EFECTOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL SOBRE LA MOTIVACIÓN AUTÓNOMA EN JÓVENES CONSUMIDORES DE ALCOHOL

CAROL ANDREA CASTELLANOS MORALES

DIRECTOR LUIS FLÓREZ-ALARCÓN

TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO DE MAGÍSTER EN PSICOLOGÍA

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA BOGOTÁ, FEBRERO DE 2010

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma I

A mis padres por su apoyo y amoroso impulso durante estos años, a mis hermanos por escuchar las ideas que les di sobre la Psicología, a mi tía por invertir en mí con tanto entusiasmo y a mi novio Jorge por ser el incondicional compañero, colega, impulsor y crítico de este trabajo. “Sigue adelante. No te detengas. Avanzar es caminar hacia la perfección. Sigue adelante, sin temor a las espinas ni a las piedras cortantes del camino de la Vida” Khalil Gibrán

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma II RECONOCIMIENTOS

Agradezco a las orientadoras Norma Esperanza Bojacá, Dora Cortés, Martha Isabel Pineda y Fanet Serrano quienes colaboraron con mucho entusiasmo para la apertura de espacios en los colegios públicos para la realización satisfactoria de este trabajo. Igualmente a Jorge Rodríguez quien acompañó con gran disposición, a pesar de los incontables imprevistos, la intervención con los jóvenes apoyando con su experiencia en adicciones el buen desarrollo de las actividades.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma III Resumen El consumo de alcohol en los adolescentes es un tema de especial interés debido a su aumento en los últimos años y se ha llamado la atención sobre el estudio de las motivaciones subyacentes para la moderación en el consumo. El presente trabajo examinó los cambios en la motivación autónoma y controlada en un grupo de adolescentes consumidores en riesgo y consumidores excesivos de alcohol, que recibió una intervención basada en la Entrevista Motivacional (EM). La motivación autónoma según la Teoría de la Autodeterminación (TAD) (Ryan & Deci, 2000), tiene efectos positivos sobre el bienestar psicológico y la intención de cambiar comportamientos de riesgo. Adicionalmente se plantea que las técnicas de la EM pueden afectar los factores de autonomía, competencia y relación interpersonal que influyen sobre la motivación autónoma. Para observar los efectos de la intervención sobre los tipos de motivación, se diseñó e implementó una intervención grupal basada en la EM con 12 horas de duración total con sesiones de intensidad semanal. Se conformaron dos grupos, un grupo experimental que recibió la intervención, y un grupo control en un diseño pretestpostest. Participaron en total 63 adolescentes, 31 conformaron el grupo experimental, (80% hombres) y 32 el grupo control (68% hombres). La motivación autónoma y la motivación controlada se evaluaron mediante el TSRQ (Treatment Self Regulation Questionnaire; Ryan & Connell, 1989). Los resultados de este estudio, analizados mediante un ANOVA de medidas repetidas, muestran que aunque los puntajes de la motivación autónoma aumentaron, no tuvieron cambios estadísticamente significativos después de la intervención, mientras que la motivación controlada si los presentó p < .05, sugiriendo que la intervención promovió este tipo de regulación hacia el consumo moderado, expresada en términos de controles externos, por ejemplo, la aprobación social. Estos resultados sugieren que la EM es una técnica promisoria para la intervención con adolescentes colombianos ya que tiene efectos positivos cuantificables sobre los dos tipos de motivación mencionados y probablemente la orientación motivacional hacia el control medió los resultados. Es importante considerar en el futuro la orientación motivacional individual y el género en una muestra mayor. Palabras Clave: Entrevista Motivacional, Motivación Autónoma, Motivación Intrínseca, Motivación Controlada, consumo de alcohol en adolescentes, Intervención Breve.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma IV Abstract Adolescent drinking is a special topic because this behavior has increased in the last years. Previous research has pointed out the need to study the motivational factors involved in reducing drinking. This work examined the changes in autonomous motivation and controlled motivation in a group of adolescents, drinkers at risk and heavy drinkers, who participated in an intervention based on Motivational Interviewing (MI). According with Self-Determination Theory (SDT) (Ryan & Deci, 2000), autonomous motivation has positive effects on psychological wellbeing and the intention to change risk behaviors. In addition it has been posed that the techniques of MI could affect autonomy, competence and relation, all factors involved in autonomous motivation. In order to observe the effects of the intervention on the mentioned types of motivation, it was designed and implemented a group intervention based on the MI of 12 hours and weekly sessions. There were two groups, an experimental group that received the intervention and a control group in a pretest-postest design. Participants were 63 adolescents, 31 (80% men) in the experimental group and 32 (68% men) in the control group. Autonomous and controlled motivations were assessed through the TSRQ (Treatment Self Regulation Questionnaire; Ryan & Connell, 1989). The results of the Repeated Measures ANOVA showed that the scores in autonomous motivation increased but did not have statistically significant changes after the intervention, however controlled motivation did have them p < .05 suggesting that the intervention fostered this type of motivation toward moderate drinking, expressed in terms of external control, for example, social approval. This results suggest that MI is a promising tecnique for intervention with Colombian adolescents since it has quantitative positive effects on both types of motivation and probably controlled orientation toward behavior change mediated the results. In future studies will be important to consider motivational orientation and gender in a larger sample.

Key words: Motivational Interviewing, autonomous motivation, intrinsic motivation, controlled motivation, adolescent drinking, Brief Interventions.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma V TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1 Modelos y Factores Explicativos del Consumo de Alcohol en la Adolescencia .......... 5 Factores de Oferta y Disponibilidad ....................................................................... 8 Variables Individuales ............................................................................................ 8 Factores Interpersonales .......................................................................................... 9 Implicaciones del consumo de alcohol

................................................ 10

LA TEORÍA DE LA AUTODETERMINACIÓN ....................................................... 12 La Motivación Extrínseca ......................................................................................... 13 La Motivación Intrínseca .......................................................................................... 16 Las Necesidades Psicológicas ................................................................................... 19 El Proceso de Internalización, la Motivación Autónoma y la Motivación Controlada ... 23 La motivación autónoma y la motivación controlada .......................................... 25 El apoyo a la autonomía como necesidad básica para la prevención en salud ................ 30 LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL ....................................................................... 36 APORTES DE LA TAD Y LA EM PARA LA COMPRENSIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL: ANTECEDENTES EMPÍRICOS ............................................................ 41 LA ARTICULACIÓN DE LA TAD CON LA EM PARA LA PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES: BASES PARA EL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 51 Pregunta de investigación ......................................................................................... 56 Objetivo General .................................................................................................. 58 Objetivos Específicos ........................................................................................... 58 Hipótesis............................................................................................................... 59 Variable independiente ..................................................................................... 59 Variable dependiente ........................................................................................ 60 Variable control ................................................................................................ 60 MÉTODO ................................................................................................................... 62 Diseño ...................................................................................................................... 62 Participantes ............................................................................................................. 62

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma VI Instrumentos............................................................................................................. 63 Cuestionario de línea de base ................................................................................ 63 TSRQ-alcohol....................................................................................................... 65 Adaptación. ...................................................................................................... 67 Procedimiento .......................................................................................................... 70 RESULTADOS .......................................................................................................... 74 Participantes ............................................................................................................. 74 Motivación Autónoma y Controlada ......................................................................... 74 Análisis intragrupal ............................................................................................... 74 Análisis de efectos e interacciones ........................................................................ 75 Motivación autónoma. ...................................................................................... 75 Motivación controlada. ..................................................................................... 76 Análisis por colegio .............................................................................................. 77 Análisis por género ............................................................................................... 77 DISCUSIÓN ............................................................................................................... 80 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 89 REFERENCIAS ......................................................................................................... 91 APÉNDICES ............................................................................................................ 111 APÉNDICE A: Diseño y actividades detallados ..................................................... 111 APÉNDICE B: Consentimiento informado para los padres y estudiantes ................ 130 APÉNDICE C: Datos demográficos y cuestionario CAGE ..................................... 131 APÉNDICE D: TSRQ-ALCOHOL versión original ............................................... 132 APÉNDICE E: TSRQ-ALCOHOL versión adaptada .............................................. 133

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Algunas Técnicas y Estrategias Utilizadas para Cada Principio de la Entrevista Motivacional ................................................................................................................ 38 Tabla 2. Diseño de la intervención motivacional .......................................................... 61 Tabla 3. Datos sociodemográficos de los participantes ................................................. 63 Tabla 4. Análisis factorial para el TSRQ en español ..................................................... 69

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma VII Tabla 5. Ítems seleccionados para el análisis con los grupos control y experimental ..... 70 Tabla 6. Medias y desviaciones típicas en las mediciones pre y post de la motivación .. 75

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Continuo de Autodeterminación .................................................................... 14 Figura 2. Gráfico de perfil para la motivación autónoma. ............................................. 76 Figura 3. Gráfico de perfil para la motivación controlada. ............................................ 77 Figura 4. Gráfico de perfil según el género para la motivación controlada. ................... 78 Figura 5. Barras de error por género en la medición pre y post intervención de la motivación controlada .................................................................................................. 79

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 1 INTRODUCCIÓN

El consumo de alcohol es un fenómeno de interés para diversos sectores relacionados con la salud humana, a nivel institucional gubernamental, a nivel investigativo y a nivel de la sociedad en general, debido a los hallazgos que se encuentran al caracterizar el consumo de alcohol en la población joven del mundo. A nivel global, el consumo de alcohol ha incrementado en las últimas décadas, con la mayoría de este incremento en los países en desarrollo. Este fenómeno ocurre en países con pocos recursos destinados a los métodos de prevención, control o tratamiento (World Health Organization [WHO], 2006). En informes recientes (Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Problemas Relacionados con el Consumo de Alcohol, 2006; Jernigan, 2001), se han presentado algunos datos importantes con respecto al consumo de alcohol. En primer lugar estos informes plantean que el mercado de bebidas alcohólicas ha intensificado su interés en los bebedores jóvenes introduciendo un acervo de productos menos costosos (bebidas energéticas con alcohol, cocteles). Por otro lado, más cercano con el aspecto psicosocial, los jóvenes están comenzando a beber en edades tempranas además, estudios longitudinales han encontrado que entre más temprano se inicie el consumo de alcohol, es más probable que se experimenten daños relacionados con el alcohol y dependencia. En este sentido, el alcohol es considerado como un iniciador para el consumo de otras sustancias psicoactivas, ya sean legales o ilegales (Pérez et al., 2007; Martínez et al., 2007). Por último y de gran interés es el hecho de que los patrones de uso del alcohol y sus consecuencias negativas (accidentes automovilísticos, homicidios, suicidios) tienen un alto impacto en la juventud puesto que pueden ser de mayor magnitud en países en desarrollo donde hay una relativa ausencia de servicios de cuidado de la salud y de factores protectores. En Colombia, la caracterización del consumo de alcohol se relaciona con las conclusiones mencionadas por los informes a nivel mundial y con algunos datos específicos al país. Con respecto a los informes a nivel mundial, Rehm y Monteiro (Red Interamericana para la Prevención en Drogas [RIPRED], 2005) resaltan en su investigación que en el hemisferio aún continúan ciertos patrones irregulares de uso

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 2 fuerte de alcohol, sustancia a la cual se atribuye un 4.8 por ciento del total de las muertes acaecidas durante el año 2000. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) confirma que los niveles de trastornos por la bebida en América superan el promedio en otras latitudes, entre los países que se destacan por este fenómeno se encuentran Colombia, Estados Unidos y México. Además, se indica que el 82.1 por ciento de los trastornos y morbilidad causados por el consumo ocurre en grupos de jóvenes y de adultos jóvenes, sin más de 45 años de edad. En adición, el alcohol en América supera al tabaco como un factor de riesgo superior de enfermedad. De otro lado, según el Informe sobre alcohol de la Organización Mundial de la Salud (WHO) (2004), la mayoría de la población colombiana que consumo alcohol se encuentra en la franja definida como consumidores de alto riesgo (31.8%), es decir, quienes consumen de cinco o más tragos para hombres y para mujeres tres o más tragos en un día típico de bebida. En el informe se incluye la categoría de consumidores episódicos abusivos que aportan el 5.2% definidos como el consumo de al menos una vez a la semana de seis o más tragos en una sola ocasión. El reporte va más allá de las cifras anteriores, pues caracteriza también el consumo en jóvenes con un porcentaje de 9.6% y el consumo excesivo evidencia un porcentaje del 7.5%, definido como el consumo de al menos una vez al mes de seis o más tragos en una sola ocasión. El informe también menciona que en la década anterior se encontró que 15 % de las muertes en Colombia son atribuibles a conducir bajo los efectos del alcohol. Por su parte, García (s.f) también encuentra datos sobre lesiones graves. En 1998, en una investigación sobre la relación entre trauma y alcohol en Bogotá, recogiendo los datos en el Hospital Kennedy, se encontró que en un solo mes (septiembre), ingresaron al servicio de urgencias 3.065 traumatizados. De ellos, el 70% eran adolescentes y adultos jóvenes que tenían entre 15 y 40 años. A pesar de que en Colombia los datos son pocos, recientemente se encuentran algunas fuentes oficiales que muestran el perfil del país en cuanto al uso del alcohol en el grupo de jóvenes adolescentes. Los datos recopilados por la Encuesta Nacional sobre consumo de SPA en jóvenes de 10 a 24 años y el programa RUMBOS en 2001 (Encuesta Nacional sobre consumo de SPA en jóvenes de 10 a 24 años, 2001; Pérez, Scopetta & Peña, 2002) muestran que el 83% de los jóvenes estudiantes en capitales ha probado alguna bebida alcohólica y que el 78.3% son consumidores actuales. Según la encuesta,

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 3 el alcohol es la sustancia psicoactiva de mayor consumo en el país entre los adolescentes. La edad de inicio en el consumo de la sustancia se encuentra alrededor de los 12.9 años donde el 15.2 % de la población analizada inició antes de los 10. Cuando se tienen en cuenta exclusivamente a los adolescentes (estudiantes de secundaria), a nivel nacional el 81% había consumido alcohol alguna vez en su vida, el 76% afirmó haberlo consumido durante el último año y el 40% manifestó haberlo consumido durante el último mes. Bogotá, Tunja, Manizales y Medellín son las ciudades en las que se presenta mayor consumo. Así, en la capital del país el porcentaje de jóvenes que han consumido alcohol alguna vez en la vida (prevalencia de vida) es de 88.3, el 82.4% de los encuestados afirmaron haber consumido alcohol en el último año y 51.5% en el último mes. Por otra parte el 18,9% de los adolescentes inicia el consumo de la sustancia antes de cumplir 10 años, el 65% inicia el consumo entre los 12 y 14 años, mientras que el 15% inicia el consumo entre los 15 y 19 años. Los nuevos casos de consumo de alcohol se presentan en el rango de edad de los 10 a los 14 años con un porcentaje de 68%; mientras que la aparición de nuevos casos en el rango de 15 a 19 años fue del 30%. Con relación al género y el consumo de alcohol, los datos permiten observar estimaciones semejantes entre hombres y mujeres, siendo el porcentaje del consumo de alcohol en los primeros 88,9% y en las mujeres 87,7%. Estos datos dan cuenta de la situación de los adolescentes con respecto al consumo de alcohol, con una temprana edad de inicio de esta sustancia, así como los elevados índices de frecuencia de consumo que indican que por ejemplo, en el transcurso de un mes, casi la mitad de los adolescentes consumen alcohol. Más recientemente, los datos de la Encuesta Nacional de SPA en jóvenes escolarizados (2004)

presentan datos importantes con respecto al consumo en las

escuelas. Los resultados indican que para los jóvenes de 12 a 17 años la prevalencia de vida del consumo de alcohol es de 74.9%. Al analizar los datos de acuerdo con el tipo de establecimiento, fuera este privado o público, la prevalencia de vida para las instituciones públicas fue de 74.2% y para las instituciones privadas de 76.9%, siendo ambas prevalencias altas. Según el género, el porcentaje de mujeres que ha consumido alguna vez alcohol es de 72.5% y el porcentaje de hombres es de 77.9%. Estos datos son semejantes a los obtenidos a nivel general en los datos analizados anteriormente pues la

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 4 tendencia sigue siendo el incremento del consumo en mujeres aún cuando los hombres consumen más. Por su parte la prevalencia de vida nacional fue de 74% y la zona central del país que incluye a Bogotá presenta una prevalencia mayor a 70%. Por otra parte, estudios más recientes en ciertas regiones del país muestran el aumento en el consumo de alcohol entre adolescentes. En una investigación realizada en Bucaramanga, se encontró que el consumo semanal de alcohol hasta la embriaguez en adolescentes fue de 6,5 % a 7,7 %, con una prevalencia de consumo abusivo de alcohol del 16,0 % (Martínez et al., 2007). Otro estudio realizado en Sopó, Cundinamarca, mostró que el 24% de los alumnos de secundaria abusaban del consumo de alcohol con significancia clínica (Castellanos et al., 2007). Finalmente, el último estudio que se conoce hasta el momento sobre consumo de alcohol sólo en menores de 18 años en Colombia es el realizado por Pérez-Gómez y Scoppetta (2008), y fue realizado en siete capitales y dos municipios pequeños muestra a nivel consolidado que el 86,7% de los encuestados en las capitales declararon haber consumido bebidas alcohólicas alguna vez en su vida, el 67% declaró haber consumido en el último año, 27,9% en el último mes y 13% en la última semana. En Bogotá el 89,4% declaró haber consumido alguna vez en su vida, 68,3% en el último año, 26,3% en el último mes y 10,2% en la última semana. Por su parte el inicio del consumo se encuentra alrededor de los 11 años en general. Sin embargo los hombres tendieron a iniciar el consumo hacia los 10 años de edad y la intensidad de su consumo es mayor. A nivel general y en cuanto a la frecuencia de consumo, el 34,3% declara no tomar, el 42,8% consume menos de seis veces al año, el 14,1 consume todos o casi todos los meses, el 3,7% consume varias veces a la semana y el 0,4% toma todos o casi todos los días. Este estudio va más allá e interrogó a los jóvenes acerca de su comportamiento cuando beben, de esta manera se encontró que casi la mitad tiende a embriagarse (si se suman lo que ellos entienden por “prendido o entonado” 36,2% y beber hasta embriagarse 8,9%); adicionalmente la mayoría afirma que detiene el consumo de alcohol cuando aparecen los signos de embriaguez 46,3%. Por último vale la pena reseñar lo que el estudio denominó situaciones problemáticas donde la más común es haberse emborrachado con un 30,9%; vómito con 23,7%, peleas en casa por beber, 18,8%, pelear con la pareja 16,3%, y en todos los casos tales hechos

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 5 fueron más comunes para los hombres que para las mujeres. Por su parte, en el Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia 2008 (Ministerio de Protección Social-Dirección Nacional de Estupefacientes [DNE], 2008) realizado por medio de una encuesta en 46000 hogares, se encontró que en el grupo de 12 a 17 años un 20% (1 de cada 5) declara consumo en el último mes, sin embargo esta cifra se duplica en el grupo de edad de 18 a 24 años cuyo consumo actual se ubica en un 46%. Además 195000 jóvenes entre los 12 y 17 años presentan consumo de riesgo y perjudicial y la cifra llega a 673000 en el grupo de 18 a 24 años. Adicionalmente con respecto a la población total, el porcentaje de jóvenes entre 12 y 17 años que reporta consumo de riesgo o perjudicial es de un 6.1% mientras que el siguiente grupo de edad presenta un 19.2%. Con respecto al sexo relacionado con el consumo de riesgo y perjudicial se encuentra que de cada cuatro personas con este tipo de consumo, hay tres hombres y una mujer. Como respuesta a estos indicadores, se ha intensificado la investigación con respecto a los factores que inciden en el consumo de alcohol entre los adolescentes, en modelos motivacionales de explicación y de intervención que serán la base de este proyecto.

Modelos y Factores Explicativos del Consumo de Alcohol en la Adolescencia Las propuestas en el ámbito de intervención para abordar el consumo de alcohol consisten en analizar los factores predisponentes de este comportamiento desde un punto de vista general de las situaciones de riesgo (Pons & Berjano, 1999). Algunos modelos explicativos dan menos o más peso a tres elementos clave que intervienen en el consumo: la sustancia, el individuo y el ambiente. Estos autores y otros (Mayor & Cano, 1995) proponen seis modelos entre los que se encuentra el modelo psicosocial. La interpretación del consumo en este modelo contempla las actitudes, escala de valores, estilo de vida del individuo, necesidades y motivaciones personales y sociales. Los análisis se centran en la diferenciación de las cantidades, frecuencias, formas de consumo, actitudes, variedad de efectos, y el medio ambiente. Vega (1992) plantea varios principios para la comprensión de este comportamiento: - El consumo de sustancias tóxicas difiere en sus pautas entre individuos diferentes,

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 6 entre grupos diferentes y en situaciones o momentos distintos de la vida de un mismo individuo. - No existen relaciones simples de causa-efecto, sino factores interrelacionados. - Las creencias y percepciones sobre la realidad motivan el comportamiento humano. - Un comportamiento duradero satisface siempre alguna función física, psíquica o social. - La información sobre el consumo tendrá valor en la medida en que se relacione con unas creencias, actitudes, valores, estilos de vida y comportamientos significativos. Los principios mencionados se relacionan con las motivaciones para el consumo de sustancias en adolescentes y las teorías más aceptadas para entender el consumo y proponer programas de prevención. Usualmente se presentan cuatro tipos básicos de motivaciones para iniciar el consumo constante de sustancias (Mayor & Cano, 1995): 1. Motivaciones que resultan de un desacuerdo común con el contexto sociocultural, frente al cual el individuo se posiciona adoptando una actitud activa o pasiva. 2. Motivaciones que expresan la necesidad de adaptación del individuo a unos ciertos grupos o condiciones y estándares sociales de la vida. 3. Tendencia hedonista y experimentadora de los individuos (Greene, Krcmar, Walters, Rubin & Hale, 2000). 4. Motivaciones vinculadas a la necesidad del sujeto de calmar su dolor o afrontar malestar. De manera general podemos hacer uso de dos teorías para hacer propuestas sobre el comportamiento del consumo de alcohol. La teoría del aprendizaje social (Bandura, 1977) plantea que las personas aprenden a comportarse mediante un proceso de modelado y reforzamiento, la observación de modelos y las consecuencias que experimentan éstos como resultado de su conducta. La exposición repetida a modelos con éxito y de alto estatus que utilizan sustancias ya sean de los medios de comunicación, de pares, o hermanos mayores, tiende a influir en los adolescentes. En este sentido, la percepción de dividendos sociales (popular, sexy, adulto, sofisticado, macho, o duro) tiende a aumentar la susceptibilidad del adolescente frente a las

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 7 presiones de sus semejantes (Preston & Goodfellow, 2006). Una alta susceptibilidad se relaciona con baja autoestima, limitada autosatisfacción, baja autoconfianza, mayor necesidad de aprobación social, bajo sentido del control personal, mayor impulsividad, e impaciencia para asumir papeles adultos o aparentar ser mayor (Botvin & Botvin, 1993). La teoría de la conducta problemática (Jessor, 1987; Jessor et al., 2003) por su parte, propone que las conductas problemáticas típicamente inducen una respuesta social de control que puede ser informal y meramente desaprobatoria (regaño del padre) o formal

(encarcelamiento). En este caso las normas de edad son una característica

definitoria, puesto que las conductas permisibles para los adultos son vistas como problemáticas para los jóvenes. Según la teoría, la razón por la que los adolescentes participan en actividades problemáticas como el uso de sustancias, radica en que tales acciones les permiten lograr metas personales. La conducta problema puede servir como forma de afrontar fracasos, aburrimiento, ansiedad social, infelicidad, rechazos, aislamiento social, baja autoestima y falta de autoeficacia. En términos generales, como punto de partida, el periodo crítico para la experimentación con una o más sustancias, comprende desde el comienzo hasta mediados de la adolescencia. Como antecedentes correlacionados se encuentra que la iniciación y las etapas tempranas del uso de sustancias viene promocionada por una combinación

de

factores

cognitivos,

de

actitud,

sociales,

de

personalidad,

farmacológicos, y de desarrollo (Botvin & Botvin, 1993). Además, los jóvenes tienen una ilusión de control pues tienden a sobreestimar su capacidad de evitar e interrumpir patrones de uso personalmente destructivos (Botvin & Botvin, 1993). Con respecto a las investigaciones realizadas recientemente, los siguientes factores se consideran de importancia para el consumo de alcohol entre adolescentes (Donovan, 2004; Pons & Berjano, 1999): 1) Oferta y disponibilidad. 2) Factores individuales y/o experiencia precoz en el uso de tabaco y/o drogas (Grant, 1998) 3) Relaciones familiares y uso de drogas en la familia (Van der Vorst, Engels, Meeus, Deković & Vermulst, 2006). 4) Influencia del grupo de iguales (Andrews, Tildesley, Hops & Li, 2002;

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 8 Borsari & Carey, 2001; Clark & Lohéac, 2007; D‟Amico & McCarthy, 2006; O'Leary, Borsari, Colby & Monti, 2007; Oostveen, Knibbe & De Vries, 1996) ; y 5) Factores socioambientales y socioeconómicos.

Factores de Oferta y Disponibilidad Dentro de este factor los medios de comunicación masiva, la publicidad y la producción televisiva, suponen una aceptación del consumo, donde el alcohol aparece como droga social que brinda mayor popularidad, sexappeal, sofisticación, éxito y la oportunidad de pasar buenos ratos, entre otros aspectos (Collins, Ellickson, McCaffrey & Hambarsoomians, 2007). El consumo se presenta como una conducta habitual y rutinaria, imprescindible en los encuentros sociales, es un medio de hacer frente a la tensión o afrontar el estrés y no se asocia a consecuencias negativas para el bebedor o quienes le rodean (Cárdenas, 1991).

Variables Individuales Las variables individuales comprenden en primer lugar, los cambios físicos y psicológicos propios de la adolescencia. Particular a esta etapa es la búsqueda de autonomía e independencia, cuando las referencias morales se vuelven menos absolutas y más flexibles y relativas. Se hace visible un progresivo aumento de la influencia de los pares, el desarrollo social y la conducta de conformidad, desarrollo cognitivo y la formación de una identidad personal basada en la imagen social. A pesar de la ascendencia del grupo de pares, se mantiene la influencia paterna. Dentro de los factores psicológicos se encuentran: baja autoestima, falta de autoconfianza, poca satisfacción personal, mayor necesidad de aprobación social, poca confianza social, ansiedad, impulsividad, rebeldía, bajo sentido de control personal, y una impaciencia por adquirir el estatus de adulto (Botvin & Botvin, 1993; Botvin, 2000). Por otro lado, encontramos las variables de personalidad y los factores sociocognitivos que pueden explicar el consumo de alcohol. El individuo comienza a abusar del alcohol para aliviar tensiones emocionales, problemas personales, depresiones (Pons & Berjano, 1999). Aunque es difícil atribuir el origen del consumo abusivo a trastornos

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 9 o características personales, se plantea que los individuos con mayor nivel de neuroticismo, inestabilidad emocional o ansiedad, tienen una mayor tendencia a consumir bebidas alcohólicas (Knyazev, 2004); otras características son la alta impulsividad y el egocentrismo (Bates & Labouvie, 1995; Greene et al., 2000). Se ha encontrado que la información que los jóvenes manejan con respecto al alcohol es importante, pues los conocimientos sobre este son incompletos y/o falsos (González-Menéndez, 1994). Por ejemplo, en una investigación realizada por Berjano (Pons & Berjano, 1999), casi la mitad de los jóvenes desconocía la capacidad del alcohol para producir un proceso de tolerancia y un 18 % pensaba que la cerveza no llega nunca a emborrachar. El factor referente a las actitudes hacia el alcohol señala que las actitudes permisivas de los jóvenes frente a esta droga, podrían ser un predictor del consumo, en especial cuando el joven que las mantiene ha experimentado personalmente el consumo de esta sustancia (Pons & Berjano, 1999). Londoño, García, Valencia y Vinaccia (2005) plantean que entre las expectativas que se pueden encontrar frente al consumo de alcohol en los jóvenes están: que el alcohol tiene un efecto facilitador de la interacción social, favorece de la expresividad verbal, desinhibe la conducta, incrementa la respuesta sexual, reduce la tensión, incrementa la agresividad, sentimientos de poder y la generación de cambios psicofisiológicos.

Factores interpersonales Los diferentes contextos de relaciones interpersonales han mostrado gran importancia como antecedentes o influencias en el consumo de alcohol. Al hablar de la familia, se considera que el consumo de alcohol por parte de los padres es una causa del consumo en los hijos, así como los problemas familiares y sus consecuencias en el clima de la familia y las relaciones de apego (Van der Vorst et al., 2006). Con respecto a las relaciones que se establecen entre el consumo y un ambiente familiar deteriorado se encuentran: relaciones familiares conflictivas, la insatisfacción del hijo respecto de sus relaciones con la familia, la incomprensión paterna hacia los hijos y el autoconcepto del joven en relación con la autopercepción familiar (Pons & Berjano, 1996).

