BOLETÍN ELECTRÓNICO PARA LOS ACTORES DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA NO. 46 NOVIEMBRE 26 DE 2013 BOLETÍN BOLETÍNELECTRÓNICO ELECTRÓNICOPARA PARALOS LOSACTORES ACTORESDEL DELSISTEMA SISTEMADE DESALUD SALUDEN ENCOLOMBIA COLOMBIA NO. NO.63 71NOVIEMBRE SEPTIEMBRE24 7 DE 2014 2015

Bondades del capítulo de salud del Plan Nacional de Desarrollo 2014– 2018 El artículo 65 del Plan Nacional de Desarrollo (PND) ‘Todos por un nuevo país’ establece la Política de atención integral en salud. Esta promulga la implementación de un modelo integral de atención en salud que oriente a todos los agentes del sistema en la manera como debe ser atendida la población. Teniendo en cuenta las particularidades del territorio nacional, el modelo deberá adaptarse a tres tipos de zonas: * Zonas con población dispersa: territorios con alta dispersión de la población y en los cuales se dificulta la movilidad de los ciudadanos debido a la poca infraestructura vial. * Zonas con alto componente de ruralidad: territorios que cuentan con una población pequeña y usualmente de escasos recursos, pero con facilidad en el desplazamiento a urbes. En estos territorios se fortalecerán los puestos, centros y hospitales públicos con equipos de salud coordinados por médicos familiares. * Zonas de centros urbanos: territorios que cuentan con alta oferta de servicios de salud y alta concentración poblacional. El modelo fortalecerá la atención integrada, continua, oportuna y con mayor resolutividad en los servicios de salud, acorde a las necesidades de salud de la población en cada territorio. Bajo este modelo las atenciones se realizarán en el entorno familiar, social y comunitario. En otras palabras, la salud llegará a todos los entornos donde vive, trabaja, estudia o se recrea la gente. Así mismo se implementarán rutas de atención que indican las intervenciones que se deben realizar para la promoción y el mantenimiento de la salud de los niños, adolescentes, juventud, trabajadores y tercera edad. Igualmente existirán rutas de atención que indiquen las intervenciones que deben realizarse a la población que tiene un riego específico de enfermar o que ya tengo un daño en la salud. Con el modelo se fortalecerán los prestadores primarios (puestos, centros y hospitales de baja complejidad con médicos generales y especialidades básicas), en materia de infraestructura, tecnología, equipos de salud intra y extramurales. La coordinación estará, en lo posible, a cargo de médicos especialistas en medicina familiar, de manera que se aumente la capacidad resolutiva y se responda a las necesidades de la población. Además, serán habilitados con telemedicina, diagnóstico por pruebas rápidas, parteras especialmente capacitadas, microscopistas e incluso personas de la propia comunidad entrenadas para servirles a los suyos, y se buscará la integración con hospitales universitarios o de alta complejidad para los casos más severos de atención en salud. Lo anterior se traduce en mayor acceso de la población a los servicios y, por ende, a mejores resultados en salud .

Fortalecimiento institucional El PND –contenido en la Ley 1753 de 2015-, determina en sus artículos 66 y 67 una mejoría en el fortalecimiento de los recursos e institucionalidad del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). Actualmente la administración de los recursos de la salud opera a través de terceros (modelo de encargo fiduciario). Este ha generado problemas operativos, los cuales han ocasionado dificultades en la administración de los recursos y flujo de los mismos. Lo anterior se traduce en problemas para el control de los recursos del sistema y problemas de oportunidad en el pago a los hospitales y demás Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS). Para tal fin se creará una entidad que estará a cargo de administrar los recursos destinados a la financiación del aseguramiento en salud. Así se promoverá una estructura de financiamiento más sencilla, se tendrá control directo sobre el flujo de los recursos y el sistema de información relacionado, con lo cual: i) se minimizarán los riesgos de dobles pagos; ii) se garantizará mayor eficiencia en el flujo de los recursos; y iii) se podrá hacer un mayor seguimiento a los recursos que financian el aseguramiento en el orden territorial. Esta estrategia mejorará la transparencia en el manejo de los recursos y fortalecerá la medida de giro directo (traslado de recursos directamente a los hospitales), medida que adoptada el Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud) por medio de la normativa reciente.

