Entrenamiento del paciente en tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola

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Entrenamiento del paciente en tratamientos con Diálisis Peritoneal Una herramienta de aplicación personalizada para la prevención de peritonitis

Dra. Liliana Gadola

Introducción La peritonitis continúa siendo la principal complicación de los pacientes en tratamiento de sustitución renal por Diálisis Peritoneal (DP)

(1-9)

. Dado que se trata de un auto-

tratamiento domiciliario, el entrenamiento o educación del paciente para quedar en condiciones de realizarlo resulta crucial, y debe ser personalizado, no sólo para prevenir la peritonitis sino también para lograr un tratamiento global adecuado. El concepto de entrenamiento “personalizado” no significa, únicamente, que se realizará en una relación “de uno a uno” (paciente/educador); implica asimismo que esa instrucción será precedida por una evaluación de cada paciente en su completa dimensión bio -sicosocial, a efectos de adaptarla a sus características personales. La calidad del “entrenamiento” o “educación terapéutica” puede ser evaluada a través de los resultados clínicos, siendo la incidencia de peritonitis uno de los más relevantes. El ideal es que todo el equipo asistencial contribuya en este proceso. El nefrólogo tiene la responsabilidad de realizar una completa evaluación clínica que incluya el nivel cognitivo y la agudeza visual y auditiva del paciente, así como la motricidad fina que le permitirá o no a éste realizar un recambio exitoso de la vía

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(procurando, en caso de detectar problemas, una efectiva solución de los mismos, por ejemplo mediante una cirugía de cataratas para una situación de deficiencia visual, etc.). Además, tal como se establece en las Pautas de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal - ISPD 2006

(10-11)

, se debe propiciar que la enfermera a cargo de realizar el

entrenamiento directo esté cabalmente capacitada para hacerlo. Por otra parte, en situaciones de riesgo sería recomendable la intervención de un trabajador social, que realice una evaluación de la vivienda y de los recursos económicos del paciente, con el objeto de buscar solución a los problemas detectados (ej: adecuar cerramientos en aberturas de la casa, procurar acceso a agua potable, etc.), y también la de un psicólogo, que, desde el ángulo de su especialidad, contribuya a facilitar la aceptación, por parte del paciente, de su nueva situación de enfermedad crónica y autotratamiento. En las Guías de la ISPD se destaca la importancia de la prevención de las complicaciones infecciosas en DP, y se definen las prácticas que han demostrado resultados beneficiosos, tales como la conexión con doble bolsa y el diagnóstico y tratamiento de los portadores de Staph Aureus, entre otras (12). Stighel

(13)

destaca que a los efectos de prevenir estas complicaciones infecciosas se

deberían reconocer y reducir los factores de riesgo, y que cada equipo asistencial debería

conocer

de

cada

paciente

los

factores ambientales (domiciliarios y

sociales/geográficos). Asimismo deberían protocolizarse Guías de Práctica Clínica (internacionales y locales), así como individualizar la atención al paciente, de manera de adecuar el entrenamiento y la asistencia a las características particulares de quien los recibe. Múltiples publicaciones analizan estos aspectos. Así, Verger, por ej., reseña que en Francia los pacientes no autoválidos que reciben DP automatizada en domicilio tienen menor tasa de peritonitis cuando son asistidos por un familiar (14). Chow y col. (15), por su parte, en un estudio de cohorte realizado en China, observaron mayor riesgo de

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peritonitis en los pacientes analfabetos y con requerimiento de Asistencia Social

(15-16)

.