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 10 En cuanto al grupo de iguales se puede decir que el grupo social permite al adolescente satisfacer necesidades de afiliación y aceptación. Por ello se sugiere que el uso de sustancias puede servir como un importante punto focal para la interacción social, aportando una sensación de identidad de grupo. En este sentido, las bebidas alcohólicas serían para el adolescente un vehículo para entrar en un mundo reservado. En el grupo se encuentran así tres variables: la búsqueda de estimulación y diversión, la necesidad de integración y aprobación, y el consumo de alcohol; relacionadas entre sí dentro de la vida nocturna y de tiempo libre de los adolescentes (Bot, Engels & Knibbe, 2005; Engels & Knibbe, 2000; Van de Goor, Knibbe & Drop, 1990).

Implicaciones del consumo de alcohol Dentro de las propuestas sobre el consumo de alcohol en los adolescentes que consideran tanto los factores influyentes como sus implicaciones en el desarrollo, algunos autores afirman que este comportamiento dificulta el desarrollo afectivo, impide la madurez psicosocial y crea un vacío en la formación de la identidad, que podrá resultar en una identidad adulta difusa y falta de claridad en las metas (Baumrind & Moselle, 1985). Por otro lado, el consumo habitual de alcohol y otras drogas está asociado con un desarrollo acelerado del adolescente, y conductas de riesgo como la actividad sexual precoz (Newcomb & Bentler, 1988, 1989; Stein, Newcomb & Bentler, 1996; Stueve & O'Donnell, 2005). Además el uso y el abuso de sustancias se correlaciona con diversidad de conductas problemáticas (Botvin & Botvin, 1993): 1. Empleo de otras sustancias (marihuana y otras drogas). 2. Tendencia a sacar notas bajas en el colegio, poca participación en actividades consentidas por los adultos (deportes, actividades extraclase) y son más propensos que los no consumidores a tener conductas antisociales (mentir, robar y engañar). 3. Actividad sexual prematura y riesgosa y delincuencia. Más específicamente, los hallazgos resultantes de la investigación acumulada sobre el consumo de alcohol en adolescentes escolares señalan que el aprendizaje de un modelo de consumo instaurado en la secundaria (basado en la modificación del estado de ánimo, búsqueda de bienestar, actitud tolerante hacia el propio consumo, actividades

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 11 del grupo) permite que en las siguientes etapas el nivel de consumo de alcohol sea muy similar al de la población adulta y muy superior al de la población adolescente de décadas anteriores (Vega, 1993). Por otra parte también podemos encontrar los factores de riesgo más comúnmente citados, sin implicar una relación causa efecto (Torres & Calafat, 1993): Antecedentes familiares de dependencias al alcohol, tabaco y a otras drogas o comportamientos problemáticos, familias divorciadas, nivel económico alto o bajo, carencia de formación ética, falta de modelos de autoridad en la familia, iniciación temprana en el uso de las drogas, asociación o agrupación con compañeros que usan drogas o son drogodependientes, historia personal de rebeldía contra la autoridad, bajo interés por los estudios o comportamientos antisociales, baja tolerancia a la frustración y búsqueda constante de satisfacciones y aventuras y, sociedad muy permisiva hacia el uso de drogas. Como muestra la revisión, las características del consumo de alcohol en los jóvenes tienen un componente motivacional importante. Por ello, la investigación en prevención se ha volcado recientemente hacia los aspectos de la motivación. A continuación revisaremos una teoría y un enfoque que presentan elementos importantes para la comprensión y tratamiento de esta conducta de riesgo. La Teoría de la Autodeterminación es uno de los marcos teóricos que exploran a fondo los resultados de los diferentes tipos de motivación en áreas relacionadas con el cambio de comportamiento y va a ser uno de los ejes de la intervención que se propondrá en virtud de su relación con el segundo eje: la Entrevista Motivacional. A continuación se hará una descripción de la teoría y las implicaciones para la disminución del consumo de alcohol en los jóvenes.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 12 LA TEORÍA DE LA AUTODETERMINACIÓN

La Teoría de la Autodeterminación (TAD, Deci & Ryan, 2000; Ryan & Deci, 2000a), es una teoría motivacional derivada de una perspectiva humanista que asume que las personas naturalmente buscan oportunidades de crecimiento personal, expresar competencia, participar en relaciones interpersonales significativas, y actuar de manera autónoma. La cualidad de las interacciones con el ambiente y otras personas importantes influencia la manera en la cual las personas son capaces de progresar hacia una mayor autodeterminación, que significa la capacidad para elegir y que estas elecciones determinen las acciones propias. De manera formal, esta teoría comprende varias miniteorías con respecto a las necesidades básicas, la internalización de regulaciones conductuales y las influencias ambientales sobre los individuos (Neighbors, Walker, Edleson, Roffman & Mbilinyi, 2006). La TAD propone que todas las conductas se ubican dentro de un continuo que va desde la heteronomía o regulación externa, a la autonomía o verdadera autorregulación. Este continuo resulta de los diferentes tipos de fuerzas que pueden movilizar a las personas hacia la acción, por ejemplo las fuerzas externas y controladoras que presionan a los individuos a comportarse de cierta manera (motivación extrínseca) y los motivos autodeterminados que se promueven desde el interior, incluyendo el interés personal (motivación intrínseca). Más específicamente la TAD sugiere que la calidad y la persistencia de la motivación son determinadas por el tipo de fuerza que el actor percibe como la causa del comportamiento. Por tanto, la motivación está determinada por el locus de causalidad de las personas que se refiere a “si la fuente percibida de iniciación y regulación para las conductas motivadas está en si mismo (en cuyo caso las conductas son autodeterminadas/autónomas) o están fuera de si mismo (en cuyo caso las conductas son controladas/reguladas externamente)” (Williams, Grow, Freedman, Ryan & Deci, 1996, p. 116). De acuerdo con la TAD, cuando las personas experimentan su comportamiento desde un locus interno de causalidad percibido (cuando las personas se ven a sí mismas como quienes inician y mantienen sus acciones), tienden a estar más involucradas y a experimentar resultados más positivos que cuando sienten su comportamiento desde un locus externo de causalidad percibido (cuando las personas

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 13 ven fuerzas fuera de sí mismas como las que inician, presionan o coaccionan la propia acción) (Nix, Ryan, Manly & Deci, 1991). Teniendo en cuenta estas fuerzas, se identifican cinco tipos distintos de motivación, cuatro agrupados bajo la motivación extrínseca y el último referente a la motivación intrínseca. Cada uno de estos tipos motivacionales, según la teoría, se manifiesta en diferentes resultados incluso cuando el nivel de motivación es alto (Ryan & Deci, 2000a).

La Motivación Extrínseca Las conductas extrínsecamente motivadas son conductas en las que la gente se compromete por razones instrumentales (las personas esperan recibir una recompensa o evitar el castigo por el comportamiento) y no por aspectos inherentes a la experiencia. Estos comportamientos dependen de los resultados contingentes que son separables de la actividad per se. Es importante resaltar que, de acuerdo con la TAD, la motivación extrínseca puede variar ampliamente el grado en el cual es autónoma opuesta a la controlada. Por ejemplo, un consumidor de sustancias que decide entrar al tratamiento porque buscar ayuda es congruente con el valor personal de tratar todo lo posible para vivir un estilo de vida libre de drogas, está motivado extrínsecamente, así como un consumidor que entra al tratamiento porque se adhiere al control de sus padres (Klag, 2006). En ambos casos, el desempeño de la actividad implica instrumentalidades más que el disfrute/satisfacción de la actividad en sí misma. Sin embargo, el primer ejemplo de motivación extrínseca supone la aceptación personal y un sentido de elección, mientras el segundo implica conformidad con una regulación externa; por tanto, varían considerablemente en su grado de autonomía. En el polo más controlado dentro de la motivación extrínseca, la conducta está motivada por regulaciones externas pues la persona se compromete en una actividad por presión social, para obtener una recompensa externa o evitar el castigo (un consumidor de sustancias entra al tratamiento porque su pareja lo amenaza con pedir el divorcio). Las conductas externamente reguladas son dependientes de las contingencias y por ello muestran pobre mantenimiento una vez las contingencias son retiradas.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 14

Figura 1. Continuo de Autodeterminación. Adaptada de Ryan y Deci (2000a, p.72).

Una forma menos controlada sería la regulación introyectada que es una forma parcialmente internalizada de motivación extrínseca; en este caso, las conductas, aunque más autónomas que las conductas reguladas externamente, son todavía controladas y representan la forma menos autónoma de internalización (Deci & Ryan, 2008b). En lugar de estar motivada por las contingencias y fuerzas externas, la persona se motiva por presiones internas tales como sentimientos de culpa, vergüenza y ansiedad; además se comprometerá en los comportamientos para mantener la aprobación de sí misma y de otros. La introyección es evidente cuando las personas inician tratamiento porque „deberían‟, y así, se presionan a sí mismos a cambiar (Ryan & Deci, 2008) y pueden actuar para recibir elogios, o para evitar la desaprobación o sentimientos de culpa. En la motivación introyectada, se toma una regulación externa pero no se acepta como propia (Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008). La introyección representa sólo una internalización parcial, para que las personas asimilen un control sin sentir un sentido de propiedad de ella y entonces le permitan presionarlos y controlarlos (Deci & Ryan, 2008b). Por ejemplo, una mujer drogodependiente con niños pequeños entrará a terapia porque está afligida por sentimientos de culpa por no haber hecho nada para mejorar su

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 15 situación y la de los niños (Klag, 2006). A diferencia de las regulaciones externas, las introyecciones tienden a mantenerse más en el tiempo. No obstante, representan una forma relativamente inestable de regulación porque aunque son parte de la persona, no son verdaderamente autodeterminadas sino que toman la forma de contingencias que están caracterizadas por presiones internas autoimpuestas para comportarse de una forma particular (Vallerand, 1997, citado por Klag, 2006). La identificación describe un proceso mediante el cual los individuos reconocen y aceptan el valor subyacente y la importancia de la conducta, de esta manera, integran su regulación de manera más completa, implica un sentido de apropiación de una motivación extrínseca o intención con el fin de lograr resultados valiosos. Las personas se comprometen en la conducta con un mayor sentido de autonomía. Por ejemplo, el consumidor de sustancias que se identifica con la importancia de buscar tratamiento para su propia salud y bienestar está más autónomamente motivado que la mujer en el ejemplo anterior que entra al tratamiento por los sentimientos de culpa por el bienestar de sus hijos (introyección) (Klag, 2006). En el primer caso, ha ocurrido una internalización más profunda, y la conducta se ha vuelto parte de la identidad de la persona, resultando en una conducta más autónoma/autodeterminada. Es importante tener en cuenta que aunque la conducta es más autónoma, es aún externamente motivada, ya que es instrumental (Deci & Ryan, 2000). La forma de motivación extrínseca más autónoma es la regulación integrada que implica identificar y aceptar la importancia de la conducta pero también integrar esas identificaciones con otros aspectos de sí mismo y de la identidad completa de la persona (Deci & Ryan, 2000), se presenta cuando la identificación se vuelve congruente con todos los valores y percepciones de la persona. Por ejemplo, el consumidor de sustancias que ha completado un programa residencial de tratamiento pero continúa viendo a un terapeuta para ayudar a mantener los cambios logrados estaría motivado por regulaciones integradas (Klag, 2006). A través de la integración, las regulaciones inicialmente externas son experimentadas como propias. Como resultado, las personas experimentan menos conflicto, aceptan la responsabilidad por su comportamiento y actúan más voluntariamente ya que la conducta o el tratamiento pueden ser consistentes con metas vitales, valores y creencias

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 16 (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). La TAD propone que la motivación extrínseca puede variar en su autonomía relativa (Ryan & Connell, 1989). Los tres tipos de motivación extrínseca están a lo largo de un continuo en el sentido de que el grado de autonomía reflejado en las conductas reguladas por estos tipos de motivación extrínseca varía sistemáticamente (Deci & Ryan, 2008b). Por ejemplo un estudiante que hace su tarea porque personalmente comprende su valor para la carrera que escogió, está motivado extrínsecamente ya que implica la aprobación personal de la actividad. Otro estudiante que hace su tarea sólo porque sus padres lo controlan, también está motivado extrínsecamente, sólo que esta motivación implica conformidad con una regulación externa (Ryan & Deci, 2000a). Es importante aclarar que las personas pueden internalizar fácilmente una nueva regulación conductual en cualquier punto de este continuo dependiendo de experiencias previas y factores situacionales actuales (Ryan, 1995). El estudio más representativo sobre los tipos de motivación extrínseca es el de Ryan y Connell (1989) quienes encontraron que las diferencias en el tipo de motivación extrínseca estuvieron asociadas con diferentes experiencias y resultados. Por ejemplo si los estudiantes estaban regulados más externamente, mostraban menos interés, menor valoración de las actividades y menor esfuerzo hacia el logro y tendían a desconocer su responsabilidad por los resultados negativos, culpando a otros como el profesor. La regulación introyectada se relacionó con mayor esfuerzo pero se relacionó con sentimientos de ansiedad y pobre afrontamiento ante las fallas. La regulación identificada se asoció con mayor interés y disfrute de la escuela, afrontamiento positivo y mayor esfuerzo. Este estudio les permitió a los autores desarrollar un enfoque para evaluar

los

tipos

de

regulación

centrándose

en

externa,

introyectada,

identificada/integrada, e intrínseca, encontrando que los tipos de regulación que estaban teóricamente más cerca uno del otro a lo largo del continuo de autonomía relativa, estuvieron más altamente correlacionados entre sí que con aquellos más lejanos en el continuo (Deci & Ryan, 2008b).

La Motivación Intrínseca Como polo más autónomo del continuo motivacional que plantea la TAD, se

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 17 encuentra la motivación intrínseca, implicada en conductas que son realizadas por cuenta propia ya que la actividad se disfruta, es satisfactoria o desafiante. La motivación intrínseca es vista como autodeterminada automáticamente ya que el total de las capacidades de la persona están comprometidas en una cadena autocatalizadora de actividad (Ryan & Deci, 2000). En una revisión acerca de las concepciones de la motivación intrínseca, Deci y Ryan (1991) plantean que este tipo de motivación es inseparable de la idea de naturaleza espontánea o activa que tienen los seres humanos. Afirman que surgió como un concepto en la psicología empírica con el trabajo de Harlow (1950) y de White (1959). Luego durante los años 50 y 60 el concepto de motivación intrínseca ganó mayor importancia y fue planteado como parte de la reacción a las dos teorías dominantes en la época: la teoría operante (Skinner, 1953) y la teoría del drive (Hull, 1943 citado por Deci & Ryan, 1991). El mensaje central de esta oposición consistió en afirmar que las conductas 'voluntarias' no son todas una función de reforzamientos operantes separables y que estas conductas independientes del reforzamiento no eran derivadas de déficits en el tejido (que harían parte de los impulsos que promueven la conducta como afirmaban los hullianos) (Deci & Ryan, 1991). En su lugar, esta posición afirma que las motivaciones intrínsecas son inherentes a la naturaleza de la vida, y sus únicas recompensas necesarias son los afectos, sentimientos y pensamientos y las cogniciones que las acompañan. En este sentido, se afirma que la recompensa por una actividad motivada intrínsecamente es 'la actividad en sí misma' (Deci & Ryan, 1991) que implica los afectos mencionados. La idea de la motivación intrínseca como una fuerza motivacional no derivada (de los reforzamientos separables) ha sido discutida y definida de manera diferente dentro de la psicología. Deci y Ryan (1991) consideran 4 de estos enfoques que se presentan a continuación. El primer enfoque plantea que las conductas intrínsecamente motivadas pueden ocurrir en la ausencia de cualquier recompensa externa aparente. Este aspecto es la base de la definición operacional de motivación intrínseca que se constituyó en la medida 'free-choice', es decir, la libre escogencia de realizar una actividad sin una recompensa, y consiste en un período para regresar a la actividad y se asume que si no hay razones extrínsecas, y se hace la actividad, se está motivado intrínsecamente. Otras medidas

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 18 utilizadas son aquellas que son específicas de la tarea, o de un dominio comportamental. El segundo planteamiento consiste en afirmar que las conductas intrínsecamente motivadas son aquellas que la persona emprende a partir del interés. De esta manera, el interés es lo que relaciona al yo con las experiencias externas e internas. En este sentido, los autorreportes de interés han jugado un importante papel como medida operacional de la motivación intrínseca. Un tercer enfoque se centra en la idea de que las actividades intrínsecamente interesantes son óptimamente desafiantes. Es decir, cuando las actividades son desafiantes para las capacidades de la persona, ésta las disfrutará o tendrá una experiencia de fluir (Cikszentmihalyi, 1975). En cuarto lugar, las conductas intrínsecamente motivadas están basadas en necesidades psicológicas básicas. En este caso se pueden identificar la competencia (White, 1959), causalidad personal (DeCharms, 1968), competencia y autodeterminación (autonomía) (Deci & Ryan, 1991). Estos últimos autores plantean que las necesidades de competencia, autonomía, y relación interpersonal permiten predecir las condiciones contextuales que promoverán estos procesos de motivación intrínseca. Es decir, las recompensas externas pueden incrementar o disminuir la motivación intrínseca dependiendo del contexto interpersonal en el cual se administran. De otro lado los autores también afirman que la motivación intrínseca es la forma prototípica de autodeterminación. Es decir, se presenta un total sentido de elección, con la experiencia de hacer lo que uno quiere, y, sin sentir coerción o compulsión. Por lo tanto, la persona se compromete espontáneamente en una actividad que le interesa, la acción emana de ella misma. En resumen, de acuerdo con Ryan y Deci (2000), la motivación intrínseca es definida como el hecho de hacer una actividad por satisfacciones inherentes, placer, ventajas y atributos, más que por alguna consecuencia separable, sea una recompensa o un castigo. La persona actúa por la diversión o el desafío implicados, más que por presiones o recompensas ya que los seres humanos son activos, curiosos, muestran una disposición para aprender y explorar y no requieren incentivos para hacerlo. Estas conductas son autónomas por definición, lo que significa que son experimentadas como voluntarias y originadas en uno mismo. Por ejemplo, una persona puede ejercitarse o un estudiante puede estudiar por el placer inherente derivado de hacerlo. Además, hay dos

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 19 maneras de ver la motivación intrínseca. En un sentido, la motivación intrínseca existe en los individuos; en otro sentido, la motivación intrínseca existe en la relación entre individuos y actividades. Ryan y Deci (2000) afirman que las personas están intrínsecamente motivadas por algunas actividades y no por otras. En términos atribucionales, la motivación intrínseca está representada por un locus interno de causalidad percibido (DeCharms, 1968) porque las personas se perciben a sí mismas como el origen o agente de sus propias acciones. No obstante, los creadores de la TAD resaltan que muchos de los comportamientos no son verdaderamente motivados intrínsecamente, particularmente después de la infancia temprana cuando la libertad para actuar intrínsecamente es restringida por las presiones sociales, expectativas y responsabilidades (Deci & Ryan, 2000). Aparte de estos cinco tipos de motivación, la TAD incluye un tercer constructo dentro del continuo que difiere de la motivación extrínseca e intrínseca llamado amotivación. La conducta amotivada es la menos autodeterminada y no es motivada intrínsecamente ni extrínsecamente. Las personas que están amotivadas, experimentan su comportamiento como si estuviera más allá de su control intencional. Creen que son incapaces de regular su comportamiento y tienden a experimentar una falta de autoeficacia y sentido de control en relación con el alcance de resultados deseados; además perciben las tareas como muy difíciles y los resultados como siendo independientes de su comportamiento (Deci & Ryan, 1985), así las personas actúan de acuerdo con las circunstancias „mecánicamente‟ sin interés ni compromiso (Ryan & Deci, 2000a).

Las Necesidades Psicológicas Además del continuo motivacional de los tipos de motivación, la TAD da cuenta de las diferencias en las personas a través de la exploración de los ambientes sociales que apoyan o frustran la naturaleza activa inherente a las personas (Deci & Ryan, 2008b). Así el concepto de necesidades psicológicas básicas se refiere a aquellos elementos del ambiente social que son esenciales o necesarios para que se dé el proceso de crecimiento, integridad y bienestar (Ryan & Deci, 2008). Así se identifican tres necesidades psicológicas que son la base para la automotivación, la internalización y la

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 20 integración ya que brindan un ímpetu para cambiar el comportamiento, proveen óptimo funcionamiento y crecimiento personal. Estas son: la competencia, la autonomía y la relación (Deci & Ryan, 2000; Ryan & Deci, 2000a; Ryan, 1995). La competencia implica la necesidad de experimentar confianza en las propias habilidades y en la capacidad de obtener resultados deseados (Markland et al., 2005), implica explorar y manejar el entorno, buscar retos y desarrollar habilidades de adaptación al mundo con optimismo y control. La necesidad de competencia (Deci & Moller, 2005, citados por Ryan & Deci, 2008) tiene que ver con el apoyo a la eficacia con respecto a metas o áreas de crecimiento seleccionadas autónomamente; puede decirse que este concepto de “competencia” es similar al de “autoeficacia” en la teoría de Bandura (Bandura, 1977). Neighbors et al. (2006) reportan que cuando las personas no se sienten competentes o hay pocas oportunidades de ser exitosas en su ambiente, el resultado tiende a ser baja autoeficacia o desesperanza con respecto al cambio. La autonomía se refiere al beneficio de experimentar un sentido de elección y autoría con respecto a la conducta. Se relaciona con el deseo de las personas de autoorganizar y autogobernar su experiencia y conducta (tomar decisiones informadas basadas en una conciencia de las propias necesidades y valores (Klag, 2006)) y comprometerse en actividades que son congruentes con un sentido integrado del self (Deci & Ryan, 2000). Este concepto debe distinguirse de la independencia, que significa “actuar sin referencia o apoyo de otro” (Williams, 2002, p. 236, citado por Klag, 2006). La autonomía brinda ventajas adaptativas representadas en las habilidades de regular los pensamientos, acciones y emociones en concordancia con las propias necesidades y deseos, estar más coordinado internamente e integrar el funcionamiento, y liberarse de grupos sociales cuando sea necesario (Deci & Ryan, 2000). La relación se refiere al hecho de que las personas están impulsadas a involucrarse en relaciones de apoyo mutuo, cuidado y pertenencia en las cuales sus sentimientos, pensamientos y creencias son respetados. Adicionalmente, la TAD plantea que la salud psicológica requiere la satisfacción de todas las tres necesidades (Deci & Ryan, 2000). Sin embargo, la teoría también sugiere que la satisfacción de las necesidades de autonomía y competencia ejerce la influencia más poderosa sobre la motivación intrínseca. Simplemente sentirse competente para

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 21 comprometerse en un comportamiento no es suficiente para promover óptima motivación. La competencia sin inclinación personal hacia la conducta sirve cuando se da en un contexto con algún grado de autodeterminación (Deci & Ryan, 1985, citados por Markland et al., 2005). La TAD plantea que el desarrollo de una sensación de autonomía y competencia son críticos para el proceso de internalización e integración, a través de los cuales una persona comienza a auto regular y mantener conductas que conducen a la salud y el bienestar (Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008). Por su parte la relación, al menos en algunas instancias, parece jugar un papel más distal (Deci & Ryan, 2000). Por ello en contextos donde los aspectos sociales son importantes, tales como en clases de deporte y en ambientes laborales, las percepciones de relación se revelan como un predictor importante de la motivación, claramente sugiriendo que dependiendo del contexto, la relación puede jugar un rol esencial en determinar la motivación (Vallerand, 2000). Esto contrasta con los contextos donde las personas actúan de un modo individualista (jugando solitario o meditando), donde la relación no parece ser un factor proximal para mantener o incrementar la motivación intrínseca (Deci & Ryan, 2000). La competencia, la autonomía y la relación son pues, condiciones que promueven la internalización o mantienen las formas más autónomas de motivación. El grado en que el ambiente social alimenta las percepciones de competencia, autonomía y relación, permitirá a la persona moverse hacia la integración y el desarrollo de recursos personales para comprometerse en una autorregulación adaptativa y autónoma del comportamiento (Deci & Ryan, 1991, 2000). Por tanto, según la teoría, los contextos sociales que facilitan la satisfacción de las necesidades de relación, autonomía, y competencia, promoverán el bienestar de la persona, la motivación óptima y producirán resultados positivos a nivel psicológico, de conducta y de desarrollo (Ryan & Deci, 2000b). Igualmente la percepción de las personas de apoyo a sus necesidades psicológicas ha sido asociada con mejor salud mental (menos síntomas depresivos, menos ansiedad y menor somatización), mayor calidad de vida y mejores resultados relacionados con la salud, tales como mayor ingesta de frutas y vegetales, reducciones en el consumo de cigarrillos, mejor control de glicemia para pacientes con diabetes, más actividad física, y mayor adherencia a

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 22 medicamentos (Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008). También se ha comprobado la importancia del apoyo a las necesidades psicológicas en contextos como la educación (Deci & Ryan, 1996; Vallerand & Reid, 1988), deporte (Ntoumanis, 2001; Sarrazin, Vallerand, Gullet, Pelletier, & Cury, 2002), conductas relacionadas con la salud (Williams, Freedman & Deci, 1998) y escenarios de competencia (Reeve & Deci, 1996). Por su parte, los factores que inhiben la satisfacción de estas necesidades, que pueden yacer en las dinámicas de privación o frustración de necesidades durante el desarrollo (Ryan & Deci, 2008), minan el bienestar y crean el marco para el malestar psicológico y la psicopatología (Deci & Ryan, 2000). Es decir, la motivación, el bienestar, y el desarrollo serán maximizados en contextos sociales que llenen y satisfagan las necesidades de las personas de relación, autonomía y competencia (Deci & Ryan, 2000). A su vez, los estudios han mostrado que cada necesidad evaluada por separado predice resultados positivos, tales como desempeño óptimo, apego seguro, satisfacción en eventos, bienestar psicológico, y evaluaciones positivas del profesor y sus estudiantes (ver Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Además, los estudios han mostrado que la satisfacción de necesidades actúa como mediador entre contextos que apoyen las necesidades y resultados distales, tales como la persistencia, la asistencia al tratamiento, adherencia medicación y cambio a largo plazo (Vansteenkiste & Deci, 2003; Williams, Grow, Freedman, Ryan & Deci 1996; Williams et al., 1998a). Con esta evidencia, la teoría arguye que al maximizar la experiencia de autonomía, competencia y relación del paciente en contextos de cuidado de la salud, la regulación de conductas relacionadas con la salud tendrá más probabilidad de ser internalizada, y el cambio de conducta se mantendrá de mejor manera(Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008). Por su parte, en el contexto terapéutico se espera que la conducta de las personas involucradas en el proceso de motivación y posterior recuperación de los consumidores y el apoyo que ellas brinden, impacte sobre la satisfacción de la relación, autonomía y competencia de los individuos, lo cual a su vez, anticipa importantes efectos en la motivación de los clientes para el tratamiento de abuso de sustancias (Klag, 2006) y, para efectos de este trabajo, para la motivación hacia la moderación en el consumo de alcohol. Específicamente, la TAD propone que las personas en el ambiente del

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 23 consumidor ayudan a crear un clima que incrementa o impide la percepción de relación, autonomía y competencia del abusador, de ese modo se incrementan o disminuyen las formas más autónomas de motivación para el cambio. De tal forma la satisfacción de las necesidades es el mediador clave entre contextos de apoyo y resultados positivos: cuando las necesidades de las personas se cumplen, sus tendencias inherentes integradoras y de crecimiento se manifiestan (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). La TAD se suscribe a un modelo aditivo, afirmando que el buen funcionamiento es maximizado cuando todas las tres cualidades de experiencia están presentes. De hecho, recientemente se ha evaluado un Modelo General de Conducta en Salud de la TAD, este modelo de cambio de comportamiento plantea que las experiencias del paciente de autonomía, competencia y relación son afectadas por los contextos que apoyan la autonomía, por diferencias individuales en la personalidad con respecto a la autonomía y por la naturaleza intrínseca y extrínseca de las aspiraciones de las personas (Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008). En conclusión, y de relevancia para los procesos motivacionales de cambio de comportamiento en salud, se afirma que es necesario ayudar a las personas a sentir que han escogido autónomamente su tratamiento, que pueden ser exitosos y que sientan un sentido de relación con el terapeuta y otras personas mientras hacen el tratamiento o proceso motivacional.

