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PREVENCIÓN

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Points de Vue - número 71 - Otoño 2014

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Points de Vue, la revista internacional de óptica oftálmica creada por Essilor en 1979, tiene el compromiso de ofrecer a los prescriptores (todos los profesionales de la vista que participan en la prescripción en todo el mundo) información útil y con miras al futuro para sus prácticas y para una mejor asistencia al paciente. Points de Vue es una publicación de expertos y para expertos, que comparte los últimos hallazgos en evidencia científica, práctica clínica, opiniones del mercado, necesidades del paciente y soluciones innovadoras.

Para su 35º aniversario, esta edición número 71 llega con una línea editorial novedosa y da la bienvenida a veintiséis expertos que comparten sus perspectivas sobre el tema de la prevención.

PA R A C O MEN TARI O S O P REG UN TAS, P O R FAV O R P Ó N G A SE EN CO N TACTO CO N N O SO TRO S: [email protected] Respondemos en 24 horas. Nuestra zona horaria es GMT+01 (Paris / Francia) 2

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EDITO Eva Lazuka-Nicoulaud Directora de la publicacíon

PREVENCIÓN: EL CAMINO A SEGUIR Son las once de la mañana, la luz del sol baña una de las playas más hermosas de la isla de Milos. Una niña camina por la orilla de cara al sol. Deslumbrada, entorna los ojos, y le caen lágrimas. A su lado caminan sus padres, pero ellos en cambio llevan gafas de sol. Esta escena ¿le recuerda algo? Los estudios de mercado confirman un índice de utilización de gafas de sol mucho más elevado entre adultos que por parte de los niños. Esta diferencia suele ser muy importante y ningún país del mundo escapa a la regla. ¿Por qué? Las comunidades científicas y clínicas, el mundo industrial, las organizaciones profesionales de la salud y las asociaciones de consumidores, cada vez se interesan más por los programas de prevención. Y sin embargo, en materia de prevención de enfermedades oculares, queda mucho trabajo pedagógico por hacer. En la actualidad, científicos y clínicos coinciden en afirmar que la protección contra los efectos nocivos de la luz (UV y azul-violeta, la porción más energética del espectro visible) ha de empezar desde la más tierna infancia. Entre los factores de riesgo (como la genética, el tabaquismo, el régimen alimentario, etc.) la exposición crónica a la luz nociva es indudablemente responsable de la patogénesis de muchas enfermedades oculares. Sin embargo, no todo el mundo es consciente de estos “Lo s p acientes d eb en s ab er efectos acumulativos.

q ue lo s r ies g o s p o tenciales Para comprender mejor los riesgos y las d e la fo to to x icid ad o cular consecuencias de la fototoxicidad, hemos invitado a expertos de todo el mundo a p ued en r ed ucir s e”. que compartan sus conocimientos y opiniones sobre los retos de la prevención. En este número, recogemos la opinión de veintiséis expertos: investigadores, médicos, prescriptores, especialistas en fotoprotección y estudios de mercado... e incluso una joven artista pintora. Juntos, nos ofrecen una visión multidisciplinar del tema de la prevención: el estado del conocimiento científico, los nuevos métodos de atención a los pacientes en la práctica clínica (detección precoz, pruebas genéticas, complementos alimentarios, filtros fotoselectivos), las particularidades de los hábitos preventivos en el mundo y las perspectivas terapéuticas. La investigación médica avanza, las soluciones preventivas están al alcance de los prescriptores, lo que hace falta es sensibilizar e implicar al público interesado. Los pacientes deben saber que los riesgos potenciales de la fototoxicidad ocular pueden reducirse, aunque solo fuera con el simple hecho de usar lentes fotoprotectoras. Una de cada dos niñas (la cifra es ligeramente inferior en el caso de los niños) que nacen actualmente en un país desarrollado vivirá 100 años o más. ¿Podrán vivir más y mejor gracias a una buena salud visual? Esta pregunta señala el camino a seguir... el de la prevención. ¡Nos vemos dentro de 100 años!

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VERBATIMS

“ L A D E

P R E V E N C I Ó N L A S

P O C A S Q U E

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A S I S T E N C I A S E R V I C I O S

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D E M AN D A

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S A N I T A R I A

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“MÁS VALE PREVENIR QUE CURAR”.

G E R I Á T R I C O S ” .

ERASMUS Erudito del Renacimiento

JULIE BISHOP Política australiana

“MUJER PREVENIDA VALE POR DOS”. PROVERBIO INGLÉS

“ACTUALMENTE SE EXIGEN UNOS NIVELES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN CADA VEZ MÁS ALTOS, MAYOR FLEXIBILIDAD Y COMODIDAD EN LOS TIEMPOS DE TRATAMIENTO, Y MÁS PREVENCIÓN GRACIAS A LOS CHEQUEOS Y

“EN LA ACTUALIDAD LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES ES UNO DE LOS FACTORES MÁS IMPORTANTES EN CONSONANCIA CON EL ESFUERZO HUMANO”. CHARLES MAYO Médico americano

REVISIONES MÉDICAS”. LUCY POWELL Política británica

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P R E V E N C I Ó N T A N T O U N A

V A L E

C O M O

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C U R A C I Ó N ” . BENJAMIN FRANKLIN Inventor americano

“EL TRATAMIENTO SIN PREVENCIÓN ES SENCILLAMENTE INSOSTENIBLE”. BILL GATES Fundador de Microsoft

“LAS ENFERMEDADES DIFÍCILMENTE SE PUEDEN ELIMINAR CON EL DIAGNÓSTICO PRECOZ O CON UN BUEN TRATAMIENTO, PERO LA PREVENCIÓN PUEDE ELIMINAR LA ENFERMEDAD”. DENIS BURKITT Cirujano irlandés

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SUMARIO

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03 EDITORIAL

44. EL OJO DEL BEBÉ Y LA LUZ: ¿DÓNDE EMPIEZA LA PROTECCIÓN DE LA VISTA? François Vital-Durand 49. PREVENCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS OCULARES EN OFTALMOLOGÍA Marcus Safady

06 PALABRAS DE EXPERTOS Bret Andre, Rowena Beckanham, B. Ralph Chou, Walter Gutstein, David Sliney, Randall Thomas, Kazuo Tsubota