En un estudio multicéntrico observacional realizado en el sur de Brasil, en tanto, se observó que la raza, el tamaño de la Unidad de DP, la zona geográfica y algunos aspectos de la realidad educativa del paciente se asociaban con el nivel de riesgo de peritonitis, independientemente del nivel socioeconómico

(17)

. Portolés y col. (18), por su

lado, en un estudio observacional, prospectivo, de cohorte, multicéntrico, entre 2003-12 (1.777 pacientes), observaron que el desarrollo del primer episodio de peritonitis depende de las características del paciente al ingreso (mayor en procedentes de HD), de las comorbilidades y de la técnica utilizada (mayor en DPCA)

(18)

. Se ha debatido respecto

al impacto de las condiciones socio-económicas en la incidencia de complicaciones infecciosas y en la evolución en DP, y probablemente las situaciones sean diferentes en diferentes partes del mundo. Será pues fundamental conocer la situación socio-económica y educativa de cada paciente, registrar los datos y actuar en consecuencia, procurando controlar los factores de riesgo detectados. En Uruguay realizamos un estudio retrospectivo

(19)

de una cohorte, de 236 pacientes en

DP, en el período 01/10/1999 – 30/09/2006, haciendo foco en la evolución y tasa peritonitis según: nivel socio-económico-cultural (evaluado por la Escala de Graffar), aptitud física (según score simplificado), e índice de comorbilidad de Charlson. Observamos que la tasa de peritonitis fue menor en pacientes con mejor capacidad de actividad física y menor índice de comorbilidad, pero no se observó diferencia según nivel socio-económico, probablemente porque los trabajadores sociales y el equipo asistencial en su conjunto contribuyeron a resolver las situaciones de riesgo que se detectaron previamente. En las Guías ISPD 2005 el entrenamiento es el primer punto de importancia para la prevención de peritonitis, y, por lo tanto, la incidencia de peritonitis es aceptada como parámetro para evaluar el entrenamiento; en ello coinciden numerosos autores

(9-11)

.

El impacto que el conocimiento de su propia enfermedad provoca en el paciente y su evolución ha sido bien estudiado en la diabetes y otras afecciones crónicas

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(20-22)

.

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Los programas educativos deben estar fundamentados en un marco teórico adecuado, basado en la teoría cognitiva y en los principios de la entrevista motivacional (23), además de contar con el apoyo de un equipo multidisciplinario, con un programa bien definido y una evaluación validada por los resultados clínicos. La educación del paciente así entendida es un arma terapéutica fundamental, por lo que se la denomina “educación terapéutica”

(24-26)

.

Resumen de Teorías educativas La Didáctica es la disciplina científica que tiene por objeto de estudio los procesos y elementos existentes en la enseñanza y el aprendizaje, y se ocupa de los sistemas y métodos prácticos de enseñanza destinados a plasmar en la realidad las pautas de las teorías educativas

(27)

. Los elementos que conforman el acto didáctico son el docente, el

estudiante (en nuestro caso, el paciente que iniciará DP), el contexto social y el currículo o programa definido. La teoría educativa más aceptada actualmente es la “constructivista” (también llamada “Teoría del aprendizaje significativo”), que plantea que el aprendizaje depende de la estructura cognitiva propia del “aprendiz” (conjunto de conceptos, ideas que el individuo tiene previamente), la cual se relacionará con la nueva información. El “significado” que estos nuevos conocimientos tengan para el paciente, de acuerdo a sus experiencias previas, facilitarán su integración cognitiva. Un aprendizaje es significativo cuando una nueva información puede relacionarse o conectarse con un concepto relevante preexistente en la estructura cognitiva del individuo, el cual actuaría como “anclaje”. Los requisitos para el aprendizaje significativo serían que la persona esté interesada en la información, que ésta sea potencialmente significativa (o sea que pueda relacionarse con alguna estructura cognitiva previa), y que tenga un “significado lógico”. Se ha

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llamado a esta teoría “constructivista”, pues se considera que la persona “construye” el conocimiento en su interior. En la medida en que la mayor parte del objeto de aprendizaje en DP son habilidades y destrezas (realizar la conexión, curar el sitio de salida del catéter peritoneal, etc .), deberá utilizarse una metodología que facilite la adquisición de las mismas (24-25). Ballerini y Paris