El Proceso de Internalización, la Motivación Autónoma y la Motivación Controlada La TAD plantea que los diferentes tipos de motivación extrínseca reflejan diferentes grados en los cuales el valor y la regulación de la conducta requerida han sido internalizados e integrados, es decir, difieren en su autonomía. La internalización se refiere a que las personas asimilen o sean conscientes de un valor o regulación y describe el grado en el cual las conductas que no se disfrutan se convierten en más autónomas por medio de su incorporación en las estructuras personales (Ryan & Deci, 2000a, 2000b). La internalización se facilita mediante la satisfacción de las necesidades de competencia, relación y autonomía, e implica que los individuos reconozcan el valor de una actividad, idea, o regulación social, se sientan más actores de sus acciones lo que les permite integrar esta regulación, al principio externa. La medida en la cual las

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 24 personas aceptan la importancia personal de la actividad, brinda la base para una regulación autónoma de sus conductas motivadas extrínsecamente. Aunque este proceso integrativo es a menudo visto como una propensión o dotación natural, la TAD enfatiza que la internalización y la integración funcionarían dependiendo del grado en el cual las personas experimentan apoyos ambientales para la satisfacción de necesidades. Es decir, las personas están inclinadas a internalizar e integrar en sí mismos la regulación de actividades que fueron inicialmente provocadas y/o reguladas por factores externos. Sin embargo, para que este proceso opere efectivamente, las personas deben experimentar satisfacción de las necesidades psicológicas básicas (Deci & Ryan, 2008b). De hecho, cuando las personas han internalizado completamente la regulación de la actividad, experimentan su conducta como una expresión de sus valores y compromisos personales y se comprometen en ella con sentido de volición y autonomía. Este proceso de internalización surge de la suposición de que muchas conductas y valores que se adquieren en el curso de la socialización no son originalmente interesantes o motivadas intrínsecamente, pero pueden ser importantes para el funcionamiento efectivo en el mundo social. Generalmente, tales conductas tienden a ser promovidas a través de estructuras extrínsecas, aprobación contingente, o incentivos tangibles. La meta de la socialización es, pues, la aceptación por parte del individuo del valor de las prácticas socialmente reguladas y la toma de responsabilidad por ellas como es el caso de la regulación en el consumo de alcohol. Por ejemplo, un consumidor de sustancias, forzado contra su voluntad por el sistema legal para entrar a tratamiento, que se da cuenta de que el tratamiento presenta una gran oportunidad para salirse de las drogas y vivir un estilo de vida más funcional, está en el proceso de internalizar e integrar una regulación previamente externa (Klag, 2006). El planteamiento de un proceso de internalización ha resultado muy útil cuando es aplicado a las intervenciones motivacionales para el cambio de comportamientos que perjudican la salud, ya que las personas, en este contexto, están intentando cambiar una conducta. Así el proceso motivacional de desarrollo de procesos regulatorios a través de la internalización e integración de valores y regulaciones conductuales que son congruentes con ellos es indispensable (Ryan & Deci, 2008). El proceso de internalización e integración de regulaciones es así relevante no sólo para adquirir

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 25 nuevas conductas sino también para desarrollar regulaciones de impulsos internos e inclinaciones que son contraproducentes (Ryan, 2005) como el manejo de las emociones o en este caso la moderación en el consumo de alcohol. En la esfera del cuidado de la salud un mayor grado de internalización ha sido asociado con mayor adherencia a medicamentos entre personas con enfermedades crónicas (Williams, Rodin, Ryan, Grolnick & Deci, 1998b), mejor mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso entre pacientes con obesidad mórbida (Williams et al., 1996), mejor control de glucosa entre diabéticos (Williams, Freedman, & Deci, 1998a), y mayor asistencia y mayor participación en un programa de tratamiento de adicciones (Ryan Plant, & O‟Malley, 1995). Las ventajas de un mayor grado de internalización son múltiples e incluyen efectividad conductual, mayor persistencia voluntaria, bienestar subjetivo mejorado, y mejor asimilación del individuo en su grupo social. Tal como se ha revisado, uno de los principales focos de interés de esta teoría es cómo las personas internalizan e integran las motivaciones extrínsecas y autorregulan sus conductas para comprometerse autónomamente en acciones cotidianas y relacionadas con su salud (Ryan & Deci, 2000a). El proceso de internalización mencionado, permite a las personas recibir e integrar las motivaciones y competencias para cambiar un comportamiento o meta particular. La internalización se sitúa como un proceso de cambio activo para todos los individuos, ya que estos están inherentemente motivados a internalizar la regulación de las conductas que les permiten crecer y ser saludables (Williams, McGregor, Sharp, Levesque, Kouides, Ryan & Deci, 2006).

La motivación autónoma y la motivación controlada Al explorar los resultados de la promoción de los tipos de motivación ilustrados mediante el continuo, los investigadores afirman que la regulación identificada, y la regulación integrada, como tipos de motivación extrínseca más autónoma, se combinan con la regulación intrínseca en la investigación empírica para formar un compuesto de motivación autónoma. Las personas que están motivadas autónomamente, experimentan que sus acciones son realizadas por voluntad propia y una autoaprobación de estas (Deci & Ryan, 2008a). Este compuesto resulta de confirmar que la identificación es un tipo de regulación estable y persistente, en el cual las personas reportan más esfuerzo,

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 26 compromiso y experiencias positivas (Ryan & Connell, 1989). Por tanto, Ryan (1995) y Vallerand (2001, citado por Markland, Ryan, Tobin & Rollnick, 2005)), sugieren que la regulación identificada es probablemente más relevante que la motivación intrínseca para el mantenimiento de conductas que no son inherentemente interesantes o disfrutables. Así se tiene en cuenta que la motivación intrínseca representa una forma importante de motivación autónoma, pero que las motivaciones extrínsecas también pueden ser autónomas cuando son reguladas a través de la identificación o integración (Ryan & Deci, 2000a). En la misma línea, Vansteenkiste, Soenens y Vandereycken (2005) argumentan que no todos los tipos de motivación interna iniciados por la persona se experimentan como verdaderamente autónomos o volicionales, como es el caso de conductas de cambio en el estilo de vida. Es decir, la completa internalización de la actividad sólo será alcanzada cuando las personas hayan tenido éxito al identificarse con la regulación y valor de una conducta y sea aceptada como propia. Cuando esto se logra, la conducta se experimenta como altamente autónoma y como un reflejo de lo que las personas son. En consecuencia es menos probable que los comportamientos de interrupción del uso de sustancias, tales como dejar el alcohol, drogas o tabaco sean motivadas solamente de manera intrínseca (Markland et al., 2005). Al refinar estos planteamientos se afirma que es inapropiado argumentar que la primera meta del tratamiento consiste en fomentar la motivación intrínseca, ya que los comportamientos de cambio no serían de orden intrínseco, pues no son fascinantes ni agradables en sí mismos. Así, la motivación intrínseca consiste en conductas que no son producto de la internalización Para ejecutar una conducta poco agradable, tal como adoptar un patrón alimenticio o consumir alcohol con moderación con un sentido de volición y disposición, las personas necesitan aprender a aceptar la importancia personal de la conducta para sus propias estructuras personales, no renunciar a conductas placenteras ya que traería un costo psicológico considerable (Vansteenkiste, et al., 2005). Además es probable que las personas sientan que cambiar sus patrones de conducta es fundamentalmente instrumental a la meta de afrontar o mejorar o un problema personal difícil (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Al aumentar su sentido de identificación con la

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 27 intención de cambio y al integrar esa intención con el resto de su sistema de valores, las personas desempeñan la actividad con un sentido de auto aprobación, autopromoción más que con un sentido de resistencia y presión. Es así como las intervenciones contribuyen de manera importante al proceso de internalización pues retomando el ejemplo de la mujer drogodependiente con niños pequeños que entraría a terapia porque está afligida por sentimientos de culpa por no haber hecho nada para mejorar su situación y la de los niños, es decir con una motivación introyectada, durante la intervención puede analizar su intención al cambio y motivarse de acuerdo con sus valores de maternidad, un grado más interno de motivación. En vista que este trabajo se enfocará en una intervención, se toman como guía los anteriores argumentos que se resumen en que la primera meta de la terapia no es la motivación intrínseca (ayudar a las personas a disfrutar el cambio de conductas desadaptativas) sino en cambio, apunta a tratar de promover la aprobación e internalización del cambio, así, el cambio es experimentado como un reflejo de lo que las personas son. Es decir que la meta de las intervenciones es la promoción de la motivación autónoma hacia la conducta blanco de cambio (Vansteenkiste, et al., 2005) motivación que es susceptible de medirse y evaluarse como se analizará en otro apartado. Por otra parte la TAD contrasta la motivación autónoma con la motivación controlada, que comprende tanto la regulación externa, en la cual la propia conducta es una función de contingencias externas, recompensas o castigos, como la regulación introyectada, en la cual la regulación de la acción ha sido parcialmente internalizada y es energizada por factores tales como la aprobación, evitación de la vergüenza, autoestima contingente (Deci & Ryan, 2008a). La motivación controlada implica comportarse con la experiencia de presión y demanda hacia resultados específicos que provienen de fuerzas percibidas como externas a sí mismo (Deci & Ryan, 2008b). Como consecuencia de los estudios sobre los tipos de motivación que favorecen el cambio hay una distinción crítica entre regulación controlada de la conducta, referente a una motivación extrínseca que no ha sido integrada y mantiene un locus externo de causalidad, donde el individuo es presionado para actuar, sea por presiones impuestas externamente o por fuerzas controladas internamente (introyectadas); y las regulaciones

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 28 autónomas, que asumen un locus de control interno y que pueden estar basadas en identificaciones bien internalizadas, incorporación de las conductas a los valores personales con un sentido de volición o motivación intrínseca (sentido de libertad y elección). Para mayor claridad, las conductas son autónomas en la medida en que las personas experimentan un verdadero sentido de volición y elección y actúan debido a la importancia personal de la conducta (Williams, Gagné, Ryan & Deci, 2002). De acuerdo con la TAD, la regulación conductual es más autónoma cuando es completamente internalizada (está conectada con valores personales), y es relativamente controlada si se mantiene externa (comportarse para complacer al doctor) o es sólo parcialmente internalizada (controlada por la ansiedad o culpa) (Williams et al., 2002). Ambas regulaciones vigorizan y dirigen la conducta (Deci & Ryan, 2008a). Por supuesto, todos los tipos de motivación autónoma y controlada son tipos de motivación que reflejan la intención de actuar de una persona, aunque puedan resultar en diferentes resultados cualitativos (Deci & Ryan, 2008b). Con el concepto de la internalización, motivación autónoma y motivación controlada, la TAD tanto a nivel teórico como aplicado, se interesa particularmente por estudiar la pregunta de cómo las personas internalizan e integran las motivaciones extrínsecas y vienen a autorregular sus comportamientos para comprometerse autónomamente en acciones en su vida diaria (Markland et al., 2005). Es así como la TAD plantea una variedad de consecuencias asociadas con la regulación más controlada en contraste con la regulación autónoma, incluyendo esfuerzo, persistencia, calidad del desempeño, mayor afecto positivo y calidad de la experiencia subjetiva. La regulación autónoma se plantea como más estable y duradera y tiene más efectos positivos en el bienestar de las personas (Ryan & Deci, 2000a). Las preguntas investigativas recientemente se han dirigido a comparar la regulación autónoma con la regulación controlada, confirmando la importancia de la motivación autónoma versus la controlada. Así la motivación autónoma, según la revisión de (Deci y Ryan (2008b), promueve mayor comprensión conceptual (Grolnick & Ryan, 1987); mejores notas en la escuela (Black & Deci, 2000); mayor persistencia en la escuela y actividades deportivas (Pelletier, Fortier, Vallerand, & Brière, 2001); mayor control sobre el prejuicio (Legault, Green-Demers, Grant, & Chung,2007); mayor productividad

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 29 y menos burnout en el trabajo (e.g., Fernet,Guay, & Senecal, 2004). En los temas de salud y terapia, la motivación autónoma predice menos retiro, cambio duradero, y mayor bienestar en dominios como el alcohol, pérdida de peso, ejercicio, diabetes, tabaco, adherencia persistente a la medicación, ajuste a VIH, autocuidado en dieta (Soenens & Vansteenkiste, 2005; Williams, McGregor, Zeldman, Freedman, & Deci, 2004; Williams, Rodin, Ryan, Grolnick, & Deci, 1998). Cambios en el estilo de vida y conductas más saludables (e.g.,Pelletier, Dion, Slovenic-D‟Angelo, & Reid, 2004); mayor participación y mejores resultados en psicoterapia representados en la remisión de la depresión (Zuroff et al., 2007); y altos niveles de bienestar psicológico (e.g., Ryan,Rigby, & King, 1993), entre otros. Para ilustrar los tipos de estudios que han probado la importancia de la motivación autónoma en temas de terapia e intervenciones, está el estudio realizado por Pelletier, Tuson, y Haddad (1997) que evaluó el grado en el cual los individuos entraban al tratamiento por razones más controladas o por razones más autónomas. Los datos de pacientes externos adultos revelaron que los individuos más autónomos en su motivación a la terapia, creían que la terapia sería más importante, estuvieron menos distraídos, experimentaron menos tensión, estuvieron más satisfechos, tenían mayor intención de continuar, tenían una autoestima más alta y un menor nivel de síntomas depresivos, y mayor satisfacción con la vida. La motivación controlada, en contraste, predijo positivamente tensión, y predijo negativamente la importancia de la terapia, la intención de persistir y la autoestima. Por su parte la investigación de Williams, Grow, Freedman, Ryan, y Deci (1996) encontró que pacientes con obesidad mórbida en un programa de pérdida de peso, que reportaron más razones autónomas para participar en el tratamiento, perdieron más peso y fueron más capaces de mantener la pérdida de peso en un periodo de 2 años que aquellos cuya regulación fue más controlada. La autonomía estuvo asociada con mejor asistencia e internalización del enfoque del tratamiento, que fue reflejada en el mantenimiento de los cambios en el estilo de vida hechos por parte de los pacientes. En el estudio de Zeldman, Ryan y Fiscella (2004), con pacientes en un programa de mantenimiento de abstinencia mediante el uso de metadona, se encontró que la asistencia obligada por la corte estuvo asociada con menor autonomía para el

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 30 tratamiento. Sin embargo el hallazgo más importante consistió en que el grado de consentimiento y disposición para el tratamiento reportado por los individuos predijo su compromiso, evaluado por el terapeuta, y la abstinencia verificada químicamente. Hallazgos similares han sido obtenidos en el tratamiento por dependencia al alcohol (Ryan, Plant & O‟Malley, 1995) como se verá más adelante. Recientemente, Williams et al. (2006) llevaron a cabo un ensayo clínico para probar el modelo de tratamiento de la TAD basado en el apoyo a la autonomía para dejar de fumar. La motivación autónoma para el tratamiento y la competencia percibida para cambiar fueron evaluadas antes del tratamiento y 6 meses después, y las percepciones de las personas sobre apoyo a la autonomía del terapeuta fueron evaluadas un mes luego de iniciado el tratamiento. El principal resultado fue el consumo de cigarrillo a los 6 meses evaluado a través de un índice bioquímico validado. Los resultados mostraron que la intervención fue experimentada como de más apoyo a la autonomía que la alternativa de cuidado comunitario y llevó a mayor abstinencia a los seis meses. El seguimiento a los 18 y 32 meses mostró que la mejora en el grupo TAD se mantuvo en cada punto. Más adelante se analizarán las implicaciones de la exploración de estas dimensiones en el consumo de alcohol.

El apoyo a la autonomía como necesidad básica para la prevención en salud Deci y Ryan (1987) afirman que el factor social central que influencia la motivación es el apoyo a la autonomía. La teoría propone que un individuo desarrollará y mantendrá una motivación más autónoma en la medida en que otras personas significativas en su ambiente apoyen su autonomía (Deci, Eghari, Patrick, & Leone, 1994). El apoyo a la autonomía implica animar a otros a ser los iniciadores de su comportamiento más que presionarlos para comportarse de una manera particular y describe a una persona en un rol de autoridad (terapeuta o familiar) que toma la perspectiva del individuo, reconoce sus sentimientos y percepciones, le brinda información fáctica, consejo y razones significativas, apoya un sentido de elección, responde a sus pensamientos, preguntas e iniciativas, mientras minimiza el uso de presión y control. El apoyo a la autonomía también implica ayudar a los clientes a entender sus experiencias, a tomar responsabilidad por nuevas conductas y les permite transformar activamente los valores

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 31 en propios. En esta atmósfera la TAD asume que las personas son las más aptas para elegir y cambiar en dirección a su salud (Ryan, 1995). En todos los dominios el concepto general de apoyo a la autonomía se refiere a las actitudes y prácticas de una persona, o de un contexto social más amplio, que facilitan la auto organización, y auto regulación de acciones y experiencias. La investigación en la TAD ha identificado un número de componentes específicos del apoyo a la autonomía, señaladas por Ryan y Deci (2008), incluyendo la comprensión y reconocimiento de las perspectivas de los individuos, brindar respeto incondicional, apoyar las elecciones, minimizar la presión y control y brindar unas bases significativas para cualquier sugerencia o petición (Deci, Eghrari, Patrick, & Leone, 1994). La aplicación de esta perspectiva al tratamiento para el consumo de droga y alcohol sugiere que cuando los consumidores de sustancias, incluyendo el alcohol, experimentan apoyo a la autonomía de su ambiente (terapeuta, familia, sistema legal), serán más autónomos en la regulación de su comportamiento y en la motivación para el tratamiento, lo que a su vez aumentará su probabilidad de permanecer en el programa y experimentar efectos positivos en el tratamiento (Klag, 2006). El apoyo a la autonomía implica entonces ayudar a las personas a reconocer que pueden ejercer elección respecto a su conducta. En contextos que apoyan la autonomía, las personas son animadas a iniciar acciones por sí mismas y basar sus acciones en sus propias razones y valores. La autonomía para el comportamiento es facilitada cuando se le ayuda a la persona a aclarar sus propias razones para cambiar y no se siente presionado o manipulado hacia ciertos resultados. Entre más posea las razones para cambiar, más autónomo es el cambio y probablemente es más exitoso (Markland et al., 2005). Independientemente del punto de partida motivacional, la TAD plantea que una atmósfera de apoyo a la autonomía, que se ha encontrado que facilita la satisfacción de todas las tres necesidades psicológicas, es crítica para el compromiso y adherencia de los clientes. En esta visión, la internalización del cambio promovido por el tratamiento es impulsada más efectivamente por un ambiente que apoya la autonomía, en el cual las personas pueden identificarse con los valores y regulaciones de nuevas formas de ser, percibir y comportarse e integrarlos en sí mismos (Ryan & Deci, 2008). Los contextos de apoyo a la autonomía promueven el comportamiento autodeterminado al facilitar la

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 32 internalización e integración de procesos regulatorios. Estos contextos fomentan el cambio efectivo y a largo plazo. En contraste, cuando la autonomía personal es debilitada, los individuos perciben que su comportamiento está siendo forzado por otros, lo cual a su vez reduce su interés y motivación para comprometerse en actividades tales como la reducción del consumo de alcohol. Estas percepciones de autonomía disminuida pueden incrementar las percepciones de coerción (Wild, Newton-Taylor & Alleto, 1998) que pueden resultar en una reducción de la motivación para el tratamiento, llevar al retiro y resultados menos positivos del tratamiento. Los estudios sobre la relevancia del apoyo a la autonomía son bastantes. Sin embargo a continuación se describirán los más representativos basados en la revisión de Deci y Ryan (2008a). En el campo de la educación, en el estudio realizado por Chirkov y Ryan (2001) se encontró que el apoyo a la autonomía del profesor tanto en Rusia como en Estados Unidos fue importante para que los estudiantes de secundaria internalizaran la motivación para el trabajo académico, estuvieran adaptados y se sintieran bien consigo mismos. En las escuelas de medicina, Williams, Saizow, Ross, and Deci (1997) encontraron que los puntajes de los estudiantes relacionados con el apoyo a la autonomía brindado por los profesores en sus rotaciones, afectó la especialidad que los estudiantes escogieron para sus residencias. Si un estudiante percibía que el profesor, por ejemplo de cirugía, apoyaba altamente la autonomía, esto incrementaba las posibilidades de que el estudiante seleccionara cirugía para su entrenamiento futuro. Los estudios que han examinado las relaciones del apoyo a la autonomía proporcionado por los padres con la motivación de los niños, la salud psicológica, el aprendizaje y el desempeño escolar, resaltan el rol crítico del apoyo de los padres a las necesidades de los niños en la promoción de crecimiento y adaptación. En esta línea, Williams, Cox, Hedberg y Deci (2000) encontraron que los adolescentes que percibían que sus padres apoyaban su autonomía, tendieron a desarrollar aspiraciones relativamente más fuertes para el crecimiento personal, relaciones significativas, y contribuciones a la comunidad que para las aspiraciones extrínsecas de riqueza, fama e imagen. También el apoyo a la autonomía proporcionado por los padres fue un predictor negativo de ver TV, tomar alcohol y marihuana y tener relaciones sexuales. En el dominio del deporte, Pelletier et al. (2001) evaluaron las percepciones de

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 33 nadadores élite de Canadá sobre el apoyo a la autonomía por parte de sus entrenadores. Los resultados indicaron que los nadadores que percibieron apoyo a la autonomía de sus entrenadores fueron más autónomos en su motivación para nadar; también, como se predijo, las formas autónomas de motivación (motivación intrínseca e identificada) predijeron mayor persistencia a largo plazo, mientras que la amotivación y la regulación externa predijeron el abandono rápido. La regulación introyectada predijo persistencia a corto plazo pero no a largo plazo. De otro lado, Fortier y Gaumond (2007, citados por Deci y Ryan, 2008b) examinaron la influencia de los padres sobre la motivación de los adolescentes y la actividad física y encontraron que los padres que apoyaban más la autonomía para la actividad física tuvieron hijos que fueron más activos y más autónomos al desempeñar las actividades. En el campo de la clínica, los estudios han examinado las relaciones del proveedor de apoyo a la autonomía con la motivación autónoma de los pacientes para comportarse de manera saludable y realizar un cambio real de conducta en salud. Williams, Rodin, Ryan, Grolnick y Deci (1998b) encontraron que pacientes adultos con una variedad de enfermedades quienes experimentaban que sus médicos apoyaban más su autonomía, estuvieron motivados más autónomamente para tomar medicamentos y mostraron mayor adherencia a sus prescripciones. Kennedy, Gogin y Nollen (2004) encontraron resultados similares para la adherencia a su terapia antiviral en pacientes VIH positivo. Williams, McGregor, Zeldman, Freedman, y Deci (2004) probaron un modelo de proceso de la TAD con pacientes con diabetes. Se encontró que cuando los proveedores de la clínica apoyaron más la autonomía, los pacientes se motivaron más autónomamente y se percibieron a sí mismos más competentes para manejar su diabetes; esto a su vez, llevó al mejoramiento en su control de glicemia, que es esencial para la salud de estos pacientes. Williams, McGregor, Sharp, Levesque et al. (2006) llevaron a cabo un ensayo clínico para dejar de fumar entre pacientes de bajos ingresos que fueron asignados al azar a un tratamiento basado en la TAD, que comprendía una consulta con un médico y alrededor de cuatro reuniones con un consejero de salud en un periodo de seis meses, o cuidado comunitario usual para la dependencia al tabaco. Los resultados de este estudio indicaron que aquellos pacientes en la condición de tratamiento con apoyo a la

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 34 autonomía tuvieron una tasa de abandono del hábito de fumar significativamente más alta al final del periodo de seis meses que aquellos en el cuidado comunitario. El modelo de procesos, responsable del abandono del hábito a los seis meses, señaló que los pacientes que percibieron que sus médicos apoyaban más su autonomía, fueron más autónomos y percibieron mayor competencia, lo que a su vez predijo el abandono del hábito. En el dominio del abuso de sustancias, los estudios han mostrado relaciones entre el apoyo a la autonomía, la motivación interna y los resultados del tratamiento (Zeldman, Ryan, & Fiscella, 2004). Fortier, Swet, O‟Sullivan y Williams (2007) llevaron a cabo un ensayo clínico con pacientes relativamente sedentarios que recibieron una sesión de consejería sobre actividad física, o una consejería de siete sesiones con un régimen; todos los consejeros fueron entrenados con los métodos de apoyo a la autonomía derivados de la TAD. Los resultados mostraron que los pacientes con la intervención más intensiva se ejercitaron más a los tres meses y que el camino al aumento de la actividad física fue a través de la motivación autónoma y la competencia percibida. En el área del cuidado dental, Münster, Halvari y Halvari (2006) encontraron que cuando se implementaba una intervención que apoyaba la autonomía a un grupo de pacientes en una clínica dental, los participantes se comprometieron en más conductas de cuidado de la salud dental y a su vez tuvieron menos placa y gingivitis 7 meses después en comparación con el otro grupo de pacientes que recibieron el tratamiento convencional. El estudio de Zuroff et al. (2007) examinó la importancia del apoyo a la autonomía y la motivación autónoma para los resultados terapéuticos; 95 adultos fueron tratados por depresión mayor usando uno de los siguientes tres enfoques: terapia cognitivoconductual, terapia interpersonal, o farmacoterapia con manejo clínico. En la tercera sesión de tratamiento, los pacientes completaban evaluaciones de su motivación para el tratamiento, sus percepciones de apoyo a la autonomía de los terapeutas, y la alianza terapéutica. Los síntomas de depresión fueron evaluados pre y post tratamiento. Los resultados indicaron que, en todos los grupos de tratamiento, las percepciones de los pacientes de apoyo a la autonomía predijeron positivamente la motivación autónoma para el tratamiento y la alianza terapéutica.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 35 Todas estas intervenciones han mostrado facilitar la internalización de la autoregulación autónoma y los sentimientos de competencia, y de ese modo, mejoran los resultados del tratamiento (Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008). En estos estudios no sólo el apoyo a la autonomía mejoró los resultados, el cambio en la autoregulación autónoma mostró tener su propio efecto único sobre los resultados (Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008), este patrón de resultados es consistente con el rol causal que la motivación autónoma puede tener en el cambio de conductas relacionadas con la salud. El apoyo a la autonomía es un componente clave que vincula a la TAD con los resultados de diversos estilos terapéuticos enfocados a la motivación hacia el cambio de comportamiento. Por ello recientemente se ha relacionado con el enfoque de la Entrevista Motivacional que enfatiza en la autonomía cuyos fundamentos se presentarán a continuación.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 36 LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La Entrevista Motivacional (EM) es una estrategia de intervención psicológica centrada en la persona, diseñada para resolver la ambivalencia e incrementar la motivación al cambio. En ella se da un lugar privilegiado a la relación interpersonal (Miller, 1999). La ambivalencia es normal y se manifiesta en motivaciones fluctuantes sobre cambiar: “quiero pero no quiero”, asimismo la persona tiene sentimientos conflictivos simultáneos; es pues, el disfrute del consumo por una parte, pero el malestar por su impacto destructivo en una relación importante por la otra (Polcin, 2006). Las estrategias de la EM se adhieren a un enfoque centrado en la automotivación y el apoyo, evitando la coerción y la discusión. Es decir, propician las oportunidades para que la persona presente las razones de cambio, no hay un rol autoritario del terapeuta pues la responsabilidad para el cambio se deja en manos del individuo. El objetivo global consiste en aumentar la motivación intrínseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro más que se imponga desde fuera (Miller & Rollnick, 1999). A pesar de estas características tan particulares, la EM cuenta con un objetivo claro y unas estrategias y habilidades concretas para alcanzar ese objetivo. La EM es directiva en cuanto a la intensificación, por parte del terapeuta, de una conciencia de la discrepancia en la persona (Markland et al., 2005), entendiendo a la discrepancia como la disonancia entre el comportamiento actual y los valores y metas vitales más importantes para las personas. La EM brinda además diferentes principios prácticos que promueven la automotivación, especialmente entre las personas que aún no se proponen realizar una acción, por lo cual se ubican en lo que se conoce como etapas de precontemplación respecto de la acción (Prochaska & Prochaska, 1993). La EM plantea cinco principios que dan fundamento a este enfoque: (1) Expresar una empatía: Mostrar una actitud de comprensión y de aceptación utilizando la escucha reflexiva, comunicar respeto y aceptación a las personas y sus sentimientos, estimular una relación sin juicios de carácter colaborativo, lo cual no significa estar de acuerdo o aprobar sus conductas, permitir al terapeuta ser un apoyo y estar bien informado, felicitar sinceramente en lugar de denigrar, escuchar en lugar de hablar y, persuadir amablemente, comprendiendo que la decisión de cambiar le pertenece a la persona

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 37 (Miller, 1999). Si el individuo percibe empatía, se torna más abierto a los “desafíos” que se propongan sobre aspectos de su estilo de vida y creencias sobre la conducta que está realizando; (2) Crear una discrepancia: entre la conducta actual y unos objetivos vitales más amplios. El objetivo es "confrontar" a la persona con una realidad no placentera. Generalmente se puede considerar como una discrepancia entre donde se encuentra la persona y donde quisiera estar, es decir, una concienciación de los costos y, por lo tanto, consecuencias personales, familiares o en su contexto social, del patrón de conducta actual que pueden estar en conflicto con objetivos personales importantes como son la salud, el éxito profesional, la estabilidad familiar y de pareja, la carrera, el deporte o, el estatus social; (3) Evitar la discusión: que puede llevar a una lucha por aceptar quién tiene la razón y no aumenta la motivación hacia un cambio positivo; (4) Darle un giro a la resistencia: cambiar las percepciones de la persona con respecto a las razones para no cambiar, el terapeuta invita a la persona a examinar nuevas perspectivas y nueva información en lugar de imponerlas. En este caso, el terapeuta genera preguntas o problemas a la persona. Este principio incluye el hecho de implicar al individuo de forma activa en el proceso de resolución de sus problemas; y, (5) Fomentar la autoeficacia: aumentar las percepciones de las personas sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio. En este principio se pretende que la persona vea la posibilidad de cambiar así como la oportunidad de escoger cómo hacerlo teniendo en cuenta sus propias capacidades y recursos (Miller & Rollnick, 1999). La Tabla 1 muestra un resumen de las técnicas aplicadas a cada principio. La EM se puede inscribir dentro de las Intervenciones Breves (IB), de reciente auge en términos de prevención, que consisten en actividades que comprenden desde una información de 5 a 10 minutos hasta 2 a 3 sesiones de EM; es característico de las IB que sean más cortas que el tratamiento implementado para la adicción al alcohol en centros especializados. Además, tienen la particularidad de ser „oportunistas‟ al alcanzar a personas que sin quejas de tener un problema, pero que pueden ser identificadas mediante un chequeo o tamizaje (Heather & Kaner, 2001). Las intervenciones que se utilizan en la EM no sólo resultan en la mejora de los síntomas específicos, también tienen un impacto significativo en el funcionamiento social y, consecuencias positivas para un rango amplio de problemas vitales importantes

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 38 más allá de los problemas específicos del comportamiento (Burke, B. L., Arkowitz, H., & Menchola, M., 2003). La Entrevista Motivacional (MI, sus siglas en inglés) y las adaptaciones de la Entrevista Motivacional (AMI), han mostrado en diversos metaanálisis ser tan efectivas como otras formas de tratamiento activas (Rubak, Sandboek, Lauritzen, & Christensen, 2005; Erickson, Gerstle & Feldstein, 2005) y son superiores a controles de no tratamiento, placebo y lista de espera, al reducir problemas de alcohol y uso de drogas en adultos (Lundahl & Burke, 2009; Bien, Miller & Tonigan, 1998, Wilk, Jensen & Havighurst, 1997, citados por Sindelar y cols., 2004).