51 MERCADO 52. INICIATIVAS DE CANCER COUNCIL AUSTRALIA Interview avec Ian Olver

09 CIENCIA 10. LA FOTOTOXICIDAD: COMPRENDER LOS RIESGOS PARA LA VISTA Entretien avec John Marshall

56. LA PREVENCIÓN DE LA SALUD OCULAR EN EL MUNDO: COSTUMBRES Y PARTICULARIDADES Rémy Oudghiri 60. EL BIENESTAR DEL “VER BIEN”– ¿POR QUÉ LAS MUJERES Y LOS MAYORES DE 50 AÑOS SE PREOCUPAN MÁS POR LA SALUD DE SUS OJOS? Philippe Zagouri, Joëlle Green

15. UN NUEVO RETO CIENTÍFICO: LA PREVENCIÓN PERSONALIZADA DEL RIESGO Coralie Barrau, Denis Cohen-Tannoudji, Thierry Villette 23. EL PAPEL DE LA LUZ AZUL EN LA PATOGÉNESIS DE LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD Kumari Neelam, Sandy Wenting Zhou, Kah-Guan Au Eong

29 CLÍNICA

65 PRODUCTO 66. MEDICINA APLICADA A LAS LENTES: LA IMPORTANCIA DEL BLOQUEO DE LOS RAYOS UV Y LA LUZ AZUL Ryan L. Parker 70. PROTEGER LOS OJOS DE LOS NIÑOS CADA DÍA CON CRIZAL® PREVENCIA® VERSIÓN JUNIOR Luc Bouvier

30. LUZ Y PATOLOGÍAS OCULARES: LA PREVENCIÓN DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA Entretien avec Sylvie Berthemy 33. DMAE: PROTOCOLO CLÍNICO, PREVENCIÓN Y PERSPECTIVAS Henrik Sagnières 39. LOS OPTOMETRISTAS AMERICANOS LANZAN LA INICIATIVA INTERNACIONAL DE PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES OCULARES Kirk L. Smick

77 ARTE Y VISIÓN 78. EL PODER DE LA LUZ: IRIDISCENCIA Interview avec Catalina Rodriguez Villazón

AGRADECEMOS A TODOS LOS AUTORES Y COAUTORES SU VALIOSA CONTRIBUCIÓN VOLUNTARIA (NO REMUNERADA) A POINTS DE VUE PARA GARANTIZAR LA CREDIBILIDAD E IMPARCIALIDAD DEL CONTENIDO, NO SUFRAGAMOS LOS ARTÍCULOS FIRMADOS Y, DEL MISMO MODO, OFRECEMOS LA REVISTA GRATUITAMENTE A LOS LECTORES, TANTO EN VERSIÓN IMPRESA COMO EN LÍNEA. www.pointsdevue.net

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PALABRAS DE EXPERTOS

EN SU OPINIÓN, ¿QUÉ PAPEL DEBERÍA JUGAR LA CIENCIA Y/O LA PRÁCTICA CLÍNICA EN LA PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS OCULARES CAUSADOS POR LOS RAYOS UV Y LA LUZ AZUL-VIOLETA? Las comunidades científicas y médicas de todo el mundo contribuyen activamente a la prevención de las enfermedades oculares. Inspirándose en esta gran responsabilidad, Points de Vue se ha entrevistado hace poco con diversos expertos para saber lo que opinan sobre el papel que deben jugar la ciencia y la práctica clínica en la prevención de enfermedades oculares provocadas por una exposición crónica a los rayos UV y a la luz azul-violeta.

Bret Andre MS, ABOc Consultor Jefe, EyeReg Consulting Inc., EEUU Rowena Beckanham OD Beckenham Optometrist, Australia B. Ralph Chou MSc, OD, FAAO Redactor Jefe, Canadian Journal of Optometry y Catedrático emérito, Universidad de Waterloo, Canadá Walter Gutstein MSc, PhD, Catedrático adjunto, en el PCO de la Salus University y Director Clínico, programa SOLCIOE Opening Eye Special Olympics, Austria David Sliney MS, PhD Médico consultor. EEUU Randall Thomas OD, MPH, FAAO Optometrista, Cabarrus Eye Center, EEUU Kazuo Tsubota MD Presidente y Catedrático de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Keio, Japón

“La relación entre la luz y la salud ocular ha suscitado recientemente un gran interés”, subraya el Dr. Kazuo Tsubota. En este contexto, varios científicos, investigadores clínicos y facultativos coinciden en prestar cada vez más atención a los nefastos efectos de la exposición crónica a la luz, especialmente a los rayos UV y a la luz azul-violeta. Todos los expertos esperan el resultado de investigaciones adicionales que identifiquen los factores de riesgo individuales y aporten pruebas clínicas a través de soluciones innovadoras y eficaces. El punto de vista común, con el que coincide el Dr. Rowena Beckanham, es que “la prevención es esencial para la gestión de la salud ocular” y lo seguirá siendo en el futuro. PALABRAS CLAVE UV, luz azul-violeta, prevención, cataratas, pterigión, el ritmo circadiano

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el Dr. David Sliney, “existen pruebas científicas convincentes como para establecer un vínculo entre los rayos UV (principalmente los UV-B) y el riesgo de catarata cortical y pterigión. Y aunque en la actualidad se dispone de muchos datos sobre los rayos UVA y la luz azul, la investigación científica tiene aún mucho camino por recorrer,especialmente en lo que se refiere a la luz azul”. Para animar a los investigadores a profundizar en el tema, el Dr. Ralph Chou declara: “Existe una falta de investigación científica, tanto en el sentido fundamental como clínico, sobre los efectos oculares de los rayos ópticos entre 385 y 420 nm, y muy poco seguimiento de los estudios publicados antes de 2005 sobre los umbrales de exposición para el conjunto del espectro óptico. Se necesita una nueva generación de investigadores en este campo”.Paralelamente, el Dr. David Sliney subraya la necesidad de disponer de más estudios epidemiológicos sobre el tema. “Aunque la mayor parte de los estudios llevados a cabo en los laboratorios demuestran la fototoxicidad retiniana de la luz azul, un gran número de estudios epidemiológicos no llegan a confirmar un mayor riesgo de patologías retinianas vinculadas a la edad”, explica. Por ello es necesario llevar a cabo más investigaciones a fin de clarificar el motivo de esta contradicción”. En medios universitarios, la relación entre algunas longitudes de onda de luz azul y el sistema circadiano da asimismo lugar a extensos debates. Es un tema de gran interés que requiere investigaciones científicas en profundidad. El Dr. Kazuo Tsubota aporta alguna luz sobre el tema: Sabemos que la luz gobierna el ciclo circadiano, pero recientemente se ha descubierto que es más concretamente la luz azul la que controla este proceso. Las células de los ganglios de la retina intrínsecamente fotosensibles, una tercera categoría de fotorreceptores descubiertos en la retina del ojo de los mamíferos en 2002, reconocen primero la luz azul y envían señales al cerebro. Dicho de otra forma, el ojo no se contenta con ver, también hace las funciones de un reloj. Nosotros pensamos que la perturbación del ritmo circadiano natural debido al uso nocturno prolongado de ordenadores y smartphones perturba el sueño y puede producir depresiones, entre otros problemas de salud, y los científicos consideran también que la luz azul puede agravar la fatiga visual y la sequedad ocular. Estoy más convencido que nunca de la necesidad de investigar en profundidad en este ámbito”.