Termómetro: Artículo 68. Medidas especiales... ...Al contar con facultades precisas y claras en materia de control, la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) podrá disminuir los riesgos que presenten entidades con problemas financieros o de prestación, o corregir las deficiencias que presenten entidades particulares, en beneficio de la prestación de los servicios de salud de forma adecuada y oportuna. Hoy las competencias de la SNS resultan limitadas para efectos de lograr un control más eficiente de las EPS, IPS y demás vigilados del SGSSS, lo cual se ha acentuado debido al crecimiento y expansión del mismo. Por eso resulta de vital importancia, ampliar y aclarar el marco de facultades de la Superintendencia, utilizando como referente el modelo de control del sistema financiero, al permitir que la SNS ordene o autorice las medidas de salvamento de entidades financieras en el sector salud.

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Políticas de respuesta en estados de emergencia Lo aprobado en el artículo 69 del PND 2014-2018 permitirá que el MinSalud pueda declarar la emergencia sanitaria y/o eventos catastróficos cuando se presenten situaciones por riesgo de epidemia, epidemia declarada, insuficiencia o desabastecimiento de bienes o servicios de salud o eventos catastróficos que afecten la salud colectiva. La población se verá beneficiada porque con la declaratoria de una emergencia sanitara, el Ministerio podría coordinar y financiar, en coordinación con las entidades territoriales, las acciones que se requieran para superar las circunstancias que generaron la emergencia sanitaria, con el fin de garantizar la existencia y disponibilidad de profesionales de la salud, bienes y servicios de salud. En otras palabras, el MinSalud podrá implementar las acciones de prevención y atención de manera oportuna, en situaciones que puedan poner en riesgo la salud de la población. De esta forma se enfrentarán de mejor manera eventos en salud de repercusiones mundiales como los ocurridos durante los últimos años gripe A(H1N1), virus del ébola o el chicunguña-, que exigieron que el Estado colombiano respondiera de manera oportuna con el fin de evitar o mitigar los efectos de las mismas .

Patentes y licencias obligatorias En la actualidad existen tecnologías en salud (medicamentos, insumos y dispositivos médicos) que contribuirían de manera significativa a la salud pública del país, pero que debido a su patente tienen altos precios que generan una barrera de acceso para los pacientes. Esta situación, además, compromete la sostenibilidad financiera del sistema de salud cuando se exige al Estado que pague por nuevas tecnologías en salud patentadas. Con la aprobación del artículo 70 se podrán gestionar de manera más activa las patentes sobre medicamentos y demás tecnologías en salud, mediante la participación del MinSalud en el proceso de concesión de las mismas. Con esta medida no se permitirá que haya monopolios en el mercado de los medicamentos (y por lo tanto que los productores puedan cobrar altos precios) sobre nuevas tecnologías en salud que no representan verdaderas innovaciones. Menores precios de medicamentos, insumos y dispositivos médicos, se traducen en un mayor acceso a los mismos para la población.

Termómetro: Negociación de medicamentos, insumos y dispositivos... De acuerdo con la ley, el precio resultante de las negociaciones centralizadas de medicamentos e insumos es obligatorio únicamente para los hospitales públicos. No obstante, es deseable que las eficiencias logradas en dicha negociación se extiendan también para los hospitales privados y demás agentes del sistema. Lo anterior debido a que, independientemente de su carácter público o privado, el pago de medicamentos e insumos médicos se hace con recursos públicos, bien sea a través del recobro -medicamentos e insumos que no se encuentran en el plan de beneficios, pero son financiados por el sistema de salud- o a través de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) -medicamentos e insumos que se encuentran en el plan de beneficios-. El artículo 71 permitirá que los mejores precios, que se obtienen con negociaciones centralizadas, sean obligatorios para los hospitales públicos, privados y demás agentes del sistema que compran y venden tecnologías en salud. Finalmente, los hospitales públicos, privados y demás agentes comprarán medicamentos, insumos y dispositivos médicos, en promedio, a un menor precio. Esto se traduce en un mejor uso de los recursos públicos. En otras palabras, podrían destinarse más recursos para atender otras necesidades en salud .

