Enfoque del tratamiento de la mordida profunda severa con las últimas innovaciones clínicas de Invisalign. Dr. Mazyar Moshiri.

Enfoque del tratamiento de la mordida profunda severa con las últimas innovaciones clínicas de Invisalign. Dr. Mazyar Moshiri. El control vertical del sistema Invisalign es bien conocido y, en mi opinión, se está convirtiendo cada vez más en el método preferido por los profesionales de la ortodoncia para la gestión y el cierre eficaces de las maloclusiones de mordida abierta. Sin embargo, el uso de Invisalign para abrir la dimensión vertical no es tan conocido debido a la percepción de que dicho aparato no puede producir los movimientos necesarios para la corrección de la mordida profunda, como la intrusión anterior. Con la aparición de material de aligner mejorado, las consideraciones biomecánicas de los sistemas de fuerza apropiados probados en laboratorio y la capacidad de cambiar la geometría en zonas concretas de los aligners para ayudar a que los dientes realicen ciertos movimientos, la apertura de la dimensión vertical promete llegar a ser muy predecible. El objetivo de este documento es demostrar la aplicación correcta de las innovaciones para mordida profunda introducidas con InvisalignG5 en un paciente que está actualmente en tratamiento. Destacaré los cambios en el proceso de decisión de planificación de tratamiento y la configuración del plan de tratamiento ClinCheck® propiciados por las innovaciones para mordida profunda.

Presentación del caso: paciente JB. CC: “Me preocupa la superposición de mis dientes frontales y el apiñamiento inferior y me gustaría corregir mi mordida.“ Historial clínico y etiología: El paciente estaba en buenas condiciones de salud en la primera visita. Ha tenido varias restauraciones por caries. Dental: Molar de Clase I, Clase II canina bilateral con 100 % de sobremordida, resalte mínimo, línea media maxilar 2 mm hacia la izquierda del paciente, apiñamiento leve de la arcada superior, apiñamiento moderado de la arcada inferior, signos de desgaste anterior inferior, curva de Spee inferior exagerada. Cefalométricamente, incisivos superiores dentro de los límites normales (U1-SN 100) e incisivos inferiores rectos (IMPA 78).

Óseo: Base ósea de Clase I (ANB 2,6), ángulo pequeño del plano mandibular (27). Facial: Perfil equilibrado con mentón fuerte. Funcional: Apertura interincisal máxima de 42 mm, desplazamiento excursivo lateral derecho e izquierdo de 10 mm cada uno. No presenta desviaciones en la apertura, no hay ruidos articulares. Objetivos del tratamiento: Los objetivos de tratamiento para JB eran tratar su principal preocupación: corregir su maloclusión de mordida profunda y eliminar el apiñamiento superior e inferior. Dada la marcada Curva de Spee mandibular, el mecanismo de apertura de mordida deberá centrarse en la arcada inferior.

Consideraciones sobre la planificación del tratamiento. El plan de tratamiento de JB tratará su maloclusión de mordida profunda con las siguientes consideraciones: 1. El análisis de discrepancia en el tamaño de los dientes de JB reveló un exceso mandibular de 6-6 de 2,3 mm. Esta discrepancia tiene que ser tratada para poder corregir adecuadamente su oclusión. La reducción interproximal, aunque es necesaria, se debe usar con moderación para permitir la inclinación de los incisivos inferiores para normalizar su posición dentro del hueso basal y para aprovechar la apertura de mordida natural del movimiento labial de los incisivos. Se debe usar en la medida de lo posible la apertura de mordida natural resultante del movimiento vestibular de los incisivos durante la planificación del tratamiento con Invisalign porque este movimiento es bastante predecible. 2. Como se ha mencionado anteriormente, el mecanismo de apertura de la mordida para JB se centró en la arcada inferior debido a la existencia de una curva de Spee inferior exagerada y a que los incisivos inferiores estaban rectos. Además, dada su línea de la sonrisa, no estaba indicada la intrusión de los incisivos superiores, ya que eso estropearía la estética de su sonrisa. Una vez corregido el apiñamiento de los incisivos inferiores mediante proclinación, se usó intrusión absoluta para el resto de la corrección de la mordida profunda. 3. Además de la intrusión, se debe aumentar el torque radículolingual superior e inferior para establecer un ángulo interincisal más idóneo con el fin de facilitar aún más la apertura de mordida y establecer contactos céntricos en los bordes incisales inferiores para mejorar la estabilidad a largo plazo.