Tabla 1 Algunas Técnicas y Estrategias Utilizadas para Cada Principio de la Entrevista Motivacional Principios Expresar una empatía

Técnicas de interacción Escucha reflexiva Preguntas abiertas

Estrategias para cada principio Escucha reflexiva

Crear una discrepancia

Escucha reflexiva Preguntas abiertas Resumen

Medios audiovisuales Acercamiento de Columbo Pros y contras del cambio

Evitar la discusión

Escucha reflexiva

Escucha reflexiva

Escucha reflexiva

Acuerdos con un giro Reformulación

Darle un resistencia

giro

a

la

Fomentar la autoeficacia.

Afirmar Escucha reflexiva automotivadoras

de

afirmaciones

En escenarios de cuidado de la salud se han tratado temas como la diabetes, el asma, la hipertensión y enfermedades coronarias; la mayoría de los estudios encuentran hallazgos positivos para los efectos de la EM en resultados psicológicos, fisiológicos y de cambio en el estilo de vida (Knight, McGowan, Dickens & Bundy, 2006). Más específicamente, la EM muestra un efecto significativo luego de las intervenciones cuando se miden indicadores biológicos tales como el índice de masa corporal, colesterol total en sangre, presión arterial sistólica, concentración de alcohol en sangre y contenido estándar de alcohol. De tal forma, tiene un efecto similar tanto en enfermedades fisiológicas como psicológicas (Rubak et al., 2005).

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 39 Adicionalmente, se ha examinado la efectividad de las intervenciones breves que adaptan los principios y técnicas de la EM, a dominios conductuales como el abuso de sustancias, cigarrillo, riesgo de VIH y dieta/ejercicio. Dunn, Deroo y Rivara (2001) encontraron que 60% de los 29 estudios que analizaron llevaron un tamaño del efecto significativo en el cambio de conducta. Además, hay clara evidencia que señala a la EM como un método de intervención efectivo para el abuso de sustancias cuando es utilizado por clínicos que no son especialistas en tratamiento para abuso de sustancias, particularmente al aumentar la entrada y el compromiso en el tratamiento más intensivo. En su aplicación con población adolescente, Brown, Ramsey y Strong (2003) encontraron que los jóvenes que recibieron EM reportaron mayor autoeficacia con respecto a su habilidad para dejar de fumar y entre los jóvenes que reportaron mayor ambivalencia, la EM probó ser más eficaz que el consejo breve. En el área de dieta, Berg-Smith et al. (1999) implementaron la EM con una muestra de pacientes entre 13 y 17 años que tenían altos niveles de colesterol lipoproteína y necesitaban reducir su ingesta de grasa total grasa saturada y colesterol. En la postintervención, el grupo EM mostró un nuevo compromiso en el establecimiento de metas, así como mayor adherencia a sus dietas especializadas, resultando en una menor ingesta de calorías y colesterol en dieta. Además, los profesionales del cuidado de la salud y los participantes reportaron altos niveles de aceptación de la intervención. En lo referente a tratar otras conductas, se ha encontrado, por ejemplo, que el uso de la EM y la terapia narrativa pueden ayudar a reducir conducta sexual de alto riesgo e incrementa el uso de anticonceptivos con una muestra de mujeres jóvenes (Bandura, Farley & Beamis, 2002). En cuanto a las adaptaciones en adultos se pueden incluir una buena cantidad de conductas saludables como la dieta y el ejercicio, la adherencia a tratamiento psiquiátrico, conducta riesgosa de VIH, y desórdenes alimenticios (Resnicow, DiIorio, Soez, Borrelli, Hecht & Ernst, 2002) Es un método breve y efectivo para ser aplicado a cambios en el abuso de sustancias, conductas de alto riesgo para la salud y adherencia a regímenes de tratamiento explorado también en Colombia (Flórez-Alarcón & Carranza, 2007; Gantiva & Flórez-Alarcón, 2006). Muchos investigadores han argumentado que el uso de la EM

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 40 orientado hacia la reducción de conductas problemáticas (reducción del daño) es más realista pues los adolescentes no han experimentado la extensión de las consecuencias físicas y psicosociales de una conducta problemática que muchos adultos ya han experimentado, además, presenta metas más alcanzables para los jóvenes, mucho más que la cesación/abstinencia o evitación de una conducta. Así, la implementación de la EM aumenta la probabilidad de que las necesidades de los jóvenes se atiendan (Sindelar et al., 2004). Tales intervenciones se realizan con el fin de efectuar una identificación temprana y una prevención secundaria de problemas graves con el alcohol. Londoño y Vinaccia (2005) y Martínez et al. (2007) coinciden en afirmar la necesidad de realizar intervenciones de tipo preventivo, tales como la EM, durante la adolescencia, porque como se describió anteriormente es durante esta etapa donde se da inicio al consumo de alcohol; además, las estrategias tienen mayor probabilidad de generar impacto y efectividad. Igualmente afirman que se requiere considerar la multicausalidad del consumo de alcohol así como las características de la población para diseñar tales intervenciones (Londoño & Vinaccia, 2005). Por lo tanto implementar estas intervenciones se hace indispensable.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 41 APORTES DE LA TAD Y LA EM PARA LA COMPRENSIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL: ANTECEDENTES EMPÍRICOS La TAD y el enfoque de la EM representan perspectivas novedosas y efectivas para la comprensión y tratamiento del consumo de alcohol. En esta sección se revisarán los aportes de cada uno y luego presentaré una propuesta de articulación entre los dos para el caso específico de la intervención motivacional con adolescentes. En primer lugar se analizarán cuáles han sido los aportes desde la TAD a la comprensión del consumo de alcohol y sus implicaciones para este trabajo. Específicamente la TAD ha sido aplicada para entender la etiología, prevención y tratamiento del consumo excesivo de alcohol entre adolescentes (Williams, Cox, Hedberg & Deci, 2000), estudiantes universitarios (Neighbors, Lewis, Fossos & Grossbard, 2007; Neighbors, Lewis, Bergstrom & Larimer, 2006; Neighbors, Larimer, Geisner & Knee, 2004; Neighbors, Walker, & Larimer, 2003) y poblaciones clínicas (Ryan, Plant, & O‟Malley, 1995; Wild, Cunningham, & Ryan, 2006; Klag, 2006)). Inicialmente se encuentra que las influencias de pares, la influencia más fuerte sobre el consumo de alcohol entre adolescentes y jóvenes adultos, es moderada por las influencias individuales en la autodeterminación, estas se describen más adelante y se refieren al grado en el cual las necesidades básicas han sido satisfechas o frustradas durante la historia personal. Estas diferencias individuales se denominan orientaciones de causalidad ya que implican la forma en que las personas se orientan hacia el ambiente en cuanto a la información relacionada con la iniciación y regulación del comportamiento, y también al grado en el cual las personas son autodeterminadas en general, a través de situaciones y dominios (Deci & Ryan, 2008a). Así, los individuos con orientaciones motivacionales más controladas, es decir aquellas motivaciones que resultan de cierta satisfacción de la competencia y la relación pero una frustración de la necesidad de autonomía, tienden a reportar formas externas e introyectadas de motivación extrínseca para comprometerse en el consumo ya que pueden estar más influenciados por las percepciones de conducta normativa o presiones sociales de grupos de pares relevantes. La investigación sugiere que la orientación controlada está asociada con reportes de mayor consumo de alcohol y razones más extrínsecas para hacerlo (Neighbors et al., 2007). En muestras universitarias, la orientación controlada moderó la

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 42 relación entre presión de grupo y uso de alcohol, pero sólo para los hombres. En otro estudio esta vez con población adolescente, al explorar conductas de riesgo para la salud, se encontró una relación significativa entre fuertes aspiraciones extrínsecas (p.e. fama, riqueza e imagen) y conductas de riesgo para la salud que incluían el consumo de alcohol, conducta sexual de inicio temprano, uso de cigarrillo y uso de drogas. Adicionalmente los investigadores encontraron que el apoyo a la autonomía por parte de los padres estaba asociado con que los adolescentes tuvieran valores intrínsecos más fuertes en relación con aquellos extrínsecos, lo que llevó a sugerir que un estilo parental que apoye la autonomía facilita la satisfacción de necesidades en los adolescentes (Williams et al., 2000) y si se amplía esta sugerencia, no solamente los padres podrían ser fuente de apoyo a la autonomía sino como se vio antes, los profesores y terapeutas. Con universitarios, Neighbors et al. (2006) examinaron el rol de la orientación controlada en la eficacia de una intervención con feedback normativo (examen de las percepciones erróneas y dando información precisa sobre las prácticas del grupo de referencia) para reducir el consumo de alcohol. Los resultados revelaron que la orientación controlada no moderó la influencia de la intervención en la reducción del uso de alcohol o las normas percibidas, pero sí moderó el efecto de la intervención en los cambios de las consecuencias negativas asociadas con el uso de alcohol, de manera tal que los estudiantes con orientación controlada alta que recibieron feedback normativo redujeron las consecuencias del consumo. La evidencia muestra que los estudiantes con orientación controlada alta pueden haber estado motivados extrínsecamente para reducir indicadores visibles de preocupación (enfermarse o desmayarse). Este estudio provee apoyo parcial para dirigir las intervenciones hacia más estudiantes orientados hacia el control. Similarmente, las contingencias percibidas del consumo están relacionadas más fuertemente con el consumo entre individuos que tienden a ser menos autodeterminados. En ambos casos, estos efectos parecen ser más fuertes entre hombres que entre mujeres. Al examinar las razones más específicas para el consumo de alcohol, Neighbors et al (2004) encontraron que los estudiantes orientados al control tienden a consumir alcohol como un medio para regular el afecto (aumento del afecto y afrontamiento) y ganar

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 43 aprobación social, y esta relación fue en parte debida a los jóvenes basaron la propia autoestima en las contingencias (e.g. Expectativas de los otros). En un estudio relacionado, Neighbors et al. (2003) encontraron que las expectativas positivas hacia el alcohol estuvieron relacionadas más fuertemente con el uso de alcohol y problemas entre individuos con baja autonomía, y entre estudiantes hombres con orientación controlada alta. De otro lado, las evaluaciones más positivas de los efectos del alcohol estuvieron asociadas con mayor consumo de alcohol entre estudiantes bajos en orientación autónoma y altos en orientación controlada (particularmente hombres). Esta primera parte de la revisión de los aportes de la TAD plantea que en los adolescentes se encuentran aspiraciones extrínsecas que se relacionan con el consumo de alcohol. Estas aspiraciones resultan en parte, de ambientes que estimulan la orientación controlada en contraste con las aspiraciones intrínsecas que son resultado del apoyo en la autonomía en el ambiente familiar. Es así que el soporte a la autonomía en el ambiente interpersonal de los adolescentes representa un aspecto importante para la prevención de las conductas que ponen en riesgo la salud de los jóvenes ya que no sería tan fuerte la importancia que estos le dan a los valores extrínsecos, como la imagen que proyectan ante sus pares, sino a sus propias necesidades. En el caso de la relación entre la orientación controlada y el feedback normativo, es importante anotar que es necesario incluir este tipo de estrategia para aprovechar el tipo de orientación de los jóvenes y de hecho las intervenciones que se han mostrado efectivas tienen este componente como se verá más adelante en esta sección. Sin embargo es necesario realizar intervenciones abarcadoras que impliquen otro tipo de actividades en las cuales se enfatice la autonomía con el fin de que aquellos orientados hacia el control en el dominio del consumo de alcohol, fortalezcan la necesidad de la autonomía, que se encuentra debilitada, diferencien la presión de pares de sus propios valores personales y tomen una decisión de moderar el consumo. Igualmente en el espacio terapéutico es importante trabajar con los indicadores tales como las razones para el consumo y las expectativas positivas hacia el mismo que son elemento clave dentro de la discusión sobre valores personales y la importancia personal de diferentes conductas relacionadas con el consumo de alcohol. Por otra parte, la TAD también tiene implicaciones para el compromiso en el tratamiento y sugiere que el hecho de tener razones intrínsecas para entrar al tratamiento,

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 44 independientemente de la presencia de otras presiones extrínsecas, parece ser un factor crucial para que los clientes se comprometan en este y tengan resultados más positivos. Ryan et al. (1995) aplicaron la TAD (observaron las motivaciones externas vs. internas para entrar al tratamiento) a la adherencia en un programa de tratamiento de alcohol. Los hallazgos indicaron que la motivación interna estuvo asociada positivamente con resultados en el tratamiento. Además aquellos que presentaron motivación interna y externa tuvieron más probabilidad de continuar su tratamiento. Sin embargo, la motivación externa sólo estuvo relacionada con el resultado en presencia de motivación interna. Wild et al. (2006) reportaron hallazgos similares que señalaron que la motivación externa al tratamiento estuvo asociada con estar obligado legalmente al tratamiento, la percepción de presión social para entrar al tratamiento, y experimentar problemas menos severos asociados al consumo. Al contrario, la motivación identificada para entrar al tratamiento estuvo asociada con la autoreferencia y problemas más severos asociados al consumo, y se asoció negativamente con las percepciones de coerción en el tratamiento, además predijo niveles más altos de compromiso en el mismo. Por su parte Klag (2006), con el objetivo de probar tres modelos motivacionales dentro del campo del abuso de sustancias, entre los que se encontraba un modelo basado en la TAD, encontró que este modelo explicó de una manera más parsimoniosa los factores que influyen en los resultados del tratamiento en una comunidad terapéutica. Afirma la autora que la motivación interna predijo consistentemente la retención en el tratamiento, y fue facilitada por la autocoerción (sentimientos de dolor y sufrimiento) y debilitada por la coerción de tipo legal. De otro lado, los hallazgos sugieren que los terapeutas que emplearon estrategias más autónomas influyeron directamente en la motivación al tratamiento. Por tanto, las aplicaciones en el tratamiento sugieren que la motivación interna, recientemente denominada motivación autónoma, se relaciona con mayor permanencia y compromiso. Por ello es de gran importancia tener en cuenta los dos tipos de motivación que pueden estar influyendo tanto en las razones para consumir alcohol, como en aquellas para cambiar este tipo de comportamiento, ya que en vista de los resultados que ofrece la motivación interna, la promoción de la autonomía se hace indispensable en este contexto.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 45 En resumen, las aplicaciones de la TAD al uso de alcohol y el tratamiento brindan dos importantes elementos. Uno de ellos es la identificación de los factores motivacionales que llevan a consumir alcohol y a consumir esta sustancia en mayores cantidades, como son las diferencias en las orientaciones que se relacionan con la satisfacción de la necesidad de autonomía. Esta necesidad se encuentra en el núcleo de las razones para el consumo extrínsecas (influencias de pares y las contingencias percibidas) cuando no ha sido satisfecha y presenta un potencial para la intervención pues ha demostrado ser promotora de valores intrínsecos que favorecerían menor compromiso en conductas de riesgo. El segundo elemento se refiere a la investigación de la influencia de la motivación sobre los resultados del tratamiento, los estudios en este tema sugieren que entrar a un tratamiento por razones intrínsecas o autónomas parece ser un factor crucial para que las personas se comprometan en él y tengan resultados más positivos, estas razones pueden ir solas o acompañadas de razones extrínsecas. Sin embargo las razones extrínsecas no favorecen un compromiso con el tratamiento ni una motivación interna hacia el mismo. Con respecto a la población adolescente, lo que se mostró anteriormente en el área de consumo de alcohol es lo que se ha encontrado hasta el momento, sin embargo el empeño de estudiar esta teoría tiene un gran impulso en los últimos años y sus teóricos han planteado su interés en que se ponga a prueba su utilidad en diversas poblaciones y dominios aplicados como el de la salud (Deci & Ryan, 2008a). Actualmente una línea fuerte de trabajo con adolescentes está centrada en el consumo de tabaco donde, se desarrollaron instrumentos para la medición de la regulación autónoma y controlada (Joseph, Grimshaw, Amjad & Stanton, 2005). Además en un estudio se encontró que si los jóvenes percibían que los mensajes sobre no fumar apoyaban la autonomía, reportaron mayor motivación autónoma para no fumar, lo que predijo una disminución en el autorreporte de consumo (Williams, Cox, Kouides & Deci, 1999). Ahora se continuará con el examen de la Entrevista Motivacional y sus contribuciones al fomento de la motivación al cambio en el consumo de alcohol. Básicamente la aproximación de la EM al trabajo con adolescentes yace principalmente en el interés de explorar si este estilo terapéutico ofrece resultados positivos similares a los que se presentan en población adulta. En contraste con el

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 46 tratamiento con adultos, relativamente poco trabajo se ha dirigido hacia el abuso de sustancias en adolescentes y la reducción de conductas riesgosas asociadas. Masterman y Kelly (2003) indican que la EM puede ser particularmente apropiada para adolescentes dada su sensibilidad y resistencia a los intentos adultos de controlar o dirigir su comportamiento (Marlatt & Witkiewitz, 2002). Aunque las intervenciones breves para los problemas de alcohol en adolescentes son relativamente nuevas, se han implementado en diferentes escenarios, incluyendo secundarias, departamentos de emergencias, agencias de ayuda y en la modalidad de intervenciones grupales (Wagner, Brown, Monti, Myers & Waldron, 1999). El formato de grupo incrementa sustancialmente la oportunidad para la retroalimentación prosocial de los pares y la discusión, además tiene un importante potencial de costo-efectividad (Brown & D‟Amico, 2002). En uno de los estudios, los investigadores encontraron que los adolescentes más jóvenes con consumo excesivo (13-17 años) que llegaron a emergencias por consumo problemático luego de eventos relacionados con el consumo de alcohol y fueron asignados a la EM, redujeron el consumo de alcohol en un periodo de seguimiento de 12 meses. Adicionalmente, aquellos que resultaron positivos en la prueba de nivel de alcohol en sangre en la línea de base, reportaron una mejoría importante en 2 de 3 resultados en el uso de alcohol: número promedio de días de consumo por mes y frecuencia de consumo de alto volumen de alcohol cuando recibieron EM, comparada con un cuidado estándar (Spirito et al., 2004). En el estudio piloto realizado por Knignt et al. (2005), la intervención fue dirigida al uso de sustancias en general y se incluyó al alcohol entre otras 6 sustancias. Para este pilotaje, se realizó una intervención breve de dos sesiones de 60 minutos, con duración total de dos a cuatro semanas. Entre los componentes de la intervención se encuentran un formato de un plan de cambio estructurado y un resumen acompañado de un plan de seguimiento. Los autores reportan que una parte importante de los participantes redujo el uso de sustancias y el riesgo de conducir luego de beber durante el periodo de seguimiento de 3 meses. Por su parte, una intervención motivacional breve con adolescentes habitantes de calle (Baer, Garrett, Beadnell, Wells & Peterson, 2007), fue diseñada para aumentar las

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 47 preocupaciones sobre el uso de sustancias, apoyar la reducción del daño, y fomentar mayor uso de los servicios en una agencia de ayuda. No se encontraron beneficios significativos para los participantes en la intervención cuando las tasas de consumo del uso de sustancias en los jóvenes fue comparado con el grupo control. Sin embargo a nivel general los participantes reportaron reducciones en el uso de sustancias con el tiempo. Los autores advierten sobre las necesidades de investigar más sobre los mecanismos que funcionan con este grupo vulnerable. El estudio de Gray, McCambridge y Strang (2005) comprendió la aplicación de la EM en una sola sesión, apuntando hacia el consumo de alcohol, tabaco y cannabis. El diseño comprendió un grupo de intervención que recibía EM y un grupo control de no intervención con edad promedio de 17 años de edad quienes diariamente fumaban, semanalmente consumían alcohol o semanalmente fumaban marihuana. Los autores encontraron que el mayor beneficio de la intervención se logró en relación con el consumo de alcohol, en aquellos que recibieron la EM, pues bebieron en promedio dos días menos por mes que los controles luego de tres meses. El impacto sobre el consumo de cigarrillo fue débil y no se encontró evidencia del impacto sobre el uso de cannabis. Los autores concluyen que el consumo de alcohol es un buen blanco para las intervenciones basadas en la EM pues con las otras sustancias los patrones de consumo son muy variables. Grenard et al. (2007) en su estudio piloto para evaluar los efectos de la EM en formato individual en escuelas secundarias con estudiantes en riesgo, encontraron que los participantes evaluaron positivamente la intervención. Además, los resultados indicaron una mejoría en 5 de 9 resultados para el grupo de intervención cuando se comparó con el grupo control luego de tres meses de seguimiento: uso de drogas de club, drogas duras, consumo de alcohol por semana, problemas debido al uso de drogas y disponibilidad al cambio. La EM tiene todavía que ser evaluada en la población adolescente ya que es un campo nuevo de investigación, de ahí que los estudios incluyan a población adolescente en diversos escenarios; sin embargo se afirma que la EM podría ser efectiva en esta población si se identifican los componentes necesarios para que las intervenciones sean exitosas (Grenard, Ames, Pentz & Sussman, 2006).

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 48 Además diversos estudios y programas indican que la EM es útil para personas un poco mayores en edad (Masterman & Kelly, 2003). Por ejemplo, Harris, Michael, Curtin, Kirkley y Jones (2006) llevaron a cabo una intervención grupal motivacional, a nivel psicoeducativo con jóvenes, incorporando el balance decisional y las percepciones, valores, y metas de los estudiantes para activar la motivación intrínseca para el cambio. Luego de la intervención se encontró una efectividad razonable de la intervención breve para reducir la cantidad de bebida reportada y los episodios de intoxicación para los participantes de la intervención. Por su parte, LaBrie, Pedersen, Lamb y Quinlan (2007) incluyeron la retroalimentación sobre normas sociales acerca de la conducta de bebida de los pares y expectativas en una intervención grupal de una sola sesión con hombres. El procedimiento comprendió: evaluación de consumo de alcohol previo, balance decisional, desarrollo de habilidades para enfrentar situaciones de alto riesgo y la creación de metas conductuales. Se establecieron tres meses de seguimiento. La intervención resultó en que todos los participantes redujeron la ingesta de alcohol y los problemas relacionados con la misma. Estos resultados se expresan en que todos los participantes reportaron menor consumo de alcohol, en especial aquellos que presentaban varios problemas asociados al consumo y aquellos en riesgo de presentar problemas de salud. La propuesta es que la inclusión de consumidores sociales y abstemios en un grupo con bebedores frecuentes puede mejorar la intervención al hacer de los dos primeros más visibles en la etapa de retroalimentación normativa. Por otro lado, un estudio comprendió un componente que acompaña a la EM: el balance decisional y una conversación de 5 a 10 minutos siguiendo el estilo de la EM sobre las razones más importantes para cambiar (pros). El seguimiento al mes de hacer la intervención mostró un incremento significativo en la motivación para cambiar el consumo y una reducción en el número de tragos que se pretenden tomar, los tragos realmente consumidos por mes, los días por mes que ellos consumían, el número máximo de tragos consumidos en una ocasión, y el promedio de tragos por ocasión (La Brie, Pedersen, Earleywine & Olsen, 2006). Esta revisión de estudios concuerda con lo que plantean O´Leary, Monti y Colby (2002) ya que la EM ha demostrado éxito al reducir el consumo de alcohol y problemas

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 49 relacionados en adolescentes y estudiantes universitarios. Los componentes incluyen, en primer lugar, un creciente interés en realizar más intervenciones grupales que individuales debido al beneficio que representa en cuanto al costo invertido, al abordaje de factores sociales en contraposición al formato individual (O´Leary et al., 2002) y la inclusión dentro de los grupos de personas con muy bajo consumo y los potenciales resultados benéficos de su presencia en las muestras (LaBrie et al., 2007). Por otra parte, se aborda a la población que consume de manera excesiva y que se encuentran en riesgo de abuso. En tercer lugar, se plantea de manera enfática el uso del estilo de la EM, especialmente el ambiente de aceptación y el respeto por la autonomía de los participantes (Harris et al., 2006). Otro aspecto importante del procedimiento es la inclusión de componentes adicionales. En algunos casos se aprecia el énfasis en las expectativas, las retroalimentaciones específicas a creencias normativas, el desarrollo de habilidades, y el muestreo de sólo hombres en dos estudios, este último aspecto referente a las necesidades específicas de la población norteamericana. En cuanto a la duración de los procedimientos, la mayoría presentan una intervención de solamente una sesión y los restantes de dos sesiones, lo que sí comparten todos es un tiempo de seguimiento que varía entre uno y seis meses. Los resultados en la mayoría si no en todos los casos, se presentan en la forma de cantidad de alcohol consumido, es decir en la reducción del consumo, los episodios de intoxicación y de problemas relacionados con el consumo de alcohol. Si bien la mayoría de los estudios muestra efectividad, aún no hay claridad acerca de los procesos que subyacen a tales resultados, como aquellos referentes a la motivación al cambio. De ahí la sugerencia de Grenard, Ames, Pentz y Sussman (2006) de investigar cuáles componentes de las intervenciones basadas en la EM funcionan con los adolescentes. Otras observaciones de investigadores en el área de intervenciones para adolescentes se refieren a que, como se observa en los estudios descritos, cada vez con mayor fuerza, las intervenciones para el abuso del alcohol se centran en la prevención de problemas relacionados con esta sustancia y pretenden hacer intervención temprana antes de que la conducta riesgosa de consumo se vuelva constante, de ahí que haya un fuerte interés de los investigadores en realizar estudios con adolescentes consumidores excesivos y no abusivos. Aunque algunos programas de prevención dirigida han probado