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Precios de entrada a las nuevas tecnologías en salud Cada día nuevos medicamentos y dispositivos médicos (tecnologías en salud) entran al mercado. Por ejemplo, en Colombia, un promedio de 20 nuevos principios activos entran al mercado cada año, según cifras del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). En algunos casos puede suceder que se prescriban nuevas tecnologías, sin ser éstas necesariamente más efectivas (relativo a las ya existentes) y además, a precios muy altos. Esta situación pone en riesgo, no solo la salud del paciente, sino también el gasto de bolsillo en salud de los ciudadanos -mientras la tecnología entra a ser parte del Plan obligatorio de salud (POS)- y eventualmente, la estabilidad financiera del sistema de salud. Será obligatorio realizar evaluaciones de efectividad comparada de las nuevas tecnologías en salud, frente a las que ya existen, antes de que entren al mercado. Adicionalmente, con base en esa evaluación comparada se fijará el precio de las nuevas tecnologías en salud antes de que éstas entren al mercado, de tal forma que, desde el principio, los usuarios y el sistema paguemos el precio justo por los nuevos medicamentos y dispositivos. Con lo anterior, se busca impedir que se cobren precios más altos por tecnologías en salud que no brindan beneficios agregados frente a las que ya existen. Los ciudadanos sabrán qué tecnologías (medicamentos, dispositivos médicos) son más efectivas que otras, y podrán estar seguros de estar pagando los precios justos por los medicamentos. En otras palabras, el gasto de bolsillo en salud se reduce mientras la tecnología es incluida en el POS. Una vez incorporada la nueva tecnología en el Plan, el sistema estaría pagando también un precio justo por estas tecnologías, con lo cual se asegura un mejor uso de los recursos públicos destinados a la salud .

Uso Off label de medicamentos El uso de medicamentos por fuera de indicaciones autorizadas (offlabel) se suele definir como la prescripción de medicamentos para usos no especificados en la etiqueta o, en un sentido más amplio, las aprobadas en su registro sanitario. En algunos casos, el uso “off-label” de ciertos medicamentos resulta ser la mejor intervención para el paciente y es por tanto el estándar de cuidado para un problema de salud particular. Sin embargo, al no haber sido incorporada a la información del registro sanitario por el laboratorio productor, el medicamento no puede ser prescrito para resolver el problema de salud señalado y tampoco puede ser cubierto con recursos públicos. En esta situación se encuentran muchos medicamentos usados en la especialidad de pediatría y oncología. No obstante, el artículo 72 del PND permitirá emitir la reglamentación necesaria para que el Invima incorpore en la ficha técnica del medicamento las indicaciones, dosis, características de la población y presentaciones comerciales para los que haya evidencia suficiente y de calidad sobre su uso, priorizando los medicamentos de acuerdo a los grupos de riesgo y las necesidades de salud pública. Lo anterior, sin que sea un requisito esencial la autorización del laboratorio productor. Los colombianos se verán beneficiados en el sentido que aumentará el acceso a

Las Cajas y la sostenibilidad financiera El artículo 97 permite que las EPS en que participen las Cajas de Compensación Familiar (CCF) -o los programas de salud que administren o hayan operado en dichas entidades- puedan destinar recursos propios para el saneamiento y cumplimiento de las condiciones financieras exigidas para su operación. En el marco del Decreto 2702 de 2011, “Por el cual se actualizan y unifican las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud”, todas las EPS tienen que hacer una capitalización importante para cumplir con las condiciones financieras establecidas. Sin embargo la normatividad vigente no les permitía a las CCF destinar recursos propios para dicho fin. Si estas entidades no cumplían con las condiciones financieras establecidas, no sería posible garantizar la continuidad de su operación, con lo cual se podrían ver afectados cerca de 11,5 millones de ciudadanos (26% del total de afiliados al SGSSS). Por tal motivo, al promover el saneamiento y la sostenibilidad de las Cajas de Compensación Familiar, éstas podrán garantizar el acceso y goce efectivo del derecho a la salud de los colombianos, en la medida que las Cajas podrán continuar operando en el SGSSS y pagarán de manera oportuna a los prestadores de servicios de salud.

medicamentos, en especial del caso de los neonatos y personas con cáncer.

