Un acercamiento a la problemática de las adicciones Dra. Paula De Iuliis

Introducción • Drogadicción, fármaco-dependencia, uso indebido de drogas, droga-dependencia, toxicomanía, son diferentes expresiones con las que se denomina el consumo de drogas psicoactivas. • Cada una corresponde a diversos contextos históricos, políticos y culturales en que surgen. • Ninguna de ellas discrimina los diferentes usos de sustancias • Se suele nombrar como “adicto” a cualquier consumidor de drogas mas allá de que exista o no una dependencia, única situación en la que, en rigor, podemos hablar de adicción

Introdución • Esto hace que la expresión CPD (Consumo Problemático de Drogas) sea más apropiada, porque se refiere a cualquier relación con el consumo de sustancias que genera perjuicios: de salud, sociales, laborales, psicológicos, económicos, legales, familiares, y que llevará a la consulta. • Esta expresión es más operativa que pensar solamente en términos de uso, abuso y dependencia, que a menudo presentan límites difusos entre sí.

Introducción • En tanto la relación con la sustancia sea satisfactoria, no se pide ayuda. • Se consulta cuando algo en la relación con el tóxico evidencia algún tipo de fracaso: se necesita más dosis para lograr el mismo efecto, ya no provoca alivio psíquico o el consumo escapa de su control.

Introdución • En la actualidad, el tema de CPD implica una compleja problemática, teniendo en cuenta los importantes factores sociales y políticos implicados en el tema de las adicciones • En Argentina, el aumento de la drogadependencia es exponencial y da una idea de su gravedad. • La población joven es la más vulnerable. • Se sabe que cuanto más temprano en la edad es el inicio del abuso de sustancias, la probabilidad de dependencia se multiplica.

Introducción • Se estima que los consumidores de sustancias ilícitas ronda los 200 millones a nivel mundial. • En Argentina se observa que la tendencia creciente es a convertirse en un centro de distribución y consumo, calculándose en 600.000 el numero de consumidores de sustancias ilegales. Asociado a los trastornos relacionados con alcohol, esta cifra asciende a 2 millones.

Introducción • En la actualidad las problemáticas asociadas al consumo son las consultas más frecuentes en la guardia de salud mental de los hospitales generales. • A la guardia llega aquello que no ha sido tramitado por otras instituciones. Llegan aquellos sujetos que han pasado los distintos filtros sociales sin poder ser alojado en ellos. • La trama social faltante deja al adicto fuera del sistema como resto consumido. El Estado (todos nosotros) debería repensar que conductas tomar frente al consumo de drogas.

Introducción • El caso paradigmático lo constituye, en la actualidad, la producción de una droga letal: El “Paco”, desecho de la pasta base de cocaína, causa química de la muerte de cada vez más sujetos, sobretodo “pobres”. • La técnica de su producción ha logrado el ideal que pide el mercado: un nuevo producto que se relanza al mismo mercado, ahora sin pérdida. • Nada se pierde, salvo las vidas humanas. Un efecto real de segregación. • El Paco es altamente tóxico: en solo 6 meses puede provocar daño neuronal, con preferencia por el lóbulo frontal. • Produce un efecto placentero tan rápido y fugaz que genera rápidamente la necesidad de consumir nuevamente. • Es usado mayoritariamente por chicos de 12 a 18 años, en el sector más comprometido de la sociedad

CONCEPTOS GENERALES

• Según el DSM-IV-TR, el Trastorno relacionado con sustancias implica un síndrome o un patrón comportamental o psicológico, con deterioro en una o más áreas de funcionamiento, o riesgo aumentado de morir o sufrir discapacidad o pérdida de la libertad por el consumo de sustancias. • El término sustancia se prefiere a la palabra droga, porque ésta última suele implicar una manipulación química que no siempre presentan las sustancias de abuso • La sustancia se llama psicoactiva, es adictiva y afecta el SNC, altera el pensamiento, ánimo y/o conducta.