(24)

definen nosogogia como “la ciencia de enseñar a adultos con

enfermedades crónicas”, tratándose de una disciplina dirigida a individuos dependientes que desean independencia, y en los cuales hay actitudes o estilos de vida a modificar, por lo que necesitan aprender lo que le enseña el equipo tratante a efectos de poder hacer su tratamiento adecuadamente. Si bien la nosogogia tiene puntos en común con la androgogia (educación de adultos), existe una diferencia entre ambas y es que esta última se dirige a adultos independientes, con amplia experiencia, que “deciden” aprender aquello que desean. Bernardini

(11)

, en un artículo referido específicamente al entrenamiento, plantea que el

médico nefrólogo es responsable de que el “entrenador en DP” o “educador terapéutico” (habitualmente, la enfermera) conozca no sólo la teoría y la práctica de la DP, sino también los principios de la nosogogia. Es imperativo que el entrenador cuente con un “mentor”, por lo cual, en los Centros pequeños, o al inicio de un Centro de DP, deberá asistir a otro Centro para esta orientación educativa. Destaca que en el proceso de enseñanza-aprendizaje de la técnica deben existir tres fases: una cognitiva, una motora (práctica), y una de mecanización, una vez que la destreza ha sido adquirida. Finalmente, señala la dificultad de definir la duración ideal del entrenamiento, así como las de establecer una evaluación adecuada. Eventualmente, pueden existir limitaciones en el tiempo dedicado al entrenamiento, en función de lo que las agencias financiadoras determinen en cada lugar, pero consideramos que el entrenamiento es una parte fundamental de esta modalidad de sustitución renal y debe ser jerarquizado.

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Utilizar la técnica de la “entrevista motivacional”

(23)

puede contribuir a hacer el

aprendizaje de DP “significativo” para el paciente y, por lo tanto, lograr mejores resultados educativos.

Evaluación. Dificultades Varios autores han analizado la dificultad de realizar una evaluación adecuada al finalizar el entrenamiento. Chen y col.

(28)

no encontraron correlación entre los

resultados del test final y la tasa de peritonitis. Russo y col.

(29)

proponen realizar un

cuestionario teórico y una evaluación práctica de la destreza en realizar el recambio , usando un “check list”.

Las guías de ISPD de entrenamiento (PDI 2006)

(10)

, en tanto,

definen que un programa educativo debe ser evaluado por la tasa de peritonitis, pero consideran que aún no está bien definida la evaluación al final del entrenamiento individual (11). En un estudio multicéntrico uruguayo, observamos que los resultados de cuestionarios escritos sobre objetivos de tratamiento se correlacionaban mejor con los años de escolaridad del paciente que con los resultados obtenidos en su tratamiento

(30)

. Al

parecer, los pacientes con mayor escolaridad estaban mejor preparados para responder cuestionarios, pero no necesariamente para cumplir en la práctica con las prescripciones correspondientes. La Evaluación Objetiva Estructurada fue propuesta por Harden

(31)

para evaluar

conocimientos y destrezas a través de varias “estaciones” que deben ser resueltas en forma teórico-práctica, frente a un observador que completa una grilla. Esta metodología es utilizada en la evaluación de estudiantes de medicina, y parece adecuada para la evaluación final del entrenamiento en DP, que incluye la realización de la técnica de conexión-desconexión y la resolución de problemas (ej.: conducta frente a la aparición de líquido turbio, etc.).

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Definición de un Programa Educativo para DP (PEDP) Un Programa Educativo para DP, de acuerdo a las Pautas de la ISPD

(10)

, es

responsabilidad del equipo asistencial multidisciplinario. Debe incluir una preparación específica del personal responsable, no sólo en la técnica propiamente dicha sino también en la capacidad para educar al paciente, como ya fue mencionado. Asimismo, se debe contar con un lugar apropiado para desarrollarlo, y, para lograr un entrenamiento personalizado, debe completarse –o, en algunos casos, realizarse enteramente– en el domicilio del paciente. Se deben definir los objetivos específicos de aprendizaje y un temario detallado teórico-práctico (conocimientos y destrezas), en base al cual se elaborará la evaluación final. En 2008, con el objetivo de disminuir la tasa de peritonitis y optimizar los resultados, elaboramos un Nuevo Programa de Educación en Diálisis Peritoneal