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LA FUNCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: la información a los pacientes y la prescripción

PALABRAS DE EXPERTOS

“LA PREVENCIÓN DESEMPEÑA UN PAPEL ESENCIAL EL PAPEL DE LA CIENCIA: EN LA GESTIÓN la vía de la investigación sigue su curso DE LA SALUD Las investigaciones publicadas a lo largo de las últimas décadas consideran en profundidad los efectos nefastos de algunas longitudes OCULAR”. de onda de la luz, especialmente los rayos UV. Tal como lo confirma

Considerando la salud de los pacientes y sus beneficios como una prioridad y teniendo en cuenta los progresos de las pruebas clínicas y científicas, los profesionales de la salud recomiendan informar a los pacientes sobre los riesgos potenciales de los rayos UV y la luz azul-violeta y recetar productos de protección. El Dr. Randall Thomas señala que: “Resulta difícil afirmarlo científicamente, pero un número cada vez mayor de datos indican que la reducción de la exposición de los tejidos humanos a determinadas longitudes de onda de rayos ultravioletas y luz azul visibles es beneficiosa. Probablemente sea prudente que como clínicos hagamos todo lo posible, dentro de lo práctico y razonable, por proteger los ojos de nuestros pacientes recomendándoles lentes que limiten la cantidad de estas longitudes de onda. Con toda seguridad, las investigaciones en curso permitirán seguir calibrando la agresividad de estas radiaciones”. El Dr. Sliney es asimismo partidario de informar a los pacientes. Añade: “Reducir el exceso de luz azul-violeta, de longitud de onda corta, constituye una actitud prudente como “garantía” adicional contra los potenciales efectos a largo plazo en la retina. La práctica clínica debería desempeñar una función pedagógica para

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PALABRAS DE EXPERTOS

ETAPAS SIGUIENTES: las pruebas clínicas en las que basar el efecto preventivo de las gafas fomentar entre los pacientes la protección contra los rayos UV, incluida una protección periférica (temporal) gracias a la forma de la montura. Reducir la exposición a las ondas cortas de la luz visible puede tener también un efecto benéfico, en particular con tiempo despejado o ciertos tipos de fuentes luminosas en el interior”. Para el Dr. Walter Gutstein, la protección contra los rayos UV y la luz violeta de altas frecuencias será lo habitual en el futuro. “En lo que respecta a la retina, sabemos que el receptor del color azul es siempre el primer afectado. Lamentablemente, si este receptor está dañado, supondrá una discapacidad considerable. Este receptor no solo muestra el azul y el amarillo, sino que desempeña un papel clave en la regulación de los contrastes. La alteración de este receptor es mucho más perceptible que la de todos los demás fotorreceptores, aunque ello pueda diferir de una persona a otra dependiendo de diferentes condiciones. Es obvio que la protección contra los rayos UV y la luz azul-violeta de altas frecuencias debería convertirse en la norma durante los próximos años”. Al informar a los pacientes, conviene prestar atención a los estilos de vida y a la profesión. “Los especialistas de la vista conocen bien los efectos nefastos que tienen los rayos UV y la luz azul-violeta para los ojos”, explica el Dr. Ralph Chou. “Deberían explicar a los pacientes cómo reducir o modificar la exposición a los rayos ópticos debida a su profesión o estilo de vida, para prevenir futuros problemas oculares y recomendar el uso de gafas adecuadas”.

Las pruebas clínicas que certifican las prestaciones de las gafas de protección contribuyen a convencer a los clientes de sus ventajas. Como facultativa, la Dra. Rowena Beckanham defiende la necesidad de recurrir a ellas. Explica: “Como profesionales de la salud, necesitamos unos datos concluyentes para convencer a los pacientes de los beneficios de los nuevos tratamientos y las nuevas lentes, especialmente en un mundo digital en constante evolución. Hay que publicar en revistas conocidas unos ensayos clínicos que cuenten con el aval de la comunidad científica, para demostrar los riesgos que supone una exposición excesiva a la luz azul: a. riesgos de patología macular; b. fatiga visual debida al uso de las tecnologías digitales; c. alteraciones del sueño en los adolescentes a causa de un uso excesivo de las pantallas digitales por la noche”. En la práctica, las opciones en materia de lentes protectoras claras y el papel preventivo de sus propiedades, como es el filtrado de los rayos UV y la luz azul-violeta, son algo muy poco conocido entre los pacientes. “Aunque se suele reconocer que las gafas solares ofrecen una protección ocular contra los rayos ultravioletas (UV) potencialmente nefastos, se conoce menos la importancia de la calidad de los tratamientos de lentes claras, sus propiedades filtrantes y sus características geométricas. Al tratar a un paciente, se le debería explicar las consecuencias potenciales de la exposición a los UV a corto y a largo plazo, y ofrecerle opciones adaptadas a su morfología, capaces de filtrar correctamente los rayos UV y otras longitudes de onda cortas de luz visible que resultan nefastas”, declara Bret Andre. En su opinión, “unas investigaciones más profundas, que aislaran las longitudes de onda de luz visible causantes de daños oculares, permitirían a los diseñadores de lentes optimizarlas sin renunciar a sus funcionalidades visuales”.•

“LA PROTECCIÓN CONTRA LOS RAYOS UV Y LA LUZ AZUL-VIOLETA DEBERÍA CONVERTIRSE EN LA NORMA EN LOS PRÓXIMOS AÑOS” 8

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Encuesta realizada por Anwesha Ghosh

INFORMACIÓN CLAVE

• Los rayos UVA y la luz azul-violeta pueden tener un efecto nefasto en los medios oculares. • El ojo no se contenta con ver, también hace las veces de reloj. • La utilización nocturna y prolongada de ordenadores y smartphones altera el sueño y puede conducir a la depresión, entre otros problemas de salud.