• Los procesos iniciales que conducen a la adicción incluyen los efectos agudos sobre sitios de acción específicos a nivel cerebral. De este modo se activan una serie de cambios neurobioquímicos asociados con el refuerzo positivo. • La exposición repetida a una droga de abuso lleva a cambios moleculares y celulares. Esto se traducirá en complejos cambios fisiológicos y conductuales, y ayudará a explicar los distintos fenómenos que caracterizan a la adicción: tolerancia, craving, dependencia y abstinencia. • Sin embargo, alguno de estos cambios contribuye a la disforia y sensaciones subjetivas que también dan lugar al consumo continuado de la droga a través del mecanismo de refuerzo negativo.

Abuso de Sustancias • Uso no médico y no ocasional de drogas acompañado de compulsión • Criterios del DSM-IV-TR: – A - Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro clínicamente significativo, expresado por uno o más de los siguientes items durante, al menos, 12 meses: • Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones (en el trabajo, el estudio, la casa). • Consumo recurrente de la sustancia aún siendo físicamente peligroso. • Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia. • Consumo continuo de la sustancia a pesar de ocasionarle problemas sociales recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.

– B – Los síntomas no cumplen criterios para dependencia

Intoxicación por Sustancias • Cuadro clínico que aparece por el consumo de una sustancia que puede causar alteración en la percepción, vigilancia, pensamiento, comportamiento y capacidad de juicio. • Varía entre los sujetos y depende de la sustancia consumida, la dosis, duración, cronicidad del uso, tolerancia del sujeto a sus efectos y el entorno. • Frecuente que sea con más de una droga, o asociado a alcohol

Intoxicación por Sustancias • Criterios del DSM-IV-TR A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingesta o exposición reciente. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos y clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el SNC: Irritabilidad, labilidad emocional, deterioro en el juicio. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica ni se explican mejor por otro trastorno mental.

Dependencia de Sustancias • Sugiere un peldaño más en el espectro de consumo e implica síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el sujeto continua consumiendo la sustancia a pesar de los problemas significativos relacionados con su consumo. • La dependencia depende no solo del tipo y cantidad de sustancia abusada sino también de la vía de administración (mayor riesgo cuanto más rápida y eficaz sea ésta), de la duración de los efectos (mayor riesgo cuanto más corta sea la acción), así como variables propias del sujeto y su entorno (vulnerabilidad individual y social).

Dependencia de Sustancias • Implícitos en el concepto de dependencia, los conceptos de tolerancia y abstinencia. • Tolerancia: – Necesidad de dosis cada vez mayores para obtener los efectos deseados con una sustancia. – Depende no solo de las características de la sustancia, sino también, de la susceptibilidad individual al desarrollo de la misma.

• Abstinencia: – Conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen tras la interrupción del consumo continuo de una sustancia y que, generalmente, se atenúan o desaparecen con su readministración

Dependencia de Sustancias • Tolerancia y abstinencia son dos criterios claves para su diagnóstico pero no resultan suficientes para ello. • Otro elemento fundamental es el Craving: – Ganas compulsivas, deseo intenso o compulsión irrefrenable de consumir una sustancia psicoactiva o de experimentar sus efectos tóxicos y toda una serie de estados subjetivos que los droga-dependientes experimentan en relación con el deseo o ansia de consumirla, que lleva a la búsqueda de la misma, no pudiendo resistirse a este impulso. – Este deseo intenso puede originarse ante la presencia de la sustancia, su olor o sabor, o ante estímulos que hayan estado asociados a su consumo en el pasado.

Dependencia de Sustancias • Criterios de DSM-IV-TR • Patrón desadaptativo de consumo de sustancia que conlleva un deterioro clínicamente significativo, expresado por 3 o más de los siguientes ítems en, al menos, un período continuado de 12 meses: 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

Tolerancia Abstinencia La sustancia es tomada con frecuencia, en cantidades o tiempo mayor al que se pretende. Deseo persistente de controlar el consumo. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia. Reducción de importantes actividades debido al consumo. Consumo a pesar de tener conciencia de los problemas físicos o psicológicos que produce

Dependencia de Sustancias • Dependencia física: – Implica alteraciones en el cuerpo, puesto que una sustancia química debe ser administrada de forma ininterrumpida para evitar el síndrome de abstinencia.

