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La salud es un asunto central en las preocupaciones y en la vida de la gente. Son multitud los factores y las perspectivas que se podrían adoptar para abordar este asunto. Este número lo hace desde la perspectiva de los sistemas de salud, y más en concreto desde el Sistema Nacional de Salud español.

Dilemas del Sistema Nacional de Salud

Un sistema que aun antes de terminar de conformarse ha entrado, o lo han puesto en crisis. Y no solamente debido a los recortes presupuestarios de las políticas de austeridad, sino en su comprensión social y en su rol.

Monografía

Dilemas del Sistema Nacional de Salud

Derecho a la salud más allá del derecho a la asistencia sanitaria. Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar

Efectos de la crisis financiera global en la salud en países de altos ingresos de la OCDE: una revisión narrativa. Marina Karanikolos, Pia Heino, Martin Mckee, David Stuckler y Helena Legido-Quigley

Exclusión y segregación sanitarias y sus agenciamientos: el seguro como modelo y la salud como vínculo. Marta Pérez

La no tan larga marcha de la gestión a la privatización. Marciano Sánchez Bayle

Metáforas del debate público/privado en el Sistema Nacional de Salud. Pedro Fuentes Rey

Tribuna Abierta

La motivación sindical y organización militar del Movimiento de Liberación Nacional-Tupamaros. Julio Bordas Martínez

Redistribución interna y externa. La fallida redistribución de la renta dentro de España y a través de la AOD en Honduras. José María Larrú

Impacto de la crisis en los servicios sociales comunitarios rurales: estudio del caso de Aragón.

ISBN: 978-84-84407232

ISSN 0417-8106

Agustín Quílez Clavero

Últimos títulos publicados Euros

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N.º 154 Dilemas de la Política Social  ............................................................................................................................................ 12,70 N.º 155 Crisis del medio rural: procesos sustentables y participativos  .................................. 12,70 N.º 156 Ciudadanía del consumo: hacia un consumo más responsable  ................................ 12,80 N.º 157 Nueva estrategia europea: ¿Hacia qué modelo social?  ............................................................ 12,80 N.º 158 Consecuencias económicas y sociales de la crisis mundial  ............................................. 12,80 N.º 159 Ciudadanía universal y democracia a escala humana  .............................................................. 13,10 N.º 160 Voluntariado: presencia y transformación social  ............................................................................. 13,10 N.º 161 Miedo, inseguridad y control social  ...................................................................................................................... 13,10

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N.º 162 L  a discriminación étnica hacia la población inmigrante: un reto para la cohesión social  ................................................................................................................................................................

13,10

N.º 163 La educación formal y los procesos de inclusión social  ........................................................ 13,10

REVISTA DE ESTUDIOS SOCIALES Y DE SOCIOLOGÍA APLICADA

N.º 164 Los valores culturales, ¿factores de desarrollo humano?  ..................................................... 13,10

2015

N.º 165 Los bienes comunes: cultura y práctica de lo común  ................................................................. 13,10 N.º 166 De la coyuntura a la estructura: los efectos permanentes de la crisis  .............. 13,10

Director: Sebastián Mora

N.º 167 Vivir sencillamente para que otros, sencillamente, puedan vivir: Teorías  .... 13,10

Director Técnico: Raúl Flores

N.º 168 V  ivir sencillamente para que otros, sencillamente, puedan vivir: Propuestas y experiencias  ......................................................................................................................................................

Edición:  Cáritas Española.

Editores

13,10

N.º 169 Transformaciones del mercado laboral en el tercer milenio  .......................................... 13,10

Embajadores, 162. 28045 Madrid Tel. 914 441 000 – Fax 915 934 882 [email protected] www.caritas.es

Suscripciones: Distribución:

N.º 170 R  eflexiones para una agenda política: debates estructurales y desigualdad social  ........................................................................................................................................................................................................................

13,10

N.º 171 Reflexiones para una agenda política: algunas propuestas  .............................................

13,10

N.º 172 La agenda internacional del desarrollo tras el año 2015  ....................................................... 13,10 N.º 173 El malestar de la democracia: la desafección política  ................................................................

13,10

N.º 174 Innovación Social  ...............................................................................................................................................................................

13,10

N.º 175 Servicios Sociales: incertidumbres y retos  ..................................................................................................

13,10

N.º 176 La vivienda: un derecho desahuciado  ..................................................................................................................

13,10

N.º 177 La protección de la dependencia: ¿un pilar de barro?  ..................................................................

13,10

Condiciones de suscripción y venta:

N.º 178 De la inclusión activa a la activación inclusiva  ......................................................................................

13,10

Precio de este número: 15,00 euros (América: 13,10 euros más gastos de envío) Suscripción a cuatro números: España: 32,00 euros

N.º 179 Dilemas del Sistema Nacional de Salud ......................................................................................................... 13,10

 ervicio de Publicaciones S Embajadores, 162. 28045 Madrid Tel. 914 455 300 – Fax 915 934 882 [email protected]

En librerías Distrifer Libros Valle de Tobalina, 32, naves 5 y 6 Tel. 917 962 709 – Fax 917 962 677 28021 Madrid

(IVA incluido)

Próximo título N.º 180 Cuestionando el mito de “la crisis de los refugiados”: ¿el naufragio de Europa? ................................................................................................................ 13,10

Dilemas del Sistema Nacional de Salud Coordinación del número:

Pedro Fuentes Rey

objetivos

DOCUMENTACIÓN SOCIAL es una revista de ciencias sociales y de sociología aplicada. Desde su inicio en 1957 aborda las cuestiones referidas al desarrollo social combinando el análisis y el diagnóstico riguroso con la formulación de propuestas para su aplicación. Este objetivo se concreta en tres ejes temáticos. El primero es el análisis de la estructura social y la desigualdad, en el que se abordan los temas relacionadas con la pobreza y la exclusión, los procesos de desigualdad social y los colectivos desfavorecidos. Como segundo, los actores sociales, el tercer sector y su papel, así como sus políticas y sus propuestas referidas a los ámbitos del desarrollo social, en especial a las estructuras sociales y a la desigualdad. Y el tercero, las estructuras internacionales y sus efectos en el desarrollo y en la pobreza en el mundo, así como la cooperación internacional y el papel de los organismos multilaterales para el desarrollo. Todos los artículos publicados son evaluados de forma anónima. DOCUMENTACIÓN SOCIAL está incluida en Latindex, ISOC, Sociological Abstrac, RAS, Dialnet, Psicodoc, Sumaris CBUC, Ulrich’s, Dice, Resh y en el listado de Revistas Fuente en Sociología (IN~RECS).

179 Director: Sebastián Mora. Servicios Generales de Cáritas Española

Director Técnico: Raúl Flores. Fundación FOESSA

Consejo de Redacción:  Jaime Atienza. Intermón Oxfam. Pedro José Cabrera Cabrera. Dpto. de Sociología y Trabajo Social. Universidad Pontificia Comillas de Madrid. Almudena Cortés Maisonave. Dpto. de Antropología Social. Universidad Complutense de Madrid. Mercé Darnell. Cáritas Diocesana de Barcelona. Antonio Elizalde. Universidad Bolivariana de Chile. Félix García Moriyón. Universidad Autónoma de Madrid. Auxiliadora González Portillo. Universidad Loyola Andalucía. Germán Jaraíz Arroyo. Universidad Pablo Olavide. Manuela Mesa Peinado. Presidenta de la Asociación Española de Investigaciones para la Paz. Teresa Montagut Antoli. Dpto. Teoría Sociológica. Universidad de Barcelona. Víctor Renes. Servicios Generales de Cáritas Española. Enrique del Río Martín. Director PROEMPLEO Sociedad Cooperativa. Imanol Zubero. Dpto. de Sociología. Universidad del País Vasco. Consejo asesor:  Julio Alguacil Gómez. UC3M. Rafael Aliena. UV. Ana Arriba. UAH. Juana Aznar. UMH. Julio Bordas. UNED. Olga Cantó Sánchez. Univ. Vigo. María Antonia Carbonero. Univ. Illes Balears. Concha Carrasco. UAH. Pedro Castón Boyer. UGR. Pedro Chaves Giraldo. UC3M. Delia Dávila Quintana. Univ. Las Palmas de Gran Canaria. Natividad de la Red. UVa. Coral del Río. Univ. Vigo. Gonzalo Fanjul. +Social. Josefa Fombuena. UV. Carlos García Serrano. UAH. Jordi Garreta Bochaca. UDL. Emilio Gómez Ciriano. UCLM. Jorge Guardiola. UGR. Jordi Guiu. UPF. Enrique Lluch Frechina. Univ. CEU Cardenal Herrera. Graciela Malgesini. EAPN-ES. Miguel Ángel Malo. USAL. Vicente Marbán. UAH. Pau Mari-Klose. UB. Flavio Marsiglia. School of Social Work – SIRC Director. Bibiana Medialdea. UCM. Fausto Miguelez. UAB. Francisco Javier Moreno Fuentes. CSIC. Antonio Moreno Mejías. Centro de Recursos para Asociaciones de Cádiz y la Bahía. Rosalía Mota López. U. Comillas. Ricardo Pagán Rodríguez. UMA. Jesús Pérez. UNEX. Begoña Pérez Eransus. Univ. Pública de Navarra. Jorge Rodríguez Guerra. ULL. José Juan Romero. ETEA. Esteban Ruiz Ballesteros. UPO. María Rosario Sánchez Morales. UNED. Sebastián Sarasa. UPF. Constanza Tobío Soler. UC3M. Teresa Torns. UAB. Fernando Vidal. U. Comillas. Cristina Villalba Quesada. UPO. Juan José Villalón Ogáyar. UNED. Ángel Zurdo. UCM. Redacción de la Revista:  Embajadores, 162 1ª planta 28045 Madrid

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DOCUMENTACIÓN SOCIAL no se identifica necesariamente con los juicios expresados en los trabajos firmados. Los artículos publicados en esta revista no pueden ser reproducidos total ni parcialmente sin citar la procedencia. ©  Cáritas Española. Editores ISSN: 0417-8106

ISBN:  978-84-8440-723-2

Depósito Legal:  M. 4.389-1971

Preimpresión e impresión: Gráficas Arias Montano, S. A. •  28935 Móstoles (Madrid)

Sumario

Sumario

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Presentación

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Monografía

1 Derecho a la salud más allá del derecho a 

la asistencia sanitaria.  Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar  ..............................................................................