(32)

que incluyó:

preparación de educadores con Licenciado en Educación, definición de contenido (Anexo 1), duración personalizada del entrenamiento, inclusión de técnicas de “Entrevista motivacional”, Evaluación Objetiva Estructurada final (Anexo 2), re-entrenamiento programado y a demanda, y retroalimentación del equipo con los resultados clínicos. Se evaluó su impacto en la incidencia de peritonitis, global y según germen causante. Se considera que las peritonitis causadas por gérmenes Gram positivos (Staphylococcus Coagulasa-Negativo) son causadas por contacto, a partir de errores en la técnica de conexión, por lo que se analizó específicamente su incidencia. El Curso teórico-práctico inicial fue individual, con una relación “de uno a uno” (paciente/educador). En todos los casos se realizó, al menos, una instancia de entrenamiento domiciliario, y en situaciones especiales (ej.: limitaciones a la deambulación) fue realizado enteramente en el domicilio del paciente. La duración del entrenamiento fue variable, en la medida en que se realizaron evaluaciones al inicio de cada instancia y al finalizar las cinco instancias mínimas. De acuerdo al resultado de la evaluación objetiva estructurada (EOE), el paciente aprobaba la instrucción si obtenía más del 95% de respuestas correctas (lo que implica ningún

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error en la técnica de conexión-desconexión y la resolución perfecta de las estaciones de complicaciones), con lo cual concluía el entrenamiento. Si el paciente no lograba este resultado, se reiniciaba la instrucción, con énfasis en los puntos deficitarios y un enfoque personalizado de las dificultades de aprendizaje individuales, hasta lograr una evaluación satisfactoria. Esta herramienta de evaluación teórico-práctica fue validada (previo al inicio del Nuevo Programa) al aplicarla a la población prevalente en DP; en tal instancia se observó que la tasa de incidencia de peritonitis en el año previo había sido significativamente mayor en quienes no lograron un resultado aceptable. Asimismo, luego de iniciado el tratamiento se realizaron instancias de re-entrenamiento programado semestral y según necesidad detectada en controles o por complicaciones intercurrentes, así como talleres de pacientes y equipo de salud sobre temas específicos, con trabajo en pequeños grupos y distribución de folletos y librillos ilustrativos. El número de sesiones, su duración (máximo 2 horas cada una) y los materiales usados fueron adaptados a la personalidad y antecedentes socio-culturales de cada paciente (o del acompañante designado para realizar la técnica, en situaciones en que el paciente, por diferentes razones, no pudiera realizar el auto-tratamiento, como por ej. en un caso de

ceguera).

Las

sesiones

continuaron

hasta

que

lograra

completar

la EOE

perfectamente y sólo en ese caso fueron autorizados a realizar el tratamiento en forma independiente en su domicilio. El programa incluye 8 Temas, que se dictan en un mínimo de 5 sesiones. Habitualmente , el entrenamiento fue realizado en modalidad ambulatoria, previo a la colocación del catéter peritoneal, pero en aquellos casos en que era necesario iniciar DP urgente se realizó durante la internación. La enfermera,

la nutricionista y el nefrólogo participaron activamente en el

entrenamiento; en circunstancias especiales, lo hicieron también un psicólogo y un trabajador social. La dinámica de participación se daba en los siguientes términos: la