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Sostenibilidad financiera: procesos de recobros , reclamaciones y giros de recursos Lo estipulado en el artículo 73 del PND permitirá que las medidas planteadas mejorarán el flujo de recursos frente a los diferentes actores del sistema de salud, lo cual se reflejará en una disminución de los servicios negados (lo cual suele constituirse en una barrera de acceso a la salud) y en una mayor calidad y oportunidad en la prestación de los mismos. Lo anterior porque dentro del SGSSS vigente, las EPS son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento en salud de sus afiliados. Lo anterior implica que las EPS tienen bajo su responsabilidad la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores, sin perjuicio de la autonomía del usuario.

En virtud de lo anterior, las EPS garantizan el suministro de prestaciones incluidas y no incluidas en el POS -para éstas últimas, en caso de concepto favorable por parte del Comité Técnico Científico (CTC) o por fallos de tutela-. Una vez se aprueba el suministro de la prestación No POS, las EPS solicitan su recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga – cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social) en el caso del régimen contributivo, o ante la respectiva entidad territorial, cuando se trate de afiliados al régimen subsidiado. No obstante, ante la detección de un gran número de servicios negados (incluidos y no incluidos en el POS), se hace necesario tomar medidas que agilicen el flujo de recursos hacia los prestadores de servicios de salud (puestos, centros de salud y hospitales), de tal forma que se estimule la prestación oportuna y con calidad de los servicios requeridos por el afiliado. Así mismo, frente a la prestación de servicios a personas víctimas de accidentes de tránsito no cubiertos con póliza del Seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT), eventos catastróficos o terroristas, los prestadores de servicios de salud deben contar con un término amplio que les permita llevar a cabo todos los trámites administrativos a que haya lugar, con el fin de obtener el pago por el servicio prestado. Lo anterior sin correr el riesgo de que su pago sea extemporáneo y deba ser reclamado a través de vía judicial. La solución que brinda este artículo es que el término para que los diferentes actores del sistema puedan presentar cualquier tipo de cobro o reclamación ante el Fosyga debe ser de tres (3) años, con lo cual se buscar mantener el equilibrio financiero del sistema y se garantiza un adecuado flujo de recursos para los diferentes actores públicos y privados .

Regulación de costos en administración de información Con el fin de reducir los costos asociados al recaudo de aportes, se implementará un sistema de recaudo de las cotizaciones del SGSSS que minimice los costos para el sistema. En particular, la remuneración de los servicios relacionados con este proceso en ningún caso podrá ser igual o mayor al valor de la cotización mensual que realice el afiliado al

Termómetro:

Innovaciones en el aseguramiento

SGSSS.

Para mejorar la afiliación al SGSSS de la población no cubierta se determinó en el artículo 218 la composición del núcleo familiar para el acceso a la seguridad social. De tal forma que se elimina la condición de estudiantes para los menores de 25 años. También se amplía el grupo familiar, con el fin de incluir a los miembros del hogar hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y que dependan económicamente de éste.

Así se estableció en el artículo 216 del PND, que determina la regulación de los costos de administración de información que se traduce en una mejor uso de los recursos públicos.

Así mismo, el registro civil de nacimiento podrá expedirse en los hospitales que atienden el parto. De esta manera la afiliación de los recién nacidos al sistema será inmediata.

Anteriormente, desde la implementación de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA) en el año 2007 se mejoró de manera significativa el control sobre el recaudo de aportes.

De esta forma, se da solución al problema que existía relacionado con el registro de la afiliación en salud de los recién nacidos, debido a la obtención inoportuna del registro civil.