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2 Efectos de la crisis financiera global en la salud

en países de altos ingresos de la OCDE: una revisión narrativa.

 arina Karanikolos, Pia Heino, Martin McKee, David Stuckler M y Helena Legido-Quigley  ..................................................................................................

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3 Exclusión y segregación sanitarias y

sus agenciamientos: el seguro como modelo y la salud como vínculo. Marta Pérez  ...................................................................................................................................

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4 La no tan larga marcha de la gestión a

la privatización.

Marciano Sánchez Bayle  .....................................................................................................

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5 Metáforas del debate público/privado en el Sistema

Nacional de Salud.

Pedro Fuentes Rey  ......................................................................................................................

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3

Sumario

Tribuna Abierta

1 La  motivación sindical y organización militar

del Movimiento de Liberación Nacional-Tupamaros.  Julio Bordas Martínez  .......................................................................................................... 2 Redistribución interna y externa. La fallida  redistribución de la renta dentro de España y a través de la AOD en Honduras.  José María Larrú  ......................................................................................................................

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3 Impacto de la crisis en los servicios sociales

comunitarios rurales: estudio del caso de Aragón.



Agustín Quílez Clavero  ......................................................................................................

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Documentación

1 Las enfermedades del Sistema Nacional de Salud y el impacto de la crisis.....................................................

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 Reseñas bibliográficas

1 Los retos de la integración de los inmigrantes. 

Una perspectiva interdisciplinar.  Miriam Molinar Varela  ..................................................................................................... fiscal de la familia en una sociedad 2 Protección  envejecida. Equidad y eficiencia en la gestión del gasto público desde la perspectiva comparada.  María Hernández-Sampelayo Matos  ...................................................................

3 La soledad en España.

Paule Cifuentes López  ..........................................................................................................

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Presentación

Dicen que el día 22 de diciembre es el de la salud; eso sí, se afirma tras comprobar que, de nuevo, no nos ha tocado la lotería. Pero, más allá de la broma, la salud es uno de los valores y preocupaciones más presentes y dominantes en la vida de las personas. Definir qué es, exactamente, tener o no buena salud es un asunto complejo, con muchos autores que han ofrecido diversas definiciones. No obstante, hay un consenso generalizado en que estar sano es mucho más que no estar enfermo. Y, por supuesto, mucho más que tener acceso a un sistema de asistencia ante la enfermedad. Este número de Documentación Social no pretende tanto, quedará en el análisis de algunas dimensiones, más o menos coyunturales, en relación a nuestro Sistema Nacional de Salud, que, como ya está dicho, no incluye ni mucho menos todas las dimensiones de la salud, lo que no le quita ni un ápice de importancia en aquellas que sí le son atribuibles. Entre otras, la de ser el soporte de la garantía de parte del artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que dice textualmente: «Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios…», y del artículo 43 de la Constitución, que reconoce el derecho a la protección de la salud, e insta a los poderes públicos a organizar y tutelar la salud pública. Documentación Social  179

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Presentación

Presentación

Nuestro Sistema Nacional de Salud, en su actual forma, nace con la Ley General de Sanidad, en 1986, hace ya treinta años. Una ley que pone en marcha la conversión del heredado sistema de salud de la dictadura, que respondía a un modelo de tipo bismarckiano hacia otro de tipo beveridgiano. Dicho de otra forma, de un modelo contributivo y de seguro a otro universal y de derecho. La transición entre uno y otro no fue fácil ni rápida. Y, además, una vez culminada, entra en crisis, real o ideológica según quién la analice, pero en crisis. Siguiendo así el mismo camino que el resto de los elementos que conforman los pilares del Estado del bienestar, tales como la educación, la protección social…, a los que nuestro país accedió tarde, y según llegaba, comenzó a retirarse. La Ley General de Sanidad aspiraba a un sistema nacional de salud universal, gratuito, público y de calidad. En todos y cada uno de estos principios se han producido en los últimos años debates, actuaciones o ambas cosas, como manifestaciones de eso que hemos llamado la crisis del modelo. En el año 2000, la OMS publicó una comparativa de los sistemas de salud en el mundo que colocaba al español en el séptimo lugar en cuanto a desempeño en salud, entendiendo por tal «el grado de eficiencia con que los sistemas de salud transforman los gastos en salud». No obstante, se comienza a hablar de la falta de eficiencia del sistema, de la necesidad de adelgazarlo, de su insostenibilidad… El Real Decreto 16/2012 y sus posteriores desarrollos tanto estatales como autonómicos son un punto de inflexión y de generación de debate en torno a la universalidad y a la gratuidad del Sistema Nacional de Salud. Así como una vuelta al uso de términos tales como asegurado y beneficiario, más propios de un modelo contributivo que de uno universalista. Durante estos últimos años se han puesto en marcha experiencias de gestión privada del sistema público de salud, en muy diversas modalidades e intensidades, y se han desarrollado sistemas de gestión, aun dentro de lo puramente público, basados en modelos de tipo gerencialista de corte empresarial. Ambas cuestiones han puesto también la característica de lo público en el centro del debate y en el de las acciones políticas. La salud es un elemento sustancial a la hora de trabajar con las personas y colectivos en situación de exclusión social. De hecho, según el último Informe Foessa, tras los de empleo, los indicadores de salud son los que más contundentemente han crecido en incidencia durante el periodo de la crisis económica, especialmente en la población en situación de exclusión social severa.

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Presentación

Presentación

Y si bien, como ya fue dicho, no podemos reducir el tema de la salud al del sistema sanitario, este tiene una importancia clave. En este ámbito, como en el de todos los elementos que conforman el Estado del bienestar, dejar caer un sistema público gratuito y universal, para convertirlo en un espacio específico «para pobres», termina configurando un «pobre sistema», de ahí el monográfico de este número y su orientación. El mismo consta de cinco artículos en torno a algunos de esos debates y realidades que el Sistema Nacional de Salud enfrenta en estos momentos de crisis económica y de cuestionamiento del modelo de Estado del bienestar en general y del sistema sanitario en particular. En el primer artículo, Juan Luis Ruiz-Giménez nos adentra en el debate sobre los determinantes de la salud, partiendo de un breve repaso por el concepto de salud, como algo que solo puede entenderse dentro de un determinado contexto social, cultural, económico e histórico donde se producen. Existen una serie de elementos que influyen en la salud que tienen que ver con las desigualdades sociales en salud, así como con las diferencias injustas y evitables entre grupos sociales, económicos, demográfica o geográficamente. Conformándose junto con la pobreza en el mayor riesgo para la salud y para la vida. Estas desigualdades tienen su concreción en España, unidas a un proceso de deterioro del Sistema Nacional de Salud que el autor adjudica al cambio de modelo, para concluir ofreciendo una serie de retos que el momento plantea a nuestro sistema sanitario y a nuestra sociedad. Helena Legido-Quigley, junto a otros autores, en un artículo ya publicado por la prestigiosa revista internacional International Journal of Health Services analiza las repercusiones que sobre la salud de la población en algunos países de la OCDE han tenido las políticas de afrontamiento de la crisis económica por las que se ha optado desde el conjunto de los países europeos. Demostrando que las conocidas como políticas de austeridad, junto con otros factores, han incidido con fuerza en el empeoramiento de la salud en aquellos que las han mantenido en el tiempo. Por su parte, Marta Pérez hace un análisis de algunos de los efectos que la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012 ha tenido sobre la salud y sobre el funcionamiento del sistema sanitario en nuestro país, con especial atención a los efectos que esto ha tenido sobre las poblaciones más vulnerables y sobre las más afectadas por el mismo, sobre todo en el acceso a la atención sanitaria de migrantes sin permiso de residencia. Pero, más allá de eso, el cambio de modelo que hay tras el Real Decreto y demás legislaciones que lo desarrollan Documentación Social  179

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Presentación

Presentación

o contrarrestan, nos lleva a la pregunta política por el tipo de salud que queremos construir en nuestro país. Marciano Sánchez Bayle analiza en su artículo el proceso de implantación de modelos alternativos de gestión en los centros sanitarios públicos, que estaban planteados para mejorar el funcionamiento, pero han terminado derivando en que en muchas comunidades autónomas crezca el protagonismo de lo privado en la provisión de servicios sanitarios, analizando los diversos modelos y formas de hacerlo. El artículo cuestiona que los procesos de privatización sean la única e incluso la mejor de las fórmulas para aumentar la eficiencia del sistema sanitario, para concluir señalando los principales problemas que afrontan hoy los centros públicos desde la perspectiva de su gestión. Por último, Pedro Fuentes analiza el discurso social que se da en torno al debate público/privado en la gestión del sistema de salud español. En él, a pesar de la alta estima en que los ciudadanos tienen al sistema público de salud, existe un significativo porcentaje sin opinión al respecto sobre si este está mejor gestionado por lo privado que directamente por lo público. Desde este margen de maniobra, se analizan en el artículo los mensajes y estrategias que se despliegan desde la defensa de la gestión privada, especialmente cuando esta no se hace desde datos y argumentos racionales, sino cuando se echa mano del uso de metáforas que conectan con el inconsciente colectivo, generando discurso y convirtiendo lo que solo es un «como si fuera» en algo que simplemente «es». Raúl Flores Martos

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Monografía

a la salud más allá del derecho a la asistencia 1 Derecho 

sanitaria.  Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar  ...............................................................................

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de la crisis financiera global en la salud 2 Efectos 

en países de altos ingresos de la OCDE: una revisión narrativa.  Marina Karanikolos, Pia Heino, Martin McKee, David Stuckler y Helena Legido-Quigley   ...........................................................................................................