• Dependencia psíquica: – Vivencia de necesitar la sustancia para preservar su integridad. Su ausencia provoca malestar subjetivo intenso y ansiedad.

FACTORES VINCULADOS CON LAS ADICCIONES

• Hay predisposición genética a desarrollar abuso o dependencia al alcohol. • Un sujeto con antecedentes familiares de alcoholismo tiene 3 a 5 veces más riesgo de desarrollar este trastorno. • Las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas parecen desempeñar un importante rol en las adicciones. • La hiperactividad dopaminérgica del núcleo accumbens se asocia con mayor vulnerabilidad al consumo de drogas. • El sistema dopaminérgico mesolímbico juega un rol en los cambios a largo plazo que mantienen el refuerzo y la conducta de búsqueda, componentes fundamentales de la adicción. • Estas vías están vinculadas con los sistemas de recompensa y motivación.

• El efecto psicoactivo de una sustancia actuaría como refuerzo positivo para la conducta de búsqueda de nuevos consumos y, a su vez, establecería un proceso de aprendizaje asociativo en el que se vinculan otras señales (personas, objetos, entorno) a la experiencia del consumo. • Todo esto, a su vez, estimula cambios en los circuitos cerebrales dopaminérgicos vinculados con la adicción. • Esta interacción entre factores psicológicos y biológicos ayuda a explicar porqué, tras largos períodos de abstinencia, se recae en el consumo, al activarse los centros cerebrales motivacionales mediante la percepción de aquellos estímulos positivos, asociados con el consumo previo.

COMORBILIDADES EN LAS ADICCIONES

Comorbilidades • Muy elevada prevalencia, agravando la evolución y el pronóstico • Se asocia a mayor cronicidad de los cuadros. • Se denomina Patología Dual a la coexistencia de un trastorno por consumo de sustancias con otros trastornos psiquiátricos. • La similitud entre los síntomas inducidos por el alcohol o drogas con otros síntomas psiquiátricos provoca frecuentemente diagnósticos erróneos y dificulta el tratamiento adecuado. • Se estima que el consumo de sustancias afecta hasta un 50% de la población psiquiátrica. • El riesgo de padecer dependencia es 4,5 veces superior al de la población general. • Por otro lado, la existencia de patología psiquiátrica en los pacientes con TUS llega a ser del 80%

Comorbilidades • La asociación entre el TUS y otros trastornos psiquiátricos pueden darse de distintas formas: – Los trastornos psicopatológicos pueden propiciar el desarrollo de los TUS: los sujetos utilizan las drogas para aliviar determinados síntomas psiquiátricos como depresión, fobia social, síntomas negativos de la esquizofrenia o como una forma de “automedicación” para evitar los efectos secundarios de los antipsicóticos. Algunos autores plantean que la sustancia actúa como un estabilizador en pacientes psicóticos – Los TUS pueden precipitar la aparición de síntomas asociados con un trastorno psiquiátrico (que podrán remitir o persistir después de la abstinencia). – Ambos trastornos pueden coexistir como fenómenos independientes (pero se habla de factores comunes de vulnerabilidad, genéticos, ambientales u otros).

Comorbilidades Comorbilidades más frecuentes • Depresión/ Trastorno Bipolar. • Trastornos de ansiedad: – Fobia social: el consumo de alcohol se utiliza para aliviar los síntomas de ansiedad. En el 20% de los casos desarrollan abuso o dependencia de alcohol. – Ataques de pánico: tanto el consumo como la abstinencia del alcohol como la cocaína pueden desencadenar una crisis. – Estrés Postraumático

• Bulimia Nerviosa

Comorbilidades • Trastornos psicóticos: En esquizofrenia es habitual el consumo de alcohol, cannabis, nicotina y, en especial, psicoestimulantes. – Teorías relacionadas: • El consumo de sustancias sería un factor predisponente para el desencadenamiento de la psicosis. • Automedicación con sustancias en la esquizofrenia: preferencia por psicoestimulantes que potencian los mecanismos dopaminérgicos (para aliviar los síntomas negativos por hipodopaminergia y disminuir los efectos sedantes y extrapiramidales de los antipsicóticos)

• Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. • Trastornos de personalidad: Antisocial y TLP. – La agresividad, la impulsividad y la inestabilidad son rasgos característicos de las personas que desarrollan dependencia de sustancias.