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enfermera visitaba el domicilio del paciente (y, si correspondía, su lugar de trabajo), y, en caso de detectar condiciones ambientales inadecuadas, se daba intervención al trabajador social para que éste desarrollara acciones tendientes a la mejora de las mismas, previo al inicio del tratamiento ambulatorio. Los Talleres semestrales, en los que se abordaban diferentes temáticas, incluían siempre el tema “cambio de bolsa seguro en diferentes ambientes”, para enfatizar la importancia del mismo. Según la situación clínica de cada paciente, se realizaban entrevistas motivacionales, siguiendo los principios de expresar empatía, conversar y elaborar la discrepancia, evitar discusiones, vencer las resistencias y apoyar la auto eficacia, de manera de ayudar a los pacientes a realizar los cambios del estilo de vida que les permitieran lograr un mejor auto-cuidado. La duración del entrenamiento (medido por el número de sesiones requeridas hasta alcanzar una EOE satisfactoria) depende de las características personales de los pacientes. La mediana de sesiones requeridas hasta lograr el objetivo fue de 8 (entre 5 y 18 sesiones), por lo que se considera que 8 sesiones sería el entrenamiento estándar. De los estudios realizados surge que 19 pacientes alcanzaron una EOE suficiente luego de 5 – 8 sesiones (Grupo I, 14 pacientes y 5 acompañantes), con una mediana de 6 sesiones, y un rango de entre 5 y 8, en tanto que 12 personas (Grupo II, 10 pacientes, 2 acompañantes) necesitaron más de 8 sesiones hasta lograr una EOE aceptable (mediana 13, entre 10 y 18). Al comparar ambos grupos, se observa que los participantes del Grupo II eran de mayor edad (70 ± 11 años vs 46 ± 11 años, respectivamente, test de “t” p < 0.05), y tenían menos años de escolaridad (9.1 ± 3.3 años vs 12.3 ± 3.9 años, test de “t” p < 0.05). De los datos analizados concluimos que la duración del entrenamiento no debe ser fija, sino ajustada a las características del paciente (“personalizada”), y que la instrucción debe continuar hasta que los objetivos de aprendizaje estén cumplidos, y, por ende, la Evaluación Objetiva Estructurada resulte satisfactoria.

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Evaluación de un Programa Educativo Como ya se definió, la evaluación de un Programa Educativo se puede realizar a través de los resultados logrados (en este caso, disminuir la incidencia de peritonitis). A los 2 años de iniciado el nuevo PEDP, se realizó un análisis de la tasa de peritonitis y se observó

un

descenso

significativo

de

la incidencia global (de

0.55 a 0.28

episodio/paciente-año), y por Staphylococcus (de 0.24 a 0.09 episodio/paciente-año), entre los años previos y posteriores al inicio del mismo, lo que se consideró un resultado beneficioso del Programa (Figura 1) (32).

Conclusiones En base a esta experiencia, consideramos que el entrenamiento en DP debe ser personalizado, basado en un programa bien definido y con una evaluación objetiva y estructurada, que permita una retroalimentación efectiva. Además, debe tener una duración variable, de acuerdo a las características cognitivas y socio-culturales del paciente. En este sentido, creemos que no hay contraindicaciones absolutas para la técnica, sino barreras o dificultades a vencer, lo que ciertamente puede lograrse con un trabajo multidisciplinario.

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29. Russo R, Manili L, Tiraboschi G, Amar K, De Luca M, Alberghini E, Ghiringhelli P, De Vecchi A, Porri MT, Marinangeli G, Rocca R, Paris V, Ballerini L. Patient re-training in peritoneal dialysis: why and when it is needed. Kidney Int Suppl 2006; 70: S127-S132. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.nature.com/ki/journal/v70/n103s/pdf/5001929a.pdf 30. Gadola L, Poggi C, Sáez L, Ferrari A, Romero J, Poggio MV, y col. Impacto de la educación terapéutica en la incidencia de peritonitis en pacientes en Diálisis Peritoneal. Resumen Oral. Congreso Uruguayo de Medicina Interna, Montevideo, noviembre 2011 31. Harden RM, Stevenson M, Downie WW, Wilson GM. Assessment of clinical competence using objective structured examination. Br Med J 1975; 1 (5955): 447-51. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1672423/pdf/brmedj01434-0047.pdf 32. Gadola L, Poggi C, Poggio M, Sáez L, Ferrari A, Romero J, Fumero S, Ghelfi G, Chifflet L, Borges PL. Using a multidisciplinary training program to reduce peritonitis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2013 Jan-Feb; 33 (1): 38-4. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.pdiconnect.com/content/33/1/38.long

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ANEXO 1 Grilla de puntuación de la Evaluación Objetiva Estructurada (EOE)

ESTACIÓN 1. Realice un recambio de bolsa de DP

Sí

Cierra puertas y ventanas, apaga ventilador, etc.

