Rif: J-00002949-0

SOLICITUD DE TARJETA DE CREDITO GARANTIZADA Instrucción: Llenar con bolígrafo negro/azul y en letra de imprenta INFORMACION GENERAL DE LA SOLICITUD DE TARJETA DE CREDITO GARANTIZADA

Código Cliente:

N° de Depósito:

Límite Solicitado:

Monto de Depósito:

DATOS PERSONALES DEL TITULAR Nombres

Apellidos

Cédula de Identidad

V Estado Civil

Soltero

Casado

Sexo

F

Nacionalidad

Divorciado

Viudo

E

Si es nacionalizado, indique C.I. anterior

Tiempo en el País

Concubino

Fecha de Nacimiento

Edad

Cargas Familiares

Profesión

M DATOS PERSONALES DEL CONYUGE Nombres

Apellidos

Cédula de Identidad

V Trabaja

Sí

Lugar de trabajo

E

Teléfono(s)

Sueldo

No Entidad

DATOS SOCIOECONOMICOS Dirección de Habitación Municipio

Ciudad

Calle

Parroquia

Urbanización / Sector / Barrio / Avenida

Casa / Quinta / Edificio

Casa

Quinta

Piso

Apto

Teléfono(s)

e-mail

Vivienda

Propia

Alquilada

Tiempo en dirección de habitación

Familiar

DATOS LABORALES Actividad económica

Lugar de trabajo (Actual)

Tipo de Relación Laboral

Fijo Cargo u Ocupación

Fecha de Ingreso

Sueldo

Municipio

Parroquia

Avenida

Quinta / Edificio / Centro Comercial

Quinta

Edificio

Zona Postal

Edificio Nombre o N°:

Otros Ingresos

Contratado

Independiente

Entidad

Ciudad

Urbanización / Sector / Barrio

Piso

Oficina

Zona Postal

Calle Teléfono (s)

e-mail

Teléfono (s)

Tiempo de Servicio

Centro Comercial Nombre o N°:

Tiempo de servicio

Empresa donde trabajaste anteriormente

Cargo u Ocupación

DATOS FINANCIEROS

Ingresos Mensuales

Sueldo Básico Mensual Bonificaciones y Comisiones Libre Ejercicio Profesión Intereses/Dividendos/Alquileres Otros Ingresos Total Ingresos

Gastos Mensuales

Vivienda (Cuota Alq. Hipotecas) Tarjetas de Crédito Préstamo Automotriz Luz/Agua/Teléfono/Condominio Colegio Total Gastos BALANCE GENERAL

Activos

Banco Inversiones Mobiliario Vehículos Inmuebles Total Activos

Pasivos y Patrimonio

Tarjetas de Crédito Préstamos Hipotecas por Pagar Total Pasivos Patrimonio Total Pasivos y Patrimonio

Nombres y Apellidos

REFERENCIAS FAMILIARES (QUE NO VIVAN CONTIGO) Dirección Parentesco

Teléfono Residencial

Nombres y Apellidos

Dirección

Teléfono Residencial

Desde

Tipo Cuenta

Parentesco

N° de Cuenta

REFERENCIAS BANCARIAS Otros Bancos

Desde

Tipo de Cuenta

N° de Cuenta

Bancaribe Banco Emisor

Titular / Adicional

Titular Banco Emisor

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO Límite de Crédito N° de Tarjeta de Crédito

Cliente desde

Visa / Mastercard / Otro

Límite de Crédito

Cliente desde

Visa / Mastercard / Otro

Adicional

Titular / Adicional

N° de Tarjeta de Crédito

Titular

Adicional Autorizo a cargar el monto de los consumos a mi cuenta Bancaribe N°

N°

Saldo Total

Recepción de correspondencia

Dirección: e-mail:

Saldo Mínimo

Habitación Habitación

Recepción de Tarjeta de Crédito

Oficina Oficina

Dirección: Habitación Entregar en Agencia:

Oficina

FORMALIZACION DE LA SOLICITUD

El Solicitante declara: autorizo expresamente a Bancaribe, o a la persona que a tal efecto éste designe, para que, en cualquier momento: (i) corrobore la fidelidad de la información, sea ésta pública o privada, relativa a mis relaciones comerciales, financieras y socioeconómicas, que pueda servir de base para su aprobación; (ii) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar el riesgo crediticio; (iii) suministre toda la información mencionada a cualquier central de información crediticia; y, (iv) conserve, tanto en su sede como en cualquier central de información crediticia, la información antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorización sea obstáculo para que ejerza mi derecho a verificar que la información suministrada es fiel, y, en caso contrario, exigir su rectificación y que se me informe sobre las correcciones efectuadas. En la ciudad de

a los

días del mes de

del año

Nombre del (de los) solicitante(s)

Firma del (de los) solicitante(s) PARA USO EXCLUSIVO DE BANCARIBE Código de Oficina Recomendador

Nombre de la Oficina

N° de Trámite

Estatus

Aprobado Firma:

Aplazado

Negado Aprobado por:

Limite:

Tarjeta N°:

Código Situación: Firma:

Fecha: F-000359 Mod. (11/10)