COCAÍNA

• Sustancia simpático-mimética con efecto estimulante del SNC. • Mecanismo de acción: Bloqueo de la recaptación de DA (Principal), 5HT y NA, favoreciendo la acción sobre receptores específicos. • Es el principal alcaloide de las hojas del arbusto Erythroxylon Coca. • Formas de presentación para el consumo: – Clorhidrato de cocaína. – Pasta Base (No confundir con Paco) – Crack

• Asociada a OH produce un metabolito mixto (etil-cocaína) con mayor potencial cardiotóxico. • Sus metabolitos pueden detectarse en orina hasta 24-36 hs posterior al consumo (en algunos casos, hasta 10 días)

Intoxicación por Cocaína • Euforia, excitación, mayor deseo sexual, “lucidez”, aumento de la actividad. (1ra hora) • Luego irritabilidad, disforia y decaimiento. • Propiedades reforzantes de la cocaína por la brevedad de duración de los efectos estimulantes. • Agresividad, confusión, alucinaciones visuales, táctiles, ideas paranoides. • Midriasis, temblor, sudoración, aumento de la temperatura corporal. • Congestión nasal, epistaxis, nauseas, vómitos. • Aumento de TA, FC, Arritmias, IAM. • Cefalea, convulsiones, ACV hemorrágico. • Tratamiento: BDZ/AP

Abstinencia a Cocaína • Considerar que la cocaína tiene un potente refuerzo positivo implicado en la rápida dependencia. Alta dependencia psíquica. • Provoca abstinencia caracterizada por síntomas psíquicos y conductuales (disforia, ansiedad, irritabilidad, anhedonia, dificultad para concentrarse, aumento del sueño y fatiga, craving) • La duración es inespecífica (pocas horas a pocos días) • Tratamiento: BDZ

ALCOHOL

Intoxicación alcohólica • El grado de intoxicación se correlaciona con la concentración de OH en sangre y con la velocidad de absorción. • Puede provocar nauseas, vómitos, aumento de diuresis, impotencia sexual, HTA, alteración del sistema termorregulador con hipotermia. • Síntomas psiquiátricos: agitación, agresividad, confusión, síntomas psicóticos, ideas autolíticas. • 100-300 mg/dl: disartria, pérdida de reflejos, somnolencia. • 300-500 mg/dl: sedación, depresión respiratoria, coma, muerte. • Tratamiento: Sintomático. – Tiamina (Vit. B1) como profilaxis de encefalopatía de Wernicke. – Ante agitación y s. psicóticos: Haloperidol.

Abstinencia alcohólica • Aparece tras cesar o disminuir bruscamente el consumo. Se instala 4-12 hs posterior a esto. Máxima intensidad al 2do día. Disminuye a lo largo de otros 4-5 días. • Inicio: ansiedad, nauseas, vómitos, temblor, sudoración, irritabilidad, insomnio, taquicardia, hipertensión. • 24-48 hs: puede presentar convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Abstinencia Alcohólica • Cuadro más grave: Delirium Tremens (Emergencia Médica) – Síndrome confusional en pacientes con dependencia crónica al OH. – Mayor predisposición: Hombres de 40 a 60 años con enfermedades médicas asociadas. – Mortalidad: 20% sin tratamiento. – A veces debutan con este síndrome. – Pico a las 72 hs del último consumo (puede aparecer entre las 24 y 150 hs). – Tríada clásica: Confusión (delirium), alucinaciones vívidas (Mayormente visuales: microzoopsias o pequeños animales) y marcado temblor. – Suele acompañarse de hiperactivación del SNA Simpático (hipertermia, sudoración profusa, taquicardia)

Abstinencia Alcohólica • Tratamiento: – Varía según la gravedad. – Siempre interrogar sobre antecedentes de abstinencias alcohólicas, ya que la gravedad aumenta con cada evento. – Interrogar sobre enfermedades clínicas, en especial hepáticas y otras derivadas del consumo crónico de OH – Tiamina 100 mg/día; Vit B6 y B12; Dieta rica en Ac. Fólico. – BDZ vía oral o IM de T1/2 larga: Diazepam (droga de elección) o Lorazepam (si hay alteración hepática). – Ojo AP: disminuyen el umbral convulsivo.

