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Corrección de Clase II con Invisalign® Rotación de molares. Dr. Mazyar Moshiri.

Corrección de Clase II con Invisalign® Rotación de molares. Dr. Mazyar Moshiri. Las maloclusiones de Clase II leves a moderadas se pueden corregir con el sistema Invisalign® de forma predecible y eficiente. Cuando se corrige una maloclusión dental de Clase II unilateral o bilateral resulta importante evaluar con detenimiento la etiología de las relaciones de Clase II. El Dr. Mazyar Moshiri generalmente tiene en cuenta las cuatro variables que se indican a continuación, en el orden de prioridad señalado. La corrección de la rotación mesial de los molares maxilares encabeza la lista. Se ha demostrado que un 85% de los pacientes con Clase II presenta rotación mesial en los primeros molares maxilares. Una de las causas del desplazamiento de los molares es el movimiento mesial en el espacio que queda libre durante la transición entre la dentición mixta y la permanente. Esto genera una pérdida de longitud de la arcada y un desplazamiento mesial del resto de la dentición en sentido anterior, creándose así una relación de Clase II canina y un mayor resalte. Cualquier desplazamiento mesial derivado de un apiñamiento anterior o limitación de la arcada agrava el problema. La corrección de la rotación molar no solo ayuda a crear una relación molar de Clase I sino que también crea espacio para una posterior distalización y corrección de Clase I del resto de la dentición bucal. 1.Liu D, Melsen B. Reappraisal of Class II molar relationships diagnosed from the lingual side Clin Orthod Res.2001;4(2):97-104.

A continuación se indica su lista de prioridades para la corrección de la maloclusión de Clase II con Invisalign: 1.  ¿Existe rotación en sentido mesial de los molares superiores, especialmente de los primeros molares? 2. Tras la corrección de las rotaciones molares, ¿se necesita distalización para lograr una oclusión molar de Clase I ideal? 3. ¿Cuánta expansión se necesita para conseguir espacio para la distalización y la corrección de Clase II del resto de los segmentos bucales? 4. ¿Existe discrepancia en el tamaño de los dientes y puede utilizarse para ayudar en la corrección de la maloclusión?

Consulte aquí las técnicas del Dr. Moshiri para llevar a cabo la Corrección de Clase II . Consejo 1: Corregir la rotación mesial de los primeros y segundos molares. En el plan de tratamiento ClinCheck® debe solicitarse que las superficies vestibulares de los molares superiores se encuentren prácticamente paralelas entre sí. Debido a la forma romboide de los primeros molares superiores, la corrección de las rotaciones mesiales puede abrir un espacio de hasta 2 mm en cada lado para la posterior distalización de los premolares y los caninos. La decisión de utilizar en cada molar un attachment vertical biselado en la dirección del movimiento (distal) dependerá de la necesidad o no de una distalización adicional de los molares junto con la corrección de la rotación, tal como se indica más adelante. Sin embargo, se sabe que la rotación de los molares únicamente con aligners genera un movimiento predecible.

Consejo 2: Tratar cualquier corrección molar de Clase II que siga resultando necesaria mediante una distalización molar (hasta 2 mm). En función de las relaciones bucales logradas tras la corrección de las rotaciones molares, se pueden conseguir distalizaciones sucesivas aprovechando la fuerza de los aligners y utilizando elásticos de Clase II para “empujar” los molares hasta una relación de Clase I, de modo que la cúspide distal del primer molar maxilar encaje en la tronera de los primeros y segundos molares mandibulares. El Dr. Moshiri normalmente no intenta conseguir más de 2 mm de distalización sucesiva con los aligners. En este tipo de distalización, es importante colocar un attachment en el segundo molar maxilar para iniciar el movimiento. Si sus protocolos clínicos prevén la colocación de los attachments en etapas posteriores, debe solicitar que los movimientos de distalización se retrasen hasta que se hayan cementado los attachments en los dientes. A continuación, pueden colocarse attachments adicionales en cada uno de los demás dientes hasta los caninos para que la retirada del aparato no resulte complicada para el paciente. Si el paciente presenta terceros molares maxilares, debe solicitar su extracción una vez tomadas las impresiones o el escaneo para aprovechar la inflamación y el espacio creado. Una vez que la oclusión bucal se encuentra cerca de una Clase I completa en el plan de tratamiento ClinCheck, el Dr. Moshiri solicita la retracción del segmento 2-2 junto con torque radicular lingual para conseguir una sobremordida y un resalte adecuados.