CIENCIA

La ciencia cada vez presta más atención a los efectos de la exposición crónica a la luz. Todos los investigadores están tratando de dilucidar los factores de riesgo individuales centrándose en las distintas fuentes de luz capaces de emitir rayos UV y/o luz azul-violeta (luz del sol, iluminación interior, pantallas, láseres, etc).

P.10 Cómo interaccionan los fotones con los tejidos biológicos P.15 ¿Cuál es la misión actual de los investigadores? P.23 Últimos datos sobre la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) 9

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Entrevista

LA FOTOTOXICIDAD: COMPRENDER LOS RIESGOS PARA LA VISTA

Algunas partes del espectro luminoso pueden resultar perjudiciales para la salud ocular y acelerar el envejecimiento del ojo y la aparición de enfermedades. La llegada masiva al mercado de nuevas fuentes de iluminación de longitud de onda corta han hecho que el ojo humano esté sometido a una sobre-exposición a este tipo de luz. John Marshall, catedrático de oftalmología en el University College de Londres, galardonado con el premio Junius-Kuhnt y una medalla por sus trabajos sobre la DMAE, comparte con Points de Vue su visión de los riesgos y nos habla de la prevención.

PROFESOR JOHN MARSHALL University College London

Points de Vue : Profesor Marshall, ¿podría describirnos los campos de investigación que forman parte de sus estudios sobre el ojo y la luz? Prof. John Marshall: Empecé mis estudios sobre el ojo y la luz en 1965, tras obtener una beca de doctorado de la Royal Air Force para estudiar los efectos potencialmente negativos del láser en la retina. En aquella época era necesario comprender mejor la interacción de la luz con la retina y los mecanismos susceptibles de dañarla. Gracias a los trabajos realizados en común con equipos alemanes y americanos se pudo establecer una base de datos que dio lugar a códigos de conducta internacionales destinados a proteger a los individuos de los efectos potencialmente dañinos de los rayos láser. También ampliamos estos trabajos extendiéndolos a la luz incoherente. Estos datos también fueron incorporados en los protocolos de actuación de grandes organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), PALABRAS CLAVE UV, luz azul, fototoxicidad, laser, cataratas, retinitis pigmentosa, la prevención, DMAE, RP, IOL, Crizal ® Prevencia ®

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el programa medioambiental de Naciones Unidas y Cruz Roja Internacional. Tras estudiar los efectos de la exposición aguda a luz intensa, me interesé por los efectos de la irradiación crónica por luz incoherente, como la luz solar y las fuentes de luz comerciales y domésticas en el Reino Unido. Nuestras investigaciones demostraron que la retina es más sensible a las longitudes de onda cortas de la parte azul del espectro visible y, sorprendentemente, que los conos son más vulnerables que los bastones en el caso de animales diurnos. Los datos anterioresprovenían de experimentos con ratas y ratonesy habían generado mucha confusión en la literatura, puesto que estos animales tienen una retina formada principalmente por bastones y por lo tanto el daño se evidenciaba en estas células bastones. ¿Fue por motivos personales que decidió orientar sus investigaciones sobre los efectos de la luz incoherente en lugar del láser? Al principio sí, porque la luz es luz, ya sea emitida por un láser o por una bombilla incandescente. Las fuentes luminosas emiten fotones. Me interesaban las interacciones entre fotones y tejidos biológicos y la forma en que los

CIENCIA

Entrevista

fotones producen la sensación de visión. Acabé interesándome por los efectos potencialmente dañinos para el sistema visual derivados de la sobreexposición, ya se trate de una exposición prolongada, de gran intensidad o a dosis elevadas. Desde el punto de vista de la evolución, nuestros ojos están pensados para exponerse alrededor de 12 horas a la luz y 12 a la oscuridad, lo cual se ha visto considerablemente modificado por la vida moderna.

se consiguieron niveles de iluminación elevados sin generar una gran cantidad de calor. Desgraciadamente y al contrario de las bombillas incandescentes que producían luz hacia el extremo rojo del espectro, las emisiones de las bombillas fluorescentes se situaban en las zonas del azul y ultravioleta. En la actualidad, ante el problema medioambiental de la conservación de energía, el mercado ofrece luces LED y fluorocompactas, pero que también emiten luz azul y ultravioleta. Debería haber existido una mayor consulta a la comunidad científica de la visión antes de introducir estas fuentes de luz biológicamente peligrosas.. Solo recientemente se ha creado un comité destinado a examinar los peligros sanitarios inesperados que pueden generar dispositivos de este tipo. Si se les hubiera consultado, los profesionales de la dermatología y la oftalmología habrían podido avisar a los fabricantes de que estos peligros no eran en absoluto inesperados. ¿Cuál será, en su opinión, el impacto que tendrá esta nueva forma de iluminación de baja energía ahora y en el futuro? Los investigadores en dermatología ya han expresado su preocupación ante el potencial aumento del riesgo de

¿Piensa que los cambios producidos en materia de iluminación han incidido en este aspecto? Sí, porque durante miles de años, la única fuente de luz que el hombre podía controlar era el fuego, ya fuera en forma de candiles, velas u otras mechas encendidas. La etapa siguiente fue la iluminación con gas, donde también se trataba de una llama. Sin embargo, todas estas fuentes generaban calor y, en consecuencia, una gran cantidad de luz suponía asimismo una gran cantidad de calor. Solo con la aparición de la bombilla incandescente a mediados del siglo XIX, se alcanzaron niveles de iluminación de pleno día a cualquier hora del día o de la noche. Además, la llegada de las bombillas fluorescentes en los años 1940

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“T o d a r ad iació n d e lo ng itud d e o nd a co r ta va aco mp añad a d e fo to nes d e alta ener g ía y p ued e favo r ecer el p r o ces o d e envej ecimiento d el o j o ”.

