FABRICA NACIONAL DE LICORES FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ALCOHOL PARA USO EN PRODUCTOS ALIMENTICIOS, INDUSTRIALES, FARMACÉUTICOS Y OTROS. EL USO INDEBIDO DEL ALCOHOL ES PENADO POR LA LEY.

No. Solicitud:

Fecha de recepción de la solicitud:

_ Cuota correspondiente al año:

_

Nombre o razón social del solicitante: No. de cédula física o jurídica: Folio

Citas de Inscripción: Tomo

Asiento

o Secuencia_

Dirección exacta del lugar donde se almacenará y procesará el alcohol: Dirección exacta para recibir notificaciones Tel:

Fax

____, E-Mail

___________________ _ _ _ _ _ _ _, Celular ___________

Nombre del Apoderado Generalísimo (Empresas Privadas) Nombre del Proveedor o Gerente General (Empresas Públicas) Nombre del encargado del uso y control del alcohol Número de Cédula

Profesión USOS DEL ALCOHOL SOLICITADO ESPACIO SOLO PARA CLIENTES DE ALCOHOL 38-B PRESENTACIÓN DESNATURALIZANTE

PRODUCTOS A ELABORAR

%

UNIDADES A PRODUCIR

% DE ALCOHOL UTILIZADO EN EL PRODUCTO

CANTIDAD TOTAL DE ALCOHOL (en Litros)

Cantidad total anual de alcohol solicitado en números: Cantidad total anual de alcohol solicitado en letras: FECHA

ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO CONTROL DE CALIDAD FANAL

TIPO DE ALCOHOL AUTORIZADO

DESNATURALIZANTE TIPO Y % (Sólo para clientes de 38B)

BAJO JURAMENTO MANIFIESTO QUE A ESTE ALCOHOL NO LE DARÉ UN USO INDEBIDO, AUTORIZO A FANAL A REALIZAR INSPECCIONES SIN PREVIO AVISO A MIS INSTALACIONES CUANDO LO CONSIDERE PERTINENTE PARA COMPROBAR EL USO DADO AL ALCOHOL DE FANAL.

CANTIDAD AUTORIZADA (L)

OBSERVACIONES

VºBº Control de Calidad FANAL. Fecha:

Firma Apoderado Generalísimo de la empresa solicitante. Número de cédula

VºBº Asesoría Legal FANAL/CNP Fecha: ESPACIO PARA AUTENTICACIÓN DE FIRMA

Nombre del Abogado que autentica:

Autorizada Adm. General FANAL. Fecha:

Firma:

Sello y Timbre

NO SE RECIBIRA SOLICITUD ALGUNA QUE NO ESTÉ COMPLETA.