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 50 ser efectivos, no han tocado el amplio rango de blancos potenciales de intervención tales como las motivaciones subyacentes para el uso perjudicial en jóvenes que están en gran riesgo (Stewart et al., 2005). En Colombia los programas de prevención dirigida están guiados hacia la prevención en jóvenes que están en alto riesgo de consumo problemático de alcohol, usando la intervenciones motivacionales (Florez, 2006). Estos programas, realizados también a nivel internacional, han incluido diferentes aproximaciones terapéuticas tales como el cambio de percepciones distorsionadas sobre las normas o el incremento de la motivación al cambio por medio del aumento de la conciencia de las consecuencias negativas del uso de alcohol (Stewart et al., 2005). Estas observaciones indican que existe una direccionalidad marcada en las aproximaciones hacia la prevención del abuso de alcohol en la población de jóvenes donde la EM encaja completamente y ha tenido un papel importante en la investigación. Los antecedentes tanto teóricos como empíricos desde la TAD y la EM brindan elementos importantes que serán retomados en la siguiente sección con el fin de articular estos dos enfoques dentro del marco de una nueva propuesta motivacional para el cambio del comportamiento del consumo excesivo de alcohol.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 51 LA ARTICULACIÓN DE LA TAD CON LA EM PARA LA PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES: BASES PARA EL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Hasta este punto se han expuesto los aspectos básicos de la TAD y de la EM, de igual manera sus aplicaciones al campo del consumo de alcohol. Todo ello con el fin de presentar en esta sección, una articulación entre la teoría y el enfoque para fundamentar el problema de investigación que se planteará al final. Este trabajo se adhiere a los planteamientos recientes de Markland et al. (2005), Neighbors et al. (2006) y Vansteenkiste y Sheldon (2006) en cuanto a la posible complementariedad de la TAD y la EM para el campo aplicado del cambio de comportamiento en salud. Es necesario recordar que la TAD plantea una tendencia de las personas hacia el crecimiento personal y la integración, además distingue varios tipos de motivación, extrínseca e intrínseca donde la motivación autónoma resulta de los tres tipos de motivación más autodeterminados. La EM por su parte propone que su interés es promover la motivación intrínseca, sin embargo la teoría plantea que es poco probable que la EM promueva este tipo de motivación, más bien facilita mayor motivación autónoma con sus diversos grados de autodeterminación cuando la actividad a promover no es placentera en sí misma. La conducta autónoma motivada extrínsecamente tiene muchas de las mismas cualidades positivas que la conducta motivada intrínsecamente, y así es probablemente el blanco real de las intervenciones de EM (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Por tanto, la EM se relaciona con la promoción de la internalización de las intenciones de cambio extrínsecas con el fin de que las personas realicen las actividades relativas al cambio con un sentido de autoaprobación y autopromoción más que con un sentido de resistencia y presión. Otro aspecto en el cual se relacionan la TAD y la EM es un énfasis en que la motivación hacia el cambio emerge del interior de la persona y en la crítica a la coacción hacia el cambio (Markland et al., 2005), es decir, comparten supuestos a la hora de plantear cómo conducir el tratamiento y cómo aumentar la motivación al cambio. La TAD hace una distinción importante entre motivación controlada y motivación autónoma. De ahí el énfasis en la motivación autónoma como un compuesto que brinda

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 52 resultados más positivos en el proceso de cambio a pesar de que este inicie con motivaciones extrínsecas. Por su parte la EM aboga por la autoexploración y la contemplación del cambio. En este sentido la teoría y el enfoque comparten la visión de una naturaleza humana positiva, es decir, que las personas poseen un potencial poderoso para cambiar ya que tienen una tendencia hacia su desarrollo personal. Por tanto la tarea del terapeuta es evocar y fortalecer los recursos internos para facilitar el cambio inherente al individuo (Vansteenkiste y Sheldon, 2006); la intervención motivacional consistiría en provocar o sacar la motivación de las personas al apoyar sus recursos internos y su visión del mundo. De esta manera, la EM tiene un papel en este punto ya que sería definida como un método de fomento de la motivación autónoma al cambio, facilitando el proceso de internalización en una modalidad de relación de colaboración del terapeuta con las personas; así tanto la TAD como la EM pueden ser aplicadas para múltiples formas de tratamiento ya que su interés radica en la forma en que se realizan las intervenciones, es decir, en un estilo de apoyo colaborativo. Por otra parte, la TAD hace la distinción entre la cantidad de motivación (Amotivación vs. Motivación), y la calidad de la motivación -referente a las intenciones y al grado de internalización de los comportamientos-. En esta línea, la EM sirve para aumentar la calidad, no sólo la cantidad de motivación ya que el proceso de internalización es facilitado al hacer énfasis en la responsabilidad y elección personal. Sin embargo las evaluaciones de efectividad de la EM se han centrado solamente en la cantidad de motivación, así la EM puede ganar al articular explícitamente la distinción cantidad-calidad en sus estudios (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Es así como la TAD al distinguir la calidad y la cantidad de motivación al estudiarla como un continuo, puede brindar un marco teórico para entender la eficacia de la EM. En este sentido, la TAD -como teoría- está más interesada en los procesos psicológicos a través de los cuales el cambio de conducta se promueve y se mantiene. Por su parte, la EM no ofrece un modelo de los procesos que describan cómo el estilo lleva a la reducción del consumo (Williams et al., 2002) o a presentar razones para cambiar, pero sí brinda una estrategia que se ha mostrado efectiva. Sin embargo, recientemente la preocupación por la falta de sustento teórico se ha hecho evidente (Miller, 2006). Por ello, el marco teórico de la TAD donde puede estar actuando la EM, consiste en el

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 53 fomento del cambio de comportamiento al promover la integración de la regulación de una nueva conducta (moderación en el consumo de alcohol), de tal manera que la persona está comprometida por voluntad propia y de acuerdo con sus metas y valores (Markland et al., 2005). El proceso de internalización es facilitado al establecer contextos que apoyan las necesidades psicológicas de autonomía, competencia y relación. Este contexto se plantea de manera clara en la EM en virtud de su estilo y estrategias que favorecen la satisfacción de las necesidades psicológicas. El siguiente aspecto a exponer se relaciona con el anterior ya que se plantea que el constructo de satisfacción de necesidades puede dar una forma útil de entender los efectos positivos de la EM (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Al analizar los principios de la EM, se encuentra que cada una de las tres necesidades básicas es apoyada por la estructura y principios de la EM. La competencia se apoya con el fomento a la autoeficacia, la autonomía se apoya por medio de la información y consejos y la facilitación de la expresión de las propias razones y deseos de cambio (giro a la resistencia y crear una discrepancia) y la relación por medio de la empatía. En pocas palabras, los principios de la EM coinciden con los factores ambientales propuestos en la TAD para promover la motivación óptima y el funcionamiento psicológico saludable. Esta relación, en el aspecto de las necesidades psicológicas, implica en el campo aplicado que es necesario explorar el papel de la satisfacción de necesidades básicas como un mecanismo explicativo de la efectividad de la EM ya que puede predecir resultados positivos. El planteamiento más importante para este trabajo es que el aspecto que más relaciona a la TAD con la EM es el apoyo a la autonomía, puesto que es un elemento que es relativamente único para ambos: para la TAD como una teoría contemporánea de la motivación y para la EM como enfoque clínico. Como se describió en una sección anterior, el apoyo a la autonomía es el factor social central que influencia la motivación (Deci & Ryan, 1987), en especial en el contexto de la disminución de consumo de sustancias, entre las que se encuentra el alcohol, ya que la satisfacción de la necesidad de autonomía fomenta el cambio efectivo y a largo plazo. El apoyo a la autonomía es inherente en todos los principios de la EM ya que es promovido al evitar la confrontación y la coerción, explorar opciones conductuales y desarrollar discrepancia

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 54 entre la conducta actual y la meta de cómo le gustaría ser (Markland et al, 2005). De esta manera las personas presentan los argumentos para cambiar por sí mismas y son animadas a escoger los cursos de acción preferidos. Asimismo se plantea que es imperativo considerar la importancia motivacional de la necesidad de sentirse libre de presión y control, independientemente de si esa presión crece de dentro de la persona o si es impuesta por otros (Markland et al, 2005). Es así como el apoyo a la autonomía se constituye en un aspecto fundamental en el fomento del cambio de comportamiento y es el aspecto más importante a la hora de hacer la intervención que planteará este trabajo. En primer lugar, porque con respecto a los hallazgos empíricos, se encuentra en los principios de la EM, y en las investigaciones que utilizan este estilo para promover el cambio de comportamiento en adolescentes y jóvenes adultos consumidores de alcohol, que el apoyo a la autonomía aparece como elemento imprescindible. Por otra parte, aparecen con gran fuerza las aplicaciones de la TAD en la intervención con temáticas de salud similares a las tratadas por la EM como el consumo de alcohol, tabaco, control de peso, entre otras. En este marco de trabajo, existe evidencia empírica de que el apoyo a la autonomía como estilo terapéutico predice la presencia de motivaciones autónomas (Williams et al., 2006). Estas aplicaciones brindan un enfoque muy similar de intervención al de la EM y sustentan la capacidad de la teoría para explicar y hacer un seguimiento al cambio. Para mejorar estos resultados, los mismos investigadores que plantearon la TAD presentan una posición abierta para la articulación de la TAD con la EM (Markland et al., 2005) recibiendo apoyo de otros autores (Vansteenkiste & Sheldon, 2006; Neighbors et al., 2006). La articulación de estas dos perspectivas consiste en considerar la posibilidad de que la satisfacción de la necesidad de autonomía sea un proceso mediacional para explicar el cambio de comportamiento que se da en la EM y plantear que la satisfacción de las tres necesidades básicas puede ser un mecanismo importante para dar cuenta de los efectos positivos de la EM (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Además los adolescentes están en una etapa de afirmación de su autonomía y control personal donde el alcohol puede ser un elemento de su vida social que representa la vivencia de nuevas experiencias. En este sentido, los objetivos de la intervención no se interesan en la motivación intrínseca per se sino en la internalización e integración de

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 55 conductas no motivadas intrínsecamente (Markland et al., 2005) (p.ej. disminuir el consumo). Las aplicaciones de la EM en adolescentes han mostrado ser efectivas como intervención en prevención primaria y secundaria y son particularmente adecuadas para los adolescentes dada su sensibilidad y resistencia a los intentos adultos de controlar o dirigir su comportamiento (Marlatt & Witkiewitz, 2002; Masterman & Kelly, 2003). En consecuencia, las estrategias de la EM son adecuadas para promover la motivación autónoma al cambio, que se asocia con que los adolescentes fortalezcan los valores intrínsecos a favor de la moderación de conductas riesgosas, incluyendo el consumo de alcohol (Williams et al., 2000). De otro lado, aunque algunos programas de prevención dirigida han probado ser efectivos, no han tocado el amplio rango de blancos potenciales de intervención tales como las motivaciones subyacentes para el uso perjudicial en jóvenes que están en gran riesgo (Stewart et al., 2005). En resumen el apoyo a la autonomía es un elemento clave dentro de la relación entre la TAD y la EM por varias razones. En primer lugar es un aspecto único dentro del cuerpo de trabajo de ambas, para la primera como principal factor social que favorece la motivación y para la segunda como aspecto que permea el estilo general de la técnica de intervención que se complementaría con la teoría. En segundo lugar, las intervenciones basadas tanto en la TAD como en la EM que se han mostrado efectivas al reducir el consumo de sustancias, incluyen necesariamente el apoyo a la autonomía como eje central y este factor se ha asociado directamente con los resultados positivos de las intervenciones como es la presencia de motivaciones autónomas. En último lugar pero no menos importante, ya que es una de las razones de plantear este trabajo, es que la TAD y la EM resultan apropiadas para la población adolescente ya que el apoyo a la autonomía en esta etapa vital es imprescindible como elemento que favorece la moderación de conductas riesgosas ya que podría ser una buena estrategia con este grupo, dada su sensibilidad a los intentos de dirigir su comportamiento. Las anteriores consideraciones relacionadas con la articulación de ambas perspectivas: el poder explicativo, la efectividad, los elementos comunes de los enfoques y la relevancia de la autonomía, presentan gran importancia para la realización de intervenciones que se dirijan al cambio de comportamiento. Los planteamientos de la TAD sobre la motivación humana integrados con los postulados de la EM, representan

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 56 una aproximación atractiva a la prevención con la población adolescente. No solamente en el sentido de la efectividad que han demostrado los dos enfoques, sino en lo referente a la calidad de las motivaciones que se van a fomentar. Es decir, si se sabe que las motivaciones controladas tienen un menor grado de internalización en contraste con motivaciones más autónomas, las consideraciones de este tipo en una etapa como la adolescencia no se pueden ignorar. En este periodo vital en el cual se reafirman valores, metas y sentido del yo, el fomento del cambio automotivado que lleve a un compromiso acorde con esos elementos es de vital importancia. Por tanto es necesario identificar los componentes necesarios para que las intervenciones basadas en la EM sean exitosas en este grupo poblacional (Grenard et al., 2006).

Pregunta de Investigación La pregunta que da origen al presente trabajo de investigación es la siguiente: ¿cuáles son los cambios que se presentan en un grupo de adolescentes consumidores en riesgo y consumidores excesivos de alcohol, en cuanto a la motivación autónoma al cambio (representada en razones autónomas) luego de recibir una intervención basada en la EM? Para tal efecto, se diseñará una intervención grupal de prevención indicada dirigida a adolescentes escolarizados con consumo excesivo y consumo de riesgo. La intervención implica disparar el compromiso al cambio como ya se ha hecho en estudios anteriores (Flórez, 2006). Esta intervención estará guiada por los planteamientos referentes a la necesidad de autonomía (como la experiencia de un verdadero sentido de volición y elección y actuación por la importancia personal de la conducta), ya que las razones autónomas llevan a un compromiso personal a mejorar la salud y calidad de vida (Williams et al., 2006). Además se evaluarán las razones para cambiar mediante el instrumento TSRQ (Ryan & Connell, 1989), que darán cuenta del tipo de motivación fomentado: autónomo y/o controlado. Este instrumento ha sido de gran utilidad para hacer las evaluaciones de las intervenciones que se realizan siguiendo el marco de trabajo de la TAD con respecto al continuo de autonomía, puesto que da cuenta de las diferencias en la autonomía relativa (Markland et al., 2005); ahora, se propone que también se utilice cuando se hagan

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 57 intervenciones con la EM para observar si esta técnica influye en la motivación autónoma y la motivación controlada. En consecuencia, para el presente trabajo se cuenta con los antecedentes de ambas perspectivas y los avances recientes en la medición de la motivación. Retomando las consideraciones del apartado referente a la articulación entre la TAD y la EM, este estudio busca encontrar evidencia que asocie los resultados de la EM con el fomento de la motivación autónoma dado el supuesto de que sus técnicas contribuyen a la internalización de las intenciones de cambio, de manera que las personas identifiquen y sientan como propio el mejor conjunto de metas para sí mismos (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Así se contribuiría a darle una base teórica, fundamentada en la TAD, a la práctica de la EM, otorgándole mayor importancia a la calidad de la motivación; esto en virtud de sus puntos comunes tales como la concepción de una promoción de la motivación sin coacción para promover la autoaprobación del cambio y el apoyo a la autonomía. De tal forma, se contribuye al empeño de estudiar esta teoría que ha tenido un gran impulso en los últimos años ya sus teóricos han expresado su interés en que se ponga a prueba su utilidad en diversas poblaciones y dominios aplicados como el de la salud (Deci & Ryan, 2008a). Por su parte, la EM no ofrece un modelo de los procesos que describan cómo el estilo lleva a la reducción del consumo (Williams et al., 2002) o a presentar razones para cambiar, pero sí brinda una estrategia que se ha mostrado efectiva. La exploración de los tipos motivacionales que se modifican luego de una intervención basada en la EM, es decir, la evaluación de la motivación autónoma y la motivación controlada antes y después de la intervención para observar si hay cambios, brindaría datos relevantes para relacionar la teoría y el enfoque, pero aún más importante explicaría e incluso incrementaría la efectividad de la EM al identificar qué procesos se modifican en su aplicación. Así los tipos de motivación presentes en el cambio serán susceptibles de ser observados ya que este trabajo plantea que la aplicación de la EM con un grupo de adolescentes promoverá razones más internas para moderar el consumo de alcohol. Por tanto se pondría a prueba el supuesto de que la EM promueve la internalización de las razones de cambio. Además, las intervenciones que tienen como objetivo incrementar la motivación al

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 58 cambio han mostrado ser una de las formas más efectivas de intervención con jóvenes (Larimer & Cronce, 2002, citados en LaBrie et al., 2007). A largo plazo este tipo de intervenciones contribuirán a evitar consecuencias mayores del consumo de alcohol presentes actualmente en nuestro medio social. Sin embargo, una de las razones de realizar este trabajo es que la EM tiene todavía que ser evaluada en la población adolescente ya que es un campo nuevo de investigación pues recientemente la preocupación por la falta de sustento teórico de la EM se ha hecho evidente (Miller, 2006). Además se afirma que la EM podría ser efectiva en esta población si se identifican los componentes necesarios para que las intervenciones sean exitosas (Grenard et al., 2006) en este caso, la propuesta es identificar qué tipo de razones para el cambio promueve este enfoque. Así este trabajo pretende abordar una de las sugerencias de Markland et al. (2005) y es determinar si la EM impacta sobre la motivación autónoma al cambio pues es necesario comprender los procesos básicos por los cuales este enfoque funciona, para mejorar y extender las intervenciones basadas en esta técnica (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). En consecuencia el presente proyecto plantea los siguientes objetivos:

Objetivo General Evaluar los cambios en un grupo de adolescentes consumidores en riesgo y consumidores excesivos de alcohol en cuanto a la motivación autónoma al cambio luego de recibir una intervención basada en la EM, comparado con un grupo que no reciba intervención.

Objetivos Específicos - Examinar si la aplicación de la EM en un grupo de adolescentes se relaciona con el aumento de razones internas para el cambio, expresadas en mayores puntajes en la motivación autónoma. - Examinar si la aplicación de la EM en un grupo de adolescentes se relaciona con el aumento del puntaje en la motivación controlada. - Analizar si hay o no diferencia entre el grupo que reciba la intervención y el que no la recibe en relación con la motivación autónoma y la motivación controlada.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 59 Hipótesis Respectivamente se proponen las siguientes hipótesis de trabajo: 1- El grupo que reciba la intervención motivacional presentará cambios significativos en las mediciones post intervención de motivación autónoma con respecto a la medición pre intervención. 2- El grupo que reciba la intervención motivacional presentará diferencias significativas en las mediciones post intervención de motivación autónoma con relación al grupo que no la recibe. A las anteriores hipótesis de trabajo corresponden las siguientes hipótesis nulas: 1- El grupo que reciba la intervención motivacional no presentará cambios significativos en las mediciones post intervención de motivación autónoma con respecto a la medición pre intervención. 2- El grupo que reciba la intervención motivacional no presentará diferencias significativas en las mediciones post intervención de motivación autónoma con relación al grupo que no la recibe. Igualmente se tiene la siguiente hipótesis alternativa: 1- El grupo que reciba la intervención presentará cambios significativos en las mediciones post intervención de motivación controlada con respecto a la medición pre intervención. Esta hipótesis alternativa surge del interés adicional por explorar este tipo de motivación ya que el instrumento TSRQ lo permite, pues fue desarrollado para medir los diversos tipos de motivación planteados teóricamente a lo largo de un continuo (Ryan & Connell, 1989). Es propicio evaluar ambos tipos de motivación ya que este tipo de evaluaciones, basadas en la TAD, no se han hecho en Colombia en el contexto académico. Las variables se definen a continuación:

Variable independiente El programa de intervención grupal basado en la Entrevista Motivacional que consta de cuatro sesiones de tres horas de duración de intensidad semanal, que será impartido por dos psicólogos (as). La intervención diseñada se basa en los cinco principios de la

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 60 Entrevista Motivacional (Miller & Rollnick, 1999) y los aportes previos de Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez (1998), Sobell y Sobell (2005) y Flórez (2006) en lo referente a las intervenciones breves para el manejo del consumo de alcohol. La estructura que se empleará es la planteada por Flórez (2006) en cuanto a la especificación de procesos psicológicos en cada sesión. Durante toda la intervención se utilizará el estilo de la EM. La tabla 2 muestra el resumen del diseño de la intervención y se puede consultar en detalle en el Apéndice A.

Variable dependiente La motivación autónoma hacia la moderación en el consumo de alcohol dentro del marco de la TAD, es decir, la aprobación e internalización del cambio de acuerdo con metas y valores personales, representada en razones basadas en la autonomía para modificar el comportamiento de consumo de alcohol.

Variable control El entrenamiento a los aplicadores es una variable que surge como un elemento a controlar dentro de los programas de prevención de consumo de sustancias (Best, Thomson, Santi, Smith & Brown, 1988) ya que suele influir en el impacto de los programas. Se especificará el proceso de control de esta variable en el apartado de procedimiento.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 61 Tabla 2 Diseño de la intervención motivacional Sesión

Objetivo(s)

1. Prólogo e información

2. Mi mundo con el alcohol

Presentación de la tallerista y del taller.

E X P R E S I Ó N D E E M P A T Í A

3. ¿Cuáles son las consecuencias?

Integración de los participantes

Motivación, expectativa de reforzamiento y de resultado Facilitación social

G I R O

Expectativa de reforzamiento y de resultado

Análisis de información sobre el alcohol y sus efectos

Actividad (es) Presentación personal la (el) tallerista. Presentación del taller Bola de cualidades Pregúntate... Presentación de datos sobre el alcohol y sus efectos Entrega de monitores

Reconocer el contexto social del consumo de alcohol

Concienciación

Presentación sobre la visión social del alcohol

Reflexionar sobre las experiencias Actitudes normativas Cuestionario de efectos del personales con el alcohol alcohol. Esta es mi historia... Revisión de monitores Actitudes normativas C Dar retroalimentación ¿Dónde estás tú? R normativa sobre el consumo E de alcohol A ¿qué pensamos? R Balance decisional preliminar, explorar los pros Entrega de monitores y contras del consumo

Y

E V I T A R

4. ¿A dónde voy?

Proceso(s) psicológico(s)

L A D I S C U S I Ó N

D I S C R E P A N C I A

Explorar las situaciones de riesgo personales, hacer un análisis funcional de las situaciones

Controlabilidad percibida

¿Cómo se dispara?

Explorar los valores personales y crear discrepancias del consumo de alcohol en relación con los valores.

Controlabilidad percibida

Cosas importantes para mi

F A OU MT EO NE TF OI C A C I A

Revisar el balance decisional Plantear opciones para manejar las situaciones de riesgo. Resumir la solución de problemas

Conclusión Entrega de monitores

Hacer un compromiso personal. Establecer un plan de cambio Evaluación post

Toma de decisiones Autoeficacia

Balance decisional Que no se dispare Recapitulación 'cómo superar los obstáculos'

Planificación de autocontrol

Mi compromiso es... Mi plan de viaje es... Evaluación del taller Aplicación del TSRQ

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 62 MÉTODO

Diseño El programa se estructuró para ser aplicado dentro de un diseño cuasi-experimental de grupo control pretest–postest, el cual comprende un grupo experimental y otro de control con dos aplicaciones de la intervención para completar la muestra, donde ambos recibieron una medición pre-intervención y una post-intervención. Este diseño ha sido el más utilizado de los diseños para comparación de grupos ya que el pretest y el postest en ambos grupos permite averiguar el efecto de la intervención (Becoña, 2002). El grupo experimental recibió la intervención durante la investigación y el grupo control la recibirá luego de la investigación por razones éticas.

Participantes La muestra se compuso de 63 estudiantes de secundaria de dos colegios distritales de estrato medio-bajo de la ciudad de Bogotá de las localidades de Suba y Barrios Unidos de grados 9°, 10° y 11° tanto mujeres como hombres que estuvieran interesados en participar en charlas acerca del consumo del alcohol; que además puntuaran 2 y 3 en la prueba CAGE. La edad de los participantes estuvo entre los 13 y 18 años con una media de 15.44, en cuanto al género, 74.6% de los participantes son hombres y 25.4% mujeres, otros datos sociodemográficos de los participantes en el estudio aparecen en la tabla 6. Se tomaron los últimos cursos de la secundaria porque son aquellos en los que se manifiesta con más claridad el inicio del proceso de abuso de alcohol (Flórez, 2006). El criterio de exclusión fue la presencia de problemas recurrentes de consumo de alcohol o posible abuso según lo reportaban las orientadoras ya que en el colegio se hace un seguimiento de tales casos, un sólo caso se presentó y el estudiante estaba retirado al iniciar el muestreo. Entre aquellos estudiantes con puntajes de 2 y 3 en el CAGE, se asumió un muestreo aleatorio simple a través del programa SPSS 15.0, dentro de las jornadas académicas (mañana y tarde) de los dos colegios pues estas representan unidades enteras asignadas a los grupos control (jornadas tarde) y experimental (jornadas mañana) (Becoña, 2002). Esta selección resultó en 66 seleccionados, sin embargo 3 no llenaron la prueba post intervención. A los participantes y a sus padres se

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 63 les entregó un formato de consentimiento informado de su asistencia al programa que fue debidamente diligenciado (ver Apéndice B).

Tabla 3 Datos sociodemográficos de los participantes Grupo Control

Grupo Experimental

22 10

25 6

14 11 7 15.41 13-18

15 14 2 15.48 13-18

19 13

27 4

Género Hombres Mujeres Nivel educativo Noveno Décimo Once Edad (media) Edad (rango) CAGE 2 3

Instrumentos

Cuestionario de línea de base Incluyó datos demográficos: edad, género, nivel educativo y el CAGE (Apéndice C). El cuestionario CAGE se desarrolló inicialmente para ayudar al personal de salud a hacer diagnóstico de alcoholismo, la conformación de las preguntas resultó de un estudio clínico conducido en un Hospital de Estados Unidos en Carolina del Norte (Ewing, 1984). Está compuesto por cuatro preguntas de respuesta dicotómica sí o no. Las preguntas se centran en el acrónimo CAGE y cada una corresponde a una letra: “C” „Cutting down‟ (Reflexiones personales sobre la necesidad de disminuir su consumo), “A” „Annoyance by criticism‟ (críticas de terceros con relación a su hábito de consumo), “G” „Guilty feeling‟ (presencia de sentimientos de culpabilidad por los daños provocados por el consumo), y “E” „Eye-openers‟ (necesidad de consumo matutino). El cuestionario proporciona una puntuación total que se obtiene sumando las puntuaciones en los 4 ítems. En cada ítem, la respuesta afirmativa vale un punto y la negativa 0. En Colombia, según Herrán y Ardila (2005) el CAGE se ha utilizado desde 1987 como prueba tamiz en las encuestas nacionales sobre alcoholismo y consumo de sustancias psicoactivas. Además este instrumento se ha utilizado recientemente en estudios

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 64 epidemiológicos (Flórez-Alarcón, Vélez, Jaimes-Valencia & Richart-Martínez, 2008) Clasificación de las personas según puntaje. En general, el CAGE es utilizado para detectar abuso de alcohol y dependencia. Sin embargo los autores que trabajan este instrumento proponen diversas clasificaciones según el puntaje. Oswald (1999) plantea la siguiente: 0-1 consumo no perjudicial, 2 consumo de riesgo, 3 consumo excesivo y 4 dependencia alcohólica. Asimismo, Oswald afirma que un puntaje de 2 o más en esta prueba establece el límite que divide el consumo sin riesgo del consumo de riesgo. El puntaje 3 se consideraría predictor de un consumo excesivo, y el puntaje 4 predictor de un consumo dependiente (Flórez-Alarcón, Vélez, Jaimes-Valencia & Richart-Martínez, 2008). Bühler, Kraus, Augustin y Kramer (2004) por su parte tomaron 2 o más respuestas positivas como el punto de corte para un puntaje positivo de abuso. Así, el punto de corte recomendado es ≥ 2 para abuso o dependencia, según el metaanálisis de Dhalla y Kopec (2007), aunque estos autores encontraron que un punto de corte de ≥ 1 ha sido usado en algunos estudios (Fiellin, Carrington & O‟Connor, 2000). Igualmente Maisto y Saitz (2002) plantean que el CAGE ≥ 1 puede ser usado para detectar consumo perjudicial. En Colombia, se ha tomado usualmente el punto de corte mayor a 2 cómo una alta probabilidad de consumo abusivo de alcohol (Campo-Arias, Barros & Rueda, 2009); en el estudio de Herrán y Ardila (2005a) un puntaje inferior de 3 se tomó como bajo riesgo de alcoholismo y como alto cuando el puntaje era 3 o 4. Estos mismos autores plantean que el punto de corte es una consecuencia ligada al contexto en que se aplique el CAGE pues se ha demostrado que cuando se hacen encuestas sobre el consumo de bebidas alcohólicas previas a la aplicación de CAGE o cuando se realizan actividades de desensibilización con dos respuestas positivas se logra una especificidad de hasta el 95%. Este instrumento se puede emplear en charlas de sensibilización, cursos de educación en calidad de vida, y para hacer pensar a las personas que tienen un problema con su forma de beber (Cote, 2007). Validez y confiabilidad. A nivel internacional el CAGE ha probado ser un instrumento válido para el tamizaje de problemas de alcohol en poblaciones clínicas, que

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 65 detecta consumo excesivo pero no problemas de alcohol menores aunque consistentes (Bühler et al., 2004). Ha demostrado alta confiabilidad test-retest (0.80-0.95), y correlaciones adecuadas (0.48-0.70) con otros instrumentos de tamizaje. Su desempeño en pacientes de cuidado primario ha sido variado, aunque tiene un desempeño aceptable en mujeres blancas, mujeres prenatales y estudiantes de universidad (Dhalla y Kopec, 2007). Aunque el CAGE es el instrumento más usado para identificar el consumo abusivo de alcohol, no se conocen muchas de sus propiedades psicométricas en los adultos colombianos (Campo-Arias, Barros & Rueda, 2009) y menos en los adolescentes. Además en Colombia no se ha estudiado su validez de criterio en adolescentes, y su consistencia interna varía de 0.42 en mujeres adolescentes de Cartagena a 0.59 en varones adolescentes de Bucaramanga (Zárate, Prada, Padilla & Rueda-Jaimes, 2009). Sin embargo en la capital el panorama es distinto pues en el estudio de Flórez-Alarcón (2003), con la población bogotana se encontró una buena confiabilidad del CAGE (0.7) y un buen resultado de validez concurrente, mediante la asociación entre los puntajes del CAGE y los puntajes del CID (Cuestionario de Indicadores Diagnósticos), la cual arrojó un coeficiente de correlación igual a 0.60, muy significativo. El dato más importante es que la edad promedio de la población encuestada fue de 21.5 años, con un rango de edad desde los 16 años lo que señala un buen dato de validez para esta prueba en población adolescente. En conclusión, es la escala más ampliamente utilizada por su brevedad, eficiencia y efectividad, por mostrar aceptable sensibilidad y especificidad (0.86-0.90 y 0.78-0.81) (Rodríguez, et al. 2005). Igualmente se plantea que es menos intimidante que otros instrumentos, es corto y puede ser administrado en menos de 60 segundos. Todas estas características hacen factible su uso en el contexto escolar y con los adolescentes a quienes va dirigida la intervención en este trabajo.

