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Estudio de la columna cervical P. Gouilly, B. Petitdant, R. Braun, A. Royer, J.-P. Cordier La valoración de la columna cervical permite efectuar un estudio diagnóstico kinesiterápico en las cervicalgias y los traumatismos de la columna cervical. Se basa en un análisis subjetivo del dolor correlacionado con un enfoque objetivo del sufrimiento de los diferentes elementos anatómicos mediante palpación. La tensión de los elementos vasculares, neuromeníngeos y musculares, asociado a la evaluación de la movilidad articular, permite precisar mejor su etiología. El análisis de la fuerza, la resistencia y la capacidad de reacción muscular completa la detección de las deficiencias. Se utilizan cuestionarios que permiten cuantificar el impacto funcional de este sufrimiento. La valoración constituye la base de la trazabilidad y permite determinar las técnicas que hay que utilizar para mejorar al paciente. Sirve de base para llevar a cabo la valoración de la práctica profesional. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Valoración; Diagnóstico kinesiterápico; Cervicalgia; Palpación; Movilidad; Fuerza

■ Generalidades

Plan ¶ Generalidades Estudio diagnóstico kinesiterápico Seguimiento-Transmisión Relación con la evaluación de la práctica profesional Columna vertebral y clasificación CIE y CIF

1 1 1 2 3

¶ Estudio estático

3

¶ Dolor Dolor subjetivo Dolor objetivo a la palpación

3 3 4

¶ Movilidad Especificidad de la movilidad de las estructuras anatómicas Movilidad global activa Movilidad global pasiva Movilización pasiva específica Movilización pasiva analítica

6 6 8 9 10 10

¶ Insuficiencia muscular Análisis de la fuerza Prueba de resistencia

11 11 12

¶ Reposicionamiento cervical

12

¶ Enfoque funcional

12

¶ Del diagnóstico médico al EDK Diagnóstico médico Diagnóstico kinesiterápico

12 12 14

Kinesiterapia - Medicina física

Estudio diagnóstico kinesiterápico La valoración de la columna cervical se utiliza particularmente en dos situaciones patológicas: la cervicalgia común, también denominada no específica [1], y los traumatismos de la columna cervical [2] . Se practica sistemáticamente un estudio diagnóstico kinesiterápico (EDK). Sin embargo, el EDK de la columna cervical se practica también en las enfermedades reumáticas de la extremidad superior, habida cuenta de sus relaciones anatomocinesiológicas. También se lleva a cabo sistemáticamente un EDK de las extremidades superiores en caso de trastorno de la columna vertebral. El EDK se efectúa a partir de una prescripción en la que conste la fecha y la firma de un médico. Los numerosos autores que han tratado las cervicalgias incluyen en la anamnesis parámetros específicos de alerta (como los de McKenzie) como «¿Ha perdido usted peso recientemente» o «¿Tiene usted problemas de salud?» o «¿Ha sufrido usted alguna caída?», que constituyen elementos de contraindicación o restricciones para el tratamiento masokinesiterápico.

Seguimiento-Transmisión En Francia, la Haute Autorité de Santé (HAS), en el marco de las recomendaciones para la práctica clínica (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé [ANAES], mayo 2003), propone una ficha de EDK para los pacientes con cervicalgia o con latigazo cervical (whiplash) [3] (Fig. 1).

1

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

Estudios masokinesiterápicos en el ámbito de las cervicalgias comunes y del «latigazo cervical» o whiplash

Fecha: Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento: Kinesiterapeuta: Médico prescriptor:

Fecha de inicio Dolor

EVA (en mm)

Postura

Comentarios acerca de la postura

Fecha

Fecha de finalización

Distancia mentón-horquilla esternal en reposo (cm)

Movilidad articular

Distancia mentón-horquilla esternal en F/E (cm) Distancia mentón-acromion RD/RI (cm) Distancia trago/acromion ILD/ILI (cm)

Resistencia Muscular

Tiempo: músculos extensores (seg) Tiempo: músculos flexores (seg)

Propiocepción

Distancia respecto al centro de la diana (cm)

Principales dificultades funcionales y/o profesionales Escala algofuncional (puntuación sobre 2000) Comentarios generales

F: flexión; E: extensión; RD: rotación derecha; RI: rotación izquierda; ILD: inclinación lateral derecha; ILI: inclinación lateral izquierda; cm: centímetros; seg: segundos

Figura 1. Ficha de estudio-diagnóstico kinesiterápico (EDK) para los pacientes que presentan cervicalgia. EVA: escala visual analógica.

Relación con la evaluación de la práctica profesional Si el estudio permite observar la evolución del paciente, permite también disponer de indicadores sobre la idoneidad del tratamiento y constituye la base de la evaluación de la práctica profesional (EPP). La HAS propone en Francia la autoevaluación de la propia práctica a partir de 10 pacientes con cervicalgia, comparándola con una práctica ideal de evaluación de los pacientes con cervicalgia (ANAES, octubre 2005). Los objetivos de calidad se evalúan a partir de la lista de los nueve criterios siguientes, que se intentan detallar en este apartado. Se califican todos los parámetros en cada paciente: S para sí, N para no y NA para no aplicable.

2

• Criterio 1: existencia de la historia clínica del paciente. La «historia clínica del paciente» incluye todos los datos escritos o almacenados informáticamente que proporcionen información sobre el estudio y el tratamiento del paciente. • Criterio 2: el dolor está evaluado de forma objetiva. • Criterio 3: en el estudio inicial, se incluye la exploración del estado regional (región cervical y escapular) y a distancia. • Criterio 4: consta en el historial la cuantificación de la movilidad articular de la región cervical en los tres grados de libertad. • Criterio 5: en el historial constan las principales dificultades funcionales y/o profesionales del paciente. Kinesiterapia - Medicina física

Estudio de la columna cervical ¶ E – 26-008-G-10

• Criterio 6: en el historial se incluye la resistencia de los músculos flexores y extensores. • Criterio 7: se utiliza la prueba de reposicionamiento cefálico. • Criterio 8: en el historial constan objetivos terapéuticos adaptados al paciente y de acuerdo con la síntesis del estudio. • Criterio 9: el informe de la valoración se remite al médico prescriptor.