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CIENCIA

Entrevista

problemas dermatológicos ocasionados por la luz azul de alta intensidad y los UV emitidos por la iluminación comercial y doméstica. Lo que me preocupa es el hecho de que toda radiación de longitud de onda corta va acompañada de fotones de alta energía y puede exacerbar el proceso de envejecimiento del ojo, lo mismo que una exposición excesiva al sol a lo largo de la vida puede conllevar un envejecimiento, como es la aparición de arrugas en la piel. Algunas longitudes de onda pueden ocasionar un envejecimiento acelerado que provoque una aparición precoz de cataratas o sea susceptible de causar otras afecciones relacionadas con la edad, como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Son factores de riesgo ambientales a los que no tenemos necesidad de exponernos, puesto que las bombillas incandescentes han iluminado nuestros interiores de forma satisfactoria durante siglos. ¿No se consulta a las agencias gubernamentales sobre los riesgos que implica el uso de bombillas de bajo consumo? En mi opinión, se tenía que haber formado un comité de expertos que evaluara los riesgos sanitarios que implica la iluminación de bajo consumo antes de introducirla en el mercado, y esto, naturalmente, antes de eliminar las bombillas incandescentes. Por desgracia, es un poco tarde. Para evitar la aparición de posibles problemas, más sensato hubiera sido consultar a estos expertos antes de tomar una decisión.

Cada hora del día, se fabrican entre tres y cinco nuevas membranas sensibles a la luz; y cada mañana, a la hora de despertarse, los bastones pierden alrededor de 30 membranas senescentes fagocitadas por una capa de células denominada Epitelio Pigmentario Retiniano (EPR). Los conos pierden sus membranas senescentes prácticamente cada cuatro horas, mientras dormimos. A lo largo de una vida, las células del EPR, que tampoco pueden dividirse, han de procesar cantidades considerables de material biológico degradado. A partir de los 35 años, las células del EPR se van quedando obstruidas con productos tóxicos. En una fase posterior, estos residuos generan otros cambios entre las células del EPR y su sistema de riego sanguíneo subyacente. Esta acumulación progresiva de residuos vinculados a la edad, debida a un proceso de protección de las células sensibles a la luz contra los daños que ésta ocasiona a lo largo de la vida, constituye el mayor factor de riesgo de degeneración macular asociada a la edad (DMAE). A mayor estrés luminoso, mayor cantidad de residuos, con el consiguiente riesgo de acelerar el proceso de envejecimiento. Es cierto que para mantener nuestro equilibrio biológico y evitar el trastorno afectivo estacional (TAE) es necesaria una cierta exposición a la luz azul. Sin embargo, esto tiene que ver con las mayores longitudes de onda de la luz azul, mientras que los rayos UV y la luz azul de onda corta no ofrecen ninguna ventaja. Para profundizar en el tema de la porción azul del espectro, ¿piensa que existe alguna diferencia de fototoxicidad dentro de esta banda?

¿Cómo actúa esta fototoxicidad en los tejidos oculares? Sí, el azul con mayores longiEn presencia de oxígeno, los “ Creo que lo s fund amento s tudes de onda es el que fotones de alta energía geneestimula el buen humor y el ran derivados activos del cient íficos so n ir r efutab les : que necesitamos para evitar oxígeno potencialmente peli- las longit udes d e o nd a co r tas el trastorno afectivo estagrosos para las células. Los cional. La más nociva y la daños ocasionados por la luz del espect ro vis ib le r es ultan más que se debe eliminar es la en la piel se minimizan, nocivas que las lo ng itud es d e o nd a luz azul-violeta de onda puesto que las células de la corta, próxima a los rayos superficie de la epidermis más largas” . UV. No todas las longitudes van siendo sustituidas consde onda preocupan. Solo los tantemente por células de fotones de onda corta son las capas inferiores. Para simplificar, diremos que el sisindividualmente capaces de inducir acontecimientos tema se renueva cada 5 días aproximadamente. En fotoquímicos y su fuente se encuentra entre los rayos UV cambio, las células que cubren el interior del ojo, la retina, y el extremo azul del espectro visible. Desde el extremo se pueden considerar una extensión del cerebro y por lo rojo del espectro visible hasta los infrarrojos, los fotones tanto, al igual que todas las neuronas, son incapaces de no tienen suficiente energía para producir lesiones dividirse. Los conos y los bastones han de absorber la luz fotoquímicas; las lesiones producidas se deben a las y se encuentran en presencia de grandes cantidades de vibraciones, y por lo tanto al calor producido por altas oxígeno. Han desarrollado un mecanismo que permite la concentraciones de fotones en los tejidos. renovación diaria de la parte de la célula sensible a la luz.

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CIENCIA

Entrevista

¿Podría hablarnos de daños oculares específicos y de los medios de protección?

¿Cree que los profesionales de la visión podrían proponer esta innovación a pacientes jóvenes?

Hace tiempo se recomendaba a muchos grupos de pacientes aquejados de afecciones oculares, cuyas células fotorreceptoras o sensibles a la luz eran las más vulnerables, el uso de lentes de protección generalmente tintados en rojo o marrón que permiten filtrar las longitudes de onda nocivas dejando penetrar las que son indispensables para la vista. Importantes grupos de pacientes, especialmente los que sufren retinitis pigmentaria (RP), constituyen un ejemplo de grupos de enfermos para los que este tipo de protección resulta beneficiosa.

En mi opinión es muy útil porque el uso de lentes protectoras se asemeja a la aplicación de una crema solar. No hace ningún daño, y es probable que resulte beneficioso a lo largo de la vida.

En su opinión, ¿cree que unas lentes fotoprotectoras serían útiles en la fase precoz de ciertas afecciones oculares? Muchos especialistas aconsejan a los pacientes, desde las primeras fases de la DMAE, el uso de gorras con visera y lentes protectoras. El gran problema es que los pacientes no cuentan con el asesoramiento adecuado sobre el tipo de lentes protectoras que les sería de utilidad; se les dice simplemente que bloquean el 100% de los rayos UV, pero en general no les facilitan ninguna información sobre la gran cantidad de luz azul que las atraviesa. En su opinión ¿qué papel debería desempeñar la práctica clínica en la prevención de las afecciones oculares asociadas a la luz azul-violeta de la que nos ha hablado? Creo que los fundamentos científicos son irrefutables, las longitudes de onda cortas del espectro visible resultan más nocivas que las longitudes de onda más largas. No hay que olvidar que la fóvea no contiene células fotorreceptoras de onda corta (los conos azules) y que la zona macular de la retina está protegida por la presencia de un pigmento amarillo, así queel azul no desempeña ningún papel en los niveles de agudeza visual más elevados. A todos nos afecta la tritanopía foveal, por lo que no perdemos nada de nuestro capital visual al filtrar la luz azul de onda corta.El uso de lentes de protección muy tintadas encuentra muchas reticencias porque las lentes muy amarillas o marrones no siempre gustan a la gente. Por eso creo que la reciente innovación de Essilor presenta mucho interés, ya que estas lentes (Crizal® Prevencia®), además de ser transparentes, reflejan la luz azul al tiempo que absorben la luz ultravioleta. Se trata de una innovación bastante interesante, teniendo en cuenta que se dispone ahora de una protección que carece de inconvenientes estéticos.