TSRQ-alcohol Cuestionario de autorregulación para el tratamiento (Treatment Self- Regulation Questionnaire (TSRQ)) para la medición de la motivación autónoma. Este instrumento hace parte de un conjunto de cuestionarios relacionados con las razones por las cuales las personas desempeñan o desempeñarían algún comportamiento saludable, entrarían a

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 66 un tratamiento, tratarían de cambiar un comportamiento poco saludable, seguirían un régimen especial de tratamiento o se comprometerían en otros comportamientos relevantes para su salud. Este instrumento tiene el propósito de medir el grado en el cual la motivación de una persona hacia un comportamiento particular es relativamente autónoma o auto-determinada. Las razones que se utilizan en el instrumento yacen en el continuo de autonomía mencionado anteriormente, por lo cual es teóricamente comparable con otros instrumentos similares que miden la motivación hacia otros comportamientos. El instrumento tiene tres subescalas: el estilo de regulación autónoma, el estilo de regulación controlada y la amotivación (que se refiere a estar poco motivado), esta última, opcional según el interés del investigador. El estilo autónomo representa la forma más autodeterminada de motivación y ha sido asociado con el cambio de comportamiento y resultados positivos en el cuidado de la salud. El TSRQ utiliza un enfoque general para evaluar la autorregulación autónoma desarrollado por Ryan y Connell (1989), y ha sido descrito y validado teóricamente por medio de análisis de invarianza, análisis factoriales exploratorios y confirmatorios; y cuenta con una consistencia interna aceptable α > 0.73 (Williams et al., 2002). El instrumento sigue una modalidad tipo likert con 7 puntos. Generalmente, las respuestas a los ítems relacionados con la autonomía se promedian para formar el reflejo de la motivación autónoma hacia el comportamiento que es materia de estudio y las respuestas a los ítems relativos al control se promedian para formar el reflejo de la motivación controlada. En los estudios que evalúan la amotivación se realiza el mismo procedimiento. Los puntajes de las tres subescalas pueden utilizarse de manera separada. Sin embargo, es posible formar un índice relativo de motivación autónoma restando al promedio de las razones autónomas el promedio de las razones de control. En resumen, el instrumento evalúa las razones autónomas para el cambio que darían cuenta de la progresión de la persona a lo largo del continuo hacia la integración de la conducta. La escala tiene 15 ítems: 6 evalúan la motivación autónoma, 6 evalúan la motivación controlada, y 3 evalúan la amotivación. La subescala de motivación autónoma consiste de los ítems 1, 3, 6, 8, 11, y 13; la subescala de motivación controlada comprende los ítems 2, 4, 7, 9, 12, y 14; y la subescala de amotivación

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 67 consiste de los ítems 5, 10, y 15 (ver Apéndice D).

Adaptación El uso de este instrumento en el presente estudio requirió su adaptación al español y el análisis de su consistencia y de su validez para la población que hizo parte de la intervención. En consecuencia, para adaptarlo al español, se contactó a un traductor oficial quien hizo una traducción del instrumento del inglés al español, posteriormente otro experto en lenguas realizó la retraducción de la versión en español al inglés siguiendo las recomendaciones de Arribas (2006) para la adaptación de instrumentos de este tipo. En reunión con el último traductor se analizaron las diferencias entre las dos versiones en inglés: la original y la retraducción, allí se concluyó que a pesar de las diferencias en vocabulario de las dos versiones en inglés, el significado de los ítems permanecía intacto. Por tanto, el único cambio a la primera traducción fue reemplazar la frase inicial del instrumento „uso de alcohol‟ por „consumo de alcohol‟. La versión final del instrumento (ver Apéndice E), fue sometida a un pilotaje con 261 jóvenes de un colegio de la localidad de Suba y un colegio de la localidad de Kennedy, la edad de los estudiantes se encontraba entre 12 y 18 años (M=15.1; DS=1.1). Para los 245 que reportaron su edad, 120 eran mujeres (46%) y 140 eran hombres (53.6%) con una persona que no reportó su género, 41.4% pertenecían a grado noveno, 37.1% pertenecían a grado décimo y 21.5% pertenecían a grado once. Posteriormente, al instrumento se le hizo un análisis de confiabilidad alfa de Cronbach para las subescalas de motivación autónoma, motivación controlada y amotivación. El análisis de confiabilidad resultó en un índice alto para la subescala de motivación autónoma (0.79), aceptable para la subescala de motivación controlada (0.5), en la cual se encontró que los ítems 2 y 7 disminuían la confiabilidad de la escala debido a un bajo nivel de discriminación y, en la subescala de amotivación una confiabilidad muy baja (0.24). En un tercer momento se realizó un análisis factorial para verificar la estructura teórica del instrumento compuesto por las subescalas mencionadas. En el análisis factorial exploratorio se utilizó la rotación oblimin teniendo en cuenta que teóricamente se han tomado los tipos de motivación como un continuo más que como dimensiones independientes. En la Tabla 3 se muestran los resultados del análisis factorial, así, se

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 68 tiene que en el primer factor pesaron los ítems de la escala de Motivación Autónoma: 1, 3, 6, 8, 11, y 13 según lo descrito más arriba, sin embargo el ítem 8 pesó más y de manera negativa en el factor 3. En lo que respecta a la escala de Motivación Controlada, se observó que todos los ítems que hacen referencia a control externo pesaron en el factor 2: 4, 9, 12 y 14, adquiriendo de esta manera sentido teórico pues desde la postulación de instrumentos que midieran el continuo de autonomía se separan los componentes de control externo (regulación externa) e interno (regulación introyectada) (Ryan et al., 1995); no obstante, el ítem 4 también pesó en los factores 1 y 3 (0.32 y 0.31). En el factor 2 no se encontraron los ítems 2 y 7 que pertenecen a la escala, por tanto, se consideró que estos resultados corresponden con los obtenidos en el análisis de confiabilidad donde estos ítems tuvieron baja discriminación. En el factor 4 pesaron los ítems 2 y 7 correspondiendo con control interno. Sin embargo, previo al análisis, se revisó el ítem 7 encontrando que la redacción llevaba a confusiones ya que estaba redactado de manera negativa, por tanto se calificó de forma inversa para llevar a cabo el análisis. En el factor 3 pesaron los ítems 4, 5 y 8, siendo un factor bipolar que va desde tomar la decisión por sí mismo hasta no pensar en dicha decisión, es decir podría pensarse en el continuo desde amotivación hasta motivación autónoma. Por otra parte, los ítems 10 y 15 pesaron en el factor 2 (control externo), se consideró en este trabajo que el ítem 10 puede ser ambiguo “Porque es más fácil hacer lo que me dicen que pensar en ello” y no exclusivo de la amotivación, pues pareciera que para unos jóvenes este ítem refiere a que hacer lo que me dicen es ingerir alcohol y para otros es no ingerir alcohol, incluso el ítem 10 pesa también en el factor 4 (control interno). En el caso del ítem 15 “verdaderamente no sé porqué” puede ser atribuido a factores de control externo. Además cabe recordar que esta subescala resultó poco confiable para la muestra. En conclusión, este análisis mostró que la mayor consistencia la tiene la subescala de motivación autónoma y sus factores se agrupan de acuerdo con los postulados de la TAD, además, la subescala de motivación controlada se distribuye en varios factores diferenciando control externo de control interno. Sin embargo los ítems de la subescala de motivación controlada que fueron los menos discriminativos, cargaron en otro factor

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 69 y presentaron problemas de redacción, por ello, por sugerencia de los investigadores en el área el ítem 7 se eliminó para poder utilizar el instrumento como medición para la intervención (R. Ryan, comunicación personal, 28 de abril, 2009), igualmente el ítem 2 se descartó de la escala por tener baja discriminación.

Tabla 4 Análisis factorial para el TSRQ en español ÍTEMS 1 1. Porque siento que deseo tomar responsabilidad de mi propia salud. 2. Porque me sentiría culpable o avergonzado de mi mismo si no consumiera alcohol de manera responsable. 3. Porque personalmente creo que es lo mejor para mi salud. 4. Porque los demás se molestarían si no lo hiciera. 5. Verdaderamente no pienso mucho en eso. 6. Porque lo he pensado cuidadosamente y creo que es muy importante para muchos aspectos de mi vida. 7. Porque me sentiría mal conmigo mismo si consumiera alcohol de manera responsable. 8. Porque es una decisión importante que en verdad deseo tomar. 9. Porque siento presión de los demás para hacerlo. 10. Porque es más fácil hacer lo que me dicen que pensar en ello. 11. Porque es consistente con las metas que tengo en mi vida. 12. Porque deseo la aprobación de los demás. 13. Porque es muy importante para estar tan saludable como sea posible. 14. Porque quiero que los demás vean que si puedo hacerlo. 15. Verdaderamente no sé porqué.

FACTORES 2 3

4

-.285

.642

.468 .790 .334

.312 .844

.822 .870 .385

-.406 .704 .574

-.443

.621 .620 .776 .670 -.289

.537

Por otra parte, la escala de amotivación no fue una medición recomendable por sus pocas cualidades de validez y porque no fue el centro de interés en este trabajo. Por tanto, para este trabajo sólo se tuvieron en cuenta para los análisis pre intervención y post intervención los seis ítems pertenecientes a la escala de motivación autónoma y, los ítems 4, 9, 12 y 14 de la escala de motivación controlada, así esta subescala modificada

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 70 obtuvo una confiabilidad de 0.60. Los ítems que se tuvieron en cuenta para el análisis de resultados aparecen en la Tabla 5.

Tabla 5 Ítems seleccionados para el análisis con los grupos control y experimental Subescala Motivación Autónoma

Motivación Controlada

Ítems Seleccionados Porque siento que deseo tomar responsabilidad de mi propia salud. Porque personalmente creo que es lo mejor para mi salud. Porque lo he pensado cuidadosamente y creo que es muy importante para muchos aspectos de mi vida. Porque es una decisión importante que en verdad deseo tomar. Porque es consistente con las metas que tengo en mi vida. Porque es muy importante para estar tan saludable como sea posible Porque los demás se molestarían si no lo hiciera. Porque siento presión de los demás para hacerlo. Porque deseo la aprobación de los demás. Porque quiero que los demás vean que si puedo hacerlo

Procedimiento La intervención fue aplicada por dos psicólogos, incluyendo a la autora, quienes contaban con experiencia previa de alrededor de 12 horas de entrenamiento en las técnicas de la Entrevista Motivacional de acuerdo con los estándares en esta materia (Miller, Yahne, Moyers, Martinez & Pirritano, 2004). Además se sostuvieron cuatro reuniones, con duración de dos horas, previas a la aplicación de la intervención para conocer a fondo su estructura basados en la descripción detallada del programa que estará por escrito para ser aplicado según la misma. Estas reuniones incluyeron la retroalimentación mutua, el “coaching”, que consiste en la colaboración de un experto que guíe la práctica, el reforzamiento positivo de las respuestas consistentes con la Entrevista Motivacional, resolución de problemas y dificultades y la demostración y práctica de habilidades de Entrevista Motivacional en juegos de roles. Posteriormente se pasó a la fase de selección de los participantes que consistió en contactar a la sección de orientación de dos colegios distritales de Bogotá por medio de una reunión de presentación de la investigación, con el fin de obtener el espacio para invitar a los participantes. La decisión de asistir a dos colegios obedeció a que un único colegio no era suficiente para completar una muestra grande de estudiantes con consumo de riesgo y excesivo de alcohol, además los grupos de intervención no podían ser de más

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 71 de 20 personas. Por tanto, fue necesario hacer dos aplicaciones de la intervención para conformar los grupos experimental y control. Estas aplicaciones no fueron simultáneas por asuntos logísticos en los colegios, pero sí tuvieron la misma duración; sin embargo el procedimiento en ambos colegios fue igual tal como se describe a continuación. Contacto con los colegios Luego de concertar un espacio dentro de la jornada académica, se convocó aula por aula a los participantes de grados 9°, 10° y 11° de secundaria a diligenciar el cuestionario de línea de base luego de informarles que hacía parte de un proyecto de investigación acerca del consumo de alcohol. Luego del diligenciamiento del cuestionario, los jóvenes fueron invitados a participar en un programa que trata temas sobre consumo de alcohol; se enfatizó que su participación era voluntaria y que sus resultados no serían conocidos de manera individual por el colegio. La invitación a los estudiantes para llenar el formulario fue bien acogida en los dos colegios, por tanto fueron encuestados inicialmente 1055 individuos, en la jornada mañana 598 y en la jornada de la tarde 457. Para la jornada mañana 91 individuos tuvieron puntuaciones de 2 y 3 en el cuestionario CAGE. De esta muestra se seleccionaron 60 individuos al azar, por medio de un muestreo aleatorio simple a través del programa SPSS 15.0, para hacer parte del grupo experimental en las dos aplicaciones de la intervención, se escogió este número puesto que era previsible que hubiera pérdida de participantes a lo largo del estudio sea por falta de asistencia al colegio, falta de información de los docentes quienes no daban los permisos a los jóvenes para salir o por olvido de los jóvenes, según nos informaron las orientadoras. Sin embargo a la primera reunión informativa asistieron 59 personas. El trabajo con grado once presentó obstáculos ya que fue difícil obtener los espacios dentro de la jornada académica puesto que es su último año escolar y su carga curricular y extracurricular es alta; por ello, solamente en la primera aplicación participaron estudiantes de este grado. Así el grupo experimental fue de 31 participantes pues el grado once no participó (15 personas), algunos estudiantes no iniciaron la intervención (6 personas) o no tuvieron permanencia durante la intervención (6 personas). Para la jornada tarde 97 individuos tuvieron puntuaciones de 2 y 3 en el cuestionario CAGE, igualmente se seleccionaron 60 individuos al azar para hacer parte del grupo

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 72 control para las dos aplicaciones. Sin embargo fue necesario reducir la muestra a 35 participantes igualmente seleccionados al azar, ya que el grupo experimental se redujo luego de la reunión informativa al comenzar la intervención. La semana siguiente al diligenciamiento del cuestionario de línea de base, a los estudiantes seleccionados para el grupo experimental se les entregó un formato de consentimiento informado para su asistencia al programa para que lo diligenciaran y uno para sus padres que fue devuelto en el transcurso de la semana (ver Apéndice B). El grupo experimental, que recibió la intervención, se citó tres semanas después de la primera reunión para comenzar el programa que constó de 12 horas divididas en sesiones semanales de 2 horas. Aunque al inicio de este trabajo se plantearon cuatro sesiones de tres horas con intensidad semanal, las orientadoras manifestaron una mayor facilidad de planear tiempos si se implementaba en sesiones de dos horas. Este programa fue implementado por dos psicólogos (as) conocedores del tema de Entrevista Motivacional. Los temas a abordar en el programa incluyeron: aplicación del TSRQ, la información y la exploración de los efectos del alcohol, retroalimentación sobre el consumo personal, identificación de situaciones de riesgo, análisis de riesgos y consecuencias del consumo, balance decisional, solución de problemas y planificación del autocontrol. Durante toda la intervención se utilizó el estilo de la EM: crear un ambiente de empatía, promover discrepancias, evitar la discusión, darle giros a la resistencia y fomentar la autoeficacia al explorar percepciones, valores, y metas de los estudiantes para activar la motivación al cambio. Los grupos control y experimental se conformaron según la propuesta de asignar unidades enteras, en este caso las jornadas académicas de cada colegio, a los grupos que se van a comparar: experimental vs. control (Becoña, 2002) en un diseño de configuración cuasi-experimental con grupo control de lista de espera. De esta manera, en un primer momento después de la reunión con los participantes, el grupo control (jornada tarde de ambos colegios) y el grupo experimental (jornada mañana de ambos colegios) recibió la evaluación pre intervención (cuestionario línea de base y CAGE); el grupo control no recibió intervención alguna durante las semanas de duración de la intervención y permaneció en lista de espera mientras el grupo experimental sí la recibió; luego de este período de tiempo, en un segundo momento cuatro semanas

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 73 después, los dos grupos recibieron la prueba post intervención. Luego de terminar el estudio se aplicará la intervención al grupo control por razones éticas y de compromiso con los colegios. El análisis de los resultados se hará por medio de un ANOVA de medidas repetidas con el fin de establecer si hay o no diferencias entre los grupos en cuanto a las mediciones de motivación.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 74 RESULTADOS

Participantes

En el análisis de los resultados se tuvieron en cuenta, dentro del grupo experimental, los datos de aquellos jóvenes que participaron durante mínimo 4 sesiones. Por ello la muestra final fue de 66 jóvenes, 35 en el grupo control que fueron seleccionados al azar de los 60 iniciales y 31 en el grupo experimental, este grupo presentó menos participantes ya que el contacto con los estudiantes de grado once (15 personas) no se puedo realizar y algunos participantes de otros grados decidieron no asistir al taller por temor a ser etiquetados como „alcohólicos‟ ya que fue difícil controlar las actitudes de los docentes al ser informados del taller y porque los docentes no les permitían salir al taller. En cuanto al grupo control, no se logró contactar a tres estudiantes para la prueba post, por tanto este grupo se compuso de 32 participantes, dejando un número total de 63 participantes. Los grupos control y experimental en la medición pre intervención mostraron ser homogéneos tanto a nivel de características sociodemográficas tales como el género X² (1, N = 66) = 1, p > .05, y X² (1, N = 63) = 1.17, p > .05 y la edad X² (1, N = 63) = 0.14, p > .05; así como en la distribución según el grado de noveno a once X² (2, N = 66) = 2.58, p > .05, y X² (2, N = 63) = 3.15, p > .05. Igualmente fueron muestras similares en cuanto a las mediciones de motivación autónoma y controlada, t (64) = -0.62, p > .05 y t (64) = -0.57, p > .05, y t (61) = -0.59, p > .05 y t (61) = -0.34, p > .05 respectivamente. Motivación Autónoma y Controlada

Análisis intragrupal El análisis de los datos se llevó a cabo con el programa SPSS 15.0. Se hizo un prueba t para observar los cambios a nivel intragrupal en el grupo que recibió la intervención donde se encontró que hubo diferencias significativas en las medias de los puntajes de motivación autónoma t(30)= -3.48, p = 0.00 y de motivación controlada t(30)= -2.65, p = 0.13 en el grupo experimental luego de recibir la intervención. Por su

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 75 parte el grupo control no mostró diferencias significativas en los puntajes de la motivación autónoma t(31) = -1.07, p= 0.29 y la motivación controlada t(31)= 0.43, p= 0.63.

Tabla 6. Medias y desviaciones típicas en las mediciones pre y post de la motivación Motivación autónoma Pre Post M DT M DT Grupo control Total Mujeres Hombres Grupo Experimental Total Mujeres Hombres

Motivación controlada Pre Post M DT M DT

3.47 3.55 3.44

1.58 1.91 1.46

3.76 3.91 3.69

1.66 2.33 1.31

2.45 2.12 2.60

1.40 1.70 1.26

2.34 2.05 2.47

1.08 0.95 1.13

3.71 2.94 3.90

1.56 1.17 1.60

4.59 3.63 4.82

1.62 1.95 1.49

2.58 1.33 2.88

1.57 0.43 1.60

3.37 2.83 3.51

1.16 1.15 1.15

Análisis de efectos e interacciones

Se realizó un ANOVA de medidas repetidas para explorar si la intervención tuvo un efecto significativo tanto en la motivación autónoma como en la motivación controlada en el grupo experimental. En primer lugar se realizó el análisis correspondiente a la motivación autónoma.

Motivación autónoma Utilizando los estadísticos univariados, a nivel intrasujetos se encontraron diferencias significativas en las medias de las puntuaciones de los participantes al comparar las mediciones pre intervención y post intervención F (1, 61) = 9.13, p= 0.00, η² = 0.13, es decir se evidenció un efecto del tiempo y de la medición sobre la motivación autónoma. Sin embargo no existió un efecto significativo de la interacción entre los grupos control y experimental y las puntuaciones en la motivación autónoma F (1, 61) = 2.35, p = 0.13, η²= 0.03. Además al observar las pruebas intersujetos, el efecto del factor grupo no fue significativo F (1,61) = 2.20, p= 0.14, η² = 0.03, por tanto no se puede afirmar que haya diferencias entre los grupos con respecto a los puntajes de

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 76 motivación autónoma pre y post intervención. La figura 2 muestra el gráfico de perfil para las mediciones de motivación autónoma.

Pre intervención

Post intervención

Figura 2. Gráfico de perfil para la Motivación Autónoma.

Motivación controlada En el caso de la motivación controlada, igualmente con la aproximación univariada, no se encontraron diferencias significativas en las medias de las puntuaciones entre las mediciones pre y post intervención F (1,61) = 3.09, p= 0.08, η² = 0.04. No obstante hubo un efecto significativo de la interacción entre los niveles del factor grupo (control y experimental) sobre la motivación controlada F (1,61) = 5.36, p= 0.02, η² = 0.08. Igualmente se observaron las pruebas intersujetos donde el efecto del factor grupo fue significativo F(1,61) = 4.67, p= 0.03, η² = 0.07, por tanto, se puede afirmar que hay diferencias entre los grupos con respecto a los puntajes de motivación controlada. La figura 3 muestra el gráfico de perfil para las mediciones de motivación controlada donde es más claro que la motivación controlada mostró un aumento en el grupo experimental y una interacción con el factor grupo. En este caso la hipótesis alternativa se acepta.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 77

Preintervención

Post intervención

Figura 3. Gráfico de perfil para la Motivación Controlada.

Análisis por colegio Las aplicaciones de la intervención se hicieron con dos colegios, por ello se hizo también un análisis con la variable colegio. No se encuentran efectos interactivos de esta variable con los puntajes en la motivación autónoma F (1,59) = 3.61, p = 0.06, η²= 0.05, ni efectos simples del colegio F (1,59) = 0.76, p= 0.38, η²= 0.13. Tampoco se encuentra interacción del colegio con los puntajes de la motivación controlada F (1,59) = 0.00, p = 0.95, η² = 0.00, ni efectos simples del colegio F(1,59)= 3.31, p = 0.07, η²= 0.05.

Análisis por género Se hizo un análisis según el género, sin embargo vale la pena recordar que las mujeres fueron solamente 16 en comparación con los hombres que fueron 47. Además en el grupo experimental sólo participaron 6 mujeres. En primer lugar, con respecto a la motivación autónoma, no se encuentra un efecto significativo del género en los puntajes pre y post intervención, F(1,59) = 1.17, p= 0.28, η² = 0.02. En relación con la motivación controlada el efecto simple del género sí es

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 78 significativo F (1, 59) = 6.60, p = 0.01, η² = 0.10, además indica una diferencia de medias significativa entre hombres y mujeres. El gráfico sugiere que los hombres tuvieron puntajes más altos que las mujeres y ellas por su parte, presentaron una mayor diferencia entre los puntajes de las pruebas pre y los puntajes de las pruebas post intervención en el grupo experimental. Estos resultados se muestran en la figura 4 y en la figura 5 que resultó de un análisis descriptivo previo donde, a nivel de diferencia de grupos, entre los hombres del grupo control y experimental existen diferencias importantes en los puntajes post intervención de la motivación controlada.