No

Puntaje

10

Primer lavado de manos

5

Limpia mesa o bandeja

1

Prepara el material (2 tapones, pinzas, alcohol, etc.)

2

Calienta la bolsa, verifica la temperatura, integridad, concentración, vencimiento

10

Se coloca tapaboca

10

Abre la sobre-bolsa correctamente

1

Cuelga la bolsa una vez abierta la sobre-bolsa

1

Maneja las pinzas correctamente

1

Se saca el prolongador hacia el exterior, previo lavado de manos

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1

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Realiza segundo lavado de manos

10 / 5

Abre la canilla

Se sube las mangas hasta el codo

Se quita las alhajas y el reloj

Mojarse las manos y colocarse jabón

Enjabonarse y hacer abundante espuma

Se lava hasta los codos

Se lava zonas interdigitales, uñas, pliegue de muñecas

Enjuaga las manos sin frotarlas y siempre con los dedos hacia arriba

Se seca con toalla individual o descartable

Se seca desde los dedos hacia los codos

Cierra el grifo con ella

Abre y cierra las puertas sin tocarlas con las manos

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Coloca apósito para apoyar Tranfer

1

Posición de manos buena en la conexión

2

Posición de dedos buena en la conexión

2

Retira el tapón de la línea

2

Retira el minicap

2

Conexión segura

10

Realiza cebado de líneas previo al drenaje

10

Maneja adecuadamente las pinzas al infundir

2

Mantiene manos limpias durante la

10

Cierra líneas

10

Cierra transferset

1

Realiza cuarto lavado de manos o usa desinfectante

1

Abre correctamente el minicap

1

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Se desconecta correctamente

1

Posición de manos y dedos correcta

1

Coloca adecuadamente el minicap

1

Observa las características del líquido

1

Pesa la bolsa

1

Registra

1

Descarta adecuadamente el material

1

Se lava las manos

1

Usa correctamente el tapaboca todo el tiempo

1

ESTACIÓN 2

10

Realice las acciones pertinentes si tocó durante la conexión el conector azul con manos limpias u otro objeto previo a iniciar el recambio

Coloca adecuadamente el minicap

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Verifica catéter y líneas cerradas

Llama y se dirige al Centro inmediatamente

ESTACIÓN 3

10

Realice las acciones pertinentes si tocó durante la desconexión el conector azul con manos limpias u otro objeto

Coloca adecuadamente el minicap

Verifica catéter y líneas cerradas

Llama y se dirige al Centro inmediatamente

ESTACIÓN 4

10

Realice las acciones pertinentes si durante el recambio observa que alguna parte de la bolsa está rota o pierde líquido

Llama y se dirige al Centro inmediatamente

ESTACIÓN 5

10

Realice las acciones pertinentes si el líquido drenado está turbio (se muestra una bolsa)

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Llama y se dirige al Centro inmediatamente

Lleva la bolsa bien cerrada

ESTACIÓN 6

10

Observe las fotos del material entregado. Describa su condu cta si su orificio de salida luce como en alguna de ellas

Llama y se dirige al Centro

Porcentaje Total:

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ANEXO 2 Temas del Programa de Educación en DP (32) 1. Conceptos de Enfermedad Renal Crónica (ERC) y Tratamientos de sustitución. 2. Cavidad y membrana peritoneal. Difusión y ultrafiltración. 3. Conceptos de limpio y estéril. Lavado de manos (5 pasos de OMS). 4. Soluciones para diálisis peritoneal (Glucosa e Icodextrina) y otros insumos. Recambio de bolsa. 5. Planes de DP y adecuación: DPCA, DPCC, DPA. Técnica de conexión-desconexión a ciclador. 6. Problemas posibles y su solución. 7. Nutrición y dieta. 8. Complicaciones de la ERC y tratamiento farmacológico.

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