Consideraciones generales del plan de tratamiento ClinCheck. Las reservas que existían en torno al uso del aparato Invisalign en relación a las maloclusiones de mordida profunda se debían a la falta de predictibilidad del torque radículolingual y la intrusión de incisivos. La falta de expresión completa de estos movimientos provocaría fuertes contactos céntricos anteriores y por tanto inhibiría la oclusión posterior correcta. Estas mordidas abiertas posteriores son el resultado de nuestra mecanoterapia con Invisalign y no de la simple presencia de los aligners. Cuando la apertura de la mordida se produce en la zona posterior es una indicación de un efecto secundario de un movimiento posterior (por ejemplo, excesiva expansión) o de contactos céntricos anteriores fuertes. Por eso es necesario exagerar algunos movimientos concretos en el plan de tratamiento ClinCheck (igual que haríamos con el alambre en una curva de Spee inversa si usáramos aparatos fijos) para establecer unos resultados clínicos más predecibles. Si, por las circunstancias, el movimiento se expresa tal y como uno quería, simplemente no se colocan los aligners restantes y el aligner que actualmente esté usando el paciente se puede utilizar como aligner final o bien se pueden obtener impresiones o escaneos de refinamiento.

Corrección de torque.

Intrusión anterior.

Los números cefalométricos se deben usar como referencia inicial para generar el plan de tratamiento con el fin de saber cuánto torque radículolingual se necesita para corregir las angulaciones incisales. En general se recomienda aplicar un 20 % de torque radículolingual más de lo necesario al corregir el torque radicular de los incisivos superiores. En los dientes anteriores inferiores se recomienda aplicar un 10 % más. En mi experiencia, con Invisalign el torque radicular anterior inferior se refleja de forma más predecible que el torque radículolingual superior.

Para nivelar correctamente la curva de Spee inferior de este paciente será necesaria una cantidad significativa de intrusión anterior inferior. La mayor parte de los movimientos de intrusión deseados deberán realizarse después de la proclinación de los incisivos (siempre que sea posible), ya que la posición del borde incisal de los incisivos proclinados está en una relación más gingival y por tanto abren automáticamente la mordida. Una vez logradas las inclinaciones deseadas en los incisivos los movimientos restantes deben ser de intrusión absoluta.

Para JB, la medida del torque de los incisivos superiores en el cefalograma estaba cerca del valor óptimo y por consiguiente se solicitaron 10 grados más de torque radículolingual para evitar que se produjeran contactos céntricos anteriores demasiado fuertes. En la arcada inferior, se indicaron cefalométricamente 14 grados más de torque radículolingual y por consiguiente se solicitaron 16 grados de torque en el plan de tratamiento ClinCheck.

La intrusión anterior absoluta siempre ha sido un movimiento difícil de predecir de forma precisa con Invisalign. Si no se produce la intrusión, el paciente experimentará fuertes contactos céntricos anteriores y falta de oclusión de los dientes posteriores. Por eso, para JB se solicitó una corrección exagerada en ClinCheck para garantizar que se produjera el movimiento de forma más predecible durante el tratamiento. En general, me gusta solicitar 2 mm adicionales de intrusión por arcada indicada.

Figura 2. Demostración de la configuración final de la intrusión anterior, que da como resultado una curva de Spee inversa exagerada. (Este paso exagerado de la oclusión no se prevé que se produzca clínicamente, sino que se solicita para que produzca una expresión clínica más predecible de los movimientos de intrusión deseados).

Figura 1. Demostración de una sobrecorrección del torque radículolingual para permitir la suficiente apertura de la mordida profunda, y ausencia de contactos céntricos anteriores para permitir la falta de interferencias anteriores después del tratamiento.

Utilización de los accesorios de G5 para tratar la mordida profunda de JB. Para conseguir la corrección deseada de la mordida profunda se pueden utilizar los nuevos accesorios de mordida profunda G5:

Intrusión anterior. Si se marca “Intruir solo dientes anteriores” en el formulario de prescripción se añadirán nuevas zonas de presión linguales, que son funciones del aligner que aparecerán en los incisivos superiores o inferiores y en los caninos inferiores para proporcionar un vector de fuerza de intrusión equilibrador a lo largo del eje longitudinal del diente. Este cambio en la geometría del aligner ha sido probado y debería proporcionar un vector de fuerza más preciso sobre el eje longitudinal del incisivo que se está intruyendo. Esto logrará que el movimiento de intrusión de los incisivos inferiores con Invisalign sea más predecible. Al cumplimentar el formulario de prescripción para JB solicitaría intrusión inferior.

Figura 3. Nuevo formulario de prescripción, en el cual indico que deseo tratar la mordida profunda mediante intrusión anterior en los dientes inferiores solo para este caso concreto.

Para obtener más intrusión anterior, el aligner tiene que empujar desde el borde incisal en dirección vertical hacia la encía a través del eje longitudinal de los incisivos inferiores. El efecto de esta fuerza dará como que resultado que el aligner tienda a despegarse de los dientes posteriores. Por eso, y especialmente en los pacientes adultos, es necesario colocar suficientes attachments de retención para que haya suficiente anclaje y el aligner pueda expresar las fuerzas de intrusión deseadas en sentido anterior. Hasta ahora siempre me ha gustado usar attachments rectangulares horizontales en todos los dientes premolares y, si era posible, el primer molar, si se observaba mucha intrusión. Ahora, se activa automáticamente una nueva generación de attachments de retención para contrarrestar la fuerza de intrusión en dirección anterior. Estos nuevos attachments de mordida profunda de anclaje han sido desarrollados para proporcionar suficiente fuerza de retención, sin que llegue a ser excesiva, mientras se está intruyendo la dentición anterior.

