CUOTA DE FOMENTO GANADERO Y LECHERO

A. PERIODO DE REPORTE Y PAGO

L-CFGL-FNG

CONCEPTO LECHE REPORTE DEL RECAUDO Y CONSIGNACIÓN MENSUAL

1

MES

2

AÑO

No W12-000134

B. IDENTIFICACIÓN DEL RECAUDADOR 5

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL RECAUDADOR

7

DIRECCIÓN

6

8

MUNICIPIO

9

10

IDENTIFICACIÓN

NIT

C.C.

TELÉFONO(S)

DEPARTAMENTO

C.ORIGEN O PRECEDENCIA DE LA LECHE SOBRE LA CUAL SE EFECTÚA EL PAGO DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

VALOR RECAUDADO

No. LITROS

200

210

220

230

201

211

221

231

202

212

222

232

203

213

223

232

204

214

224

234

205

215

225

235

206

216

226

236

207

217

227

237

208

218

228

238

TOTALES C. ORÍGEN O PROCEDENCIA DE LA LECHE SOBRE LA CUÁL SE EFECTUA RECAUDO 240

No. TOTAL LITROS DE LECHE

241

VALOR RECAUDADO

242

VALOR TOTAL COMPRAS DE LECHE

$ OBSERVACIONES:

243

INTERESES DE MORA

$

244

VALOR TOTAL

$

E. CONSIGNACIÓN BANCARIA 245

FECHA DE CONSIGNACIÓN

246

247

ENTIDAD BANCARIA

FORMA DE PAGO

CIUDAD

D D M M A A A A

EFECTIVO 248

CHEQUE

253

TRANSFERENCIA

EFECTIVO

$

RELACIÓN DE CHEQUES

No.CUENTA CORRIENTE

254

BANCOLOMBIA

1326971167-5

BANCO DE BOGOTÁ

007-75201-4

249

BANCO

250

CHEQUE No.

251

VALOR

CHEQUES

$

255

CONVENIO 252

BANCO AGRARIO

12028

No. DE CHEQUES CONSIGNADOS

F. FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE O AUTORIZADA 256

NOMBRES Y APELLIDOS

257

C.C.

258

CARGO

259

FIRMA

TOTAL $

G. ESPACIO PARA BANCOS

ESPACIO PARA SELLOS Y TIMBRE DEL BANCO

ORIGINAL BLANCO: ENTIDAD BANCARIA - COPIA BLANCA: FEDEGÁN-FNG - COPIA ROSADA: RECAUDADOR