Figura 4. Gráfico de perfil según el género para la motivación controlada.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 79 CONTROL

E XP E RIMENTAL

CONTRO LADAPRE

Los intervalos muestran

3,00

2,88 

2,60 

2,13 

2,00

1,33 

1,00

HOMBRE

MU JER

HOMBRE

Sexo

MU JER

Sexo

CONTROL

E XP E RIMENTAL

CONTRO LADAPO ST

Los intervalos muestran u

4,00

3,51 

3,00

2,83  2,48  2,05 

2,00

HOMBRE

MU JER

Sexo

HOMBRE

MU JER

Sexo

Figura 5. Barras de error por género en la medición pre y post intervención de la motivación controlada.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 80 DISCUSIÓN

La propuesta de este trabajo fue la aplicación de una intervención basada en la EM con una muestra de adolescentes consumidores de alcohol, en un diseño de grupo control pretest-postest, con el fin de evaluar si dicha intervención tenía efectos sobre la motivación autónoma –la pregunta de investigación- y sobre la motivación controlada, como interés adicional. Según los resultados de este estudio, la motivación autónoma aumentó de manera significativa en el grupo experimental cuando se compararon los resultados de manera intragrupal, estos efectos no pueden ser despreciados pues también como lo indican la tabla 6 y la figura 2, este tipo de motivación aumentó considerablemente lo cual va acorde con la primera hipótesis de trabajo planteada. Además, se encontró que los hombres de este grupo después de la intervención obtuvieron en promedio puntajes más altos que las mujeres en la subescala de motivación autónoma, así algunas participantes mantuvieron puntajes bajos luego de la intervención indicando que el grupo de mujeres no aumentó sus puntajes de manera similar. Sin embargo estos datos deben tomarse con precaución ya que el número de mujeres en el grupo experimental fue muy pequeño (n=6). Posteriormente, al comparar al grupo experimental con el control no se presentaron cambios estadísticamente significativos por lo tanto se acepta la segunda hipótesis nula. Este resultado sugiere que la intervención no presentó un efecto diferencial sobre este tipo de motivación, por lo tanto no se apoya la segunda hipótesis de trabajo. Una posible explicación de la ausencia de significancia estadística es la sensibilización pretest (Becoña 2002) para el grupo control pues en este grupo la motivación autónoma aumentó, aunque no en los niveles que lo hizo en el grupo experimental. Igualmente se puede considerar un efecto de selección en los participantes ya que la invitación se basaba en el interés de los estudiantes por el taller. Otra explicación alternativa, relacionada con el ámbito teórico, es la posibilidad de intervención de variables individuales como se verá más adelante al señalar los efectos sobre la motivación controlada. Al analizar los resultados relacionados con la motivación controlada se encuentra que tanto en el análisis intragrupal como en el ANOVA para comparar los grupos, la motivación controlada muestra un incremento significativo demostrando un efecto de

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 81 interacción entre el grupo y los puntajes que se evidenció en los estadísticos y en los gráficos. Por tanto la intervención tuvo un efecto significativo sobre los puntajes de motivación controlada en el grupo experimental apoyando la hipótesis alternativa. También en este tipo de motivación se observa que los hombres obtuvieron puntajes más altos que las mujeres luego de la intervención además las participantes presentaron mayor variación en los puntajes. La conclusión de este análisis es que se evidencian diferencias importantes entre los puntajes de los hombres del grupo control y los puntajes de los hombres del grupo experimental, en la motivación controlada luego de la intervención, acorde con los resultados del ANOVA, además se encuentra que las mujeres del grupo experimental también presentan diferencias importantes entre los puntajes pre y post intervención de la motivación controlada, pues estos últimos tienen una mayor amplitud. Con el fin de examinar los diversos aspectos de este trabajo que pueden explicar los resultados recién mencionados, esta última sección del trabajo continuará, en primer lugar, con la exploración de las explicaciones posibles de los resultados respecto a la motivación controlada; en segundo lugar, se reconocerán los beneficios del aumento de la motivación controlada; posteriormente se examinarán los elementos de la EM utilizados, en cuarto lugar se examinarán las implicaciones del trabajo y para finalizar, se anotarán las limitaciones del mismo. Los resultados con respecto a la motivación controlada despiertan un mayor interés a pesar de no apoyar de la segunda hipótesis de trabajo planteada, pues permite plantear una serie de explicaciones y posteriores problemas de investigación, que son de gran importancia en el ejercicio académico. Como se aprecia en el análisis de resultados, tanto en el análisis intragrupal como en el ANOVA para comparar los grupos, la motivación controlada muestra un incremento significativo implicando una efecto interactivo entre la variable grupo y los puntajes que se evidenció en los estadísticos y en los gráficos. Si se revisan las hipótesis de trabajo planteadas en este estudio, éstas señalaban un efecto de la intervención sobre la motivación autónoma, es decir, sobre las razones de tipo interno, basadas en valores y decisiones personales para consumir moderadamente. Sin embargo, el cambio significativo en relación con el grupo control se manifiesta en un aumento de las razones

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 82 de tipo externo. Aunque este no haya sido un resultado esperado, pues como cualquier hipótesis puede ser falseada, se examinarán a continuación las posibles explicaciones del efecto de la intervención sobre la motivación controlada. El cambio significativo en la motivación controlada luego de la intervención sugiere, en primer lugar, una posible influencia de los aspectos individuales sobre las razones para consumir responsablemente, es decir que la intervención promueve razones de tipo más externo para cambiar el patrón de consumo, cuya expresión podría estar asociada con las orientaciones individuales de los participantes. Específicamente, los resultados de esta intervención se relacionan con los hallazgos de Neighbors et al. (2007) que sugieren que cuando las personas tienen motivaciones controladas debido a la frustración de la necesidad de autonomía, existe una tendencia a reportar formas externas de motivación para comprometerse en el consumo. En este caso, las motivaciones controladas facilitarían el reporte de razones externas para cambiar el consumo de alcohol. Por tanto, si se relaciona el reporte de los autores con los resultados de este estudio, se podría plantear que así como ellos encontraron que la influencia de las orientaciones interviene en el consumo dentro de la población universitaria, vale la pena explorar este tipo de orientaciones en los adolescentes pues en esta población, la motivación controlada muestra una fuerza importante para la regulación del comportamiento de consumo de alcohol. En segundo lugar, el cambio presentado en la motivación controlada se puede relacionar con los efectos que tiene informar a los participantes de la intervención acerca de las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol y brindar retroalimentación normativa, pues tal información tiene mayor influencia hacia la reducción del consumo de alcohol en aquellas personas con orientación controlada (Neighbors et al., 2006). Específicamente, y de acuerdo con los autores, algunos temas de la intervención realizada en este trabajo, relacionados con los efectos del alcohol sobre los adolescentes y la exposición de las cifras de consumo (ver Apéndice A), promueven razones extrínsecas para reducir indicadores que preocupan a los participantes como es „hacer el ridículo‟, involucrarse en relaciones afectivas no deseadas, enfermarse al otro día de haber bebido y „no acordarse de la noche anterior‟; aspectos sobre los cuales los participantes reflexionaron durante las sesiones del taller y

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 83 expresaron como una preocupación generalizada. Es así como en la población adolescente queda abierta la cuestión referente a la influencia de las diferencias individuales de la orientación motivacional frente a la reducción de conductas de riesgo. Igualmente se puede considerar un efecto de selección en los participantes ya que la invitación se basaba en el interés de los estudiantes por el taller. Sin embargo, todos los estudiantes llenaron la prueba de línea de base sin excepción, por tanto, además de un efecto de autoselección que sería importante comprobar y controlar en otros estudios, es posible que hayan influido los factores relacionados con el contexto escolar pues las razones para que los estudiantes no asistieran a la primera reunión ni a las demás sesiones de la intervención se relacionaban con falta de permisos para salir, falta de asistencia o interferencia de los horarios del taller con evaluaciones. En consecuencia, las razones de participación que se lograron identificar fueron relativas a las dificultades de trabajar en colegios que fueron un obstáculo importante en la realización de este trabajo. Por otro lado, en este capítulo se le quiere dar importancia a la siguiente idea: el incremento de las razones extrínsecas para moderar el consumo es un resultado sobresaliente ya que evidencia los beneficios del fomento de la motivación controlada a la par del fomento de la motivación autónoma. Por medio de la realización de la intervención se encuentra que si bien la motivación controlada aumenta, la motivación autónoma también, y estos resultados juntos representan un mayor beneficio para los participantes, evidente en la concientización sobre los riesgos de continuar un patrón de consumo excesivo y en el compromiso para mantener el cambio, manifestado en la última sesión. Concretamente, el beneficio de la presencia de ambos tipos de motivación, controlada y autónoma, ha sido planteado en los estudios referentes al tratamiento e intervención en el área de consumo de alcohol y otras drogas (Ryan, et al., 1995; Wild et al., 2006); este beneficio está representado en mayor probabilidad de continuar el tratamiento cuando la motivación de tipo externo está acompañada de motivación interna. En este sentido, los resultados de este trabajo son alentadores en términos de promover una adopción de razones para moderar el consumo de alcohol que son de ambos tipos: externas e internas; por supuesto, es necesario utilizar en el futuro métodos para confirmar que ambos tipos de motivación influyen en el compromiso al

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 84 cambio y el mantenimiento del mismo. Igualmente, es claro que las explicaciones de los comportamientos de riesgo en los adolescentes aportadas por otras investigaciones pueden dar cuenta de un efecto de la intervención sobre la motivación controlada que no es extraño. Una de estas investigaciones fue la realizada por Williams et al. (2000) en la cual se encontró que los adolescentes –en su caso norteamericanos- dan alto grado de importancia a la imagen, el dinero o la fama como aspiraciones extrínsecas para justificar el consumo de alcohol; estos hallazgos indican que estas aspiraciones juegan un papel importante en las decisiones de los jóvenes sobre sus conductas de riesgo. Por ello es importante recordar que los ítems que evaluaron la motivación controlada se relacionan con razones externas referentes a consumir responsablemente para que los demás vean que la persona es capaz de hacerlo, por sentir presión de los demás, porque se desea la aprobación de los demás y porque los demás se molestarían si no consumieran responsablemente. En el presente estudio estas aspiraciones se ven reflejadas en las razones para consumir „responsablemente‟ luego de la intervención. Además, al remitirse a las actividades del taller, y lo que se puede observar en ellas, se encuentra que al explorar los valores personales, la referencia a sus grupos sociales tales como la familia y amigos y a los valores de amor y amistad fue una constante en ambas aplicaciones y se relaciona directamente con los ítems de la subescala de motivación controlada. A pesar de que la motivación controlada, en especial la motivación introyectada, evidenciada en la búsqueda de aprobación social, actuar para recibir elogios o para evitar la desaprobación, represente una internalización parcial (Deci & Ryan, 2008b) y en algunos dominios prediga la persistencia a corto plazo, es importante señalar que las razones extrínsecas tienen un peso importante en la motivación hacia el cambio de conductas de riesgo y no es sorprendente que la intervención haya tenido efecto sobre estas razones de tipo externo. Un tercer tema de este capítulo es el examen de los elementos de la EM que se relacionan con estudios previos y que son relevantes en este estudio ya que pudieron haber influido en los resultados. Primeramente es necesario anotar que el diseño del taller fue fiel a los planteamientos de la EM, sin embargo no se logró en tan poco tiempo fortalecer significativamente la motivación autónoma cuando se compararon los dos

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 85 grupos. La explicación que se quiere brindar en este trabajo es que las orientaciones motivacionales controladas y las aspiraciones extrínsecas características de este grupo etario estarían influyendo en la forma en que los participantes asumieron las actividades y presentaron razones de tipo externo hacia la moderación del consumo. En consecuencia estarían primando las razones extrínsecas que de ninguna manera son prejudiciales. Sin embargo, es necesario que los próximos trabajos que se hagan en este tema, incluyan evaluaciones de seguimiento que den cuenta de la calidad de la motivación fomentada en la intervención. Incluso puede ser necesario aumentar la duración de la intervención y complementarla con sesiones que fomenten el autocontrol como estrategia de internalización. El apoyo a la autonomía por su parte, fue un elemento indispensable en la aplicación de la intervención, este estuvo representado tanto en el estilo de los talleristas, quienes tuvieron una preparación según lo recomendado por Miller et al. (2004), como en las actividades y sus objetivos que, como se puede observar en el Apéndice A, han tenido amplia utilización en los enfoques de autoayuda (Sobell & Sobell, 2005) y de la EM. Las actividades promovieron el examen de las razones para cambiar y las preocupaciones acerca de los efectos visibles que tiene el consumo en exceso como la resaca y la pérdida de dinero. Asimismo, el diálogo con los jóvenes estuvo alimentado de abundantes percepciones de este grupo lo que permitió a los terapeutas un manejo profundo de cada tema para provocar afirmaciones automotivadoras en los participantes. Es indudable que el apoyo a la autonomía durante toda la intervención fue un aspecto clave que mantuvo la asistencia a los talleres en aquellos estudiantes que acudieron a todas las sesiones. Incluso, los participantes afirmaron que la forma de implementar el taller „los hacía sentir muy cómodos‟ y que „por esa razón volvemos‟ a la semana siguiente. De hecho, aquellos estudiantes que no asistieron lo hicieron por motivos académicos ya que los profesores a pesar de estar informados no daban los permisos o porque las orientadoras mencionaban que el taller era de prevención de alcoholismo lo que provocó resistencia en muchos de ellos. Este es un aspecto a controlar en próximos trabajos en el medio escolar. A continuación se señalarán las implicaciones de este trabajo relacionadas con las ventajas de la inclusión de varios tipos de consumidores y de consumidores de una sola

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 86 sustancia, y la contribución de este trabajo tanto al esclarecimiento de qué marcos teóricos funcionan con los adolescentes como al fortalecimiento de los argumentos a favor de una articulación entre la TAD y la EM. En primer lugar, con respecto al diseño del estudio vale la pena anotar que este trabajo incluyó dos tipos de consumidores según el puntaje en la prueba CAGE, los consumidores en riesgo y los consumidores excesivos, este formato se prefiere ya que es una oportunidad para la retroalimentación prosocial de los pares (Brown & D‟Amico, 2002) y además porque la inclusión de aquellos en riesgo es un elemento importante para la etapa de retroalimentación normativa (LaBrie et al., 2007) cuando se crean espacios de crear discrepancia, pues los jóvenes se hacen conscientes de que el consumo excesivo no es tan común entre sus pares como ellos creen. Por tanto se sugiere continuar seleccionando varios tipos de consumidores para el formato grupal de EM. Igualmente es importante que los estudios que se hagan para explorar los procesos que influyen en el cambio de comportamiento mediante la EM sean simples, por ello se trabajó sólo el consumo de alcohol en el diseño ya que algunas de las aproximaciones previas han trabajado alcohol y drogas al tiempo; sin embargo este enfoque no permite conocer el efecto específico de la EM, ni sobre qué procesos se da este efecto. Por ello se hizo este trabajo siguiendo los lineamientos de Gray et al. (2005) quienes sugieren que el consumo de alcohol es un buen blanco para las intervenciones basadas en la EM pues con las otras sustancias los patrones de consumo son muy variables. De otro lado, este trabajo contribuye a abrir la investigación de las intervenciones en la población adolescente que como afirman Grenard et al. (2006) es un campo nuevo de investigación, en el cual es necesario fortalecer teóricamente las intervenciones y diferenciar los componentes que son efectivos en esta población. El interés recién mencionado para este trabajo es necesario, y más en nuestro país por sus implicaciones psicológicas y sociales. Igualmente se satisface el interés de explorar procesos motivacionales que intervengan y sean necesarios para obtener resultados positivos en las intervenciones basadas en la EM, en este caso tomando como marco de trabajo la TAD. Por tanto, se asume la recomendación de Stewart et al. (2005) de empezar a tocar las motivaciones subyacentes para empezar a comprender qué mueve a los adolescentes a disminuir su consumo, en este caso la motivación controlada junto con la autónoma

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 87 son procesos susceptibles de modificación mediante la EM en este grupo de adolescentes. La implicación principal del presente estudio es que se encuentra que sí existe evidencia preliminar para vincular la TAD con la EM como se planteó en capítulos anteriores, pues el ambiente de apoyo a la autonomía, creado mediante el uso de la técnica basada en la ausencia de presión por parte de los talleristas, resulta en un aumento significativo de la motivación autónoma en el grupo experimental. En consecuencia, los resultados sugieren que el proceso de internalización es promovido durante la intervención ya que está representado, en mayor grado, en el fortalecimiento de razones de tipo autónomo para el consumo moderado. Asimismo se presenta un menor grado de internalización, al aumentar las razones de tipo controlado relacionadas más que con presiones externas, con presiones internas tales como el deseo de aprobación. Por su parte, el incremento de la motivación controlada puede ser explicado por los planteamientos de la TAD referentes a las orientaciones individuales y a las aspiraciones extrínsecas que pueden estar influyendo en cómo los participantes asimilan los contenidos de las sesiones de la intervención. En consecuencia se propone que posteriores trabajos evalúen las orientaciones individuales y el impacto de cada componente de la EM por separado para observar sus efectos en personas con diferentes orientaciones. Se espera que este trabajo haya contribuido a la exploración de las razones por las cuales la EM y la TAD son complementarias y a buscar un marco teórico para esta técnica que cuenta con amplia aceptación en el campo de la prevención de conductas de riesgo. Los resultados de este trabajo indican que la calidad de los dos tipos de motivación, según lo plantea la TAD, es fomentada por la EM; cumpliendo parcialmente lo planteado y agregando el resultado con respecto a la motivación controlada. Así, se muestra que debe hacerse una diferenciación de los resultados que se obtengan al realizar intervenciones basadas en la EM, pues la calidad de la motivación que podría dar cuenta del cambio y del mantenimiento del mismo puede ser de diferente tipo en la población adolescente, como sucedió en este trabajo donde los dos tipos de calidad de la motivación cambian como resultado de la intervención. Igualmente es importante considerar las diferencias individuales expresadas en las orientaciones motivacionales de

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 88 tipo controlado y autónomo ya que es necesario evaluar su influencia en las razones que se presenten para cambiar luego de la intervención. Uno de los planteamientos mencionados en capítulos anteriores es que a pesar de que la teoría plantea que es un tipo de motivación que no mantiene el cambio a largo plazo, es un tema que no se ha trabajado ampliamente con adolescentes. Así, los resultados de este trabajo pueden empezar a aclarar qué pasa con la motivación hacia la moderación en el consumo con los adolescentes. Esta sección se dedicará al examen de las limitaciones del presente trabajo. La primera de ellas es el número de participantes que aunque no es muy pequeño, no permite hacer una generalización importante empero, sí sugiere nuevos temas de investigación, por ejemplo el examen de las diferencias en cuanto a los resultados comportamentales de estar motivado por control y estar motivado por la autonomía. De otro lado, la presencia de mujeres en la muestra fue reducida por lo cual el análisis de los resultados en las mujeres es poco representativo, por lo tanto, se sugiere estudiar las intervenciones basadas en la EM con este grupo ya que los patrones de consumo riesgoso y excesivo en Colombia incluyen cada vez más a las mujeres y es importante aclarar cuáles son los tipos de motivación subyacente para reducir el consumo en esta población. Un punto relevante se refiere a las dificultades de implementar esta intervención en el medio escolar. La primera de ellas es el manejo de la información dentro de los colegios pues en ambos casos, los docentes no permitían a los alumnos salir a las sesiones del taller a pesar de haber sido informados sobre el mismo, o no les daban seguridad para recuperar el tiempo de la clase si asistían al taller; estos inconvenientes se trataron de solucionar al principio de los talleres pero luego fue difícil evitar que sucedieran de nuevo en unos pocos casos. Otro punto referente a la transmisión de la información es el que tiene que ver con las etiquetas pues a pesar de la aclaración a las orientadoras y sus colaboradores acerca de la inexactitud y el carácter perjudicial de denominar al taller „prevención de alcoholismo‟, los talleristas se dieron cuenta de que la falta de asistencia a las sesiones se debió en algunos casos a que se les recordaban los horarios del taller nombrándolo de manera inapropiada. Con respecto a la medición de las variables, es claro que este trabajo evaluó

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 89 principalmente las razones para consumir alcohol responsablemente para apreciar los tipos de motivación autónoma y controlada. Sin embargo, no se hizo una evaluación del comportamiento de consumo que diera cuenta de la frecuencia e intensidad de consumo antes y después de la intervención, aunque esto haría más complejo el diseño, sería de gran valor incluir esta evaluación en próximos trabajos. Asimismo es necesario que haya evaluaciones de seguimiento para seguir los procesos de motivación de manera más cercana y observar cambios en el tiempo que se pueden relacionar con las orientaciones individuales y con el género. En este sentido, se requiere que próximos trabajos evalúen como variable mediadora la orientación individual sea al control o la autonomía para confirmar que de qué manera ambos tipos de motivación influyen en el compromiso al cambio y el mantenimiento del mismo.

CONCLUSIONES Este trabajo abordó la cuestión de si una intervención basada en la EM tendría efectos positivos en la motivación autónoma de un grupo de adolescentes consumidores de alcohol. Los resultados apoyan la hipótesis referente a que el grupo que recibiera la intervención presentaría cambios significativos en los puntajes de la motivación autónoma, sugiriendo un aumento de las razones de tipo interno para el consumo moderado de alcohol. No obstante, el cambio en la motivación autónoma no fue significativo al comparar el grupo que recibió la intervención con el grupo control, por lo cual la hipótesis de la diferencia de grupos no se aceptó. Con respecto a otros hallazgos, se presentaron resultados alternativos pues la motivación controlada aumentó también en el grupo experimental y lo diferenció del grupo control, sugiriendo limitaciones como la autoselección, explicaciones alternativas relacionadas con la influencia de las diferencias individuales en la orientación motivacional, y posibles beneficios ya que la intervención promovió razones tanto de tipo interno como externo, estas últimas, según la teoría, fortalecen el proceso de cambio. El estudio siguió los planteamientos que señalaban a la EM como una técnica con el potencial de promover la internalización de las razones para cambiar en virtud del apoyo a la autonomía, lo que resultó en una aplicación de esta técnica que llevó al cambio en la motivación autónoma y la motivación controlada, mostrando un aumento de la calidad de la motivación en

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 90 diferentes grados, una internalización parcial presentada en las razones introyectadas y una internalización de mayor grado expresada en las razones internas. Por otra parte, este trabajo cumplió con contribuir a apoyar la investigación sobre las aplicaciones de la EM en los adolescentes al analizar sus efectos sobre los tipos de motivación planteados por la TAD. De esta manera se establece que hay modificaciones cuantificables de la motivación al cambio debido a la implementación de la técnica. Por último, en próximos estudios es necesario tener en cuenta la inclusión de más mujeres para hacer los análisis con respecto a la influencia del género en los resultados de la EM en los adolescentes consumidores de alcohol con respecto a los tipos de motivación. Asimismo considerar otro tipo de variables como las diferencias individuales en la orientación motivacional.

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Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 111 APÉNDICES APÉNDICE A Diseño y actividades detallados Sesión 1. Prólogo e información

Presentación personal la (el) tallerista y el taller Duración 10 minutos Los talleristas se presentan diciendo su nombre y ocupación. Expresan a los participantes su agradecimiento por participar en este taller, y les reconoce que ellos han alcanzado una etapa de su vida que implica independencia y responsabilidad sobre las decisiones en su vida. Además afirman que este taller va a tratar sobre el consumo de alcohol, en un espacio de discusión de los puntos de vista, enfatizando la confidencialidad y expresando que no hay intención de su parte de decirles qué decisiones deben tomar sobre sus vidas. Bola de cualidades

Recursos: 2 pelotas pequeñas Duración: 30 minutos Una persona dice su nombre y apellido, con las primeras consonantes tiene que decir dos cualidades, pasa una bola de caucho a la segunda quien dice las cualidades del anterior y las suyas, la tercera dirá las cualidades del primero, la segunda y el suyo, así sucesivamente. Se concluye con las siguientes aclaraciones: -Nos enfocaremos en las experiencias individuales. Por lo tanto aprenderemos cómo los demás manejan y enfrentan las situaciones relacionadas con el alcohol. - Podremos compartir experiencias con los demás - Podremos aprender cómo los demás han manejado las situaciones relacionadas con el alcohol - Recibiremos apoyo de quienes nos comprenden - Ayudaremos a los demás a manejar las situaciones relacionadas con el alcohol Cómo beneficiarse con este taller: - Venir a todas las sesiones - Leer el material necesario - Hacer las tareas cuando sea necesario - Hacer los monitores cada día - Participar y dar tu opinión - Compartir tus experiencias Para finalizar se les pide que conformen grupos de 5 o 6 personas para la siguiente actividad. Pregúntate... Recursos: Fichas con preguntas y 2 cajas Duración: 35 minutos En dos cajas se colocarán papeles de colores con preguntas acerca de los efectos del consumo de alcohol. En otras dos cajas estarán las respuestas a estas preguntas. Se pide a los participantes que tomen un papelito de pregunta, lo lean y luego que busquen en la

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 112 otra caja la respuesta que crean más adecuada. Se hará como concurso para motivar a los grupos a buscar una respuesta correcta lo más rápido posible. Luego se hace una breve socialización sobre las respuestas y las percepciones de los jóvenes sobre la información contenida en los papelitos (Información tomada de Spear, 2002; Ahlström y Österberg, 2005). 1. ¿Por qué es peligroso para el cerebro de los jóvenes beber alcohol? Porque el cerebro humano adulto pesa alrededor de tres libras. Alrededor de una libra se gana durante los años de adolescencia. Durante la adolescencia hay grandes cambios en el cerebro, incluyendo la maduración de nuevos constituyentes del cerebro, tales como la formación de conexiones adicionales entre células nerviosas, así como la pérdida de otras. 2. ¿En qué afecta el alcohol nuestros huesos? El alcohol hace que el cuerpo sea menos capaz de usar el calcio. Por lo que se debilitan nuestros huesos. 3. ¿El alcohol afecta la habilidad para tomar buenas decisiones cuando no piensas claramente, como cuando estás muy cansado? Si, incluso una bebida puede disminuir tu habilidad para pensar claramente ya que una de las áreas del cerebro que afecta el alcohol es la corteza cerebral que se encarga de la toma de decisiones. 4. ¿El consumo de alcohol cuando se es adolescente tiene que ver con mi consumo después? Si. El inicio temprano del consumo de alcohol predice el abuso de la sustancia más adelante en la vida. 5. ¿Qué efectos tiene el alcohol en la cognición (forma de pensar y adquirir conocimiento)? El consumo excesivo durante la adolescencia temprana y media se asocia con problemas de memoria. Los adolescentes comparados con los adultos, son más sensibles a las alteraciones en la memoria espacial debidas al alcohol. 6. ¿Qué otras estructuras del sistema nervioso se ven afectadas por el consumo de alcohol? El hipocampo, importante para el aprendizaje y la memoria, se ve afectado (menor volumen) en adolescentes con consumo excesivo de alcohol. ¿Qué habilidades afecta el alcohol?

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 113

El alcohol interfiere con las habilidades cognitivas, perceptuales y motoras. 7. ¿Qué efectos tiene el alcohol sobre problemas sociales? El alcohol lleva a problemas sociales incluyendo problemas con la familia, amigos y en el trabajo, dificultades financieras, problemas legales tales como daño a la propiedad, disturbios, violencia, abuso sexual. 8. ¿Qué efectos tiene el alcohol sobre la integridad física? El alcohol contribuye a lesiones, heridas y muertes no intencionales. 9. ¿Qué tiene que ver la forma de beber con los efectos del alcohol? La probabilidad de que los jóvenes sufran tales consecuencias aumenta con su nivel de bebida, si es excesivo o moderado. 10. ¿Por qué el alcohol ataca nuestros cuerpos de peor forma cuando somos adolescentes? Porque nuestros cuerpos están en desarrollo, y es más fácil que esta sustancia afecte diferentes órganos del cuerpo. 11. Uno de los órganos que afecta el alcohol es el corazón porque… El alcohol hace difícil que este órgano funcione y que aumente nuestra presión arterial. Esto incrementa el riesgo de sufrir un ataque cardíaco más tarde en tu vida. 12. ¿Cómo ataca el alcohol al estómago? Aumenta los niveles de ácido allí lo que puede llevar a una úlcera, es decir a una llaga en el estómago. 13. Consumir alcohol puede dañar nuestra piel porque… Hace que el acné y los granitos sean peores. 14. El alcohol en exceso hace vomitar, el vómito puede dañar… Tu esófago, el tubo que lleva la comida la estómago y puede causar asfixia y que las personas no sean capaces de respirar. 15. El alcohol desnutre porque…

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 114 El alcohol bloquea la habilidad de absorber nutrientes. Presentación de datos sobre el alcohol y sus efectos Recursos: computador y video beam Duración: 40 minutos Esta actividad consiste en hacer una presentación en diapositivas que ilustre de forma clara y dinámica los siguientes tópicos, incluye las respuestas de la actividad anterior: El alcohol ¿qué es? Es el nombre abreviado de una clase especial de alcohol, el etanol, que desde tiempos inmemoriales ha sido utilizado en las culturas humanas. Se obtiene de la fermentación, como en el caso de la chicha, el guarapo, la cerveza y el vino, o de destilación, como en el caso del whisky, el brandy, el vodka. El etanol es el único de los alcoholes producidos industrialmente que puede ingerirse sin riesgo de envenenamiento inminente; el metanol, que es el alcohol de cocina o industrial, es mucho más tóxico y su ingestión puede ser mortal, o producir ceguera irreversible en los casos benignos: dentro del organismo se transforma en formol.

  

Equivalencias de bebidas alcohólicas Sabía usted que... Un trago de whisky equivale a: Una copa de aguardiente Una copa de vino de 5 onzas Un vaso de cerveza grande Tipos de consumo El abstemio es aquel que nunca o muy ocasionalmente (no más de 5 veces al año) ingiere una pequeña cantidad (dos o tres tragos). El consumidor moderado o social, ingiere en reuniones sociales en forma moderada tres a cinco tragos y en ocasiones se embriaga, (no más de una vez al mes). Cuando el sujeto supera esta cantidad y frecuencia pasa a una modalidad de tránsito (consumo de riesgo). Si el consumidor continúa en una tendencia ascendente puede llegar a las modalidades anormales de conducta ante el alcohol (consumidor perjudicial y dependencia alcohólica).El consumidor excesivo sostiene una dependencia cultural o psicopatológica y tiene más de 12 episodios de embriaguez al año o consume más de cuatro tragos en forma frecuente (más de cuatro veces a la semana). Además el consumidor alcohólico presenta dependencia física e incapacidad para detenerse al iniciar la ingestión del alcohol. Falso o verdadero, exploración de mitos sobre el alcohol (Tomado de Pérez s.f.) Mitos y verdades sobre el alcohol Mito. La mezcla de diferentes tragos hace que uno se embriague más rápido. Verdad. No. Lo único que importa es la cantidad y velocidad con que se ingiere el alcohol. Mito. Tomar café ayudará a una persona embriagada a recuperar la sobriedad pues el alcohol debe metabolizarse dentro del organismo. Verdad. No. Solamente el tiempo logrará este efecto.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 115 Mito. Hombres y mujeres del mismo peso y estatura pueden beber alcohol en cantidades iguales. Verdad. No. La distribución superficial de grase en el organismo y la baja presencia de la enzima llamada alcohol hidrogenasa hace que, en general, las mujeres puedan beber menos alcohol que los hombres. Mito. Entre más años se lleve bebiendo, más se demora la persona en embriagarse. Verdad. No. Debido al fenómeno de tolerancia esto es cierto en la primera fase del proceso de alcoholización; pero en la segunda fase ocurre lo contrario. Mito. Todo el alcohol ingerido se elimina a través de la orina y el sudor. Verdad. No. Sólo un porcentaje muy pequeño (10%) se elimina de esta manera, el resto es metabolizado por el hígado y convertido en azúcar. Mito. Beber cerveza o vino es menos problemático que beber alcoholes. Verdad. No. Como se señaló anteriormente, alcohol es alcohol: las bebidas mencionadas destilados contienen cantidades variables de alcohol. Mito. El alcohol genera violencia y criminalidad. Verdad. No. El alcohol por sí mismo no 'genera' esos fenómenos, aún cuando sí está correlacionado con ellos. Mito. Los alcoholes de mala calidad son más embriagantes que los de buena calidad. Verdad. No. Pero usted sí puede tener muchos problemas colaterales relacionados por consumir licor adulterado adquirido en sitios de dudosa procedencia. Mito. El alcohol facilita las relacione sexuales. Verdad. Solo en muy pequeñas cantidades puede ayudar a alguien tímido; pero en general, por se un depresor del SNC (Sistema Nervioso Central), el consumo en exceso de alcohol inhibe la respuesta sexual. Mito. El alcohol ayuda a olvidar los problemas. Verdad. Ciertamente, no! El alcohol hace que alguien con muchas dificultades tenga cada vez más dificultades... Mito. El alcohol facilita el diálogo. Verdad. Algunas personas muy tímidas pueden sentirse relajadas con algo de alcohol. Sin embargo, en la medida en que aumenta la cantidad de alcohol ingerido, las posibilidades de comunicación disminuyen. Efectos del alcohol sobre el cuerpo No. de tragos

Concentración del alcohol en la sangre

1-2 tragos

0,02 - 0,04 g/l

3-4 tragos

0,04 - 0,05 g/l

5-6 tragos

0,05 - 0,1 g/l

7-9 tragos

1,5 - 2,5 g/l

10 tragos o más

3 o más g/l

Efectos sobre el organismo Relajación y sensación de bienestar: disminución de agudeza visual. Alteraciones en los reflejos: alteración motora leve. Estado de embriaguez leve; problemas de coordinación y de visión; disminución de percepción del riesgo. Agitación psicomotora, fuertes perturbaciones psicosensoriales y confusión mental. Embriaguez profunda, estupor con analgesia, abolición de reflejos.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 116 Efectos del alcohol en personas jóvenes adolescentes El alcohol afecta nuestro cerebro. El cerebro humano adulto pesa alrededor de tres libras. Alrededor de una libra se gana durante los años de adolescencia. Durante la adolescencia hay grandes cambios en el cerebro, incluyendo la maduración de nuevos constituyentes del cerebro, tales como la formación de conexiones adicionales entre células nerviosas, así como la pérdida de otras. El hipocampo, importante para el aprendizaje y la memoria, se ve afectado (menor volumen) en adolescentes con consumo excesivo de alcohol. El alcohol hace que el cuerpo sea menos capaz de usar el calcio. El inicio temprano del consumo de alcohol predice el abuso de la sustancia más adelante en la vida El consumo excesivo durante la adolescencia temprana y media se asocia con problemas de memoria. Los adolescentes comparados con los adultos, son más sensibles a las alteraciones en la memoria espacial debidas al alcohol. El alcohol interfiere con las habilidades cognitivas, perceptuales y motoras El alcohol lleva a problemas sociales incluyendo problemas con la familia, amigos y en el trabajo, dificultades financieras, problemas legales tales como daño a la propiedad, disturbios, violencia, abuso sexual. El alcohol contribuye a lesiones, heridas y muertes no intencionales. La probabilidad de que los jóvenes sufran tales consecuencias aumenta con su nivel de bebida Entrega de Monitores Recursos: un formato para cada participante Duración: 10 minutos MONITOR DIARIO DE ALCOHOL

Fecha Mes y día

NOMBRE: ___________________________ SEMANA: ______ Alguna necesidad de Total #. de Registro de situaciones Cuando sentiste la tragos . Si tomar? S = Si N = No relacionadas con el uso necesidad, o tomaste no bebiste del alcohol (e.g., solo, alcohol, registra los marca “0 con otros, situación pensamientos o social , eventos sentimientos que deportivos) experimentaste (e.g., estrés, rabia, alegría).