Columna vertebral y clasificación CIE y CIF Las anotaciones de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) y de la CIF (Clasificación Internacional Funcional) a menudo introducen recomendaciones clínicas internacionales [4] . Permiten etiquetar con precisión las enfermedades (cervicalgia = M54.2 o síndrome craneocervical = M53.0) y, en particular, codificar las deficiencias (por ejemplo, b28010 corresponde a dolor a nivel cervical con irradiación a la cabeza o s7601, a fuerza muscular), las restricciones de actividad (d4105 corresponde a inclinarse hacia adelante o d4150, a mantener la posición echada) o las restricciones de participación (d455 corresponde a nadar o d4750, a conducir un coche). Esta clasificación facilita la realización de estudios comparativos, frente a la réplica demasiado frecuente de que no hay una cervicalgia igual a otra. Muchos equipos han sintetizado la utilización de esta clasificación en forma de core-set [5].

■ Estudio estático El estudio en el plano sagital se realiza con una plomada y una regla. La plomada se coloca frente a C3 y debe proyectarse frente a S2. La distancia entre la apófisis espinosa de C3 y la plomada que materializa la vertical, medida en milímetros con una regla, debe estar comprendida entre 45 y 65 mm (Fig. 2). La reproducibilidad (r) interexaminador de esta medición es muy buena (r de 0,70-0,97). Un valor superior indica la proyección anterior de la cabeza denominada anteposición. Parece existir relación entre los dolores cervicales y la postura anterior de la cabeza. Del mismo modo, la presencia de hipercifosis torácica (que se sospecha

cuando las flechas en C7 y/o L3 son superiores a 45 mm) se asocia a menudo a cervicalgia. El estudio en los planos frontal y horizontal puede poner de manifiesto una actitud espontánea en inclinación lateral, en rotación, escoliósica o en traslación (shift) lateral. Puede indicar una actitud antiálgica, en cuyo caso es reversible, o reflejar un hábito personal y entonces a menudo es irreversible.

■ Dolor Dolor subjetivo Ante las opciones de redactar un artículo «narrado» o utilizar la narración en función de las finalidades perseguidas, nosotros hemos elegido esta última, ya que se acerca más a la realidad terapéutica. El terapeuta analiza el dolor en la anamnesis. Bogduk [6] propone considerarlo a través de 14 parámetros (Cuadro I). Nosotros lo simplificamos planteando sólo cinco preguntas.

¿Cuándo empezó el dolor? ¿Se presentó sin causa aparente o apareció tras un traumatismo? (¿Se llevaron a cabo exploraciones complementarias después de ese traumatismo?) ¿Siguió a un esfuerzo?

¿Cómo apareció? Esta pregunta permite precisar la anterior; la aparición brusca correlaciona con los traumatismos y la instauración progresiva, con esfuerzos o repeticiones.

¿Dónde se localiza? Para el paciente, muy a menudo resulta difícil localizar el nivel vertebral del dolor, el cual se denomina localizado si el paciente lo caracteriza utilizando en ocasiones el dedo o la mano, que señalan con precisión una región vertebral. Sin sugerirlo con sus preguntas, el terapeuta debe también preocuparse ante posibles irradiaciones. El dolor se denomina irradiado cuando sigue de modo preciso un trayecto nervioso. Según Bogduk [6] , se caracteriza por un centroide segmentario, sistematizado en la Figura 3. • C1 y C2 (neuralgia de Arnold): dolor occipital; • C2, C3: dolor temporal, dolor supraorbital, dolor dental; • C3: dolor en la cara lateral de la parte superior del cuello; • C4: dolor en la cara lateral y en la parte media del cuello que desciende hacia delante; Cuadro I. Anamnesis mediante 14 parámetros (según

[6]).

Sitio del dolor Irradiación Duración del proceso Circunstancias de aparición Forma de instauración Características cualitativas del dolor Intensidad del dolor Frecuencia del dolor Duración del dolor

Figura 2. Distancia, medida en milímetros con una regla, entre la apófisis espinosa de C3 y la plomada que define la vertical (normalidad entre 45-65 mm); la paciente presenta un valor de 80 mm, que representa una proyección anterior de la cabeza, también denominada anteposición. Kinesiterapia - Medicina física

Período de instauración Factores desencadenantes Factores agravantes Factores de alivio Signos asociados

3

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

C2-C3

C4-C5 C6-C7

C3-C4 C5-C6

Figura 3. Centroide segmentario que sintetiza el sufrimiento segmentario (según [6]).

Figura 4. Escala visual analógica (EVA)

[7].

• C5: dolor por la cara anteroexterna del hombro y el brazo; • C6: dolor por la cara externa del brazo, el antebrazo y la mano; • C7: dolor en la cara posterior de la extremidad superior, dolor dorsal interescapular; • C8: dolor en la cara interna de la extremidad superior, dolor dorsal interescapular. El dolor se denomina referido cuando indica a distancia el sufrimiento de un órgano; el ejemplo más característico es el dolor intenso causado por la presencia de un tumor de la cara posterior del cráneo o el dolor (y la rigidez) característico de la meningitis. El sufrimiento de un músculo también puede provocar un dolor referido (cf infra).

¿Este dolor sufre exacerbaciones? El dolor puede aumentar con la tos o los esfuerzos con la glotis cerrada; este hallazgo está a favor de un trastorno discal.

¿Qué intensidad tiene el dolor? El terapeuta utiliza una escala visual analógica (EVA) y pide al paciente que sitúe el cursor sobre una línea de 100 mm de forma proporcional a la intensidad de su dolor (Fig. 4). El anverso de la regla consiste en una escala graduada de 0 a 10 que permite cuantificar el dolor sobre 10, siendo ésta la puntuación máxima y 0 la mínima. En general, la intensidad del dolor varía entre 2, 4 y 6. Una intensidad mayor debe hacer pensar al terapeuta en una etiología específica no tributaria de kinesiterapia en primera instancia.

4

Figura 5. Búsqueda del infiltrado supraorbitario (sufrimiento de C2/C3).