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y segregación sanitarias y sus 3 Exclusión 

agenciamientos: el seguro como modelo y la salud como vínculo.



Marta Pérez  ........................................................................................................................................

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L a no tan larga marcha de la gestión a la privatización. Marciano Sánchez Bayle  .........................................................................................................

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 etáforas del debate público/privado en el Sistema M Nacional de Salud. Pedro Fuentes Rey  ..........................................................................................................................

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1 Derecho a la salud más allá del derecho a la asistencia sanitaria Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar Médico [email protected]

Fecha de recepción: 28/10/2015 Fecha de aceptación: 21/11/2015

Sumario

1.  Concepto de salud. Visión integral y ecológica.   2.  Desigualdades sociales en salud: sus determinantes.   3.  Las desigualdades sociales en salud en España.   4.  El derecho a la salud.   5.  El derecho a la asistencia sanitaria.   6.  ¿Cómo reconoce el Estado español el derecho a la salud y el de la asistencia sanitaria?   7.  Dilemas y retos actuales.   8.  Los ciudadanos como sujetos de los deberes del derecho a la salud.   9.  Bibliografía.

RESUMEN Hacemos un recordatorio histórico del concepto de salud y sus determinantes señalando que solo pueden comprenderse en el contexto social, cultural, económico e histórico donde se producen. Recordamos el debate sobre los determinantes de la salud y los factores que influyen en las desigualdades sociales en salud, así como las diferencias injustas y evitables entre grupos sociales, económicos, demográfica o geográficamente. La desigualdad social y la pobreza son los factores de mayor riesgo para la vida. En España existen importantes desigualdades sociales en salud, entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente. El derecho a la salud tiene que contemplar, por un lado, el disfrute de condiciones positivas en factores que son determinantes para la vida y, por otro, la atención explícita a la enfermedad y sufrimiento a través de servicios sanitarios. Señalamos la evolución en España y la situación actual de deterioro por el cambio de modelo sanitario. Planteamos una serie de retos a enfrentar como el cambio de modelo social y desarrollo, consolidación del derecho a la salud y a la asistencia sanitaria en la Constitución y sobre el papel del Estado y de la ciudadanía.

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Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar

Monografía

Palabras clave: Salud, determinantes sociales, derecho a la salud, derecho a la asistencia sanitaria, universalidad. ABSTRACT We historic reminder of the concept of health and determinants noting that they can only be understood in the social, cultural, economic and historical context in which they occur. We recall the debate on the determinants of health and the factors that influence social inequalities in health as well as the unfair and avoidable differences between social, economic, demographic or geographic groups. Social inequality and poverty are major risk factors for life. In Spain there are significant social inequalities in health between groups or subgroups defined social population, economically, demographically or geographically. The right to health must contemplate: on one hand the enjoyment of positive conditions in factors that determine life and other explicit attention to the disease and suffering through health services. We note developments in Spain and the current deteriorating situation by changing healthcare model. We propose a series of challenges to face as; social change and development model, consolidation of the right to health and health care in the Constitution and the role of the state and citizens.

Key words: Health, social determinants, right to health, right to health care, universality.

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Derecho a la salud más allá del derecho a la asistencia sanitaria

1 Monografía

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  CONCEPTO DE SALUD. VISIÓN INTEGRAL Y ECOLÓGICA

El concepto de salud es un término difícil de definir, la ciencia médica pocas veces se ha atrevido a hacerlo, ya que su definición condiciona las políticas sanitarias. Desde la definición de la salud como «estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad» de la OMS, diversos autores (Callaham, Iván Illich, Floreal Ferrara, Antoniosky, Bum…) han elaborado otras en las que han ido introduciendo elementos más dinámicos y complejos, incorporando el término de capacidad para relacionarse con el ambiente y cambiarlo. Señalamos que Floreal Ferrara(1) escribe que la salud presupone un enfrentamiento a los conflictos, un buscar modificar la realidad. «La salud se expresa correctamente cuando la persona vive comprendiendo y luchando frente a los conflictos que la interacción con su mundo físico, mental y social le impone, y cuando en esa lucha logra resolver tales conflictos, aunque para ello deba respetar la situación física, mental o social en la que vive o modificarla de acuerdo a sus necesidades y aspiraciones. De tal forma, que la salud corresponde al estado de optimismo, vitalidad, que surge de la actuación de la persona frente a sus conflictos y a la solución de los mismos». Otra es la de Bum, para el cual «salud es la capacidad del individuo para mantener un estado de equilibrio apropiado a su edad y a sus necesidades sociales, en el que este está razonablemente indemne de importantes incomodidades, incapacidad, insatisfacciones o enfermedad, así como la capacidad de comportarse de tal forma que asegure la supervivencia de su especie tanto como su propia realización personal». La salud podría también ser definida, a nivel personal, como la armonía de fondo. Su concepción es una construcción dinámica que ha evolucionado a lo largo de la historia desde la relación con factores mágico-místico-religiosos, pasando por la asociación con agentes patógenos, hasta el reconocimiento de su multicausalidad (paradigma bio-psico-social) y visibilizar que el estado de salud global viene determinado por cuatro factores interrelacionados entre sí: susceptibilidad genética; comportamiento, condiciones socioculturales y estilos de vida; el sistema sociosanitario disponible, y la situación medioambiental. Se han formulado varios modelos para describir la salud, según las diferentes culturas y épocas. En todos los grupos humanos y en todas las per(1)  WEINSTEIN, L. (1978): Salud y autogestión. La antimedicina a examen, Madrid: Dosbe.

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Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar

Monografía

sonas ha estado y está presente la sensación de malestar, dolor, enfermedad y también su contrario, la sensación de capacidad para poder desarrollar las tareas habituales sin embargo, desde nuestras ideas actuales se puede carecer de salud sin sensación de malestar, por ejemplo cuando nos diagnostican hipertensión arterial o hipercolesterolemia. Los conceptos de salud y enfermedad, las prácticas individuales y sociales que derivan de ellos, tan solo pueden comprenderse en el contexto social, cultural, económico e histórico en el que se producen. En las sociedades occidentales conviven diferentes modelos culturales de entender la salud y la enfermedad. Para muchos individuos, enfermedad sigue siendo sinónimo de anomalía orgánica exclusivamente y no se contempla la parte psicosocial. Conlleva además cierta pérdida de la individualidad. En la práctica, no importa tanto determinar qué es la salud como saber qué siente cada ser humano como enfermedad. En nuestra cultura conviven personas que para sanar acuden a los curanderos, otras que creen que todo se cura con tecnología o medicación, otras para las que la salud y la enfermedad dependen solo de nuestros hábitos de vida y otras que consideran que está condicionada por factores sociales. El excesivo interés actual por la salud traduce en general un fenómeno de tapadera de las demandas de seguridad de trasfondo (Sloterdijk).

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  DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD: SUS DETERMINANTES

En las últimas décadas surge el debate sobre los determinantes de la salud y los factores que influyen en el estado de la salud de las poblaciones(2). Las desigualdades sociales en salud son aquellas diferencias en salud injustas y evitables entre grupos definidos sociales, económicos, demográfica o geográficamente(3). Estas desigualdades son el resultado de las distintas oportunidades y recursos de los que disponen las personas en función de su clase social, sexo, territorio o etnia, lo que se traduce en una peor salud entre colectivos socialmente menos favorecidos. La mayor o menor salud a nivel personal está fuertemente influida por factores como clase social (de origen y de pertenencia), sexo, nivel educativo, condiciones de empleo, etnia y una situación migratoria. El nivel de salud de una población depende de las características ambientales de la comunidad, de (2)  WILKINSON, R. y MARMOT, M. (2003): Los hechos probados. Los determinantes sociales de la salud, Ministerio Sanidad-OMS. (3)  WHITEHEAD, M. (1991): Concepto y principios de desigualdad en salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, pp. 7-11.

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Derecho a la salud más allá del derecho a la asistencia sanitaria

1 Monografía

la conducta de sus habitantes y del sentido de coherencia y grado de cohesión social existentes en la misma, así como de la posición de clase social en la que se encuentra. Los determinantes de la salud y el estado de salud pertenecen tanto al ámbito individual como al poblacional. Basándonos en el modelo que adoptó la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España(4) para señalar los factores determinantes de las desigualdades en salud (Figura 1) podemos distinguir entre determinantes estructurales, contexto socioeconómico y político, e intermedios que afectan a la estratificación social y la distribución de poder y los recursos que repercuten en las oportunidades de tener una buena salud, y por lo tanto van a impactar directa o indirectamente en la salud, influyendo en procesos psicosociales como la falta de control, la autorrealización o las situaciones de estrés; y en las conductas con influencia en la salud. Aunque los servicios sanitarios, en sí mismos, no constituyen el factor principal de generación de las desigualdades en salud, pueden tener un efecto tanto multiplicador como amortiguador de la desigualdad, dependiendo de si el acceso, utilización y calidad de los mismos son menores, iguales o mayores para los grupos sociales menos favorecidos. Figura 1. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud.

Fuente: Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro. (4)  BORRELL, C. et al. (2011): «Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones de la Comisión», Comunidad, vol. 13, pp. 77-82.

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1

Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar

Monografía

En los Informes sobre la Salud del Mundo de la OMS(5) se remarca que, si bien a nivel mundial se ha mejorado la esperanza de vida y disminuido las tasas de mortalidad general e infantil, existe un aumento de las diferencias en salud entre los sectores más y menos favorecidos, concluyendo que la pobreza es uno de los factores de mayor riesgo para la vida. En todos los países se han encontrado diferencias sanitarias entre los distintos grupos sociales de la población, si bien las diferencias son mayores según las características de los distintos sistemas sociales y políticos, dependiendo no solo del nivel de desarrollo y de la renta per cápita, sino muy en especial de la orientación de las políticas sociales y económicas concretas que protejan a los más pobres y aborden la desigualdad social.