DIAGNÓSTICO EN DROGADEPENDENCIA

Entrevista • La entrevista clínica sigue siendo la herramienta diagnóstica más importante. • La afirmación “soy drogadicto” constituye un modo de presentación bastante frecuente. • Muchas veces, los pacientes que acuden a la consulta niegan o minimizan la existencia de problemas derivados del consumo. No ocultan que el consumo les produce un placer no asequible por otros medios • Esto resulta difícil en el tratamiento, porque no están muy dispuestos a hablar de si mismos; con lo que consumen tienen suficiente. • Muchas veces son llevados a la guardia por orden judicial pedida por su familia.

Entrevista • Es importante indagar: – – – – – – – – – – –

Sustancia motivo del problema. Patrón de consumo. Vía de consumo. Grado de intoxicación Intensidad de los síndromes de abstinencia pasados. Edad de inicio en el consumo. Antecedentes de tratamiento. Evolución de los mismos. Antecedentes familiares. Antecedentes personales y sociales. Antecedentes clínicos.

Entrevista • En los pacientes con patología dual, tener en cuenta: – El momento de inicio de los síntomas psiquiátricos en relación a la situación de consumo. – La duración de los síntomas psiquiátricos más allá del tiempo del efecto de la sustancia o de su síndrome de abstinencia. – La intensidad de los síntomas. – La necesidad de tratamiento específico.

Entrevista • Intentar esclarecer la relación entre el TUS y la sintomatología psiquiátrica. • Examen psiquiátrico: para determinar si los síntomas psiquiátricos corresponden al consumo o abstinencia, o son secundarios a patología psiquiátrica subyacente • Importante entrevistar a la familia.

Entrevista • Mas allá de estos datos, es importante entender la relación particular que cada paciente establece con una sustancia. • La relación de un sujeto con la droga puede responder a diferentes problemas: – Ej.: el modo elegido por un psicótico para incluirse en el lazo social, para ser nombrado desde allí.

• La droga es una respuesta que encuentra el sujeto. • Ver el modo particular bajo el que se despliega, para cada paciente, la “función toxicómana”

Examen Físico • Evaluar el estado y grado de consumo, o complicaciones del mismo (Ej. hepatomegalia, déficits nutricionales) • Señales de consumo reciente (Ej. marcas de venopunción) o crónico (Ej. adelgazamiento, abscesos, perforación de tabique nasal) • Síntomas de intoxicación: disartria, marcha atáxica, somnolencia, excitación, síntomas psicóticos. • Síntomas de abstinencia (específicos de cada sustancia) • Evaluación neurológica y neuro-cognitiva para determinar alteraciones secundarias al consumo

Pruebas Complementarias • Análisis toxicológicos en sangre y orina: – Útil para confirmar o descartar la existencia de consumo o detectar recaídas. – Explicar al paciente la utilidad de los análisis como herramienta diagnóstica al servicio del tratamiento. – Para interpretar los resultados es importante conocer el tiempo máximo de detección de cada sustancia tras su consumo: Pocos días para cocaína o heroína, o hasta varias semanas para cannabis.

• Pruebas de laboratorio: para detectar alteraciones que acompañan el consumo agudo o crónico. – – – –

Serología de VHB o HIV. Hepatograma. Hemograma. Marcadores de consumo de alcohol (GGT)

ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES

• Conjunto de medidas bio-psico-sociales destinadas a prevenir la aparición (prevención primaria), detener la evolución (prevención secundaria) o minimizar las consecuencias (prevención terciaria) de los TUS.

Prevención Primaria • Debe desarrollarse en el marco de una política integral de salud. • Conocer los componentes de la cadena de consumo de drogas y poner en marcha acciones específicas sobre cada uno de ellos. • Importante conocer, en la población, los factores predisponentes y desencadenantes del consumo con adecuadas políticas de salud pública.