Figura 6. Búsqueda del infiltrado a lo largo del maxilar inferior (sufrimiento de C2/C3).

Dolor objetivo a la palpación Existe una clara disociación entre el nivel de evidencia (la literatura al respecto es poco abundante debido a las dificultades para evaluar una sensación) y la práctica, donde se utiliza de forma corriente.

Piel El terapeuta observa la elasticidad y la movilidad con relación a los demás planos, haciendo un pliegue de la piel. Debe realizar este estudio en las zonas específicas correspondientes a los diversos dermatomas que inervan el tejido cutáneo. El infiltrado (disminución de la movilidad del pliegue de la piel, dolor y aumento del grosor del pliegue de la piel) es uno de los elementos que constituyen el síndrome celulotenomiálgico de Maigne: • el infiltrado suboccipital y temporal indica sufrimiento de la rama posterior C1, C2 o C3; • el infiltrado supraorbitario (Fig. 5) y el infiltrado a lo largo del inferior (Fig. 6) indican sufrimiento de la rama anterior de C2 o C3; • el infiltrado en la fosa supraespinosa indica sufrimiento de C4; • el infiltrado de la cara lateral del hombro indica sufrimiento de C5; • el infiltrado en la cara lateral del antebrazo indica sufrimiento de C6; • el infiltrado de la cara posterior del antebrazo indica sufrimiento de C7; Kinesiterapia - Medicina física

Estudio de la columna cervical ¶ E – 26-008-G-10

Figura 9. Palpación de una contractura del trapecio superior [10].

Figura 7. Búsqueda del infiltrado interescapular, el pliegue izquierdo es más voluminoso que el derecho, lo prueba el sufrimiento de C6 a T2 izquierdo.

Figura 8. Palpación de una contractura de los músculos esplenios en la cara posterolateral de la columna cervical [10].

Figura 10. menor [7].

Palpación de una contractura del romboides

Figura 11. escápula.

Palpación de una contractura del elevador de la

• el infiltrado del borde medial del antebrazo indica sufrimiento de C8; • el infiltrado interescapular indica sufrimiento de C6 a T2 (Fig. 7). Este infiltrado correlaciona con un punto denominado «punto cervical de la espalda», que se encuentra frente a T5 o T6, a 2 cm de las apófisis espinosas [8].

Músculo Esta palpación se realiza con la punta de los dedos colocada perpendicularmente al elemento anatómico que va a palparse [9]. Se basa en la comparación de la sensación que se obtiene al presionar un elemento muscular que sufre con la de presionar el mismo elemento muscular sano contralateral. Está especialmente indicada en las enfermedades agudas; la palpación comparativa en una afección crónica es imposible y no está aceptada en las recomendaciones profesionales [4]. La traducción manual de este sufrimiento se denomina «contractura» (presencia de cuerdas paralelas al trayecto del músculo) o «nódulo» (punto de tensión situado en el músculo). El aumento de intensidad de la presión debe hacer que aparezca dolor. El paciente debe explicar si este dolor es similar al dolor que siente habitualmente. A nivel cervical, los puntos de localización más comunes de estas contracturas son los músculos esplenios (Fig. 8) [10] , esternocleidomastoideo, escaleno, trapecio superior (Fig. 9), romboide menor (Fig. 10) y elevador de la escápula (Fig. 11). La palpación de los músculos de la cintura escapular y el codo permite precisar el nivel de la lesión: • C3-C4: inserción escapular elevadora del omóplato; • C5-C6: supraespinoso (bíceps y/o deltoides); • C6: extensor radial del carpo; Kinesiterapia - Medicina física

.

• C7: tríceps braquial; • C8: redondo menor. Travell y Simons [11] han descrito los puntos disparadores miofasciales (también llamados trigger points o puntos gatillo). La presión sobre este punto aumenta el dolor en un área alejada pero característica. Por ejemplo, la presión ejercida sobre el esplenio desencadena dolor frente al vértex (Fig. 12). El algómetro de presión (pressure pain thresholds) [13] permite medir el umbral de presión de los puntos miofasciales. Muestra el valor en kg/cm2 de la presión que causa dolor y, de este modo, cuanto menor es la

5

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

Figura 12. Punto gatillo (trigger point) del esplenio y zona de dolor referido correspondiente (según Travell y Simons [11]). En color rojo, el territorio principal; en rojo claro, la zona accesoria que corresponde a un sufrimiento importante del músculo esplenio [10].

Figura 13.

Presión sobre la apófisis espinosa de C2.

Figura 14.

Palpación de la apófisis espinosa de C6

[10].

Figura 15. Diferenciación de las apófisis espinosas de C7 y T1; la rotación de la nuca provoca rotación de C7 mientras que T1 permanece inmóvil [10].

presión, mayor es la sensibilidad dolorosa. Una diferencia de 2 kg/cm2 entre el lado doloroso y el lado sano indica una tensión excesiva, así como un umbral de presión por debajo de 3 kg/cm2. El algómetro resulta fiable (coeficiente de correlación intraclase [CCI] del orden de 0,75) [13].

Hueso Presión sobre las apófisis espinosas La palpación de las apófisis espinosas es siempre dolorosa y sirve para precisar la localización del sufrimiento articular. El terapeuta ejerce presión posteroanterior sucesivamente de abajo arriba sobre todas las apófisis espinosas (Fig. 13). Esta técnica provoca la coaptación de las articulares posteriores y el dolor puede indicar un trastorno intervertebral menor. La ausencia de apófisis espinosas en C1, que se caracteriza por una depresión, facilita la palpación de C2 (Fig. 13); las apófisis espinosas de C3 a C5 son demasiado pequeñas para palparse mientras que las de C6 y C7 son progresivamente mayores (Fig. 14). Para diferenciar las apófisis espinosas de C7 y T1, el terapeuta coloca sus dedos sobre las dos apófisis espinosas más prominentes y efectúa una rotación de la nuca: la apófisis espinosa que es móvil es la de C7 (Fig. 15). Estas presiones son a menudo desagradables en un paciente sano. Presión sobre el macizo de las articulares posteriores Para palpar las articulares posteriores a nivel cervical, es necesario salvar la masa de los músculos espinales (Fig. 16) y aplicar presión oblicua hacia adentro y adelante. La aparición de dolor está a favor del signo del timbre y refleja sufrimiento articular sin ningún nivel de evidencia. Presión sobre las apófisis transversas A nivel cervical, son de difícil acceso por vía posterior; resulta más fácil acceder a ellas por vía anterolateral

6

Figura 16. Palpación del macizo de las articulares posteriores.

