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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y/O TECNOLÓGICA MARINA POR ENTIDADES NACIONALES (INCLUYE SONDAJES DE PROSPECCIÓN EXPLORATORIA) D.S. N° 711 DEL 22 DE AGOSTO DE 1975

DATOS DEL EJECUTOR DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre de la Empresa: ……………………………………………………………… Representante Legal: ………………………………………………………………… R.U.T. Empresa:………………………………………………………………………. Razón Social:………………………………………………………………………….. Actividad:……………………………………………………………………………….. Domicilio:……………………………………………………………………………….. Nacionalidad:…………………………………………………………………………… Teléfono:…………………..Telefax:…………………….E-Mail:……………………. ORGANISMO PATROCINADOR DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre de la Empresa:………………………………………………………………. Representante Legal:…………………………………………………………………. R.U.T. Empresa:………………………………………………………………………. Razón Social:………………………………………………………………………….. Domicilio:………………………………………………………………………………. Nacionalidad:………………………………………………………………………….. Teléfono:…………………..Telefax:…………………….E-Mail:……………………. FECHAS CONSIDERADAS EN LA CAMPAÑA DE TERRENO

Fecha de Inicio de los trabajos:……………………………………………………… Fecha de Término de los trabajos:………………………………………………….. Total de días:…………………………………………………………………………… OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivos principales de la investigación: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EN TERRENO

Antecedentes personales del Jefe de Terreno, responsable de los trabajos: Nombre Completo:……………………………………………………………………… Título o Especialidad:…………………………………………………………………… Nacionalidad:………………………… Celular del Jefe de Terreno:………………… Cédula de Identidad:…………………………..Nº de Pasaporte…………………….

GRUPO DE TRABAJO EN TERRENO

Nombre

Título / Especialidad

R.U.T.

Nacionalidad

1………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………… 3………………………………………………………………………………………… 4………………………………………………………………………………………… 5…………………………………………………………………………………………

CARACTERÍSTICAS DE LA EMBARCACIÓN

Nombre:……………………………Tipo de Embarcación:…………………………… Eslora:.........................m Manga:.........................m Calado:.........................m N° de motores:………….…….. Potencia:………………… TRG:……………….. Observaciones:…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………..

INSTRUMENTAL QUE SE UTILIZARÁ EN LA INVESTIGACIÓN

Indicar instrumentos que serán utilizados: Descripción

Marca

Modelo

Nº Serie

Año Año Última Fabricación Calibración 1…………………………………………………………………………………………….. 2…………………………………………………………………………………………….. 3…………………………………………………………………………………………….. 4…………………………………………………………………………………………….. 5…………………………………………………………………………………………….. 6…………………………………………………………………………………………….. La empresa ejecutora deberá presentar los certificados que acrediten la calibración del instrumento de acuerdo a la periodicidad recomendada por cada fabricante en particular.

DATOS A OBTENER EN LA INVESTIGACIÓN

Indicar datos que se pretenden obtener en la investigación: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

ÁREA DE INVESTIGACIÓN

Indicar área de investigación (adjuntar gráfico, de preferencia en base a carta náutica del área): Región/Sector/Referencia Geográfica:………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. Región/Sector/Referencia Geográfica:………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. Región/Sector/Referencia Geográfica:………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. Región/Sector/Referencia Geográfica:………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. Región/Sector/Referencia Geográfica:………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

CROQUIS DEL ÁREA QUE CUBRIRÁ LA INVESTIGACIÓN