Tratamiento de la drogadependencia (Prevención secundaria y terciaria) • Destinado a tratar la enfermedad ya instaurada y disminuir la prevalencia dentro de la comunidad. • El principal aspecto en relación al tratamiento es la decisión y motivación del propio paciente. • Se trata de un proceso que se irá trabajando distinguiéndose etapas de cambio: – Precontemplativa: no reconoce la existencia de un problema a pesar de la preocupación creciente del entorno. – Contemplativa: comienza a aceptar la existencia de una problema y a evaluar los aspectos positivos y negativos del consumo. – Decisión: el punto en el que el paciente decide intentar un cambio respecto al consumo. – Acción: intenta el cambio con o sin ayuda profesional. – Mantenimiento: estabilidad lograda gracias al cambio, trabajando lo subyacente al consumo. – Recaída: incluida como parte del proceso de tratamiento. Retorno al consumo pero con la posibilidad de obtener estrategias que permitan prolongar el período de mantenimiento en el próximo intento.

PROCESO DE TRATAMIENTO

• El tratamiento debe ser integral e interdisciplinario, implicando tanto al paciente como a la familia. • En pacientes con patología dual: – Se requiere un abordaje menos rígido, que evite la confrontación en lo que respecta al consumo de sustancias. – La abstinencia puede ser un objetivo que, tal vez, se consiga a largo plazo. – Se trabajará limitando el consumo de alguna forma. – Es recomendado el tratamiento integrado de la patología mental y toxicológica, a cargo del mismo equipo.

• Tener en cuenta la transferencia con estos pacientes porque suelen rechazar el tratamiento y generar rechazo y expulsión por parte del equipo tratante.

Desintoxicación • Cese del consumo de sustancias minimizando el síndrome de abstinencia. • Tener en cuenta el frecuente policonsumo: busqueda de potenciación del efecto de una droga con otra o, por el contrario, uso de otra sustancia para contrarrestar los efectos secundarios de la primera (abuso de BDZ con cocaína). • Ambulatorio o Internado.

Desintoxicación • Internación en caso de: – Problemas médicos y/o psiquiátricos mayores asociados, y su actual o inminente complicación (Ej. Depresión con ideación suicida; Insuficiencia hepática) – Abstinencia grave presente o anticipada – Múltiples intentos previos de tratamientos ambulatorios fracasados – Ausencia de adecuado soporte familiar o social. – Alto grado de cronicidad y adicción grave con policonsumo.

• Considerar la internación involuntaria como una instancia de tratamiento en los pacientes que se resisten a ser internados pero que se encuentran bajo una dependencia grave, con gran condicionamiento por la misma que lo pone en riesgo. • ATENCIÓN: Diferenciar riesgo cierto e inminente del riesgo potencial inherente a la patología. • Tener presente que este grado de consumo restringe su libertad de decisión y el poder pensar en si mismo y en su cuidado. • Una vez desintoxicado se encontrará en condiciones de trabajar sus elecciones relacionadas con el consumo. • “Adicto” deriva del latín Addictus: Esclavo • ¿La internación compulsiva (involuntaria) sería una instancia de tratamiento eficaz en algunos pacientes?

Desintoxicación • El tratamiento hospitalario puede tener por único objetivo la desintoxicación, seguido luego de un tratamiento ambulatorio. • La internación puede prolongarse en: – Pacientes con gran negación del problema. – Grave adicción. – Antecedentes de recaída rápida ante episodios previos de desintoxicación.

Deshabituación y Rehabilitación • Proceso de tratamiento que se inicia una vez finalizada la desintoxicación. • Proceso largo y multidimensional cuyo objetivo ideal es el abandono del consumo, su sustitución por recursos más saludables, modificación de aquellos factores personales y/o sociales que condujeron al consumo, y la reinserción del individuo a una vida social, familiar y laboral.

Deshabituación y Rehabilitación • En esta etapa, los síntomas de abstinencia continúan atenuándose en forma gradual. • La inclusión en esta etapa depende de: – La motivación del paciente para el cambio. – La presencia de apoyo familiar y social. – La disponibilidad de modalidades apropiadas de tratamiento. – La capacidad del paciente de enfrentarse con estímulos, internos y externos, que disparen el craving.