Sin embargo, de acuerdo con el análisis de los costos asociados al recaudo de aportes para todo el Sistema de Protección Social, el costo por pago a los operadores PILA (a la fecha existen 21 operadores de información por medio de los cuales los usuarios pueden realizar los pagos) y entidades bancarias, por concepto de transacciones de recaudo de aportes, se estima en $222.000 millones (año 2013), de los cuales para el SGSSS corresponden $63.406 millones. Estos costos administrativos los asume el sistema de salud .

Por otro lado, en las familias colombianas existen muchos casos en los que un miembro del grupo familiar depende económicamente del cotizante pero no puede ser inscrito como beneficiario directo, debido a que no es hijo del cotizante o del cónyuge. Este es el caso de nietos o sobrinos que quedan a cargo del cotizante como consecuencia del fallecimiento de sus padres o la pérdida de la patria potestad. También suele ser difícil la inclusión de hijos entre 18 y 25 años que dependen económicamente del cotizante .

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Saneamiento de pasivos de las Empresas Sociales del Estado (ESE) Actualmente existen varios hospitales públicos (Empresas Sociales del Estado –ESE) que presentan dificultades financieras (categorizadas en riesgo medio o alto), razón por la cual han adoptado programas de saneamiento fiscal y financiero, de tal forma que logren normalizar sus finanzas y dar continuidad a su operación como prestadores de servicios de salud. Sin embargo, por razones no imputables a las ESE, estas no fueron evaluadas por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, por lo cual fueron remitidas a la Superintendencia Nacional de Salud. Una vez son remitidas, las ESE no pueden contar con los recursos definidos en diferentes normas para los programas de saneamiento. Por otro lado, existen fundaciones sin ánimo de lucro que venían prestando servicios como parte de la red hospitalaria pública, antes de la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993. Estas fundaciones no pueden acceder a los recursos definidos por las normas para los programas de saneamiento fiscal y financiero. Para dar solución a este asunto, el Plan Nacional De Desarrollo estableció en el artículo 219 la estabilización o saneamiento de las Empresas Sociales del Estado. Para tal fin, se determinarán qué fuentes de financiación podrían soportar los procesos de saneamiento fiscal y financiero de los hospitales públicos del país y las fundaciones sin ánimo de lucro. Para el caso de los hospitales públicos (ESE), que en el marco de los programas de saneamiento fiscal y financiero logren normalizar sus finanzas, se garantizaría la continuidad de la prestación del servicio. Lo anterior se traduce en acceso a los servicios de salud, sin barreras y de manera continua.

Giro directo al Régimen Contributivo El Fosyga -o la Entidad administradora de los recursos del SGSSS cuando empiece a operar- girará directamente los recursos del régimen contributivo, correspondientes al aseguramiento –es decir las Unidades de pago por capitación (UPC), a todas las instituciones y entidades que prestan servicios y que provean tecnologías incluidas en el POS. Este mecanismo solo se aplicará a las EPS del régimen contributivo que no cumplan las metas del régimen de solvencia, conforme a la normatividad vigente. Con esta medida las IPS que tienen contratos con EPS del régimen contributivo que no cumplen con las condiciones financieras establecidas, podrán asegurar la disponibilidad de recursos y, con ello, garantizar oportunidad en la prestación de servicios de salud. El artículo 259 del Plan Nacional de Desarrollo solucionará este problema: las EPS que no cumplen con las condiciones financieras adecuadas, no suelen ser oportunas en el pago a los prestadores de servicios de salud; bajo esta nueva normativa podrán dejar de lado los problemas que puedan generarse en la oportunidad de la atención de salud .

Agenda El Ministerio de Salud y Protección Social, a través de la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, continúa con el espacio para las mesas preliminares de diálogo constructivo y colectivo, a través de la herramienta “Café Mundial”. Lo anterior, con el fin de tener los primeros insumos para la construcción del mecanismo técnicocientífico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente de que trata la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 del 16 de febrero de 2015).

Lugar: Barranquilla (Atlántico) Fecha: 22 al 24 de septiembre de 2015 Mayores informes: [email protected]

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