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Usted ha hablado de la evolución de la iluminación artificial durante el siglo pasado. ¿Considera que los recientes cambios son un motivo de preocupación? Sí, tanto en cuanto a iluminación doméstica como comercial. Aunque los fabricantes de iluminación hacen todo lo posible por eliminar las longitudes de onda potencialmente nocivas, todavía no lo han conseguido. Las fuentes luminosas que han producido con filtros contra las radiaciones nocivas son mucho más costosas que las bombillas eléctricas que se utilizan en los hogares. Los tubos fluorescentes, por ejemplo, contienen una raya del sodio que genera cerca del 40% de la luz azul nociva y algo menos del 8% de la luminosidad, pero los fabricantes no pueden eliminarla, por razones de costes y de facilidad de fabricación. ¿Qué debería hacerse para sensibilizar al público sobre la luz azul y sus potenciales perjuicios? Sería muy útil informar a los optometristas y demás profesionales de la visión de los últimos avances en este campo y asegurarnos que dispongan de las nociones fundamentales básicas. Estarían entonces en una posición en la que podríanaconsejar y ayudar a sus clientes. Más específicamente, en el campo de la cirugía de la catarata, se retira el cristalino amarillo natural y se inserta un implante intraocular artificial; en la actualidad prácticamente todos los implantes intraoculares llevan un filtro UV y en el curso de los últimos años, muchos fabricantes han comercializado implantes que filtran o atenúan la luz azul. Esto se debe al hecho de que cuando se retira el cristalino, la retina queda expuesta a una cantidad aún mayor de luz azul y de rayos UV nocivos. Los expertos en oftalmología han examinado las ventajas de las LIO amarillas, que filtran el azul. ¿Y usted qué opina? En Europa, la proporción de LIO que filtran la luz azul varía de un país a otro; Francia cuenta con el índice más elevado de implantes que bloquean la luz azul. Me parece que el 70% de los implantes que se hacen en Francia tienen un filtro amarillo. Esta cifra es menor en muchos países. En el Reino Unido, a veces, los oftalmólogos-

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CIENCIA

Entrevista

“E l us o d e lentes p r o tecto r as es s emej ante a la ap licació n d e un filtr o s o lar . prefieren los implantes transparentes a los que bloquean la luz azul. Les gustaría disponer de pruebas más sólidas sobre las ventajas que presenta este tipo de implantes. Las opiniones difieren, aunque las pruebas experimentales van en esta dirección. Al final, todo es cuestión de información. La actitud de los oftalmólogos cambia poco a poco, pero requiere su tiempo. Personalmente, cuando me tenga que operar de cataratas, optaré por un implante que filtre la luz azul. •

No p ued e hacer ning ún d año , y e s p r o b ab le q ue r es ulte b enefic i o so a lo lar g o d e la vid a”.

Entrevista realizada por Andy Hepworth

INFORMACIÓN CLAVE BI O

Profesor John Marshall University College London

John Marshall es catedrático de oftalmología Frost Truste en el Institute of Ophthalmology, en asociación con el Moorfield’s Eye Hospital, University College London. También es catedrático emérito de oftalmología en el King´s College de Londres, catedrático honorario distinguido de la Universidad de Cardiff, catedrático honorario de la City University y catedrático honorario de la Glasgow Caledonian University. Al principio centró sus investigaciones en los efectos de la luz sobre el envejecimiento, los mecanismos ambientales subyacentes en enfermedades asociadas a la edad, la diabetes y enfermedades hereditarias de la retina, así como el uso del láser en el diagnóstico y la cirugía oftálmica. Inventó y patentó el sistema de láser Excimer destinado a corregir los errores de refracción. También le debemos la creación del primer láser de diodos para el tratamiento de los problemas oftálmicos asociados a la diabetes, el glaucoma y el envejecimiento. Ha sido galardonado con numerosos premios, en especial la Nettleship Medal de la Ophthalmological Society del Reino Unido, la Mackenzie Medal, la Raynor Medal, la Ridley Medal, la Ashton Medal, la Ida Mann Medal, la Lord Crook Gold Medal, la Doyne Medal del Oxford Congress, la Barraquer Medal de la International Society of Cataract and Refractive Surgery y el premio Kelman a la innovación de la American Society for Refractive and Cataract surgery. En 2012, recibió el JuniusKuhnt Award and Medal por sus trabajos sobre la DMAE. Es asimismo autor de más de cuatrocientos trabajos de investigación, 41 capítulos de obras y 7 libros.

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• Los fotones interactúan con los tejidos oculares y pueden originar lesiones celulares. • El extremo rojo del espectro visible (hasta los infrarrojos) puede generar calor, mientras que los fotones de longitudes de onda corta pueden provocar lesiones fotoquímicas y acelerar el proceso de envejecimiento del ojo. • La luz azul-violeta (con longitudes de onda cortas) puede llegar a acentuar la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), y los rayos UV pueden precipitar la aparición de la catarata. • No todas las longitudes de onda preocupan. Para mantener nuestro equilibrio biológico y evitar trastornos afectivos estacionales (TAE), es necesaria una cierta exposición a la luz azul turquesa, de mayores longitudes de onda. • Para preservar la salud ocular a largo plazo, es indispensable una fotoprotección selectiva (filtrado de los rayos UV y de la luz azul-violeta). • Las lentes Crizal® Prevencia® filtran de forma selectiva los rayos UV y la parte nociva del espectro, dejando que penetre la luz azul beneficiosa. Estas lentes son totalmente transparentes.

