Enviar por correo electrónico

Imprimir formulario

Formulario de suscripción a Terra Nova. Antología de ciencia ficción contemporánea Volumen 1 • Nombre:

___________________________

• 1er apellido:

___________________________

• 2º apellido:

___________________________

• Dirección:

___________________________

• Municipio:

___________________________

• Código Postal:

_____

• Teléfono 1:

_________

• Email:

___________________________

Provincia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Teléfono 2:

_________

• Tipo de suscripción: ¾ Ordinaria:

15 €

(envío de un ejemplar del libro al domicilio indicado)

¾ Apoyo:

__ €

(envío de un ejemplar + donación para la consolidación del proyecto)

Firma

Ingreso en C. C. del BBVA: 0182 6749 51 0201512429 Titular: Mariano Villarreal. Indicar en el concepto: “Suscripción Terra Nova” Por razones de logística, la suscripción está limitada al territorio español

De conformidad con la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, le informamos que los datos facilitados serán incorporados a un fichero automatizado con la finalidad de posibilitar las suscripciones y comunicaciones relativas a la publicación Terra Nova. Antología de ciencia ficción contemporánea, así como otras posibles relacionadas. Para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, debe dirigirse a: Apartado de Correos 2118. 01010 Vitoria-Gasteiz. España