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  LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD EN ESPAÑA

En España existen importantes desigualdades sociales en salud(6), es decir, diferencias sistemáticas y potencialmente evitables, entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Atraviesan todo el estrato social y no se limitan a los más pobres, a los excluidos o en riesgo de exclusión social. Están amplia y suficientemente documentadas en múltiples estudios científicos, así como en informes internacionales, destacando dos recientes: el Informe de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS (2008)(7) y el Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (2010)(8). Existe un gradiente social directo en la mortalidad general (a mayor privación social, mayor riesgo de morir) y en la mortalidad por causas tan importantes como las enfermedades cardio y cerebrovasculares, las enfermedades respiratorias o la cirrosis hepática. Las diferencias en mortalidad entre territorios no se pueden explicar, en la mayoría de los casos, por una diferente exposición a factores ambientales, ni (por ahora) por un desigual acceso a los servicios sanitarios, sino por el simple hecho de que los ciudadanos se agrupan residencialmente según su situación (5)  OMS (2002 y 2003): Informe sobre la salud en el mundo 2002 y 2003. Reducir los riesgos y promover una vida sana. Forjemos el futuro, Ginebra: OMS. (6)  OLIVA, J., RUIZ-GIMÉNEZ, J. L. y SEGURA, J. (2014): Qué hacemos contra recortes y privatizaciones por un modelo universal y equitativo de la sanidad pública, Madrid: Akal. (7)  OMS (2008): Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales en salud, Ginebra: OMS. (8)  BORRELL, C. et al. (2011): «Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones de la Comisión», Comunidad, vol. 13, pp. 77-82.

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socioeconómica (es decir, su clase social). A favor de esta idea está el hecho de que estos gradientes sociales se reproducen, de forma muy similar, en las grandes ciudades europeas en las que se han hecho estudios parecidos (estudio Ineq-Cities). Los estudios en los que se utilizan variables sociales individuales revelan diferencias importantes de percepción de la salud, prevalencia de enfermedades crónicas, discapacidad, obesidad, comportamientos nocivos para la salud o uso de servicios sanitarios, según clase social, nivel de estudios y sexo. Y en la proporción de personas que han sido diagnosticadas de enfermedades crónicas, como artrosis, reumatismo o artritis, hipertensión, colesterol alto, diabetes, bronquitis crónica o enfisema y depresión. El consumo de psicofármacos y de tranquilizantes, relajantes y pastillas para dormir es claramente superior en las clases sociales más desfavorecidas. La situación de migración puede ser otro factor de riesgo de pérdida de salud. Pese a discursos interesados que pretenden desinformar a los ciudadanos, los trabajos científicos realizados en España son rotundos: los inmigrantes económicos tienen mejor salud percibida que los españoles, similar salud mental y utilizan menos los servicios sanitarios. Siendo más precisos, presentan un menor consumo de medicamentos y una menor frecuentación de servicios sanitarios. Asimismo, al igual que ocurre con los españoles de clases más desfavorecidas, consultan menos al especialista, utilizan menos los servicios preventivos y algunos servicios privados, como el dentista. Sin embargo, tienen mayores tasas de siniestralidad y, en algunos estudios, de embarazos no planificados en jóvenes. Su peor situación laboral (mayores tasas de paro y precariedad), condiciones de trabajo y de vivienda, junto con la constante amenaza de discriminación social, xenofobia y exclusión sanitaria (especialmente después del R. D. L. 16/2012), les abocan, especialmente en esta época de crisis, a una situación de vulnerabilidad social que puede poner en riesgo su salud. Analizando la información existente y las políticas económicas y sociales actuales, es fácil comprender y ver los efectos perjudiciales que van a tener al aumentar los factores que influyen en las desigualdades sociales en salud. Es importante remarcar que las desigualdades en salud no afectan solo a quienes están en una situación de mayor exclusión y pobreza, sino que existe un gradiente social en salud que atraviesa toda la escala social y que determina que los niveles de salud para cada grupo social sean peores que los de quienes están por encima y mejores que los de quienes están por debajo. En medio de esta realidad podemos caer en una retórica vacía y voluntarista que repite sin contenido emancipador formulaciones como la de los «deter-

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minantes sociales de la salud», que apenas remozan el paradigma obsoleto del positivismo. Tenemos que recuperar la construcción original latinoamericana de la «determinación social de la salud», que suena parecido, pero que trae un contenido e implicaciones prácticas diametralmente distintas, pues, en su búsqueda de las claves de un orden social hecho para la vida, busca desnudar la insaciable maquinaria de destrucción de los derechos humanos y de la naturaleza que ha montado una minúscula élite empresarial y financiera que se erige en dueña del mundo y coloca al planeta y al futuro de la especie humana al borde del abismo. Hay un debate interesante sobre el tema de las crisis económicas y sus efectos sobre la salud(9): «La mejora de la salud durante las crisis económicas: un fenómeno contraintuitivo»(10). Durante la década anterior se repitió el mantra de que las crisis económicas eran buenas para la salud. Así lo señalaban desde Ruhm (2000)(11), M. Suhrcke Stuckler(12) hasta Tapia Granados(13) (2011). Este estimó que en el Estado español un incremento del 5% de la tasa de paro se asociaba a una reducción del 0,55% de la mortalidad, lo que suponía que se habían salvado 1.800 vidas. En cuanto a la relación entre desempleo y mortalidad según causalidad, encontró en España una asociación estadística, que fue confirmada por posteriores estudios basados en datos de varios países europeos: la mortalidad por accidentes de tráfico es procíclica (más muertes por tráfico en momentos de expansión económica), mientras que los suicidios son contracíclicos (más suicidios en momentos de recesión económica). Existen otros estudios(14) recientes, como el caso de Grecia, cuyos resultados muestran el efecto combinado de la recesión y las políticas de «austeridad» impuestas por la troika (Comisión Europea, FMI y Banco Central Europeo) sobre la mortalidad. La tasa de suicidios aumentó un 17% y la cifra de homicidios se duplicó en 2007-2009, mientras que han disminuido las muertes por accidentes de tráfico. También existen evidencias epidemiológicas sobre el impacto para la salud en las crisis y cuáles son las mejores políticas para minimizar el daño. Según estos estudios de Stuckler y McKee(15), las crisis económicas tienen impacto ad(9)  RUIZ-GIMÉNEZ, J. L., GARCÍA, D., SASTRE, M. y PÉREZ, E. (2012): «Economía, Crisis y Austeridad, ¿cuál es su coste en salud?», Comunidad, vol. 15, octubre. (10)  SEGURA DEL POZO, J.: Mortalidad y crisis económica: un compleja relación, en blog «Salud Pública y algo más: http://www. madrimasd.org/blogs/salud_publica/2012/03/11/133156». (11)  RUHM, C. J. (2000): «Are recessions good for your health?», Quarterly Journal of Economics, vol. 115, pp. 617-650. (12)  SUHRCKE, M. y STUCKLER. D. (2012): «Will the recession be bad for our health? It depends», Soc Sci Med, Jan 4. (13)  TAPIA-GRANADOS, J. (2005): «Recessions and mortality in Spain, 1980-1997», Eur J Popul, 21: pp. 393-422. (14)  KENTIKELENIS, A., KARANIKOLOS, M., PAPANICOLAS, I., BASU. S., MCKEE. M. y STUCKLER. D. (2011): «Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy», Lancet, Oct 22; 378 (9801): 1457-8, Epub, Oct 9. (15)  STUCKLER, D., BASU, S., SUHRCKE, M. y MCKEE, M. (2009): «The health implications of financial crisis: a review of the evidence», Ulster Med J, Sep; 78 (3): pp. 142-5.

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verso en la salud cuando se dan tres circunstancias: los cambios económicos son rápidos, la capacidad de amortiguación de las redes sociales formales e informales es débil y la facilidad de acceso a drogas y alcohol. En España hemos entrado en una dinámica que sí recoge estos tres puntos: políticas de ajuste rápido, disminución del gasto social y debilitamiento de las redes de prevención y apoyo (social, educativo y de salud).

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  EL DERECHO A LA SALUD

El derecho a la salud contempla, articuladamente: a) disfrute de condiciones positivas en factores que son determinantes para la vida saludable: agua potable, saneamiento, acceso a alimentos, vivienda, condiciones de trabajo seguras y saludables, medio ambiente no contaminante, educación para la salud e información sobre servicios, etc.; b) atención explícita a la enfermedad y el sufrimiento a través de los correspondientes servicios. La igualdad en materia de salud implica que todo el mundo habría de tener la oportunidad de realizar su máximo potencial de salud, es decir, tiene que ver con la creación de una igualdad de oportunidades sanitarias y la reducción de las diferencias sanitarias al nivel más bajo posible. A lo largo de la historia, el tratamiento de los derechos de las personas ha sufrido grandes modificaciones dependiendo de las distintas concepciones filosóficas, políticas o sistemas sociales imperantes. Con la Revolución francesa se inicia en la sociedad occidental el reconocimiento de los derechos humanos. Surge poco a poco la idea de igualdad esencial de todos los seres humanos, el reconocimiento de unos derechos esenciales que fundamentan el fin de la sociedad, encomendándose al poder político el reconocimiento y la tutela de estos derechos, y a lo largo del siglo xx, estos derechos se van a incorporar a los textos constitucionales, quedando así reconocidos por los Estados. P. Sloterdijk señala que «el hombre, huérfano de Dios, se inventa los “Derechos Humanos”». A nivel internacional, en 1948 por una resolución de la ONU se aprueba la Declaración Universal de los Derechos Humanos sin carácter vinculante hasta la firma en 1967 de los Pactos Internacionales de los Derechos Civiles y Políticos y el de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El primero de ellos con carácter vinculante y sujeto a control internacional y los segundos condicionados a la evolución socioeconómica de cada país. En el campo de la salud, la primera concreción se produce cuando Bismarck en 1883 crea el primer seguro obligatorio de enfermedad para la Documentación Social  179

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asistencia sanitaria a trabajadores. La gran recesión posterior a la Primera Guerra Mundial llevó a que la mayoría de los países occidentales adoptasen el modelo de seguro médico, generalizándose de forma progresiva la protección a la salud como derecho fundamental, lo que supuso en su día una conquista social laboriosa, sacrificada y de alto coste, pero de profundo sentido solidario. La protección social de la salud se convierte así en un derecho básico de los ciudadanos que el Estado debe garantizar y tutelar, estando entre sus funciones la prestación de una asistencia sanitaria adecuada. En la 51.ª Asamblea Mundial de la Salud de la OMS(16), celebrada en mayo de 1998, se acordó la «Política de Salud para Todos para el siglo xxi», en la que se establece como objetivo conseguir que todas las personas alcancen plenamente su potencial de salud a través promover y proteger la salud de las personas a lo largo de toda su vida y reducir la incidencia de las principales enfermedades y lesiones. Tres valores básicos constituyen los cimientos éticos de Salud21: la salud como derecho fundamental, la equidad en materia de salud, y la solidaridad de acción entre todos los países, tanto dentro de ellos como entre sus habitantes, y la participación y responsabilidad de las personas, los grupos, instituciones y comunidades en el desarrollo continuo de la salud.