CIENCIA UN NUEVO RETO CIENTÍFICO: LA PREVENCIÓN PERSONALIZADA DEL RIESGO Se sospecha que la luz es un factor de riesgo en las enfermedades oculares graves. Sin embargo, el impacto de una misma exposición a la luz varía según los individuos; se trata del perfil de riesgo individual. La investigación científica sobre la fototoxicidad ocular y los perfiles de riesgo individuales podría revolucionar en un futuro la prevención personalizada.

Coralie Barrau Ingeniero de investigación en Óptica y Fotónica, Essilor International, París, Francia Ingeniero de investigación en óptica en Essilor desde 2011, Coralie es diplomada por el Instituto de Óptica Graduate School ParisTech y titular de dos másteres de la Universidad ParisSud Orsay con distinción en física fundamental y óptica para las nuevas tecnologías. Coralie concentra sus investigaciones en fotobiología ocular, fotometría y física de las interferencias aplicadas a las nuevas generaciones de productos oftálmicos.

Denis Cohen-Tannoudji Vicepresidente I+D Disruptiva, Essilor International, París, Francia Como vicepresidente de I+D Disruptiva de Essilor, Denis se dedica a las innovaciones en numerosos ámbitos técnicos, sobre todo a través de colaboraciones universitarias. Titular de un máster en mecánica cuántica de la Ecole Normale Supérieure y de un MBA del INSEAD, Denis se incorporó a Essilor hace 10 años, tras pasar otros 10 años en BCG.

PALABRAS CLAVE

Thierry Villette Director I+D Neurobiosensorial, Essilor International, París, Francia Thierry se incorporó a Essilor en 2007 para desarrollar la investigación biomédica colaborativa, en particular con el Instituto de la Visión: fotobiología, visión deficiente y neurociencias visuales destacan entre sus temas de investigación actuales. Ingeniero diplomado del ESPCI ParisTech, Thierry se especializó en química médica (doctorado de la Universidad Pierre-etMarie-Curie, París). Con más de 20 años de experiencia profesional en los sectores farmacéutico y biotécnico, donde ha ocupado diversas funciones de I+D y desarrollo de actividades, Thierry también es titular de un MBA de HEC.

prevención, fototoxicidad ocular, radiación UV, luz azul, in vitro, in vivo, cataratas, pterigium, conjuntivitis, pinguécula, DMAE, retinitis pigmentosa, glaucoma, retinopatía diabética, estrés oxidativo, fotoenvejecimiento, perfil de riesgo

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CIENCIA ada día, la retina absorbe millones de millares de fotones, y este número podría aumentar con nuestra exposición creciente a la luz. Día tras día, este flujo intenso de fotones puede provocar lesiones irreversibles a nivel del ojo y contribuir a la aparición o agravamiento de enfermedades oculares incapacitantes. Este fenómeno se ha visto agravado por el envejecimiento acelerado de la población mundial, ya que la senectud del ojo lo hace más sensible a la luz y debilita sus defensas. Es necesario entender mejor la patogénesis de las enfermedades oculares graves, analizar a fondo las interacciones luz/ojo y establecer un perfil de riesgo individual con el fin de ofrecer soluciones de fotoprotección ocular adaptadas y personalizadas, empezando por las gafas, para una prevención eficaz a largo plazo.

C  

 

1. FOTOTOXICIDAD OCULAR Aunque la luz es necesaria y beneficiosa para numerosas funciones visuales y no visuales, cualquier rayo óptico es potencialmente nocivo para los ojos si es recibido y absorbido por los tejidos oculares en cantidad suficiente para causar reacciones fotomecánicas, fototérmicas o fotoquímicas. Una exposición breve a una luz intensa puede provocar rápidamente lesiones mecánicas o térmicas al ojo. Una exposición moderada a la luz durante un periodo prolongado puede conllevar modificaciones bioquímicas progresivas que desemboquen en la muerte de las células. La especificidad del espectro luminoso desempeña un papel crucial en estas lesiones oculares crónicas a lo largo de la vida. En particular, los rayos UV y la luz de alta energía visible se identifican como bandas espectrales de alto riesgo para el segmento anterior del ojo y para la retina respectivamente. Rayos UV y segmento anterior del ojo Numerosos datos in vitro, in vivo y 16

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epidemiológicos han ido demostrando el papel perjudicial de una exposición crónica a los rayos UV en el segmento anteriore del ojo. La exposición a los rayos UV se asocia a la patogénesis de numerosas enfermedades de la córnea y del cristalino, como las cataratas, el pterigión, la conjuntivitis, la pinguécula, la queratopatía actínica corneal o la neoplasia escamosa de la superficie ocular (para más información, consultar Points de Vue n°. 671). Ya en 1956, Kerkenezov observó un signo clínico precoz del papel de los rayos UV en el pterigión2. Más tarde, Minas Coroneo demostró que la luz periférica que se focaliza en el segmento anterior del ojo, en zonas habitualmente afectadas por pterigion o cataratas, favorece la aparición de estas patologías3. El estudio clínico de la Bahía de Chesapeake puso de manifiesto un vínculo significativo entre la zona espacial afectada por la queratopatía actínica corneal y la exposición anual media a los rayos UV. Corinne Dot et al. demostraron recientemente que los montañeros corren más riesgo de sufrir cataratas. Los estudios epidemiológicos POLA, Beaver Dam Eye y Bahía de Chesapeake demostraron una prevalencia mayor de cataratas corticales entre las poblaciones que viven en planicies muy soleadas. La sensibilización del público sobre los riesgos oculares de los rayos UV resulta más fácil gracias a la multitud de trabajos y a las iniciativas de normalización en el ámbito de la protección cutánea (factores de protección SPF). Luz azul y retina Los rayos UV son totalmente absorbidos por la córnea y el cristalino