Consejo 3: Expandir la forma de la arcada maxilar para conseguir el espacio que se necesite para una posible distalización de los premolares y los caninos hasta lograr relaciones de Clase I, además de una coordinación de la forma de la arcada. En general, las maloclusiones de Clase II presentan una discrepancia transversal maxilar en función de la arcada mandibular. Usando los citados medios mecánicos que son necesarios para la corrección de Clase II, los dientes maxilares deben dirigirse hacia una parte de la arcada más ancha durante el tratamiento. Teniendo en cuenta los avances en el movimiento dental con el sistema Invisalign, sabemos que en la mayoría de los casos resulta más eficaz combinar movimientos para reducir el tiempo del tratamiento y aumentar la predictibilidad de los resultados. Los odontólogos deben intentar que en sus respectivos planes de tratamiento ClinCheck se den de forma simultánea la rotación distal, la expansión y la distalización de los molares. Mientras se generan estos movimientos, se debe pedir a los pacientes que utilicen chewies con los aligners en la zona posterior durante 10 minutos diarios para que los aligners se asienten correctamente. Por lo que respecta a la cantidad total de expansión necesaria, el Dr. Moshiri solicita 2 mm de resalte bucal en todos los dientes. Además, NO le gusta ver una oclusión “encajada” al final del plan de tratamiento ClinCheck. El motivo de esta preferencia reside en que la cantidad de expansión indicada en el plan de tratamiento ClinCheck puede no corresponderse con el resultado clínico, especialmente cuando se utiliza mucho instrumental elástico de Clase II, que genera una fuerza constrictiva en la arcada maxilar.

Consejo 4: Solicitar un análisis de la discrepancia del tamaño de los dientes entre primer molar y primer molar (6-6). Las discrepancias no diagnosticadas del tamaño de los dientes son una de las principales razones de la inestabilidad oclusal y de unos resultados no satisfactorios en los tratamientos. El técnico puede proporcionarle esta información fácilmente, y es esencial para detallar la oclusión y para el éxito del tratamiento. Teniendo en cuenta el aspecto estético de los dientes anteriores del paciente (p. ej., incisivos laterales superiores pequeños), la oclusión vestibular, la profundidad de la mordida, etc., el odontólogo puede aprovechar cualquier discrepancia en el tamaño de los dientes para tratar las maloclusiones de Clase II de forma predecible. Por ejemplo, si al final del plan de tratamiento ClinCheck el paciente sigue presentando una oclusión de Clase II en la zona de los premolares y los caninos, y el análisis de la discrepancia en el tamaño de los dientes muestra un exceso maxilar, se puede aprovechar esta circunstancia para tratar el resto de los espacios y realizar la distalización necesaria para que el paciente consiga una oclusión bucal de Clase I. En muchas ocasiones, también pueden observarse excesos mandibulares. En estos casos, se puede llevar a cabo una IPR para la mesialización de la dentición inferior y emplear elásticos de Clase II para contribuir a la corrección de Clase I y conseguir la sobremordida y el resalte adecuados.

Consejos y Técnicas Clínicos. La metodología anterior ha resultado muy útil en la consulta del Dr. Moshiri a la hora de evaluar y tratar pacientes de Clase II con Invisalign. Aparte del cumplimiento del tratamiento por el paciente, es decir, del tiempo que lleve los aligners y los elásticos, existen otros motivos por los que es posible que el tratamiento no dé los resultados planeados: • Tal como se mencionó anteriormente, el Dr. Moshiri considera que debe incluirse mayor expansión en el plan de tratamiento ClinCheck para tratar adecuadamente a los pacientes de Clase II, ya que el programa de software no puede predecir la fuerza constrictiva que el uso de elásticos de Clase II genera en la arcada maxilar durante el tratamiento. Además, pueden darse interferencias interoclusales que impidan una oclusión correcta.

• Por otro lado, el Dr. Moshiri piensa que también puede sobreprescribirse el torque radicular lingual (en un 20% aproximadamente) para obtener el resultado clínico deseado. En primer lugar, debe diagnosticarse cuánto torque se necesita en función de las mediciones cefalométricas y, a continuación, se debe solicitar al técnico que añada dicha cantidad al plan de tratamiento ClinCheck. Por ejemplo, si los incisivos superiores necesitan 10 grados de torque radicular lingual, el Dr. Moshiri solicita al técnico que añada 12 grados.  Las rampas de mordida (topes de mordida anterior) en lingual de los incisivos superiores aumentan aún más la predictibilidad del movimiento. La fuerza lingual de los incisivos inferiores contra la rampa de mordida, facilitada por el movimiento impulsor de la mandíbula hacia delante gracias a los elásticos de Clase II, ayuda a asentar el aligner en el plano anterior a la vez que genera un momento contrario al Power Ridge en la cara vestibular del aligner. Si el paciente presenta Clase II División II, debe solicitarse al técnico que primero saque hacia fuera los dientes antes de colocar las rampas de mordida, de modo que se aplique más correctamente la fuerza en relación con el centro de resistencia de los dientes maxilares. • Para una corrección adecuada de Clase II, deben comenzar a usarse elásticos cuanto antes, especialmente si es necesario realizar distalización. Los pacientes tienen que empezar a llevar elásticos desde la sexta etapa y la distalización debe retrasarse hasta que se esté seguro de que el paciente los está llevando. Los elásticos se colocan unidos a un gancho o botón desde las piezas 3 ó 4 superiores hasta las 6 ó 7 inferiores. Deben emplearse elásticos de 4 oz (113 g) y con un tamaño de 3/16.

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