CONOCIMIENTO CONTRAPARTE DE FONDOS PERSONA JURÍDICA

Fecha Apertura

Larraín Vial S.A., Comisionista de Bolsa NIT: 900.577.140-4 Carrera 7 N° 71-21, torre B, of. 1008, Bogotá. FO-M-01-02-03

Actualización

Datos Personales Nombre o razón social (completa) Documento de identificación: NIT

Tipo de documento:

Certificado de autorización

RUT

Otro: Número de identificación

Sociedad Extranjera

¿Es usted miembro de la comunidad Andina de Naciones?

Sí

No Tipo de documento identificación

Fecha de Constitución

Ciudad de Constitución

Número de documento identificación

Nacionalidad

Dirección principal: Ciudad

Departamento

País

Datos Representante Legal Nombres

Apellidos

Documento de identificación: CC

Tipo de documento:

CE

Pasaporte

Otro: Número de identificación

Teléfono

Celular

Correo Electrónico

Cód. País - Cód. Área - Número

Cód. País - Cód. Área - Número

Ocupación

Profesión

Asalariado

Cargo

Otro:

Dirección de residencia:

Código CIIU Ciudad

Tipo de empresa:

Privada

Pública

Mixta

País

¿Goza de reconocimiento público?

Sí

No

¿Maneja recursos públicos?

Sí

No

Información Financiera Activos

Pasivos

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Larraín Vial S.A., Comisionista de Bolsa NIT: 900.577.140-4 Carrera 7 N° 71-21, torre B, of. 1008, Bogotá. FO-M-01-02-03

Identificación de los accionistas o asociados, en caso de existir socios Persona Jurídica adjuntar composición accionaría de estas hasta beneficiario real o Persona Natural. Nombre y Apellidos

Tipo de Identificación

N° Identificación

Participación %

Nota: Si el número de accionistas supera este espacio, favor adjuntar composición accionaría firmada por R. Legal con la misma información; en caso de existir socios personas jurídicas adjuntar composición accionaría de estas hasta beneficiario real o persona natural y fotocopia de documento de identidad.

Declaraciones Declaro que la información suministrada concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad de la misma, así mismo autorizo su verificación por cualquier medio y/o ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y mientras subsista relación comercial con LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA o cualquiera de sus compañías vinculadas y/o asociadas. Bajo gravedad de juramento declaro que el patrimonio, bienes o recursos no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el código penal colombiano (ley 599 de 2000) o las leyes que lo modifiquen o adicionen. ante el conocimiento por parte del gestor de la comisión de algún delito de lavado de activos, financiación del terrorismo o delitos fuente de lavado de activos por parte de alguno de la compañía, accionistas, representantes legales, miembros de junta directiva u otros administradores, deberá comunicar por escrito a la sociedad administradora dicha situación a más tardar dentro de las (24) horas hábiles siguientes al momento del conocimiento por parte del gestor de la comisión de dichos delitos. Autorizo expresamente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S. A. COMISIONISTA DE BOLSA y a cualquiera de sus compañías vinculadas y/o asociadas a la terminación de cualquier vínculo o contrato si se encuentra inexactitud en la información o documentos soportes o que la empresa o algunos de sus miembros, socios, directores u otros órganos administrativos se encuentren en la lista vinculante para COLOMBIA ONU acuerdo con la ley 1121 de 2006 o cualquier otra lista cautelar (OFAC etc), utilizada por la sociedad administradora. Nota: El presente formato corresponde a la información solicitada por la Sociedad Administradora sin perjuicio de la documentación que requiera el Gestor Profesional para realizar la debida diligencia de Conocimiento de la Contraparte.

Registro de Firma Representante Legal

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U S O

I N T E R N O

Larraín Vial S.A., Comisionista de Bolsa NIT: 900.577.140-4 Carrera 7 N° 71-21, torre B, of. 1008, Bogotá. FO-M-01-02-03

Para Uso Exclusivo del Gestor Profesional Nombre y apellidos completos y/o razón social Gestor Profesional

Documento de identificación: Tipo de documento:

CC

CE

NUIP

Pasaporte

Otro: Número de documento identificación

Declaro bajo mi responsabilidad como Gestor Profesional que conozco y realicé el debido proceso de conocimiento de la contraparte el cual incluye la verificación en listas cautelares, formato de conocimiento y soportes documentales. Así mismo declaro que acorde al conocimiento de la Contraparte las actividades desarrolladas provienen de actividades lícitas.

Firma Representante Legal Gestor Profesional

Para Uso Exclusivo Larrain Vial Colombia S. A. No

¿Aprobado?

Sí

V°B° Oficial de Cumplimiento

Fecha __________________________________________

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