(Fig. 17). Debe señalarse que a menudo son muy sensibles. En caso de dolor, el estudio muscular completa el análisis.

■ Movilidad Especificidad de la movilidad de las estructuras anatómicas Elementos vasculares La arteria vertebrobasilar se encuentra íntimamente intrincada en la columna cervical (Fig. 18). Antes de cualquier movilización de la columna, el terapeuta debe pedir al paciente que, en posición sentada, realice un movimiento de extensión de inclinación lateral derecha y de rotación cervical hacia la derecha, manteniendo la posición extrema durante 30 segundos; luego a la Kinesiterapia - Medicina física

Estudio de la columna cervical ¶ E – 26-008-G-10

Figura 17. Palpación transversas [10].

del

macizo

de

las

apófisis Figura 20. Prueba de tensión del sistema nervioso denominada upper limb neuro tension test (ULNTT).

Figura 18. Arteria vertebrobasilar (según

Figura 19.

[7]).

Prueba de Klein.

izquierda, también durante 30 segundos (Fig. 19). Si se observa la aparición de vértigo o náuseas, se debe sospechar una insuficiencia vertebrobasilar y hay que extremar las precauciones durante la movilización pasiva, así como evitar cualquier maniobra brusca. El terapeuta puede efectuar la misma maniobra de forma pasiva con el paciente en decúbito y la nuca en el borde de la mesa. Esta prueba se denomina comúnmente prueba de Klein [14].

Elementos neurológicos Diversas pruebas específicas de movilidad demuestran el origen nervioso de los síntomas percibidos por el paciente. Kinesiterapia - Medicina física

Las pruebas tensan el sistema nervioso, denominadas pruebas neuromeníngeas, no se describen en su totalidad en el presente artículo [12, 15]. Véase a continuación un ejemplo que consiste en realizar pasivamente los siguientes movimientos en un paciente en decúbito (Fig. 20): • apoyo escapular; • apoyo del hombro; • supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y los dedos; • rotación lateral del hombro; • extensión del codo; • inclinación homo y contralateral del cuello (no se muestra en la figura). El terapeuta detiene el movimiento cuando el paciente siente dolor. La prueba es positiva si se reproducen todos o parte de los síntomas descritos por el paciente, cuando existe una diferencia de 10° de la extensión del codo y si la inclinación contralateral del cuello aumenta los síntomas o una inclinación homolateral los disminuye. La sensibilidad de esta prueba es excelente (0,91-0,97) y su reproducibilidad es de 0,76 [12, 15, 16]. La interpretación de las pruebas clínicas es la parte más delicada para el médico. La identificación de las quejas de origen nervioso debe tener en cuenta los datos de la anamnesis para descartar molestias, tirones o dolores que provengan de otros elementos anatómicos, como los elementos musculoaponeuróticos. Si se toma el ejemplo del nervio mediano, hay que pensar en tensar los tendones flexores de los dedos y la muñeca, así como las aponeurosis superficiales y profundas del antebrazo. Además, la percepción de irritabilidad nerviosa en forma de hormigueo, entumecimiento o sensación de hinchazón puede seguir presente en diversos grados tras la fase inflamatoria debido a la modificación involuntaria de la conducta del paciente. El estudio se completa con el pliegue de piel indurado descrito por Maigne [8] y con la realización de pruebas y un estudio de la sensibilidad.

Elemento discal La prueba de descompresión (distraction test) consiste en aplicar una tracción del orden de 14 kg con el paciente en decúbito (Fig. 21). Es positiva cuando existe disminución o desaparición de la irradiación a la extremidad superior o al hombro. La reproducibilidad de esta prueba es de 0,88 y su especificidad, de 0,90 [12]. La prueba de compresión consiste en ejercer una presión vertical sobre la cabeza del paciente en posición sentada. Se considera positiva si se produce dolor. El terapeuta también pueden asociar, a esta compresión,

7

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

Figura 21.

Prueba de descompresión (distraction test).

Figura 22. Spurling test A. El terapeuta provoca una inclinación homolateral aplicando una compresión de 7 kg, lo que produce la reducción del diámetro del foramen.

una rotación y una inclinación homolateral y contralateral; la existencia de dolor, parestesias o entumecimiento está a favor de un problema discal [15]. Estas pruebas no están recomendados por la American Physical Therapy Association (APTA) [4] , pero permitirían señalar sufrimiento discal del mismo modo que la flexión cervical, que intensifica los signos clínicos.

Foramen El spurling test A consiste en reducir el diámetro del foramen y reproducir los síndromes (Fig. 22). Con el paciente en posición sentada, el terapeuta provoca una inclinación homolateral mediante la aplicación de una compresión de 7 kg. La prueba es positiva cuando aparecen dolor o picor en el hombro que irradian hacia el codo. La especificidad es de 0,97 [12] . Indica un conflicto anterior a nivel del foramen. El spurling test B se realiza con el paciente en posición sentada mientras el terapeuta ejerce una compresión de 7 kg sobre la nuca colocada en extensión e inclinación homolateral. La prueba es positiva cuando aparecen dolor o picor en el hombro que irradian hacia el codo. Indica un conflicto posterior a nivel del foramen.

Músculos El terapeuta evalúa la extensibilidad del músculo realizando su recorrido externo pasivo. Observa el dolor y la disminución de movilidad [17]. Por ejemplo, a nivel cervical, en un paciente sentado: • para el elevador de la escápula, el terapeuta coloca la columna cervical en flexión, rotación contralateral e

8

Figura 23.

Tensión del elevador de la escápula

Figura 24. Tensión del trapecio superior

[10].

