Nombre de Nino: Adulto Principal

Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de nacimiento

Apellido

Sexo

Número de Seguro Social

Idioma Primaria

Hispano SI

Habilidad

Otra Idioma

 Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

NO

Habilidad de la otra Idioma  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

Raza (favor de indicar todos lo que pertenecen):  Americano Nativo o Alaska  Asiático  Negro  Isleño Pacífico  Anglo  Otra raza: Grado escolar cumplido:  grado 9 o menos  grado 10  grado 11  grado 12  Graduación de la escuela secundaria  GED  Colegio/entrenamiento  Asociado  Bachiller  Masters Empleo:  Tiempo completo y entrenamiento/escuela  Tiempo completo  Parte de tiempo y entrenamiento/escuela  Parte de tiempo  Retirado / Incapacidad  Empleo estacional  Entrenamiento o escuela  Desempleado Relación del niño con adulto :  Hijo/Hija (Natural/Adoptado/Padrastro/Madrasta)  Padre adoptivo  Nieto(a)  Sobrino(a)  Otro: Tiene la custodia? SI NO Vive con la Familia? SI NO Provee Asistencia Económica? SI NO Padre/Madre Adolescente? SI NO Sí, es Subvencionado? SI NO Segundo Fecha de Número de Idioma Primer Nombre Apellido Sexo Hispano Habilidad Otra Idioma Habilidad de la otra Lengua Nombre nacimiento Seguro Social Primaria Adulto  Ninguna  Pobre Segundario  Ninguna  Pobre SI NO  Moderada  Proficiente  Moderada  Proficiente Raza (favor de indicar todos lo que pertenecen):  Americano Nativo o Alaska  Asiático  Negro  Isleño Pacífico  Anglo  Otra raza: Grado escolar cumplido:  grado 9 o menos  grado 10  grado 11  grado 12  Graduación de la escuela secundaria  GED  Colegio/entrenamiento  Asociado  Bachiller  Masters Empleo:  Tiempo completo y entrenamiento/escuela  Tiempo completo  Parte de tiempo y entrenamiento/escuela  Parte de tiempo  Retirado / Incapacidad  Empleo estacional  Entrenamiento o escuela  Desempleado Relación del niño con adulto:  Hijo/Hija (Natural/Adoptado/Padrastro/Madrasta)  Padre adoptivo  Nieto(a)  Sobrino(a)  Otro: Tiene la custodia? SI NO Vive con la Familia? SI NO Provee Asistencia Económica? SI NO Padre/Madre Adolescente? SI NO Sí, es Subvencionado? SI NO Primer Nombre Adulto Otra

Segundo Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Sexo

Número de Seguro Social

Idioma Primaria

Hispano

Habilidad

Otra Idioma

Habilidad de la otra Lengua

 Ninguna  Pobre  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Moderada  Proficiente Raza (favor de indicar todos lo que pertenecen):  Americano Nativo o Alaska  Asiático  Negro  Isleño Pacífico  Anglo  Otra raza: Grado escolar cumplido:  grado 9 o menos  grado 10  grado 11  grado 12  Graduación de la escuela secundaria  GED  Colegio/entrenamiento  Asociado  Bachiller  Masters Empleo:  Tiempo completo y entrenamiento/escuela  Tiempo completo  Parte de tiempo y entrenamiento/escuela  Parte de tiempo  Retirado / Incapacidad  Empleo estacional  Entrenamiento o escuela  Desempleado Relación del niño con adulto:  Hijo/Hija (Natural/Adoptado/Padrastro/Madrasta)  Padre adoptivo  Nieto(a)  Sobrino(a)  Otro: Tiene la custodia? SI NO Vive con la Familia? SI NO Provee Asistencia Económica? SI NO Padre/Madre Adolescente? SI NO Sí, es Subvencionado? SI NO SI

Nino(s) Adicional

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido

¿Es usted elegible para el programa de Head Start en el próximo ano?

Fecha de nacimiento

Sexo

Número de Seguro Social

Raza

NO

Hispano

1

SI / NO

2

SI

NO

3

SI

NO

4

SI / NO

5

SI / NO

6

SI / NO

Idioma Primaria

Habilidad  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

Otra Idioma

Habilidad de la otra Lengua  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente  Ninguna  Pobre  Moderada  Proficiente

PADRE/GUARDIAN: PARE AQUÍ, FIRME ABAJO Certificación: Certifico que la información es verdadera. Si alguna parte es falsa, puede terminar mi participación en los programas de esta agencia y puedo ser sujeto a acción legal. También entiendo que la información contenida en esta solicitud se realizara en estricta confidencia dentro de la agencia y es accesible durante horas normales de trabajo. Firma de guardián/padre:

Fecha:

Head Start Staff Member Signature:

Date:

2019-2020

☐ Head Start Eligibility Verification Form Completed