desde los 20 años, por lo que la luz azul es la luz de más alta energía que alcanza la retina. Los primeros estudios de fotobiología sobre las lesiones oculares provocadas por la luz azul datan de hace un siglo, con el artículo constitutivo de Noell, que pone de relieve la fototoxicidad retiniana de la luz azul en los roedores4. En 1972, Marshall, Mellerio y Palmer observaron lesiones causadas por la luz azul en los conos de palomas5. Desde la llegada de la tecnología láser, el número de estudios fotobiológicos sobre la luz azul ha experimentado un crecimiento exponencial. Los propios oftalmólogos son favorables a estos estudios sobre la fototoxicidad y sobre los umbrales de exposición de sus pacientes en cirugía láser (cirugía de la retina o cirugía refractiva), así como sobre sus propios umbrales de exposición, teniendo en cuenta la intensidad luminosa de los aparatos oftálmicos (lámparas de hendidura y otros). Más recientemente, en los años 1990, la industria de los implantes intraoculares financió estudios de fototoxicidad para destacar las ventajas de los implantes intraoculares amarillos. Algunos experimentos in vivo han revelado que las lesiones fotoquímicas de la retina presentan unos umbrales más bajos para el azul que para el verde o el rojo6, como se ha demostrado en los monos7, 8, las ratas9, 10, 11 y los conejos12, 13, 14, 15, 16. Los peligros de la luz azul sobre la retina externa (fotorreceptores y epitelio pigmentario retiniano [EPR] (Fig. 1) han sido objeto de estudios en profundidad llevados a cabo con células del EPR inmortales incubadas con segmentos externos de fotorreceptores oxidados17, lipofuscina purificada18 o en A2E de síntesis19, 20, 21, 22, 23. La exposición del EPR humano incubado con

“La p r o tecció n co ntr a la luz d eb er ía fo r mar p ar te integ r al d e un p r o g r ama d e p r evenció n p er s o naliz ad a elab o r ad o co n la ay ud a d e lo s p r o fes io nales d e la vi st a ”

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FIG. 1

Tejidos retinianos Imágenes del Instituto de la Visión de París mediante microscopía confocal. CGR = Células Ganglionares de la Retina; CPI = Capa Plexiforme Interna; CNI = Capa Nuclear Interna; CPE = Capa Plexiforme Externa; CNE = Capa Nuclear Externa; EPR = Epitelio Pigmentario Retiniano

Light Luz RGC CGR Light Luz

IPL CPI INL CNI OPL CPE CNE ONL Conos RPE ERP

lipofuscina durante 48 horas ha permitido demostrar una mayor toxicidad de la luz violeta-azul-verde (390 nm – 550 nm, 2,8 mW/cm²) con respecto a la luz amarilla-roja (550 nm – 800 nm, 2,8 mW/cm²)18. Esta muerte celular sucede por apoptosis con activación de las caspasas 3 y de la proteína p-53. Estos estudios presentan limitaciones, sobre todo por la falta de precisión respecto a las cantidades de luz enviadas o iluminaciones muy elevadas, asociadas a mecanismos de toxicidad aguda de la luz más que a mecanismos crónicos. De hecho, el estudio de los mecanismos patógenos de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o de la retinopatía diabética debería basarse en iluminaciones moderadas durante una exposición más larga. Investigadores del Instituto de la Visión de París y de Essilor, bajo la supervisión del Prof. Sahel y el Dr. Picaud, se asociaron para profundizar sobre el tema. Hemos estudiado los espectros de acción fototóxica implicados en la patogénesis de algunas enfermedades oculares graves (DMAE, retinitis pigmentaria, glaucoma, etc.) desarrollando protocolos y sistemas de iluminación celular nuevos. En particular precisamos el espectro de acción fototóxica del EPR en la gama espectral del azul-verde para la exposición fisiológica de la

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retina a la luz solar en un modelo in vitro establecido de DMAE24. La franja espectral estrecha de 415 nm - 455 nm se identificó como la que presenta el riesgo de fototoxicidad más elevado para las células del EPR (Fig. 2). Los argumentos científicos sólidos que han revelado diversos estudios in vitro e in vivo han ido confirmando poco a poco la toxicidad de la exposición acumulada a la luz azul en la retina externa. En el caso de la DMAE, el análisis detallado de los mecanismos celulares ha contribuido considerablemente a comprender su patogénesis. En primer lugar, la exposición acumulada a la luz azul favorece la acumulación del alltrans-retinal en los segmentos externos de los fotorreceptores (SEF). El todo all-trans-retinal interacciona con la luz azul-violeta con una sensibilidad decreciente entre 400 y 450 nm. Su fotoactivación mediante la luz azul provoca estrés oxidativo en los SEF. Este estrés normalmente se compensa con enzimas y antioxidantes retinianos. Pero con la edad y/o algunos factores genéticos y medioambientales (tabaco, alimentación baja en antioxidantes, etc.), las defensas antioxidantes pueden verse reducidas y no conseguir compensar el fotoestrés. El segmento externo de los fotorreceptores se va

oxidando progresivamente, y su renovación cada vez cuesta más, puesto que al EPR le cuesta romper los componentes de la membrana. La digestión intracelular queda entonces incompleta y genera una acumulación de cuerpos granulares residuales en forma de lipofuscina en el EPR25. La lipofuscina es sensible a la luz azul-violeta. Su fotoactivación mediante la luz azul genera especies reactivas del oxígeno. Cuando el número de estas especies supera la capacidad de defensa de las células, las células del EPR mueren por apoptosis. Al encontrarse privados de sus células de apoyo, los fotorreceptores a su vez degeneran, contribuyendo así a la pérdida de visión diagnosticada entre los pacientes aquejados de DMAE. La edad y la fotoacumulación de lipofuscina en el EPR son factores importantes de patogénesis de la enfermedad. Numerosos estudios epidemiológicos confirman el vínculo entre la exposición a la luz azul y la DMAE26, 27, 28, 29, 30, 31, 32. El estudio EUREYE ha puesto de relieve unos vínculos significativos entre exposición a la luz azul y la DMAE neovascular entre los individuos que presentan los niveles de antioxidantes más bajos. El estudio de la Bahía de Chesapeake, realizado a 838 marinos, demostró que los pacientes aquejados de DMAE

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CIENCIA FIG. 2

Espectro de acción fototóxica sobre células EPR tratadas con A2E A: Células del EPR tratadas con 0, 20 o 40 μM de A2E y expuestas durante 18 horas a una banda de luz de 10 nm centrada a 440 nm o mantenidas en la oscuridad. B: Apoptosis tras 18 h de exposición a bandas de luz de 10 nm centradas entre 390 y 520 nm y a 630 nm para las células del EPR tratadas con 0, 20 o 40 μM de A2E. Los valores se han promediado en 4 zonas de iluminación para cada banda de luz y cada concentración de A2E (n=4 a 6) y normalizado sobre el valor de control en la oscuridad. La apoptosis se expresa como la relación entre la señal de actividad caspasa-3/7 y la señal de viabilidad de las células (eje vertical izquierdo). *p