Deshabituación y Rehabilitación • Importante para el pronóstico remitir a los pacientes a lugares y modalidades adecuadas para el tratamiento • Puede realizarse de manera ambulatoria o internado. • En pacientes con dificultades para mantener la abstinencia en ambulatorio y con escaso apoyo socio-familiar, puede ser necesario un período de tratamiento en programas residenciales (Ej. Comunidades terapéuticas) con posterior y progresiva reincorporación a un régimen más abierto y/o ambulatorio.

Deshabituación y Rehabilitación • Importante el abordaje interdisciplinario que incluya tratamiento psicológico individual, grupal y familiar. • Disfunción familiar de carácter circular: el papel de la psicopatología familiar en el desarrollo de la dependencia del paciente, asi como el impacto de la conducta familiar alterada en respuesta al abuso de sustancias de alguno de sus miembros. – Trabajar como se procesan las relaciones y emociones en el sistema familiar, ayudando a la familia a implicarse en el tratamiento del paciente

Deshabituación y Rehabilitación IMPORTANTE • En este proceso son frecuentes las recaídas y es importante no considerarlas como un fracaso terapéutico • Desarrollar estrategias que permitan al paciente sostener el tratamiento aún recayendo en el consumo • El trabajo de los profesionales desde la evitación, rechazo y escepticismo genera un fracaso para responder a las características particulares y a las necesidades de cada paciente.

URGENCIAS EN ADICCIONES

Situaciones de Urgencia • Se consideran urgentes situaciones como: – Intoxicaciones agudas graves. – Síndromes de abstinencia. – Complicaciones psicóticas agudas. – Síndromes confusionales con síntomas psicóticos. – Ataques de pánico asociados al consumo. – Síndrome de Excitación Psicomotriz.

Situaciones de Urgencia • Tener presente la urgencia subjetiva: paciente que concurre espontáneamente a la guardia solicitando nuestra intervención. – Aunque demanden medicación, no por ello debe desestimarse su pedido. – Considerar dicha intervención como una medida de reducción de daño y la posibilidad de entrada en un tratamiento.

• Siempre sospechar complicaciones orgánicas ante: – – – –

Inicio brusco de la sintomatología. Primer episodio. Presencia de signos o síntomas neurológicos. Manifestaciones clínicas de Sd. Confusional.

Situaciones de Urgencia • Difícil diferenciar en la urgencia si los síntomas psiquiátricos son producto de la intoxicación o abstinencia de sustancias, o si corresponde a la manifestación de un trastorno psiquiátrico subyacente • Ej. Cuadro maniforme en un cocainómano puede ser secundario al consumo o puede tratarse de un paciente con trastorno bipolar que consume cocaína, empeorando ésta su cuadro afectivo de base. • Se podrá clarificar el diagnóstico una vez desaparecidos los efectos de la intoxicación. • El cuadro de la urgencia debe tratarse aún sin haber podido realizar un diagnóstico de certeza.

Psicofármacos en Urgencia • Al utilizar psicofármacos, considerar las interacciones entre éstos y las sustancias del consumo. – Tener presente la frecuente asociación del consumo de sustancias con alcohol y el abuso de benzodiacepinas en este tipo de pacientes.

• Interaccciones sustancias-psicofármacos: – OH potencia la depresión del SNC que produce las BDZ. – Pacientes OH pueden tener disminución del metabolismo hepático, aumentando así el riesgo de toxicidad por psicofármacos. – OH + Cocaína: Mayor riesgo de arritmias, convulsiones y aparición de síntomas psicóticos, agitación y agresividad. – Cocaína aumenta los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos – Opioides: Interaccionan con OH, BDZ o BBT potenciando la depresión del SNC. Con ISRS o ATC, mayor riesgo de síndrome serotonérgico.

Evaluación de Riesgo • Evaluar riesgo para si o terceros siempre en estas consultas. • 10-15% de los Alcohólicos mueren por suicidio. • 2/3 de los alcohólicos suicidados tenían un cuadro depresivo asociado. • En alcohólicos, el suicidio suele producirse a partir de los 15 años de evolución de la enfermedad y en aquellos con complicaciones somáticas y psicosociales debidas al alcohol. • Aprox. el 10% de los pacientes con una dependencia de sustancias distinta del OH morirá por suicidio. – En ningún caso subestimar la amenaza o tentativa suicida en un drogadependiente.