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  EL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA

El sistema de salud es uno más de los determinantes sociales, y aunque no es el más relevante ni por sí solo puede reducir las desigualdades sociales, no debe desestimarse su potencial contribución a este objetivo. Una igualdad en el acceso a los servicios sanitarios, una atención proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud. Asimismo, una limitación en el acceso al sistema sanitario puede convertirse en causa de un aumento de la brecha social y en salud entre los más y los menos favorecidos. Sin embargo, desde hace unas décadas se produce una especie de inversión. Desde una perspectiva liberal se denuncia el coste excesivo de las conquistas sociales y, lo que es más grave, que el papel regular que ejercía el Estado debería pasar a la empresa y el mercado. (16)  Organización Mundial de la Salud: Página web: www.who.org. OMS: Salud 21 Salud para todos en el siglo xxi. Ministerio Sanidad y Consumo. Madrid 1998.

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Este cambio se concretaría en el campo de la sanidad en: 1. Financiación del sector sanitario público insuficiente. Se ha acordado disminuir el porcentaje de gasto de la sanidad pública del 6,4% del PIB actual al 5,2 del PIB entre 2012-2016. 2. Limitar la amplitud del derecho a la asistencia sanitaria de los ciudadanos residentes en el país según diversos criterios y categorías, así como restringir la amplitud de las prestaciones sanitarias incluidas en el Sistema público. EL R. D. 16/2012, de 20 abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional Salud, introduce medidas que cambian el modelo sanitario en varios aspectos esenciales. Esto promueve la exclusión social y sanitaria de un sector social más vulnerable y deteriora su salud. 3. Cercenar o limitar el derecho de la ciudadanía a la participación comunitaria en la planificación y control del sistema. 4. Privatización del «sector público». Aumentar el peso y la influencia del sector privado y del mercado en el sector de los servicios sanitarios. 5. Cambios de valores sociales respecto a la salud y sus determinantes; la culpabilización del enfermar, la relación con la nuevas tecnologías, la medicalización de la vida, el valor de lo público y su estigmatización, y el papel del ciudadano.

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 ¿CÓMO RECONOCE EL ESTADO ESPAÑOL EL DERECHO A LA SALUD Y EL DE LA ASISTENCIA SANITARIA?

A finales del siglo xix y comienzos del xx, el derecho a la salud y a la asistencia sanitaria se encontraba incluido débilmente en el ordenamiento legal y en la cultura dominante. Se vivía con gran incertidumbre y sujeto a los avatares de la vida y con la esperanza de que su satisfacción viniera a través de beneficencia, caridad, capacidad económica o prebendas del Estado protector. La primera Ley de Sanidad, en 1855, se basaba en el libre ejercicio profesional de los médicos. En el sector público se creó una estructura asistencial para la atención a personas pobres, así como programas de higiene pública, dependientes del Ministerio de Gobernación, que posteriormente se refuerza con la creación de la Dirección General de Sanidad tras la publicación en 1904 de la Instrucción General de Sanidad Pública. En la Segunda República se estructura un sistema dual: la asistencia sanitaria con una organización diferenciada, por un lado, para atender a la población

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sin recursos económicos (sistema de beneficencia pública) y, por otro, un sistema privado o mediante coberturas mutuales o de seguros para la población con recursos. La problemática de salud pública, como el abordaje de epidemias, control de enfermedades infecciosas, higiene pública, era asumida por las Instituciones del Estado. En la época de la dictadura se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), germen del modelo Bismarck de seguridad social (Ley de 14 de diciembre de 1942), y se refuerza la función de sanidad pública mediante la aprobación de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional en 1944, que crea los cuerpos de funcionarios técnicos del Estado al servicio de la sanidad local (médicos, farmacéuticos, practicantes, veterinarios, matronas, tocólogos y odontólogos). En el periodo del desarrollismo económico (años 60-70) se va consolidando un sistema de asistencia sanitaria con una base científico-técnica en la que se producen mejoras en la estructura sanitaria y en la formación de los profesionales. Además, aparecen movimientos sociales muy activos por la democracia y los derechos. En el periodo a partir de 1978 se aprueba la Constitución española, que establece como derecho fundamental el derecho a la vida (artículo 15) y a la protección de la salud (artículo 43), siendo uno de los principios rectores de la política social y económica. Por último, la Ley General de Sanidad (1986) desarrolla y regula todas las acciones que permiten hacer efectivo el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria, del que son titulares tanto los españoles como los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional. La finalidad del sistema de salud es la satisfacción de necesidades y la resolución de problemas dirigidos a mejorar el estado de salud de la población. La ley determina que el acceso a las prestaciones sanitarias se habrá de realizar en condiciones de igualdad efectiva, así como que las políticas deberán orientarse a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. La responsabilidad en la garantía del derecho a la protección a la salud corresponde también a los ciudadanos, a la Administración pública del Estado y a las comunidades autónomas, siendo estos claves tanto en cuanto a la financiación pública como en la planificación y provisión de servicios. Se crea el Sistema Nacional de Salud, que, financiado por los Presupuestos Generales del Estado y de las comunidades autónomas, y conformado por la suma de servicios de salud creados por cada comunidad autónoma, y a pesar de que queda de manifiesto una hegemonía de lo público sobre lo privado, deja la puerta abierta a la concurrencia y complementariedad de la sanidad privada.

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A partir de los noventa comienza la aplicación de las políticas neoliberales establecidas en la UE y de restricción de gasto público que lleva a las reformas en el Estado social del bienestar y la introducción paulatina de la colaboración público/privada y los planes de sostenibilidad del SNS. Existían varios problemas que no quedaron bien resueltos y precisaron desarrollos posteriores en la normativa para ir consiguiendo poco a poco aumentar la accesibilidad al sistema sanitario. Estos puntos son: 1. La servidumbre, ligazón o relación con la Ley General de la Seguridad Social y el grado de dependencia normativa y financiera. No se produjo la adecuación de la ley por los órganos competentes. Si bien nuestro sistema sanitario público ha conseguido una alta tasa de universalidad, existe un sector de población de alrededor de un 1% que no tiene acceso gratuito a la prestación de la asistencia sanitaria, como es el caso de personas que no han trabajado o accedido a una actividad laboral o profesional, y que cuentan con ciertos recursos económicos. Igualmente, grupos de profesionales que están colegiados obligatoriamente y mutualizados y no tienen la posibilidad de estar dados de alta en el régimen especial de trabajadores autónomos, y autónomos que cierran sus negocios o empresas, o el colectivo de pensionistas de otros países que han retornado a España y no tienen acceso a la sanidad pública, y finalmente trabajadores españoles emigrantes retornados temporal o definitivamente a España. Esta situación era heterogénea en el conjunto del Estado, ya que existían comunidades autónomas que habían regulado la cobertura universal, como Andalucía, Baleares, Cataluña, Navarra, País Vasco y Galicia. 2. Delimitación del derecho a la asistencia sanitaria ligada a estar asegurado al Sistema de la Seguridad Social o por ser persona que vive y habita en el territorio español. En la Ley Orgánica 4/2000, de 11 enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, se extiende la cobertura a toda la población inmigrante. En la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Sanitario de 2003 y en la Ley de Salud Pública de 2011 se dio el paso normativo para la universalidad, pero no se consolidó como algo operativo. 3. El patrimonio y bienes del Sistema de la Seguridad Social existentes hasta ese momento histórico quedaban bajo la propiedad y responsabilidad del organismo estatal responsable de la Seguridad Social y además no era transferible a las comunidades autónomas, modificándose posteriormente. 4. Financiación del sistema sanitario. Se estableció un periodo de tránsito en donde la aportación de la Seguridad Social fue descendiendo hasta

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que en 1998, tras el Pacto de Toledo, se acordó retirar la financiación o aportación que hacía el sistema de seguridad social al Sanitario y pasar a estar financiado por los PGE y tasas complementarias. Este hecho originaba que el derecho a la asistencia sanitaria fuera ligado a ser persona que habita en España. Para rematar de una forma brusca, imperativa, arrolladora y vulnerando marcos legales, el gobierno del PP aprueba el R. D. L. 16/2012, de 20 abril, de medidas urgentes para la Sostenibilidad del Sistema Sanitario y mejorar la calidad y la seguridad de sus prestaciones, que supone un vuelco en la tendencia que llevaba hasta entonces el modelo sanitario(17). Se produce: • Cambio en la accesibilidad universal del derecho a la asistencia sanitaria en el sistema sanitario público, de todo ciudadano residente en España, que pasará de nuevo a estar mediada por el criterio del «aseguramiento». Esto lleva a promover la exclusión social y sanitaria del sector social más vulnerable. Los primeros en estar excluidos son los inmigrantes que no tienen actualizado el permiso de residencia, pero después aparecen otros sectores afectados, como españoles con renta mayores de 100.000 euros o aquellos que emigran para buscar trabajo y a los noventa días pierden su derecho o las reagrupaciones familiares. • Se recorta y fragmenta la asistencia sanitaria integral y la continuidad asistencial a determinados grupos de población. • Replanteamiento de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario público con disminución de las mismas o diferenciación en los sistemas de acceso a las mismas con aumento e introducción de mayor repago para ciertas prestaciones, como la farmacéutica y de varios accesorios, traslado en ambulancia… • Se deteriora claramente la equidad y la calidad del sistema. Las barreras a la accesibilidad al sistema sanitario es un determinante importante, en la producción de desigualdades sociales.