[10].

inclinación contralateral; aplica una contratoma frente a la inserción del músculo en la escápula (Fig. 23); • para el trapecio superior, el terapeuta coloca la columna cervical en flexión, rotación homolateral e inclinación contralateral; aplica una contratoma frente al muñón del hombro (Fig. 24); • para los escalenos, el terapeuta coloca la columna cervical en extensión, rotación homolateral e inclinación homolateral; (Fig. 25); • para el serrato menor posterior y superior, el terapeuta coloca la columna cervical en flexión, inclinación contralateral y rotación homolateral; aplica una contratoma frente a la apófisis espinosa de T1 (Fig. 26). Los músculos de la cintura escapular (pectoral mayor, pectoral menor, serrato mayor, bíceps y tríceps braquial) también pueden ser poco extensibles y deben evaluarse.

Estructuras articulares Es necesario movilizar todas las articulaciones con el fin de considerar la respuesta a la tensión de los elementos periarticulares (ligamentos, cápsula). Las técnicas se tratarán en un artículo específico.

Movilidad global activa El terapeuta efectúa, región por región, un análisis cuantitativo de la movilidad en los tres planos; también debe evaluar el aspecto cualitativo: • observando cómo se mueve paciente; Kinesiterapia - Medicina física

Estudio de la columna cervical ¶ E – 26-008-G-10

Figura 28. Medición de la flexión; la distancia normal entre el mentón y la horquilla esternal es nula. Figura 25. Tensión de los escalenos

Figura 26.

[10].

Tensión del serrato menor posterior y superior.

Flexión

Figura 29. Medición centimétrica de la extensión (la normalidad se sitúa en los 20 cm).

+3 Inclinación lateral izquierda 6 Rotación izquierda

2

Inclinación lateral derecha

6

2

Rotación derecha

Extensión 0 Intensidad del dolor Media Importante Intenso

Resultados cifrados de las diferentes pruebas

Figura 27. Estrella de Maigne (según

[7]).

• identificando zonas de rigidez localizada; • pidiendo a los pacientes que describan la posible aparición de dolor o su intensificación con el movimiento. Se registran en la estrella de Maigne todas las posibilidades articulares y la importancia del dolor (Fig. 27). La flexión se evalúa pidiendo al paciente que se mire los dedos de los pies. Se cuantifica mediante la distancia mentón- esternón, normalmente igual a 0 cm (Fig. 28). Kinesiterapia - Medicina física

La extensión se evalúa pidiendo al paciente que mire hacia el techo. Se cuantifica mediante la separación mentón- esternón, normalmente igual a alrededor de 20 cm (Fig. 29). La rotación se evalúa pidiendo al paciente que mire hacia atrás. Se cuantifica mediante la distancia mentónarticulación acromioclavicular (Fig. 30). La inclinación lateral es un movimiento que se realiza poco en la vida diaria. Se cuantifica mediante la distancia tragoarticulación acromioclavicular (Fig. 31). No existe una distancia normal precisa: lo importante es la posible asimetría entre ambos lados. Mientras se efectúan estos movimientos, se identifican las zonas de rigidez localizada. La HAS recomienda en Francia la utilización del inclinómetro para medir los ángulos de flexión (Fig. 32), extensión (Fig. 33) e inclinación lateral (Fig. 34) en posición sentada y la rotación en decúbito.

Movilidad global pasiva Permite considerar el aspecto cualitativo del movimiento. Al terminar el movimiento activo, el terapeuta analiza pasivamente el final del recorrido, así como cualquier dolor que se haya presentado.

9

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

Figura 30. Medición centimétrica de la rotación.

Figura 33.

Medición con un inclinómetro de la extensión.

Figura 34. Medición inclinación lateral. Figura 31.

con

un

inclinómetro

de

la

Medición centimétrica de la inclinación lateral.

Todas las posibilidades articulares y la importancia del dolor se resumen en una estrella de Maigne [8].

Movilización pasiva específica La movilización pasiva debe ser mucho más selectiva; la flexión, la extensión, la rotación y la inclinación lateral se estudian a nivel de la columna cervical superior y de la columna cervical inferior (Fig. 35).

Movilización pasiva analítica

Figura 32. Medición con un inclinómetro de la flexión (utilización del programa Clinometer en un iPhone de Apple).

Sohier [18], a partir de Cyriax [9], propone distinguir la sensación elástica (interrupción flexible) que se experimenta al provocar tensión muscular en el límite de la amplitud articular en la movilización pasiva. En los casos de enfermedad articular, el final del recorrido es menos elástico (tensión precoz de la cápsula de las articulares posteriores) y precede al dolor (interrupción firme). En caso de limitación por obstáculo óseo, se habla de final de recorrido duro (interrupción dura). Maitland [19] estandariza la relación entre la calidad del movimiento y la sintomatología y analiza la relación entre el dolor y la resistencia al movimiento.

10

Sohier «interroga» a las apófisis articulares posteriores mediante una extensión combinada con una inclinación homolateral (Fig. 36), efectúa un deslizamiento convergente [18]. La flexión es el resultado de un deslizamiento divergente y corresponde a la «descoaptación fisiológica de las carillas articulares» [18]. La limitación de la amplitud y el dolor en el lado de la inclinación señalan un problema de la articular posterior y se acompañan con frecuencia de un nódulo palpable frente a esta articular. En la terapia manual, la movilización pasiva analítica investiga todos los niveles vertebrales. Tomando el ejemplo del nivel C1/C2, el kinesiterapeuta se sitúa de pie, detrás y en el lado izquierdo del paciente sentado, con la cabeza en posición neutra (Fig. 37). El pulpejo del dedo pulgar derecho está en contacto con la apófisis transversa de C2, la mano izquierda efectúa un agarre palmomentoniano. Kinesiterapia - Medicina física

Estudio de la columna cervical ¶ E – 26-008-G-10

Figura 37.

Figura 35. A. Movilización pasiva específica de la columna cervical superior en inclinación lateral. B. Movilización pasiva específica de la columna cervical inferior en inclinación lateral.

Figura 38.

