d- firmas c. pago b. liquidacion de retenciones - Alcaldía de Puerto

FIRMA DEL CONTADOR PUBLICO. FIRMA DEL REVISOR FISCAL. NOMBRE: 10. Total a pagar (sume renglones 8 y 9. 5. Por Actividad de Servicios. 6.
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ALCALDIA MUNICIPAL PUERTO LOPEZ- META

FECHA DE

SECRETARIA DE HACIENDA

RADICACION

AÑO

MES

DIA

N° De Radicación FORMULARIO DE DECLARACION DE RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO AÑO

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

PERIODO DECLARADO

Si es una correcciòn, escriba el periodo a corregir

MES

El año y nùmero de radicaciòn.

AÑO

N° DE RADICACIÓN A. DATOS AGENTE RETENEDOR Apellidos y Nombres o Razon Social del Agente retenedor : Identificación

CC

NIT

Direccion para Notificación: CORREO ELECTRONICO

Teléfono:

B. LIQUIDACION DE RETENCIONES 1. Base de las retenciones 2. Por Actividad Industrial 3. Por Actividad Comercial 4. Por Actividad Financiera 5. Por Actividad de Servicios 6. Total retenciones practicadas ( más renglones 2, 3, 4, 5) 7. Más Sanciones 8. Total a cargo (sume renglones 6 y 7)

C. PAGO 9. Más intereses de Mora 10. Total a pagar (sume renglones 8 y 9

D- FIRMAS FIMA DEL DECLARANTE (Representente Legal) Nombre

C.C N°

FIRMA DEL CONTADOR PUBLICO

FIRMA DEL REVISOR FISCAL

NOMBRE:

NOMBRE:

TP:

TP:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE

NOMBRES Y APELLIDOS

ORIGINAL: SECRETARIA DE HACIENDA COPIA: CONTRIBUYENTE

CARGO

FIRMA