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  DILEMAS Y RETOS ACTUALES

1. Existe un doble desafío. De un lado, enfrentarnos a la ofensiva hegemonía neoliberal y su modelo de desarrollo, que lleva a daños irremedia(17)  RUIZ-GIMÉNEZ, J. L. (2012): «Crisis sanitaria en España. La sanidad pública madrileña ante los retos del 2012-2013», Rescoldos, 27, pp. 25-31.

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bles del conjunto de la sociedad y, por otro lado, ser capaces de organizar un modelo nuevo de desarrollo, con la urgencia de hacerlo antes de que sea demasiado tarde. 2. En el momento actual no está asegurado el cumplimiento de la orientación promotora de la salud ni el derecho a la asistencia universal para todas las personas residentes en el Estado español. 3. Existe la necesidad urgente de introducir la salud en las políticas públicas que consiga revertir la situación actual y con ella la enorme brecha de desigualdad en salud. En los debates ciudadanos y de medios de comunicación sobre el impacto de la crisis en la salud, se centren más en los recortes en el sistema sanitario (menos recursos, copagos, privatización, quirófanos cerrados, etc.) que en los que se han efectuado en políticas sociales, económicas y medio ambientales públicas y que afectan al estado de salud. La salud está fuertemente influida por nuestro entorno, por cómo vivimos, trabajamos, nos alimentamos, descansamos, nos relacionamos (afectiva, sexual y socialmente), así como por nuestras actividades de ocio. Se deben realizar cambios de modelos de desarrollo que garanticen que los niños nazcan en familias que han elegido libre y responsablemente su maternidad y paternidad; que el embarazo y la crianza se den en las mejores condiciones socioeconómicas; asegurar un crecimiento psicofísico adecuado de los niños y jóvenes; que se ofrezcan oportunidades equitativas de educación y empleo; una educación motivadora y socialmente integradora; una sexualidad gozosa, sana y segura; una ausencia de discriminación por clase social, género, etnia u orientación sexual; un empleo digno sin exposición a riesgos para la salud; una vivienda y un entorno residencial propicio para la salud, la convivencia y la seguridad; unas ciudades planificadas y organizadas para evitar, en lo posible, la contaminación ambiental, la exclusión, el aislamiento social, la violencia o la xenofobia; con dotaciones que a su vez faciliten el disfrute del ocio, la cultura, la práctica del ejercicio físico y el acceso a alimentos saludables, seguros y a precios adecuados; junto con una suficiente protección social (del individuo y su familia) y frente a las contingencias (desempleo, enfermedad, accidentes, discapacidad, muertes); una atención a las necesidades sociales y de salud; un apoyo a las situaciones de dependencia; facilitar un envejecimiento activo y saludable y…, finalmente, una muerte digna. La mayoría de estos objetivos no se alcanzan exclusivamente con políticas sanitarias, sino con políticas públicas y acciones ciudadanas ajenas

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al sector sanitario y propiciadas en los medios educativo, laboral, fiscal, seguridad social, vivienda, urbanismo, medioambiental, deportivo, cultural, ocio, etc. Por ello, cuando debatamos sobre la relación entre crisis y salud, pensemos que el principal coste en salud, en forma de casos evitables de enfermedad y muertes, no vendrá (solo) de los recortes en sanidad, sino (sobre todo) del aumento de las desigualdades sociales en salud fruto de políticas públicas regresivas que impiden un reparto justo del poder, la riqueza y la igualdad de oportunidades. 4. Garantizar y consolidar los derechos fundamentales de la persona, tanto los políticos y los civiles como los económicos y sociales, en nuestro ordenamiento. Precisa, por un lado, un cambio constitucional en el articulado de los derechos fundamentales que deben ser protegidos y garantizados por las administraciones públicas y, por otro, la derogación de las normativas legales que lo cercenaban, como el R. D. L. 16/2012. Existe una jerarquía clara entre lo que se nos impone inapelablemente, en cualquier circunstancia —los derechos civiles y políticos— y lo que solo cabe plantear cuando hay recursos suficientes y condiciones sociales propicias —los derechos sociales—. Lo que haría ético-políticamente «razonable» que en tiempos de crisis económica como los actuales se redujeran y reconfiguraran los servicios públicos de salud. Pero esta tesis choca contra la concepción de los derechos humanos reflejada en los documentos internacionales suscritos por la mayoría los Estados —entre ellos el español—, y contra las concepciones de la justicia distributiva más acogedoras de la igualdad constitutiva de los humanos, así como de las precariedades que forman parte de nuestra condición. Los documentos internacionales afirman con contundencia la indivisibilidad e interdependencia de los derechos humanos, imbricando de este modo, más allá de toda jerarquía, derechos civiles, políticos y sociales. Lo que significa, en concreto, que defender unos derechos exige defenderlos todos; y que cada uno de los derechos se especifique y realice adecuadamente a través de su conexión obligada con los demás. La razón de ello es que los derechos humanos emanan de la dignidad inviolable de todos, que, asumida en su integridad, reclama derechos que expresen y potencien la autonomía privada (derechos civiles), la autonomía pública (derechos políticos), la igualdad y la solidaridad (derechos sociales). 5. Papel del Estado y de los ciudadanos en el deber del derecho a la salud. El papel del Estado, visto desde la ética, es el de ser garante de todos los

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derechos de todos. Cabe plantear dos modos diferentes de cumplimiento de esta tarea por parte de los Estados, que hoy están sujetos a debate, como bien señala Xavier Etxeberria(18). El primero está más cerca de la tradición socialista. En él se defiende que deben ser las propias instituciones públicas las que tienen que ofrecer directamente todas las prestaciones: obligación de conducta. Aplicado a nuestro caso: debería ofrecerse para todos los ciudadanos un sistema totalmente público en lo relativo a la propiedad, financiación y gestión, básicamente gratuito, a fin de que se cumpla la condición decisiva de accesibilidad. En el otro modo de plantear las cosas, se destaca que el Estado tiene obligación de resultados (que los ciudadanos tengan cubiertas las necesidades básicas; aquí, de salud), no de conducta (de cubrirlas con sus instituciones). Lo que deberá decidir, se añade, es el criterio de eficacia, sin confundir lo que es medio —el camino de realización del derecho— con lo que es fin. Parece razonable que la decisión entre obligación de conducta o de resultado se tome no de modo genérico, sino según la naturaleza de cada derecho social. Los derechos que, en principio, se orientan hacia la obligación de conducta por la relevancia que tienen y para que queden garantizados para todos tienen que ver con los que son considerados los cuatro pilares del Estado social de derecho: la sanidad, la educación, las pensiones y los servicios sociales. Respecto a la sanidad, en cambio, creo que existen razones potentes, no solo a partir de principios éticos, sino de argumentaciones prudenciales, para postular la más amplia obligación de conducta de los Estados. Para sostener dicha tesis, pueden aducirse las siguientes razones. • En primer lugar, el que el Estado interprete su deber decisivamente desde la obligación de conducta, y trate de realizarla según parámetros éticos y de excelencia profesional, es una garantía fundamental de que dicho derecho clave se disfrutará igualitariamente y sin discriminaciones en el conjunto de la población. • En segundo lugar, el que todos los ciudadanos nos igualemos en nuestro común servicio público de salud, que por su excelencia apreciamos, es un elemento de cohesión que debe ser considerado de gran valor. Puede decirse que resulta en un elemento decisivo de realización efectiva de la identidad cívica compartida. (18)  ETXEBERRIA, X.: Implicaciones pública y civicas del derecho a la salud, en www.osalde.org/website/sites/.../Derecho_a_la_ salud_X_Etxeberria.pdf, acceso 25 marzo 2016.

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• En tercer lugar, si aun con la dominancia de la obligación de conducta hubiera que acudir complementariamente al apoyo de organizaciones de la sociedad civil, es del todo conveniente que se trate de organizaciones sin ánimo de lucro e impulsadas por el bien público. No es en principio aceptable potenciar con dinero público intereses privados.

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 LOS CIUDADANOS COMO SUJETOS DE LOS DEBERES DEL DERECHO A LA SALUD

Apunto determinados ámbitos de este compromiso cívico a favor de la sanidad pública. El primero tiene que ver con el conjunto de los derechos, pero es especialmente relevante para el derecho a la salud. Los ciudadanos debemos exigir un sistema impositivo justo y comprometernos personalmente con él, sin trampas, a fin de que sea posible la redistribución necesaria para la viabilidad del derecho a la salud. Recordando que eludir impuestos es corrupción en la medida en que el interés propio se logra a costa de robar recursos públicos. El segundo compromiso tiene que ver con la identificación social que se debe promover en relación con los servicios de salud: debemos considerarlos nuestros, del conjunto de la ciudadanía, exigiendo por las diversas vías cívicas que sean adecuados. A nivel personal, reclamando, por supuesto, la atención debida, acompañándola con nuestra autonomía colaborativa y no cayendo en corrupciones en forma de abuso de sus servicios sanitarios y farmacológicos. Un tercer ámbito de compromiso es específico para el sector de ciudadanos con responsabilidades en la gestión del derecho a la salud en general y de los servicios en torno al cuidado de la salud en especial. Deberán evitar las corrupciones en forma de búsqueda de intereses privados en el ejercicio de su profesión que dañan al bien público de la salud, y deberán tener una apuesta firme por su buen hacer profesional y por el servicio público. Cuando el derecho a la salud solo se realiza universalmente desde la conciencia de una lógica de solidaridad pública, los recursos se obtienen con fondos recolectados según las posibilidades de las personas, para poder así ser ofrecidos a quienes los requieran en función de sus necesidades. No debe funcionar el criterio de que «consumo lo que pago». Esto me permite concluir afirmando que en los derechos sociales y, en concreto, en el derecho a la salud, no debe verse únicamente una condición para que los individuos persigamos mejor nuestros ideales de autorrealización.