Movilización pasiva analítica de nivel C1/C2.

Análisis de la fuerza del elevador de la escápula.

■ Insuficiencia muscular La insuficiencia muscular se pone de manifiesto gracias a la respuesta a una contracción contra resistencia. Se trata de apreciar la fuerza y la resistencia de ciertos músculos clave para la estática raquídea.

Análisis de la fuerza

Figura 36. Movilización pasiva analítica de la columna cervical en inclinación lateral y en extensión.

Fransoo [20] distingue el acceso cervical alto, al cual caracteriza como más fiable que el nivel inferior; opina, sobre todo, que se debería hablar mejor de movilidad «semianalítica» porque la localización precisa no resulta fiable. Kinesiterapia - Medicina física

Este análisis se realiza cualitativamente mediante un break test manual (utilizado para determinar la calificación 5 de las pruebas). En concreto, el terapeuta aplica resistencia opuesta al movimiento que efectúa el músculo. El análisis cuantitativo se lleva a cabo interponiendo un dinamómetro de presión entre la mano de la terapeuta y la nuca del paciente. Para el elevador de la escápula, con el paciente sentado, el terapeuta aplica resistencia sobre la superficie posterolateral del cráneo con el fin de resistir a la extensión y a la inclinación homolateral (Fig. 38). Los demás músculos probados mediante el mismo principio son: trapecio, escalenos, esternocleidomastoideo, esplenios y largo del cuello. Estos dos últimos músculos se someten a pruebas específicas de resistencia. La disminución de la fuerza traduce sufrimiento muscular y se acompaña de dolor a la palpación y disminución de la extensibilidad.

11

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

Figura 39. Prueba de resistencia de los flexores de la columna cervical.

Figura 40. Medición del reposicionamiento de la cabeza para cuantificar la alteración de la propiocepción cervical; el reposicionamiento de un individuo sano se efectúa en un círculo medio de 3,5 cm de radio mientras que el de un paciente con cervicalgia se sitúa alrededor de un círculo de 6 cm de radio [22].

Prueba de resistencia La HAS recomienda en Francia utilizar dos pruebas de resistencia. La resistencia de los extensores de la columna cervical (esplenio y complexius) se evalúa, con el paciente en decúbito prono, midiendo el tiempo de mantenimiento en el aire de la cabeza separada 2 cm por encima de la mesa. La HAS no proporciona un estándar; Mervelet da un valor medio mínimo de 616 segundos, valor que hace que esta prueba no resulte factible en la práctica diaria. Ljungquist [21] propone asociar una carga en la superficie posterior de la cabeza: 1,5 kg en las mujeres y 2 kg en los varones. Vaillant [22] halla un tiempo medio de mantenimiento del orden de 400 segundos con desviaciones estándar de 130 segundos. Por tanto, parece pragmático proponer una carga de 4 kg. La fuerza de los flexores de la columna cervical (largo del cuello) se evalúa con el paciente en decúbito, midiendo el tiempo de mantenimiento en el aire de la cabeza separada 2 cm por encima de la mesa (Fig. 39). La HAS no proporciona un estándar; Mervelet da un valor medio de 80 segundos para los varones y 50 segundos para las mujeres, con desviaciones estándar importantes de 30 segundos. Grimmer et al [23] han comunicado valores normales inferiores, 15 segundos en las mujeres y 18 segundos en los varones. De Koning et al [24] han hallado una excelente reproducibilidad en esta medición (análisis de nueve artículos, CCI > 0,75). Todos los estudios muestran disminución de la resistencia muscular en las cervicalgias crónicas, que se acentúa en extensión y/o flexión.

■ Reposicionamiento cervical La HAS recomienda en Francia la utilización de la medición del reposicionamiento de la cabeza para cuantificar la alteración de la propiocepción cervical [3]. Concebida para la práctica diaria, se trata de una prueba sencilla, rápida y reproducible [25] , capaz de informar sobre el estado del paciente y también de medir el impacto de las técnicas de rehabilitación. Utiliza el desplazamiento de un puntero luminoso fijado en la cabeza del paciente (Fig. 40), quien apunta con el puntero luminoso una diana colocada frente a él a una distancia de 90 cm. A continuación, con los ojos cerrados (o provisto de gafas opacas confeccionadas a partir de simples gafas de natación, que se opacifican con un rotulador de tinta indeleble o con un adhesivo grueso), el paciente realiza 10 rotaciones máximas de la cabeza

12

(a la derecha y luego a la izquierda) y vuelve a la posición inicial. La prueba mide la separación entre la posición del punto luminoso en la diana al inicio de la medida y su posición después de la rotación cervical. El valor promedio de los diez intentos permite cuantificar la capacidad propioceptiva del paciente para reposicionar la cabeza en el tronco. Los individuos sanos son capaces de reposicionar la cabeza en un círculo medio de 3,50 cm de radio, mientras que los pacientes con cervicalgia se sitúan alrededor de un círculo de 6 cm de radio [25].

■ Enfoque funcional Las restricciones que la cervicalgia produce en la actividad (incapacidad) y en la participación en los ámbitos profesional y social (discapacidad evaluada mediante la duración de las interrupciones laborales, las escalas de evaluación de la repercusión sobre las actividades de la vida diaria, etc.) deben formar parte del estudio. La HAS recomienda en Francia (acuerdo profesional) utilizar la escala algofuncional NPDS (versión en francés de la Neck Pain and Disability Scale) para evaluar la repercusión del dolor sobre las actividades funcionales mediante 20 preguntas (Fig. 41). Van Tiggelen (citado por Fransoo [20]) mostró que de 629 trabajadores de oficina que pasaban 5 horas al día frente al ordenador, el 12% sufría cervicalgia; por tanto, parece esencial abordar este problema de manera específica con el paciente.

■ Del diagnóstico médico al EDK Diagnóstico médico Es posible sintetizar la columna cervical reumatológica en cuatro cuadros clínicos [7].