Figura 4. Se ha colocado un attachment de retención en el segundo premolar. Observe que otros attachments, como los optimized root control attachments, también pueden proporcionar anclaje de retención.

No he querido extruir premolares además de intruir los dientes anteriores porque no es probable que se produzca extrusión posterior en pacientes que no están en edad de crecimiento. Sin embargo, en los pacientes adolescentes, sí puede producirse una intrusión relativa de los incisivos por la extrusión del segmento bucal. Si el doctor escoge la extrusión premolar (por ejemplo, para un paciente en edad de crecimiento), los attachments de retención de los premolares se fabricarán con una superficie activa que ayude a la extrusión relativa del segmento bucal durante la intrusión de los dientes anteriores.

Rampas de mordida. Al cumplimentar el formulario de prescripción para JB también solicitaría rampas de mordida:

Figura 5. Formulario de prescripción que muestra la pregunta 7, para la colocación de las rampas de mordida.

Figura 6. Ilustración que muestra cómo deberían quedar las rampas de mordida de precisión desde una perspectiva lingual. Hay que tener en cuenta que la colocación de las rampas de mordida anulará la colocación de las zonas de presión, ya que no pueden colocarse ambas funciones en la cara lingual del aligner.

Antes de las rampas de mordida de precisión, que son una novedad de InvisalignG5, algunos doctores solicitaban rampas de mordida convencionales en sus aligners. Las rampas de mordida convencionales también son prominencias sin rellenar del material de aligner linguales a los incisivos maxilares y han resultado útiles en la corrección de maloclusiones de mordida profunda con Invisalign. Supuestamente, las fuerzas de mordida de los incisivos inferiores que descansan sobre las rampas de mordida facilitan la intrusión anterior necesaria. Además, cuando se aplica torque radículolingual los aligners tienden a salirse de los dientes anteriores. De nuevo, la fuerza de asentamiento constante contra las rampas de mordida linguales puede hacer que el aligner vuelva a colocarse sobre los dientes y que de esta manera se ejerzan de forma completa los movimientos de torque radículolingual de los incisivos maxilares. Un inconveniente de las rampas de mordida convencionales es que no se pueden colocar a diferentes alturas, lo cual resultaría útil en el caso de pacientes cuyos bordes incisales anteriores inferiores varían debido al apiñamiento. Además, la prominencia de las rampas de mordida convencionales no cambia durante el tratamiento para estar siempre en contacto con los bordes de los incisivos inferiores cuando cambia el nivel. Las nuevas rampas de mordida de precisión, si se solicitan, se realizarán por etapas al principio y después se irán cambiando a medida que avance el tratamiento para que siempre estén en contacto con los incisivos inferiores. Con estas nuevas características de las rampas de mordida de precisión, el resultado positivo de las rampas de mordida en el tratamiento de JB sería más duradero. Además, el formulario de prescripción ahora ofrece la opción de activar su colocación desde el principio en lugar de tener que solicitarlas después de la configuración inicial en el plan de tratamiento ClinCheck.

Consideraciones sobre la retención. Si un paciente con una maloclusión de mordida profunda termina con una oclusión posterior estable y un ángulo interincisal apropiado con leves contactos céntricos, la retención Vivera® será una elección acertada para la retención de la maloclusión de mordida profunda corregida. Sin embargo, si el paciente tiene una musculatura facial fuerte, si necesita que su oclusión se asiente posteriormente, o si se ha producido un nivel sustancial de intrusión anterior inferior, es mejor optar por un retenedor Hawley con un efecto de placas de mordida anterior, ya que permitirá que se asiente la oclusión posterior, si fuera necesario, y ayudará a reforzar la fuerza intrusiva sobre los incisivos inferiores durante la retención.

Dr. Mazyar Moshiri. El Dr. Mazyar Moshiri tiene una consulta privada en San Luis (Missouri, EE. UU.), donde ostenta la categoría de Invisalign Elite Provider. Es profesor adjunto en el Centro de Estudios Odontológicos Avanzados de la Universidad de San Luis, donde sus clases teóricas y prácticas se centran en el sistema ortodóntico Invisalign. El Dr. Moshiri es miembro colegiado del American Board of Orthodontics (ABO; Comité Americano de Ortodoncia) y socio del American College of Dentists (Colegio Americano de Odontólogos).

Comunicación. El Dr. Moshiri recibió honorarios de parte de Align por esta presentación. Las afirmaciones, posturas y opiniones expresadas en esta presentación son las del autor y no tienen por qué coincidir necesariamente con las de Align Technology, Inc.

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