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Debe verse también una plasmación, una experiencia de la solidaridad que en su origen los alentó, asentada en la pertenencia cívica activa guiada por el horizonte del bien común. La contundente reclamación de este derecho irá así unida a una coherente responsabilización por él. Por último, señalar, como ejemplo, una experiencia rica y valiosa por su trabajo y resultados, la realizada por la campaña de desobediencia social y profesional de Yo SÍ Sanidad Universal ante el ataque que ha supuesto el R. D. L. 16/2012 para el derecho universal a la asistencia sanitaria en el sistema público. En su web existe amplia documentación de la misma(19).

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 BIBLIOGRAFÍA

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Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar

Monografía

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2 Efectos de la crisis financiera global en la salud en países de altos ingresos de la OCDE: una revisión narrativa Marina Karanikolos, Pia Heino, Martin McKee, David Stuckler y Helena Legido-Quigley(1) "Artículo traducción del original en Inglés, publicado por "International Journal of Health Services" en abril de 2016"

Fecha de recepción: 1/10/2015 Fecha de aceptación: 21/11/2015

Sumario 1. Métodos.  2. Resultados.  3. Referencias.

RESUMEN(1) Un creciente conjunto de evidencias documenta cómo las crisis económicas impactan sobre aspectos de la salud en los distintos países a lo largo del tiempo. Se realizó una revisión narrativa sistemática de los efectos sobre la salud de la última crisis económica sobre la base de estudios de los países de altos ingresos. Se seleccionaron los artículos publicados entre enero de 2009 y julio de 2015 según la revisión de los títulos y resúmenes, seguido de una revisión completa de los textos llevada a cabo por dos revisores independientes. Por último, se seleccionaron 122 estudios y se resumieron sus resultados. La revisión constata que la crisis financiera de 2008 tuvo efectos negativos en la salud mental, incluido el suicidio, y en distintos grados en algunas enfermedades tanto no transmisibles como transmisibles y en el acceso a la atención sanitaria. A pesar de que los comportamientos no saludables, como el abuso de alcohol y el consumo de tabaco, parecían disminuir durante la crisis, se ha observado un aumento en algunos grupos, por lo general aquellos que se encuentran en una situación de mayor riesgo. El impacto en la salud fue más elevado en aquellos países que sufrieron un mayor impacto económico a causa de la crisis o que se vieron afectados por una austeridad prolongada. Las grandes recesiones en los países de altos ingresos han tenido efectos mixtos sobre la salud. Estos tienden a ser peores cuando el impacto económico es más grave, así como cuando se implementan medidas de (1)  Autora para correspondencia: Helena Legido-Quigley, Escuela de Salud Pública de Saw Swee Hock, Universidad Nacional de Singapur y Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido. Correo electrónico: [email protected].

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austeridad prolongadas y existen problemas preexistentes de abuso de sustancias en los grupos vulnerables. Palabras clave: Austeridad, salud, crisis financiera, sistemas sanitarios. ABSTRACT A growing body of evidence documents how economic crises impact aspects of health across countries and over time. We performed a systematic narrative review of the health effects of the latest economic crisis based on studies of hig hincome countries. Papers published between January 2009 and July 2015 were selected based on review of titles and abstracts, followed by a full text review conducted by two independent reviewers. Ultimately, 122 studies were selected and their findings summarized. The review finds that the 2008 financial crisis had negative effects on mental health, including suicide, and to a varying extent on some non communicable and communicable diseases and access to care. Although unhealthy behaviors such as hazardous drinking and tobacco use appeared to decline during the crisis, there have been increases in some groups, typically those already at greatest risk. The health impact was greatest in countries that suffered the largest economic impact of the crisis or prolonged austerity. The Great Recessions in high-income countries have had mixed impacts on health. They tend to be worse when economic impacts are more severe, prolonged austerity measures are implemented, and there are pre-existing problems of substance use among vulnerable groups. Key words: Austerity, health, financial crisis, health care systems.

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Se suele situar el inicio de la actual crisis financiera global en el colapso de Lehman Brothers, un importante banco de inversión global, en septiembre de 2008. Su quiebra provocó una pérdida significativa de la confianza entre los inversores y, finalmente, el colapso de los mercados bursátiles en todo el mundo. El resultado fue una disminución significativa en el comercio global, la desaceleración o incluso reversión del crecimiento económico en todo el mundo, el aumento de la deuda del sector público y, en Grecia, Irlanda y Portugal, los rescates de los prestamistas internacionales (el Fondo Monetario Internacional, el Banco Central Europeo y la Comisión Europea, conocidos colectivamente como la troika)(1). Sin embargo, la magnitud de la crisis económica, el grado de preparación y las respuestas políticas posteriores variaron entre los países. Estos tomaron diferentes decisiones políticas en relación con los recortes que se ejecutaron, pero en muchos de ellos la sanidad, la educación y la protección social sufrieron en mayor medida(2). En aquel entonces hubo pocos o ningún intento formal de evaluar el impacto de la crisis y de los recortes presupuestarios asociados en la salud de la población por las instituciones involucradas(3), aunque algunos equipos de investigación independientes quisieron estudiar los mismos con el uso de los datos secundarios existentes. En parte, esto se debía a que, cuando surgió la crisis financiera, había escasos datos actualizados sobre los resultados de salud. Por lo tanto, los primeros trabajos solo podían anticipar lo que podría ocurrir mediante el estudio de las crisis anteriores, yendo tan lejos como hasta la Gran Depresión. Sin embargo, los investigadores sacaron diferentes conclusiones. Un importante estudio sobre las asociaciones entre la mortalidad y las fluctuaciones económicas en el conjunto de la Unión Europea durante el periodo 1970-2007 mostró que un aumento de un punto porcentual en el desempleo lleva a un aumento en el número de suicidios y a una disminución de los accidentes de tráfico entre la población activa, pero ningún cambio significativo en la mortalidad general(4). Sin embargo, otros estudios sugieren una relación procíclica entre el crecimiento económico y la mortalidad total(5, 6). Estos estudios iniciales de las crisis anteriores encontraron un alto grado de heterogeneidad, haciendo hincapié en la importancia del contexto. Por lo tanto, el rápido aumento de la mortalidad visto en torno a 1990 en la antigua Unión Soviética tuvo lugar en una sociedad donde la mortalidad atribuible al alcohol era extremadamente alta(7). Por el contrario, la Gran Depresión se produjo en medio de una transición epidemiológica, con la disminución de las muertes por enfermedades infecciosas y el aumento de muertes por enfermedades no transmisibles, junto con los efectos de la imposición de la prohibición y su posterior derogación(8, 9). Las investigaciones posteriores han examinado la influencia no solo de las perturbaciones, sino también de su

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resiliencia(10), que muestra que los efectos adversos que el desempleo provoca en el número de suicidios pueden ser mitigados por sistemas de bienestar social fuertes, especialmente aquellos con políticas activas del mercado laboral(4). Es importante distinguir entre la salud física y la mental. Se ha dedicado mucha atención a la relación entre la recesión y la salud mental, especialmente la depresión y el riesgo de suicidio(11). Las enfermedades infecciosas son mucho más complejas, en función de los riesgos subyacentes, como el conjunto de consumidores de drogas intravenosas, o la presencia de vectores de enfermedades tales como los mosquitos y la eficacia de las medidas de control existentes(12). En general, se ha tendido a poner énfasis en las asociaciones cortoplacistas, con menos atención a los efectos a largo plazo. Sin embargo, se puede esperar que estos puedan ocurrir, sobre la base de lo que se sabe sobre la epidemiología del ciclo vital, así como la investigación sobre los supervivientes de impactos severos pasados, tales como el invierno del hambre holandés en 1944 o el sitio de Leningrado(13, 14). Aunque serán más difíciles de identificar, dadas la disminución del efecto y su mayor variabilidad, alguna evidencia de estos efectos a largo plazo (a veces llamados «cicatrices») puede ser inferida de los estudios que muestran que el desempleo es un importante factor de riesgo para muchas enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes(15-21). Por el contrario, las recesiones tienden a reducir la exposición a ciertos factores de riesgo, teniendo en cuenta que la gente tiene menos ingresos disponibles para gastar en alcohol y tabaco, y que la menor accesibilidad del transporte puede aumentar los desplazamientos en bicicleta o caminando(22). Sin embargo, mucho depende del contexto de las políticas; por ejemplo, cuando el desempleo masivo se combina con el fácil acceso al alcohol barato, puede darse un gran aumento en el consumo de riesgo, como ocurrió durante la caída de la Unión Soviética(7), mientras que la prohibición restringió el acceso al alcohol durante la Gran Depresión, aunque las muertes por cirrosis crecieron rápidamente cuando fue derogada, coincidiendo con la recuperación económica(8). Finalmente, en los últimos años se ha expresado la preocupación sobre el impacto de los recortes a los presupuestos sanitarios, actualmente implementados en varios países, como el Reino Unido (aunque sean parcialmente disimulados por el cambio de las definiciones y las referencias a la atención social relacionada, que se ha visto afectada por recortes