Cervicalgia aguda con restricción del movimiento Se presenta a cualquier edad después de un esfuerzo o una mala postura mantenida de forma prolongada o con frío. El dolor se instaura bruscamente, a menudo lateralizado, permanente, intenso, con contracturas Kinesiterapia - Medicina física

Estudio de la columna cervical ¶ E – 26-008-G-10

1. ¿Cómo es hoy la intensidad de su dolor? Sin dolor V

dolor muy importante

2. ¿Cómo es habitualmente la intensidad media de su dolor? V Sin dolor dolor muy importante 3. ¿Cómo fue la intensidad del peor de sus dolores? V Sin dolor insoportable 4. ¿El dolor altera su sueño? (con o sin medicamentos) En absoluto imposible dormir V 5. ¿Cómo es la intensidad de su dolor en posición de pie? Sin dolor dolor muy importante V 6. ¿Cómo es la intensidad de su dolor al andar? Sin dolor V

dolor muy importante

7. ¿Cómo repercute el dolor que sufre en su utilización del coche? (conductor o pasajero) De ningún modo imposible conducir o ser pasajero de un coche V 8. ¿El dolor que sufre altera su vida social? (las actividades extraprofesionales) En absoluto V

Siempre

9. ¿El dolor que sufre altera sus actividades de ocio? (cocina, deportes, actividades manuales, etc.) En absoluto Siempre V 10. ¿El dolor que sufre altera sus actividades profesionales? En absoluto no puedo trabajar V 11. ¿El dolor que sufre dificulta su cuidado personal? (comer, vestirse, bañarse, etc.)? En absoluto Siempre V 12. ¿El dolor que sufre altera sus relaciones con los demás? (amigos, familia, parejas sexuales, etc.) En absoluto Siempre V 13. ¿El dolor que sufre ha modificado la percepción de la vida y del futuro que usted tenía? (depresión, desesperanza) Ningún cambio concepción completamente modificada V 14. ¿El dolor que sufre ejerce influencia sobre sus emociones? (reacción desproporcionada ante una situación habitual) En absoluto Completamente V 15. ¿El dolor que sufre ejerce influencia sobre su capacidad de reflexión y concentración? En absoluto Completamente V 16. ¿Tiene el cuello rígido? Sin rigidez

V

17. ¿Tiene dificultades para girar la cabeza? Sin dificultades V

no puedo mover el cuello

Sin dificultades

18. ¿Tiene dificultades para mirar hacia arriba o hacia abajo? Sin dificultades no puedo mirar hacia arriba ni hacia abajo V 19. ¿Tiene dificultades para trabajar por encima de su cabeza? (guardar la ropa de cama en un armario, realizar trabajos de bricolaje a una cierta altura, etc.) Sin dificultades no puedo trabajar por encima de la cabeza V 20. ¿Se siente aliviado con los medicamentos contra el dolor? Alivio completo sin alivio V

Figura 41. Escala algofuncional «NPDS» (versión de la Neck Pain and Disability Scale).

musculares; se exacerba con los movimientos, sobre todo los que antagonizan la actitud antiálgica de flexión lateral con rotación más o menos discreta. La evolución suele ser positiva (80% de los casos), aunque son posibles las recidivas.

Cervicalgia crónica Constituye la mayor parte de los casos. La media de edad es más alta que en la forma aguda (más de 40 años). El dolor puede ser de aparición brusca o progresiva, medial o lateralizado, rara vez bilateral, se irradia hacia la Kinesiterapia - Medicina física

nuca y la región escapular, es permanente, con recrudescencia de horario mecánico. La artrosis cervical es un factor etiológico importante, pero pueden estar también implicados factores estáticos (cifosis, escoliosis), factores musculares o articulares, factores traumáticos y factores psicoafectivos. La artrosis puede complicarse con neuralgia cervicobraquial o cefaleas.

Neuralgia cervicobraquial La neuralgia cervicobraquial es el resultado de un conflicto discorradicular con repercusión en una raíz del

13

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

Figura 42.

Mecanismo del síndrome de latigazo cervical

plexo braquial. El resultado es un dolor muy intenso con irradiación hacia la extremidad superior en función de la raíz afectada. Los movimientos de la columna cervical (principalmente la flexión), el estiramiento de las estructuras neuromeníngeas y los esfuerzos con la glotis cerrada aumentan el dolor.

100 90

56 70

80

40

El término «latigazo» se ha utilizado para describir el traumatismo cervical en un accidente de tráfico con impacto trasero de un vehículo. El latigazo no es sino una violenta extensión cervical. Consiste en la proyección violenta de la cabeza hacia adelante y luego hacia atrás, lo que provoca hiperflexión seguida de hiperextensión. El traumatismo aparecería a partir de una velocidad de 20 km/h. En caso de choque frontal, el cuerpo se desplaza hacia adelante debido a la inercia (peso corporal × velocidad), sujeto por el cinturón de seguridad, mientras que la cabeza continúa la trayectoria y el cuello se desplaza en hiperflexión y, a continuación, en hiperextensión (Fig. 42). En un choque trasero el mecanismo se invierte y en un choque lateral se añade un componente de inclinación o rotación, en función de la trayectoria del impacto. Después de un accidente de este tipo, es habitual presentar un síndrome cervical integrado por dolor cervical y de espalda, dolores de cabeza, contracturas cervicales, limitación de movimientos y alteración de la propiocepción y, en casos extremos, un cuadro de cervicalgia aguda. Un síndrome cervicobraquial puede asociarse a los signos precedentes. Los síntomas del síndrome cervical están incrementados. Se añaden vértigos, tinnitus, alteraciones visuales y del equilibrio, dificultad para concentrarse o problemas de memoria, irritabilidad, insomnio, sensación de cansancio generalizado, náuseas y vómitos. La anamnesis debe tomar buena nota de estos síndromes y, sobre todo, no desatenderlos. Es demasiado fácil catalogarlos de entrada como psicalgias o como búsqueda de indemnización por la parte aseguradora contraria. Su identificación y tratamiento evitan la cronicidad. En el 80% de los casos, el síndrome cervicocefálico remite en un período de tiempo comprendido entre los pocos días y los dos años, duración heterogénea que el kinesiterapeuta debe tener claramente en cuenta para la modulación de sus objetivos [6] (Fig. 43). En el 20% restante, persiste sintomatología cervical, cervicobraquial, cervicomedular o cervicocefálica.

