CHECKLIST OF REQUIRED DOCUMENTS FOR PROGRAM ELIGIBILITY DETERMINATION This Checklist is provided to help you through the process of gathering the information we need in order to determine your eligibility for the Housing Program. You don’t need to return this checklist. Please provide these items with your Household Survey. If not, this will delay the process for you. The City can help with any photocopying. Required documentation:

Copy of Social Security cards of all household members. Copy of most recent bank statements. Copy of most recent year's income tax return (full set of forms). If you do not file taxes, we need a signed letter stating this. Copy of most current pay stubs of all occupants of household (if working). If you are self-employed, we need a copy of your last three years’ tax returns – complete sets. We average your income over the last 3 years to project ahead for the next year. Employment Income Verification Form for each working household member (see enclosure). You must complete and sign the top section of this form and the bottom section must be completed by your employer. The form is to then be returned to us by your employer. Contact us if you need additional copies. If you are not employed, indicate such on the Verification Form and return to us. Asset on Deposit Form for each of your Banks (see enclosure). You must complete and sign the top section of this form and the bottom section must be completed by your Bank. The form is to then be returned to us by the Bank. Contact us if you need additional copies. If you do not have any bank accounts, indicate such on the Household Survey. Documentation of Other Assets. If you have an investment account, such as stocks, a retirement account or an IRA, we need a statement from the financial institution where this account is held giving us the balance of this account. This account is an asset that we must consider with your application. Copy of paid receipt of real estate property taxes. If you are homestead exempt and do not pay property taxes, we need a tax receipt showing no taxes are due, or we need a copy of the approved Homestead Exemption Application. Copy of current homeowners’ insurance policy. If your home is not insurable due to its physical condition, we need a statement from an insurance agent identifying home improvements required in order to insure your home. You will be required to put funds in escrow to cover the cost of homeowners’ insurance if you are approved for the Program and the repair items needed in order for your home to be insurable are a part of the rehab plan. Copy of Property Deed. If you cannot locate this, please contact your County’s Register of Deeds. Documentation of Social Security Income, if applicable. If you receive Social Security Benefits, we need a copy of the Social Security Benefits Statement you received from the Social Security Administration (usually in December) outlining your monthly benefits for the current / upcoming calendar year. Not your 1099 from the SSA. Documentation of Child Support. If you’re receiving any child support or are eligible to receive child support, we need a statement from Health and Human Services documenting the payments you’ve received over the last 12 months. Signed Releases for USDA-Rural Development and the Weatherization Program (see enclosures). Please feel free to contact us if you have any questions. We look forward to working with you. Dennis Burnside - City of Lexington 406 E 7th Street, PO Box 70, Lexington, NE 68850 / Phone (308) 324-2341 Email: [email protected] | Visit us at www.cityoflex.com

LISTA DE DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD DEL PROGRAMA

Esta lista se proporciona para ayudarle a través del proceso de recopilación de la información que necesitamos para determinar su elegibilidad para el programa de vivienda. No necesita devolver esta lista de verificación. Por favor proporcionar estos elementos con su encuesta de hogares. Si no es así, esto retrasará el proceso para usted. La ciudad puede ayudar con fotocopias. Documentación requerida: Copia de tarjetas de Seguro Social de todos los miembros del hogar. Copia de últimos Estados de cuenta bancarios. Copia de declaración de impuestos del año más reciente (sistema completo de formas). Si el solicitante no declare impuestos, proporcionar una carta firmada indicando esto.. Copia de talones de pago más actuales de todos los ocupantes del hogar (si funcionan). Si trabajas para ti mismo, necesitamos una copia de la serie completa de declaraciones de impuestos de sus últimos tres años. Vamos a calcular el promedio de sus ingresos en los últimos 3 años para estimar la renta de año próximo. Llenar un empleo formulario de verificación para cada miembro del hogar que es empleado (formulario adjunto). Usted debe completar y firmar la parte superior de este formulario y la parte inferior debe ser completada por su empleador. La forma es para luego ser devuelto a nosotros por su empleador. En contacto con nosotros si necesita copias adicionales. Si usted está desempleado, marque la casilla correspondiente en el formulario y vuelve a nosotros. Llenar un formulario de depósito, uno para cada banco utilizado por el solicitante (formulario adjuntada). You must complete and sign the top section of this form and the bottom section must be completed by your Bank. The form is to then be returned to us by the Bank. Contact us if you need additional copies. If you do not have any bank accounts, indicate such on the Household Survey. Documentación de otros activos. Si tienes una cuenta de inversión, tales como acciones, cuentas de jubilación o una IRA, necesitamos una declaración de la entidad financiera donde se realiza esta cuenta, mostrando el saldo de esta cuenta. Esta cuenta es un activo que debemos tener en cuenta con su aplicación. Copia del recibo de pago de impuestos sobre la propiedad. Si usted está exento y no pagan impuestos a la propiedad, necesitamos un comprobante fiscal que explica está exentos de pagar impuestos a la propiedad, o necesitamos una copia de la solicitud de exención Homestead aprobada. Copia de póliza de seguro de los propietarios actuales. Si su hogar no es asegurable debido a la condición física de la casa, necesitamos una declaración de un agente de seguros identificar mejoras necesarias con el fin de asegurar su hogar. Tendrán que poner los fondos en fideicomiso para cubrir el costo del seguro de propietarios si están aprobados para el programa e identificar los artículos de reparación necesarios para su hogar ser asegurable. Estos pasarán a formar parte del plan de rehabilitación. Copia de título de propiedad. Si no encuentra esto, por favor póngase en contacto con su condado registro de hechos. Documentación de ingreso del Seguro Social, en su caso. Si usted recibe beneficios de Seguro Social, necesitamos una copia de la declaración de beneficios de Seguro Social que recibió de la administración de la Seguridad Social (generalmente en diciembre). La declaración debe indicar sus beneficios mensuales para el año actual / inminente. No tu 1099 de la SSA. Documentation of Child Support. Si usted está recibiendo cualquier manutención o es elegibles para recibir la manutención de los hijos, necesitamos una declaración de salud y Servicios Humanos de documentación de los pagos que has recibido en los últimos 12 meses. Firmado comunicados para el Desarrollo Rural de USDA y el programa de climatización (ver cerramientos). Sienta por favor libre de entrarnos en contacto con si usted tiene alguna pregunta. Esperamos trabajar con usted. Dennis Burnside - City of Lexington 406 E 7th Street, PO Box 70, Lexington, NE 68850 / Phone (308) 324-2341 Email: [email protected] | Visit us at www.cityoflex.com