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significativos)(2), España(23) y Grecia, donde la troika ha impuesto un tope para el gasto público en salud(1). Una revisión reciente identificó una amplia gama de respuestas de los países europeos a la crisis. Mientras que algunos países pueden haber logrado mejorar la eficiencia sin perjudicar el acceso a los servicios, muchos han padecido un deterioro en el acceso a la atención(24). En muchos casos, los recortes han desplazado la carga financiera hacia los hogares, lo que aumenta el coste de la atención, por ejemplo para medicamentos o por medio de copagos, y han reducido el suministro, por ejemplo mediante el cierre o la reducción de las horas de funcionamiento de las instalaciones o los despidos de personal(23, 25). Los responsables de formular políticas en los países que implementaron los recortes más profundos en la sanidad o la atención social, como el Reino Unido(2), Grecia o España, argumentaron que no hay alternativa, mientras desestimaron en su mayor parte la evidencia de un impacto negativo en la salud(23, 26-29). Los investigadores habían hecho un llamamiento para el seguimiento activo y oportuno de la situación sanitaria a raíz de la crisis financiera(3, 4, 30), haciendo hincapié en el contraste respecto a la facilidad del acceso a los datos económicos oportunos. En particular, señalaron la virtual ausencia de sistemas para el seguimiento de las consecuencias de la recesión y de la austeridad en los grupos vulnerables (como los hogares de bajos ingresos y con baja intensidad laboral, los niños, los migrantes indocumentados, etc.). Sin embargo, a pesar de la aparente indiferencia política, se ha acumulado un conjunto considerable de investigaciones sobre las consecuencias inmediatas de la crisis económica en la salud. Solo unas pocas revisiones cubren la recesión actual, pero se centran en temas mucho más concretos (por ejemplo, la salud infantil)(28) o la situación de un país específico (por ejemplo, Grecia [29], Estados Unidos [8]). En vista de la proliferación de la investigación desde el inicio de la crisis económica, al menos en los países de ingresos altos (véase Gráfico 1), hemos llevado a cabo una revisión narrativa. Según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud, se necesita de una comprensión más profunda sobre los efectos de la crisis para ayudar a los países que apoyen a las personas más afectadas y para que estén preparados para futuras recesiones(31, 32). Una revisión de la literatura revisada por expertos en una amplia gama de indicadores de salud permitiría una evaluación de la verdadera magnitud del efecto de la crisis en la salud de la población, fomentaría el escrutinio del impacto de las políticas de austeridad, y proporcionaría información valiosa para los responsables de formular políticas sobre las consecuencias para la salud de las decisiones presupuestarias.

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Gráfico 1.  Número de estudios incluidos en la revisión narrativa por país y año de publicación (n = 122) 50

Varios países

45 40

Otros países

35

Reino Unido/ Inglaterra EE.UU.

30 25

España

20 15

Italia

10

Islandia

5 0

2010

2011

2012

2013

2014

2015 (enerojulio)

Grecia

Otros países: Canadá (5), Irlanda (3), Australia, Bélgica, Japón, Eslovenia, Corea del Sur, Suecia (1 cada uno)

1

 MÉTODOS

Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura para evaluar y sintetizar la evidencia de la literatura científica actual sobre el impacto de la crisis financiera en la salud de la población en países de altos ingresos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Se identificaron las publicaciones que corresponden a los criterios de selección predeterminados y se extrajeron los resultados para su análisis en función del área de impacto en la salud.

1.1.  Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda de las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE y EconLit. La estrategia de búsqueda combina tres grupos de términos de búsqueda, que se centran en las siguientes áreas conceptuales: a) la crisis financiera, b) la salud y la atención sanitaria, y c) los paí-

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ses de altos ingresos de la OCDE. Se identificaron los términos de búsqueda relevantes para la crisis financiera a partir de una revisión sistemática publicada anteriormente sobre la crisis económica (12) y se aplicaron estas palabras claves (términos MeSH), así como términos de búsqueda libre en el presente estudio. Se buscaron los siguientes términos: austeridad, crisis económica, crisis fiscal, crisis financiera, recesión económica, depresión económica, inseguridad económica, deuda, condiciones macroeconómicas, desempleo, PIB, reducción de plantilla, pérdida de empleo, recesión, crisis bancaria y ciclo económico. Para el segundo concepto, se definieron los términos de búsqueda salud y atención sanitaria de forma amplia para capturar todos los resultados potencialmente relevantes; sin embargo, solo se evaluaron los documentos que examinaron el impacto en la salud en solitario o junto con la atención sanitaria (se excluyeron los artículos que se centran exclusivamente en el impacto sobre la atención sanitaria). Hemos incluido artículos que examinan el acceso a la atención mediante datos de encuestas sobre las necesidades no satisfechas, mientras que los indicadores de utilización de los servicios se quedaron fuera de la encuesta, dado que se atribuyen al impacto en la atención sanitaria en lugar de la salud directamente. Los países de altos ingresos de la OCDE, según la definición del Banco Mundial, se introdujeron como términos de búsqueda individuales. Para evitar la exclusión de los estudios pertinentes, las búsquedas en MEDLINE y EMBASE se realizaron usando tanto Medical Subject Headings (MeSH – «Encabezamientos de Temas Médicos») y las búsquedas de texto libre. Debido al lapso de tiempo entre el inicio de la crisis y la recogida de datos sobre la salud, y el hecho de que la crisis solo se había extendido a la mayoría de los países europeos en 2009, se incluyeron exclusivamente los estudios publicados entre enero de 2009 y julio de 2015. Se seleccionaron únicamente los trabajos de investigación o correspondencia originales publicados en revistas revisadas por pares en inglés, que evaluaban de forma explícita el impacto de la actual crisis en la salud. Se escanearon las listas de referencias de los estudios seleccionados para identificar otros estudios pertinentes.

1.2.  Extracción de datos y síntesis La siguiente información se extrajo de los estudios incluidos: año de publicación, autores, título, y revista; diseño y configuración del estudio; país o países de interés, periodo de tiempo de los datos, resultados de salud y variables de exposición principales; y características de la población. Para la síntesis de la evidencia, los estudios se agruparon de acuerdo a dos categorías principales: a) las consecuencias para la salud y b) las consecuencias

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para el comportamiento de salud. Los datos de los estudios con resultados similares se agruparon en subcategorías (por resultado de salud específico o comportamiento de riesgo) y se analizaron de acuerdo con estos temas. De forma similar a otras revisiones sobre este tema(10, 12, 33) , encontramos que la definición de crisis económica, así como las mediciones de los resultados, varían ampliamente. Además, los estudios incluidos tienen diferencias sustanciales en el diseño, métodos, tipos y configuración de datos, por lo que la comparación directa de los resultados y del tamaño del efecto entre la mayoría de los estudios, incluso dentro del mismo grupo temático, no es posible. Por lo tanto, nos referimos a los resultados como globalmente positivos, negativos o sin cambio asociado a la crisis económica, e informamos del tamaño del efecto de los estudios individuales siempre que sea posible, aunque reconocemos que esto no puede interpretarse como una estimación del impacto real de la crisis.

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 RESULTADOS

El Gráfico 2 muestra un diagrama de flujo de la revisión. De los 827 estudios inicialmente seleccionados, un total de 122 artículos cumplieron con los criterios de inclusión. Se extrajeron los datos de estos artículos y se evaluaron sus características. Gráfico 2. Diagrama de flujo del proceso de revisión de la literatura Registros identificados mediante búsquedas en bases de datos N = 10,176 Registros después de la eliminación de duplicados N = 9,769

Registros excluidos N = 8,942

Resúmenes evaluados para determinar su elegibilidad N = 827

Registros adicionales identificados mediante otras fuentes N=8

Estudios incluidos N = 122

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Los temas de los artículos se agruparon en las categorías enumeradas a continuación, sobre la base de las principales áreas de impacto en la salud: Algunos estudios encontrados en esta revisión utilizaron datos a nivel individual sobre la crisis económica, tales como la pérdida del empleo, la tensión financiera, o el deterioro de las condiciones de vivienda, como sustitutos de la crisis económica. La mayoría de los estudios utilizaron datos ecológicos, transversales repetidos o agregados, recogidos antes y después de la crisis, a menudo con un supuesto implícito o explícito de que un cambio en este periodo estaba relacionado con la recesión o las medidas de austeridad posteriores.

2.1.  Salud mental Morbilidad. Veintiocho estudios se centraron en la salud mental de países individuales como Australia, Canadá, Francia, Grecia, Hungría, Islandia, Irlanda, Italia, Eslovenia, España, Suecia, el Reino Unido y Estados Unidos, o en algunos estudios realizados en varios países a la vez. Los 28 estudios informaron del empeoramiento en al menos un indicador de la salud mental en relación con la crisis. Un análisis de series temporales en Italia encontró un aumento en las muertes por trastornos mentales y del comportamiento, con un incremento de 0,3 por cada 100.000 muertes por año atribuidas a la crisis, equivalente a 548 muertes adicionales (IC del 95%: 347-865) entre 2008 y 2010(34). El colapso de Lehman Brothers en 2008 coincidió con un incremento en el volumen de búsquedas en Internet relacionadas con la angustia psicológica, identificado en los datos de Google Trends (un punto porcentual adicional en moras y ejecuciones hipotecarias fue asociado con un aumento del 16% [IC del 95%: 9%-24%] en las consultas relacionadas con la angustia psicológica)(35). Esto se detuvo después de la estabilización económica, pero se mantuvo en un 20% más alto que antes de la Gran Recesión. Otros tipos de inseguridad de la vivienda, incluyendo las mudanzas por razones de coste o retrasos en el pago del alquiler, se asociaron con una mayor probabilidad de ataques de ansiedad y de síntomas depresivos, respectivamente(36). En los Estados Unidos, un incremento de un punto porcentual en las tasas de ejecución hipotecaria condujo a un aumento de 0,7 días de mala salud mental en el último mes(37), mientras que una disminución del 10% de la riqueza residencial y no residencial se asoció con un aumento pequeño pero significativo en los niveles de angustia psicológica(38). Otro estudio realizado en EE. UU. mostró que la pérdida de la riqueza llevó a un empeoramiento de la percepción subjetiva de la salud mental, pero sin aumento de los síntomas depresivos diagnosticados clínicamente(39). Un estudio canadiense descubrió que un capital social alto moderaba Documentación Social  179

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el impacto de la crisis en la salud mental: mientras que la tensión financiera llevó a un deterioro en la salud mental en general, el efecto fue más leve en las comunidades con alto capital social en comparación con las comunidades con niveles más bajos en un factor de cerca de dos en relación con el estrés (B¼.09, p