FO R MU LAR IO D E PAR TICIP ACIÓN Y DESCARGO DE RESP ON SABILIDA D Por este medio, Yo______________________________________________________, mayor de edad, profesión u oficio________________________ estado civil_________________________________ de nacionalidad,_________________________________________________________________ con documento de identidad (cédula o pasaporte) número________________________,domiciliado y residente________________________________ _______________________________provincia______________________, actuando en mi calidad de padre, madre o tutor, declaro que ostento la autoridad parental del menor _______________________________, según demuestro con el extracto de acta de nacimiento u otro documento adjunto. A partir de lo anterior, y en ejercicio de la autoridad parental que ostento, hago constar que autorizo bajo mi completa responsabilidad al menor, a participar en el Torneo Apertura 2017 a desarrollarse en las instalaciones de CITY FC. Por tanto, conocedor de los términos y condiciones aplicables al Torneo en referencia y su reglamento, el cual conozco y acepto, dejo claramente establecido reconocer que la responsabilidad de CITY FC, se limita exclusivamente a organizar el torneo en cuestión, de modo que no se hace responsable por problemas o daños ajenos a dicho torneo, en los cuales mi representado se vea involucrado; ni tampoco por la supervisión de mi representado, ni de sus gastos personales. Por todo lo anterior libero de toda responsabilidad y obligación presente o futura, directa o indirecta, subjetiva u objetiva, a CITY FC, sus representantes, agentes, empleados, delegados, presentes o pasados, así como cualquier otra entidad de CITY FC y a los demás patrocinadores relacionados con este torneo, de cualquier reclamo, demanda, acción, pérdida, pasivo, responsabilidad u obligación, de cualquier naturaleza, que el suscrito haya presentado o pueda presentar, incluyendo sin que la enumeración signifique una limitación a sólo estas causas, las siguientes: reclamos por lesiones, muerte, enfermedad, gastos médicos, pérdida de objetos personales, querellas, demandas, reclamos por daños o perjuicios ocasionados a los demás participantes, o terceros, todos relacionados con el torneo en cuestión. Asimismo, autorizo a los patrocinadores para el uso del nombre e imagen de mí representado para su promoción, publicidad y mercadeo, sin que esto implique derecho a reclamar compensación económica alguna por este concepto. Reconozco y asumo mi total responsabilidad por cualquier daño o perjuicio que cause el menor que represento a otros participantes, a los patrocinadores o terceros, comprometiéndome a repararlo de manera inmediata e integral. Entendido lo anterior, firmo el día ____ del mes de __________del 2017. Nombre: _________________________________ Número de Cédula: _______________________ Firma: _______________________________

MAKE IT GREAT

®