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Total semanal _____

USA EL REVERSO DE LA HOJA PARA ESCRIBIR NOTAS ADICIONALES RELACIONADAS CON TU COMPORTAMIENTO (e.g., razones para consumir)

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 117 Sesión 2. Contexto social y experiencias personales.

Presentación sobre la visión social del alcohol (Basada en Williams y cols. 1999) Recursos: Computador y video beam Duración: 45 minutos Se hará un análisis de la publicidad de la industria del alcohol para facilitar el análisis del entorno social en el que se da el consumo. Para ello, se hará una presentación de diapositivas ilustrando diferentes tipos de publicidad sobre el alcohol. Se pondrán como temas para una discusión posterior los siguientes: Cualidades adictivas del alcohol Situaciones que se muestran en la publicidad Exposición de un caso de un adolescente consumidor de alcohol (Situación) Cuestionario de efectos del alcohol (Tomado de NOVA Southeastern Guided SelfChange clinic: http://www.nova.edu/gsc/online_files.html) Recursos: Un formato para cada participante Duración: 20 minutos Luego de la actividad sobre el entorno social del consumo se pasa a una actividad para generar mayor conciencia sobre la experiencia personal con el alcohol. A cada persona se le pide que llene el siguiente cuestionario. Cuestionario de efectos del alcohol Este cuestionario consiste de una serie de frases que describen los posibles efectos del consumo de alcohol. Nos gustaría saber qué piensas tú sobre el alcohol. Por favor lee cada una de las frases y responde de acuerdo con tus experiencias con una cantidad de alcohol de 5 bebidas o más por ocasión. Si crees que el alcohol a veces o siempre tiene el efecto que se nombra sobre ti, coloca una X en De Acuerdo. Si crees que el alcohol nunca tiene el efecto que se nombra sobre ti coloca una X en En desacuerdo. Luego, en la columna de la derecha, coloca el número que mejor corresponda con el grado en que lo crees de acuerdo con la siguiente escala: 1= creo levemente 10= creo totalmente Por ejemplo, si crees totalmente que el alcohol te hace más inteligente, colocas una X en DE ACUERDO y un “10” en la columna derecha. Por favor contesta todas las preguntas sin saltar ninguna. Para una cantidad de alcohol de 5 bebidas o más por ocasión: DE ACUERDO Tomar alcohol me hace sentir sonrojado El alcohol disminuye la tensión muscular en mi cuerpo Tomar me hace sentir menos tímido El alcohol me permite dormir más fácil Me siento poderoso cuando tomo, como si pudiera influenciar a los otros para que hagan lo que yo quiero Soy más torpe luego de tomar Soy más romántico cuando tomo Tomar hace que el futuro parezca mejor para mi Si he tomado es más facil para mi retar a alguien No puedo actuar tan rápido cuando he tomado El alcohol puede actuar como un anestésico para mi; esto es, puede

EN GRADO DESACUERDO

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 118 calmar el dolor A menudo me siento más sexy después de haber estado tomando Tomar me hace sentir bien El alcohol me hace ser descuidado con mis acciones El alcohol tiene un sabor placentero, purificante y de hormigueo Tomar incrementa mi agresividad El alcohol parece como magia para mi El alcohol hace que no me pueda concentrar Después de tomar, soy un mejor amante Cuando estoy tomando, es más fácil abrime y expresar mis sentimientos Para mi, tomar le añade cierta calidez a las ocasiones sociales Si me siento limitado en alguna forma, tomar me hace sentir mejor No puedo pensar rápidamente después de tomar Tomar es una buena forma de celebrar ocasiones especiales El alcohol me hace preocupar menos Tomar me hace ineficiente Tomar es placentero porque disfruto unirme con personas que están disfrutando Después de tomar respondo mejor sexualmente Me siento más coordinado después de tomar Después de tomar digo cosas embarazosas Disfruto tener relaciones sexuales más si he tomado Si he tomado alcohol tiendo a discutir El alcohol me hace estar menos procupado por hacer las cosas bien El alcohol me ayuda a dormir mejor Tomar me da más confianza en mi mismo (a) El alcohol me hace más irresponsable Después de tomar es más facil buscar pelea El alcohol hace más fácil hablar con la gente Si he tomado alcohol es más fácil para mi expresar mis sentimientos El alcohol me hace más interesante

-

Luego se pide que escojan las 10 más importantes y se exploran con ellos para explorar la ambivalencia y reafirmar la información correcta que se ha dado previamente. Esta es mi historia

Duración: 15 minutos En esta actividad se van a socializar los monitores y se explorarán los totales semanales y las razones que se tuvieron para consumir y para no hacerlo. Sesión 3. Contexto social, actitudes normativas y consecuencias.

¿Dónde estás tú? Recursos: Computador y video beam Duración: 30 minutos Esta actividad busca hacer una retroalimentación normativa acerca del consumo riesgoso y excesivo de alcohol. Se pide a los participantes que recuerden cuál fue su puntuación en la prueba CAGE y se les explica que esta prueba busca clasificar a las personas en cada puntuación: 1 bebedores sociales, 2 bebedores en riesgo, 3 bebedores excesivos. Se recuerda la definición de consumidores riesgosos y excesivos. Posteriormente se les pregunta qué creen que se encontraría al preguntarle a muchos jóvenes colombianos como ellos cuánto beben. Se espera que afirmen que la mayoría consume alcohol en exceso.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 119 Para desvirtuar estas creencias se muestran las estadísticas de Colombia con respecto a los porcentajes de adolescentes que consumen alcohol para mostrar cómo están representados y aclarar la posición personal que es riesgosa y diferente de la posición mayoritaria entre los jóvenes con respecto al consumo de alcohol. Los datos se tomarán de los resultados del estudio de Pérez-Gómez y Scoppetta (2008). Se recuerdan los problemas resultantes del consumo excesivo del alcohol. Un ejemplo de los gráficos que se mostrarán es el siguiente: Tomado de: Consumo de alcohol en menores de 18 años en Colombia: 2008 un estudio con jóvenes escolarizados de 12 a 17 años en 7 capitales de departamento y dos municipios pequeños. Augusto

Proporción de adolescentes que consumen alcohol (prevalencias) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 En la vida

En el año

Último mes

Última semana

Pérez Gómez y Orlando Scoppetta. Corporación Nuevos Rumbos.

¿Qué pensamos? Recursos: un formato para cada participante Duración: 20 minutos El objetivo de esta actividad es examinar los pros y contras del consumo de alcohol. De nuevo es una manera de explorar la ambivalencia y crear discrepancia. Nombre:________________________________Fecha:__________________________ Creemos que puede ser útil pensar sobre las cosas buenas y las cosas no tan buenas de consumir alcohol. Coloca una X en las cosas que apliquen a ti. Cosas buenas de tomar  No tengo que lidiar con mis problemas  Me siento más seguro  Tengo algo que hacer cuando estoy aburrido  Encajo con mis amigos  Me divierto más en las fiestas  Me ayuda a calmarme y relajarme

Cosas no tan buenas de tomar  Me siento culpable o avergonzado  No me gusta cómo me veo y me siento luego de tomar  Es una fuente de conflicto entre mi familia y yo  Es una fuente de conflicto entre mis amigos y yo  Tendré problemas de dinero  Seguiré sintiéndome ansioso y

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 120

Escribe otras: ________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ ____________________________________ __

deprimido  Afectaré mi salud Escribe otras: __________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ______________________________________ __

¿Cómo se dispara? Recursos: computador, video beam y un formato para cada participante

Duración: 30 minutos La actividad consiste en identificar las situaciones personales de riesgo de consumir y hacer un análisis funcional, los formatos aparecen más abajo (Tomados de NOVA Southeastern Guided Self-Change clinic: http://www.nova.edu/gsc/online_files.html). Las instrucciones son las siguientes: Ahora vamos a identificar lo que dispara o está asociado con el consumo de alcohol. Te pueden ayudar las siguientes consideraciones: Pregúntate -Dónde y cuándo ocurre este comportamiento?  Quiénes están presentes en esas ocasiones y cómo afectan tu comportamiento?  Cuál es el propósito de comportarte así, para qué te sirve? Categorías generales de disparadores Estado emocional: (enojado, deprimido, alegre, triste) Estado físico: (relajado, tenso, cansado, activado) Presencia de otros Disponibilidad Ambiente físico: (trabajo, fiesta, casa) Presión social (estás forzado a hacer algo que no quieres?) Actividades (trabajo, en casa, jugando, viendo TV, jugando cartas) Pensamiento

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 121

Nombre:__________________________________Fecha:_______________________

Ejemplo de disparadores y consecuencias del consumo de alcohol

Disparadores

Conducta: Qué hice

(Lo que me impulsa)

Sentirme aburrido y frustrado



Consecuencias Negativas Positivas

 Los

problemas siguen ahí



Tomar alcohol

Consecuencias

 Escape

temporal de los problemas

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 122

Nombre:__________________________________Fecha:________________________

Disparadores y consecuencias del consumo de alcohol

Disparadores

Conducta: Qué hice

(Lo que me impulsa)

 __________________



Tomar alcohol

_______________ ____________________

Consecuencias Negativas

Consecuencias Positivas

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 123 Sesión 4. ¿A dónde voy?

Cosas importantes para mí Recursos: juego de 46 fichas para cada pareja de participantes Duración: 35 minutos. La siguiente lista de valores estará en forma de fichas, una ficha por cada valor con su correspondiente definición. Se pide a los participantes que escojan los diez más importantes y en grupo se pregunta cómo creen ellos que el consumo de alcohol (puede ser tomando en cuenta las situaciones revisadas anteriormente) afecta las diez cosas que son importantes para ellos. Algunas preguntas guía pueden ser las siguientes: La primera cosa que escogiste está muy relacionada con el consumo de alcohol, esta se ha visto afectada por el alcohol? De qué manera tu u otras personas pueden han resultado heridas por tu forma de tomar? Qué te preocupa de tu forma de beber? COSAS QUE SON IMPORTANTES PARA MI Amigos Tener amigos cercanos y que me apoyen Esperanza Mantener una perspectiva positiva y optimista Autoestima Gustarme a mi mismo tal y como soy Logro Alcanzar y lograr Comodidad Tener una vida placentera y agradable Fama Ser conocido y reconocido Humor Ver el lado gracioso de mi mismo y del mundo Amor Ser amado por aquellos que son cercanos a mi Romance Tener relaciones amorosas intensas y emocionantes Autoconocimiento Tener una comprensión profunda y honesta de mi mismo Aceptación Integrarme con otros Atractivo Ser físicamente atractivo Fiabilidad Ser de fiar y digno de confianza Flexibilidad Ajustarme fácilmente a situaciones nuevas o inusuales Diversión Jugar y divertirme Salud Estar bien físicamnte y tener buena salud Independencia Ser libre de la dependencia de otros Ocio Tener tiempo para relajarme y disfrutar Amar Dar amor a otros Moderación Evitar los excesos y encontrar un justo medio Monogamia Tener una relación amorosa e íntima Placer Sentirme bien Popularidad Ser completamente aceptado por muchas personas Autocontrol Ser disciplinado y gobernar mis propias acciones Sexualidad Tener una vida sexual activa y satisfactoria Riqueza Tener mucho dinero Contribución Hacer una contribución que perdure Creatividad Tener ideas nuevas y originales Fidelidad Ser leal y fiel en las relaciones Familia Tener una familia feliz y cariñosa

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 124 La voluntad de Dios

Paz interior Conocimiento Orden Realismo Seguridad Simplicidad Espiritualidad Tolerancia Correcto Aventura Cortesía Perdón Diligencia Lógica Estabilidad

Buscar y obedecer la voluntad de Dios Experimenta paz interior Aprender y poseer conocimiento valioso Tener una vida bien ordenada y organizada Ver y actuar de manera práctica y realista Estar seguro y a salvo Vivir de manera sencilla con necesidades mínimas Crecer espiritualmente Aceptar y respetar a aquellos diferentes a mi Ser correcto en mis opiniones y acciones Tener experiencias nuevas y emocionantes Ser cortés y considerado con otros Ser indulgente con los demás Trabajar duro y bien en mis labores en la vida Vivir racionalmente y sensatamente Tener una vida que sea consistente Conclusión

Se concluye planteando que es importante reconocer los disparadores del comportamiento y se refuerza el hecho de haber identificado estos aspectos. Además se plantea que las cosas que son importantes para ellos también pueden determinar los cambios que se pueden hacer con respecto al consumo de alcohol. Balance decisional Recursos: formatos de la actividad ¿qué pensamos? Y un formato para cada participante Duración: 25 minutos Se entrega el formato que se llenó en sesiones anteriores y se recuerda que ahora se va a tomar una decisión muy importante por lo cual es necesario tener en cuenta todas las dimensiones que comprende la decisión de cambiar. Se les pide que diligencien el formato

Para decidir cambiar, puede ser útil pensar sobre las cosas buenas y las cosas no tan buenas de consumir alcohol. Coloca una X en las cosas que apliquen a ti. Cosas no tan buenas de reducir o dejar de tomar  Me sentiré más deprimido y/o ansioso  No tendré nada que hacer cuando esté aburrido  No tendré ninguna forma de relajarme  Tendré que cambiar mi vida social  No encajaré con algunos amigos  No sé si puedo cambiar firmemente

Cosas buenas de reducir o dejar de tomar  Me sentiré con más control sobre mi vida  Ganaré más autoestima  Mejorará mi relación con mi familia  Tendré más dinero  Tendré menos problemas en el trabajo y/o escuela  Me hará más fácil alcanzar las metas en mi vida

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 125 Escribe otras: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Escribe otras: _______________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________

Libertad de decisión Duración: 10 minutos Se pide a los participantes que escriban una frase con las palabras Juan, árbol y naranja, luego de que escriban la primera frase se pide que escriban una segunda y luego una tercera frase. El objetivo de esta actividad es reforzar la idea de que cada uno escribe una historia única en la actividad y en su propia vida, aclarándoles que la decisión de moderar el consumo de alcohol es personal y libre y que las alternativas al consumo son numerosas así como las frases que construyeron. Que no se dispare Recursos: Computador y video beam, papelitos blancos y un formato para cada participante Duración: 20 minutos 1. Se muestran ejemplos de disparadores tomados de los formatos que se llenaron en la anterior sesión: Una fiesta con amigos y tristeza por problemas. 2. Se les pide que propongan una actividad alternativa a consumir alcohol en ambos casos, se les pide que las escriban en un papelito blanco. 3. Se meten los papelitos en una bolsa y se van sacando y examinando con los participantes para concluir si las alternativas son realistas y si se pueden aplicar personalmente. 4. En los formatos que aparecen abajo cada participante consigna la alternativa que realmente pueda aplicar. ¿Cuál es tu alternativa? Como ya escuchaste las alternativas para no tomar mucho, escribe cuáles de esas opciones crees que personalmente puedes aplicar en tu vida. - Opción 1 Describe tu opción:__________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Cuáles serían las consecuencias: _______________________________________________________________________ ______________________________________________ - Opción 2 Describe tu opción:___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Cuáles serían las consecuencias:_______________________________________________

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 126 Recapitulación 'cómo superar los obstáculos' Recursos: computador, video beam y carteles Duración: 20 minutos Se tienen varios carteles con los pasos para solucionar problemas, (estos aparecen abajo), se pide a los participantes que en parejas encuentren la secuencia que crean más adecuada. Posteriormente se discuten los pasos. Como introducción se plantean los siguientes puntos en una presentación:  Los problemas no se desarrollan de la noche a la mañana, y tampoco desaparecen de la noche a la mañana.  Para algunas personas, puede ser fácil que llegue el día de decidir cambiar, a otros les toma más tiempo.  Resolver un problema puede ser cómo escalar una montaña; la meta es llegar a la cima.  Mientras la mayoría de personas tienen progresos regulares, algunos encontraran obstáculos que los hagan disminuir el paso, pero eso no tiene que hacerlos parar. Por ejemplo si estas tratando de moderar tu consumo de alcohol y tomas mucho un día, puedes ver eso que pasó de dos maneras: 1. Como una falla, darte por vencido y volver a tus patrones de bebida anteriores. Hacer esto no te llevará a alcanzar tu meta. 2. Como un desliz temporal que te coloca un poco más atrás. Si haces esto, tienes una mayopr oportunidad de alcanzar tu meta. Entender el problema: El primer paso para tratar de cambiar es identificar porqué ocurre. Disparadores: Son cosas que llevan a problemas en el comportamiento. Muchas circustancias pueden actuar como disparadores, tales como emociones placeneras o displacenteras o simplemente situaciones rutinarias. Por ejemplo: Situaciones inesperadas Situaciones que tu buscas: ir a una fiesta Situaciones emocionales: una discusión, estar aburrido, celebrar Situaciones personales estresantes Consecuencias: Consecuencias positivas que pueden incluir un cambio de humor, sentirse más cómodo con otros o pasar un buen rato. Consecuencias negativas, problemas de salud, conflictos familiares, arrestos. Estas no ocurren inmediatamente. Carteles: 1. Identificar los disparadores y consecuencias de tu comportamiento de riesgo 2. Desarrollar opciones realistas para comprometerse en el comportamiento de cambio 3. Coloca tus opciones como metas detalladas 4. Decide cuáles opciones son mejores para ti. 5. Desarrolla planes de acción para lograr tus metas. Establece un tiempo razonable para lograrlas. 6. Monitorea tu progreso. Si tu plan funciona, es porque estuviste muy bien. Si no funciona mira porqué y busca otras opciones.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 127 Mi compromiso es... Duración: 10 minutos Se pide a los participantes que escriban un compromiso de aquí en adelante teniendo en cuenta las opciones que se plantearon en la actividad anterior. Mi plan de viaje es... Recursos: un formato para cada participante, diapositiva con ejemplo.

Duración: 15 minutos Se pide a los participantes que consignen su plan mediante el siguiente formato: Los cambios que quiero hacer son:

Las razones más importantes por las que quiero hacer esto cambios son: Los pasos que planeo dar para cambiar son: Otras personas me pueden ayudar de estas formas: Sabré que mi plan está funcionando si: Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son: Qué haré si mi plan no funciona:

Tomado de Motivational Groups for Community Substance Abuse Programs, página web de Entrevista Motivacional

Evaluación de sesión EVALUACIÓN DE SESIÓN Queremos saber su opinión sobre la sesión de hoy. En una escala de 1 (malo) a 5 (excelente) califique las actividades propuestas para el día de hoy: Calidad de la información proporcionada Manejo por parte de los talleristas Recursos y materiales didácticos Tiempo de dedicado a la sesión

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Sugerencias y Observaciones___________________________________________________________

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 128 _______________________________________________________________________ Evaluación del taller CUESTIONARIO SOBRE LA UTILIDAD DEL TALLER Agradecemos su participación en el taller. Para nosotros es muy valiosa su opinión y por eso queremos saber lo que piensa de las actividades y contenidos del taller. Por favor conteste de la manera más sincera posible. 5. ¿Qué tan útiles le parece que son las estrategias que se discutieron en el taller con respecto al consumo de alcohol? Nada útiles ___ Poco útiles ___ Útiles ___ Muy útiles ___ ¿Por qué? ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 6. Para usted ¿qué tan aplicables son estas estrategias en su vida? Nunca se pueden aplicar ___ Pocas veces se pueden aplicar ___ Muchas veces se pueden aplicar ___ Siempre se pueden aplicar ___ ¿Por qué? ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. ¿Considera que la metodología usada fue adecuada para propiciar el diálogo sobre el consumo del alcohol? Si___ No___ ¿Por qué? ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. ¿Qué tan claros fueron los talleristas en las exposiciones y comentarios? Nada claros___ Poco claros___ Claros___ Muy claros___ ¿Por qué? ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5. Usted considera que el taller fue: 6) Excelente 7) Bueno 8) Regular 9) Malo ¿Por qué? ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 8. ¿Cómo se sintió durante el taller?

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 129 ¿Por qué? ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 9. ¿Qué temas le agregaría al taller? ¿Por qué? ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 130 APÉNDICE B Consentimiento informado para los padres y estudiantes Apreciado padre/madre de familia y acudiente La Rectoría, la Orientación y la Coordinación del Colegio ____________________han autorizado a la psicóloga Carol Castellanos de la Universidad Nacional para que con base en un diagnóstico realice un taller acerca del consumo de alcohol en adolescentes que se llevará a cabo en la institución durante la jornada académica con duración de 2 horas a la semana durante 6 semanas, éste consiste en un trabajo individual y grupal sobre información útil para que los estudiantes conozcan los riesgos del consumo de alcohol y aprendan algunas estrategias para no tener problemas en el futuro por este tema. Si usted está de acuerdo con que su hijo (a) participe por favor diligencie este formulario y envíelo de vuelta al colegio. YO _____________________________________ con C.C No,______________en representación de __________________________________________ del curso_________en calidad de_________________________________ MANIFIESTO QUE: He recibido toda la información clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad que se seguirán a lo largo del proceso a seguir. Por otra parte y para un mejor resultado del taller, la psicóloga guardará confidencialidad de los datos obtenidos del menor, salvo en el caso de existir un riesgo para su salud o la de terceros. Por lo que AUTORIZO la citada intervención profesional Firma: __________________________ Apreciado (a) estudiante La Rectoría, la Orientación y la Coordinación del Colegio ____________________han autorizado a la psicóloga Carol Castellanos de la Universidad Nacional para que realice un taller acerca del consumo de alcohol en adolescentes que se realizará en la institución durante la jornada académica con duración de 2 horas a la semana durante 6 semanas, éste consiste en un trabajo individual y grupal sobre información útil para que conozcas los riesgos del consumo de alcohol y aprendas algunas estrategias para no tener problemas en el futuro por este tema. El taller será realizado únicamente por la psicóloga y tus resultados individuales no se conocerán ya que serán presentados a nivel grupal. Si estás de acuerdo con participar por favor diligencia este formulario. YO _____________________________________ con Documento no.,______________ del curso_________ MANIFIESTO QUE: He recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad que se seguirán a lo largo del proceso a seguir. Por otra parte y para un mejor resultado del taller, la psicóloga guardará confidencialidad de los datos obtenidos, salvo en el caso de existir un riesgo para su salud o la de terceros. Por lo que ACEPTO participar en la citada intervención profesional Firma: __________________________

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 131 APÉNDICE C Datos demográficos y cuestionario CAGE

El siguiente cuestionario será utilizado exclusivamente con fines de investigación y la información que brindes es confidencial. Agradecemos tu participación y la sinceridad de tus respuestas.

Por favor diligencia los siguientes datos: Grado Jornada

9___ 10___ 11___ Mañana___ Tarde___ Única___

Hombre___

Mujer___

Edad

Para las siguientes preguntas marca Sí o No SI 1. ¿Has tenido alguna vez la impresión de que deberías beber menos? 2. ¿Te ha molestado alguna vez la gente criticándote tu forma de beber? 3. ¿Te has sentido alguna vez mal o culpable por tu costumbre de beber? 4. ¿Alguna vez lo primero que has hecho por la mañana ha sido beber para calmar tus nervios o para librarte de una resaca?

NO

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 132 APÉNDICE D TSRQ-ALCOHOL versión original TSRQ (alcohol) The following question relates to the reasons why you would control your use of alcohol. Different people have different reasons for doing that, and we want to know how true each of the following reasons is for you. All 15 response are to the one question. Please indicate the extent to which each reason is true for you, using the following 7point scale: 1 not at all true

2

3

4 somewhat true

5

6

7 very true

The reason I would use alcohol responsibly is: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Because I feel that I want to take responsibility for my own health. Because I would feel guilty or ashamed of myself if I did not use alcohol responsibly. Because I personally believe it is the best thing for my health. Because others would be upset with me if I did not. I really don't think about it. Because I have carefully thought about it and believe it is very important for many aspects of my life. Because I would feel bad about myself if I did use alcohol responsibly. Because it is an important choice I really want to make. Because I feel pressure from others to do so. Because it is easier to do what I am told than think about it. Because it is consistent with my life goals. Because I want others to approve of me. Because it is very important for being as healthy as possible. Because I want others to see I can do it. I don't really know why.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 133 APÉNDICE E TSRQ versión adaptada TSRQ (alcohol) La siguiente pregunta está relacionada con las razones por las cuales tú controlarías tu consumo de alcohol. Diferentes personas pueden tener diferentes razones para hacerlo, y queremos saber qué tan cierta es cada una de las siguientes razones para ti. Todas las 15 respuestas son para una única pregunta. Por favor indica en qué medida cada una de las siguientes razones es cierta para ti, utiliza la siguiente escala de 1 a 7: 1 2 3 4 5 6 7 No es cierto en lo absoluto

algo cierto

muy cierto

La razón por la que yo consumiría alcohol responsablemente es: 1.

Porque siento que deseo tomar responsabilidad de mi propia salud.

2. 3.

Porque me sentiría culpable o avergonzado de mi mismo si no consumiera alcohol de manera responsable. Porque personalmente creo que es lo mejor para mi salud.

4.

Porque los demás se molestarían si no lo hiciera.

5.

Verdaderamente no pienso mucho en eso.

6.

8.

Porque lo he pensado cuidadosamente y creo que es muy importante para muchos aspectos de mi vida. Porque me sentiría mal conmigo mismo si consumiera alcohol de manera responsable. Porque es una decisión importante que en verdad deseo tomar.

9.

Porque siento presión de los demás para hacerlo.

10.

Porque es más fácil hacer lo que me dicen que pensar en ello.

11.

Porque es consistente con las metas que tengo en mi vida.

12.

Porque deseo la aprobación de los demás.

13.

Porque es muy importante para estar tan saludable como sea posible.

14.

Porque quiero que los demás vean que si puedo hacerlo.

15.

Verdaderamente no sé porqué.

7.

Efectos de la Entrevista Motivacional sobre la Motivación Autónoma 134