Evaluación del Riesgo • Pacientes que realizan intentos de suicidio de forma repetida y “manipuladora” acaban consumando el suicidio, aumentando el riesgo su marcada impulsividad. • El abuso o dependencia de sustancias constituye, por si solo, un factor de riesgo suicida. • Al menos un 25% de las tentativas de suicidio se realizan en estados de Intoxicación. • No dar el alta hasta que la intoxicación haya desaparecido.

USO DE PSICOFÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES

• Útiles en el abordaje de los trastornos adictivos, con múltiples aplicaciones en las distintas fases del consumo. • En desintoxicación, utilizados para ayudar al manejo de los síntomas psiquiátricos de la intoxicación y el control de los síntomas de la abstinencia. – Ej.: Antipsicóticos Atípicos para tratar los síntomas psicóticos secundarios al consumo; BDZ para manejo de la abstinencia alcohólica.

• Terapia sustitutiva o de mantenimiento: sustancias que, aún perteneciendo a un mismo grupo farmacológico que la sustancia de abuso, carecen de los efectos más nocivos de ésta. – Ej.: Preparados de Nicotina; Metadona para dependencia a opiáceos.

• En deshabituación: – Disminuyendo el refuerzo positivo asociado al consumo. • Ej.: Naltrexona en dependencia a opiaceos.

– Mediante la generación de un refuerzo negativo que produce aversión al consumir la sustancia. • Ej.: Disulfiram en alcoholismo

• Para tratar los síntomas psiquiátricos asociados o inducidos por el consumo, y cuya mejoría puede suponer importantes cambios en el propio TUS. – Ej.: ISRS en depresión asociada al consumo; AP en esquizofrenia con cosumo, o en trastorno psicótico inducido por sustancias

MODELO DE REDUCCIÓN DE DAÑOS COMO UNA ALTERNATIVA AL PROBLEMA “DROGAS”

Modelo de Reducción de Daños (RRDD) • Hasta el momento el centro de la acción ha sido puesto en los drogadependientes dispuestos a someterse a un riguroso plan orientado a la abstinencia. • De esta manera quedan fuera de todo esquema terapéutico aquellos pacientes que no se insertan dentro de esta categoría. Ej.: dependientes severos que no quieren o no pueden dejar de consumir sustancias de alto poder nocivo. Es el caso de los usuarios de drogas endovenosas quienes, tras múltiples fracasos en tratamientos intensivos, rechazan un tratamiento basado en la abstinencia.

RRDD • Desde la perspectiva de RRDD estos pacientes podrían ser incorporados al sistema de salud, pudiendo realizar actividades que, si bien no lograrían el objetivo de la abstinencia, harían que dañe menos a su organismo y a quienes lo rodean. • Esto no implica dejar de lado la cuestión del consumo: muchas veces un primer paso para lograr reducir los daños es la disminución de la cantidad y un paso para llegar luego a la abstinencia.

RRDD • Ejemplos de recomendaciones: – Adictos EV: • Intentar el uso no inyectable. • Si no es posible: – Trabajar sobre métodos de esterilización. – Educar en no compartir jeringas.

– Practicas de sexo seguro.

• La información sobre prácticas de consumo más seguras pueden posibilitar un mayor acercamiento con los consumidores.

RRDD • Se busca integrarlos en los programas, siendo así ellos mismos los que adoptan conductas preventivas y aconsejan a sus compañeros. • Actúan como agente de salud que tienen acceso a gente a la cual el cuerpo profesional no puede llegar. • Con su actividad participativa encuentran una nueva modalidad de vida y esto puede ayudar a llenar el vacío que los llevó al abuso de drogas. • Este modelo plantea el interrogante de si el abandono del consumo debería ser una regla para ingresar en los dispositivos de tratamiento, condición que muchos centros de asistencia actualmente exigen.

No hay salud sin salud mental No hay salud mental sin inclusión social

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