20

14

82

60 50

Las recientes recomendaciones anglosajonas dividen las cervicalgias en cuatro categorías [4]. No diferencian la cervicalgia aguda de la cervicalgia crónica (cervicalgia [M54-2] con déficit de movilidad), consideran las

Totalmente curados

76

70

Latigazo cervical, lesión por latigazo, síndrome del latigazo

Clasificación anglosajona según la CIE 10

[7].

38

30 26

10 6

0 0

20 4

5 3

6

Sintomáticos Formas graves

12

14 4 24

Meses

Figura 43. Evolución del latigazo cervical (según [6]).

irradiaciones a través de dos parámetros (cervicalgia con cefalea [R51] y cervicalgia con irradiación o espondiloartrosis con radiculopatía [M47.2], afectación de un disco cervical con radiculopatía [M50.1]). Por último, no caracterizan el latigazo cervical con su nombre sino por los déficits que provoca (cervicalgia con déficit de la coordinación del movimiento [torcedura y esguince] [S13.4]).

Diagnóstico kinesiterápico El diagnóstico kinesiterápico es un proceso de análisis de los elementos observados y/o medidos [26] que se propone de forma diferente según los autores. Los profesionales critican a menudo el hecho de que las recomendaciones desatiendan este aspecto o, cuanto menos, que den una respuesta demasiado simplista a un déficit. Desde luego, una limitación de amplitud debe tratarse con técnicas de recuperación de la amplitud, pero el arsenal terapéutico es tan vasto que el terapeuta debe ir más allá. Nosotros proponemos diferenciar la naturaleza del sufrimiento (muscular, articular, neuromeníngeo o fascial) para aportar una respuesta masokinesiterápica adecuada. Este enfoque se basa en un nivel de evidencia muy bajo pero parece indispensable para adaptar la técnica. Heimann [27] resume estas observaciones con la frase «el diagnóstico en medicina manual [...] sólo se pronuncia sobre el estado de las estructuras tisulares en modo condicional, lo que deja abierto el diagnóstico etiológico». El EDK consiste en determinar una limitación de amplitud y su origen, la presencia de insuficiencia muscular y/o de déficit de la propiocepción. La Figura 44 presenta una síntesis de todo esto que recoge los diferentes apartados del estudio, el análisis que se deriva con la presencia de un posible déficit, la naturaleza del tejido sometido a prueba y las conclusiones que se asocian. Kinesiterapia - Medicina física

Estudio de la columna cervical ¶ E – 26-008-G-10

Análisis de la movilidad

Elementos del estudio

Contracción

Articular

Neurológico

Palpación

Muscular Estática

Foramen

Vascular

spurling test

Test de Klein

Arteria Vertebral

Todos los Elementos

Extension basse + IL

F/E haute

Articulaciones de C2 a C7

Articulaciones C0/C1

Riñón

Dolor

Fin del recorrido

Sufrimiento vascular Contraindicación de la movilización

Recorrido medio

Prueba de resistencia Prueba de reposicinamiento cefálico

Rotation Flexion haute basse

Articulaciones C1/C2

Discos Foramen

Dolor

Déficit

Estática

Prueba Neurodinámica

Pasiva

Activa

Elementos probados

Recorrido externo

Plexo Braquial

Músculos

Vigilancia Muscular

Articulación

Músculos

Piel

Dolor

Dolor

Dolor

Parestesia

H

C

D

S

Dolor

D

Dolor

S

D

Dolor

S

D

Dolor

S

S

Dolor Disminución Disminución

S

Sufrimiento M o AP

Volver a ver Indicación

AP Baja

AP COC1

AP C1C2

Sufrimiento discal

Sufrimiento articular

Diagnóstico kinesiterápico

Sufrimiento neurológico

Insuficiencia Muscular

Déficit de propiocepción

Síndrome CTM Trigger Point Sufrimiento muscular

Figura 44. Síntesis del estudio-diagnóstico kinesiterápico (EDK) de un problema cervical. AP: articular posterior; CTM: celulotenomialgia; D: dura; E: extensión; F: flexión; H: homolateral; C: contralateral; IL: inclinación lateral; M: músculo; S: flexible. .

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15

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

[26] Viel E. Bien rédiger le bilan diagnostic kinésithérapique. Paris: Masson; 2006. [27] Heimann D. Guide de thérapie manuelle. Paris: Maloine; 2003.

Para saber más http://www.mckenzie.fr/documents/fichiers/17/FormulaireMcKenzie-colonne-cervicale.pdf. Masso-kinésithérapie dans les cervicalgies communes et dans le cadre du « coup du lapin » ou whiplash. Recommandation pour la pratique clinique ANAES Mai 2003, téléchargeable sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/argumentaire_cervicalgie_mel_2006.pdf.

Bilan kinésithérapique de la cervicalgie. Programmes EPPANAES Octobre 2005 téléchargeable sur http://www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/pdf/Cervicalgie_ref.pdf. Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé. PROJECT FINAL Version complète téléchargeable sur http://www.who.int/classifications/icf/en/. Vancraeynest C. Test de LAROSE - Test de posture ? [mémoire de l’Institut de formation en Masso Kinésithérapie], 2006 téléchargeable sur http://www.kine-nancy.com/. Mervelet M. Analyse des tests de la force d’endurance des muscles courts fléchisseurs et extenseurs du rachis cervical 2006. Mémoire de l’Institut de formation en Masso Kinésithérapie téléchargeable sur http://www.kine-nancy.com/.

P. Gouilly ([email protected]). Service de rééducation, CHR Metz Thionville, 1, place Philippe-de-Vigneulle, 57038 Metz cedex, France. IFMK Nancy, 57 bis, rue de Nabécor, 54000 Nancy, France. B. Petitdant. R. Braun. A. Royer. J.-P. Cordier. IFMK Nancy, 57 bis, rue de Nabécor, 54000 Nancy, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gouilly P., Petitdant B., Braun R., Royer A., Cordier J.-P. Bilan du rachis cervical. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-G-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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