DEPARTAMENTO DE SALUD EN EL TRABAJO CARTA ACLARATORIA México, D.F. a 22 de septiembre de 2009. Por medio de la presente, solicito en carta membretada de la empresa, los siguientes datos para calificar probable riesgo de trabajo del C. _________________________________ con número de afiliación: ______________ SE REQUIERE CARTA ACLARATORIA SELLADA Y FIRMADA POR EL REPRESETANTE DE LA EMPRESA. (x) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA Y REGISTRO PATRONAL ANTE EL IMSS. (x) ACTIVIDADES Y DOMICILIO DE LA EMPRESA CON CÓDIGO POSTAL. ( ) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACIÓN ACTUAL. ( ) HORARIO DE TRABAJO EL DÍA DEL ACCIDENTE. (x) TIEMPO DE TOLERANCIA PARA LLEGAR A LABORAR. (x) INDICAR SI EL TRABAJADOR LLEGA DESPUÉS DE SU HORA DE ENTRADA A LABORAR. (x) SI LLEGÓ A LA EMPRESA A NOTIFICAR EL INCIDENTE Y A QUÉ HORA. (x) INDICAR LAS CALLES EN DONDE ACONTECIÓ EL ACCIDENTE (x) OCUPACIÓN DEL TRABAJADOR Y ACTIVIDAD QUE REALIZABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE. (x) INDICAR LA HORA EN QUE REALMENTE SALIÓ DE LABORAR EL DÍA DEL ACCIDENTE. ( ) INDICAR SI LABORÓ TIEMPO EXTRA EL DÍA DEL ACCIDENTE. (x) INDICAR DÍA DE DESCANSO DEL TRABAJADOR. (x) HORA DE SALIDA EL DÍA DEL ACCIDENTE. ( ) COPIA DE TARJETA CHECADA. ( ) MOTIVO DE LA SALIDA DESPUÉS DE LA HORA DE TRABAJO. ( ) INDICAR FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE ---RATIFICAR O RECTIFICAR---. ( ) SI LA ACTIVIDAD QUE REALIZÓ EL TRABAJADOR FUE INDICADA POR LA EMPRESA. ( ) PORQUÉ NO AVISÓ INMEDIATAMENTE A SU JEFE. ( ) FECHA, NOMBRE Y CARGO DEL REPRESENTANTE DE EMPRESA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE. (x) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIÓ SUS LABORES POR CAUSA DEL ACCIDENTE. ( ) TESTIGOS DEL ACCIDENTE, NOMBRE Y FIRMA DE LOS MISMOS. ( ) AMPLIAR INFORMACIÓN EN DÓNDE Y CÓMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE. ( ) FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE. ( ) LA ACTIVIDAD QUE REALIZABA EL ASEGURADO, SI FUE ENCOMENDADA POR SU JEFE INMEDIATO. ( ) INDICAR EL PESO APROXIMADO DEL OBJETO INVOLUCRADO. ( ) LUGAR DE COMISIÓN O DOMICILIO DONDE SE ENCUENTRA EL TRABAJO. ( ) SI ESTABA TRABAJANDO TIEMPO EXTRA. HORA DE REGISTRO DE SALIDA EL DÍA DEL ACCIDENTE. (x) INDICAR SI EL TRABAJADOR CONTINUÓ LABORANDO DESPUÉS DEL ACCIDENTE Y EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS. ( ) MOTIVO POR EL CUAL REFIERE SALIÓ PREVENTIVAMENTE A SU HORA DE SALIDA. ( ) ACLARAR PORQUÉ SE ELABORÓ AVISO PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO CON ESTA FECHA. (x) ¿POR QUÉ NO SE PRESENTÓ OPORTUNAMENTE A RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN EL IMSS? ( ) INDICAR SI EL BAÑO ES OBLIGATORIO POR EL TIPO DE ACTIVIDAD QUE DESARROLLA EL TRABAJADOR. ( ) INDICAR SI POR CONTRATO O AUTORIZACIÓN DEL JEFE TIENE DERECHO A SALIR DE LA EMPRESA A COMER. ( ) INDICAR LA DIRECCIÓN DEL LUGAR EN DONDE ACUDIÓ A COMER. ( ) AMPLIAR EL MECANISMO DE ACCIDENTE, PARTES DEL CUERPO LESIONADAS. ( ) CONSTANCIA DEL MÉDICO DE LA EMPRESA. ( ) AVERIGUACIÓN PREVIA ANTE EL MINISTERIO PÚBLICO. ( ) DEBERÁ PRESENTAR CERTIFICADO MÉDICO PARTICULAR, CON FECHA Y HORA DE LA ATENCIÓN MÉDICA. ( ) DEBERÁ PRESENTAR HOJA DE SINIESTRO DE LA ASEGURADORA. ( ) DEBERÁ PRESENTAR ACTA DE DEFUNCIÓN. ( ) DEBERÁ PRESENTAR CONSTANCIA CON SELLO DE LA POLICÍA DE CAMINOS. ( ) HORA DE REGISTRO DE INGRESO A URGENCIAS DEL HOSPITAL. ( ) NOMBRE Y/O NÚMERO DE LA CLÍNICA U HOSPITAL DE LA PRIMERA ATENCIÓN MÉDICA EN EL IMSS. ( ) COPIA DE NOTIFICACIÓN DEL SEGURO DEL AUTOMÓVIL. ( ) DESCRIBIR EL TRAYECTO DOMICILIO-EMPRESA-DOMICILIO, TIPO DE TRANSPORTE, DONDE LOS BORDA,...TIEMPO APROXIMADO QUE REQUIERE PARA SU TRABAJO Y CALLES DONDE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE (Croquis).

DR. ________________________ SALUD EN EL TRABAJO –IMSS– MATRÍCULA ________

FAVOR REGRESAR ESTA SOLICITUD AL MÉDICO DE SALUD EN EL TRABAJO.