CAPÍTULO 3 ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR Dr. Reinaldo Grueso Angulo
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Luego de desarrollar este capítulo el anestesiólogo debe: 1. Conocer los objetivos, la anatomía del plexo braquial por encima de la clavícula, los puntos de referencia, el sitio de inyección, la dirección de la aguja, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes para realizar un bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénica. 2. Conocer los objetivos, la anatomía del plexo braquial por debajo de la clavicula, los puntos de referencia, el sitio de inyección, la dirección de la aguja, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes para realizar un bloqueo del plexo braquial por la vía infraclavicular. 3. Conocer los objetivos, la anatomía del plexo braquial en la axila, los puntos de referencia, el sitio de inyección, la dirección de la aguja, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes para realizar un bloqueo del plexo braquial por la vía axilar. 4. Conocer los objetivos, el mecanismo de acción la anatomía del sistema venoso superficial del miembro superior, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes del bloqueo regional endovenoso.
INTRODUCCIÓN El auge de los centros de cirugía ambulatoria ha revivido el interés por las técnicas de anestesia regional, debido a las grandes ventajas de este tipo de anestesia sobre las técnicas de anestesia general. Actualmente se considera que las técnicas de anestesia regional son ideales para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos ambulatorios de todo el miembro superior, porque ellas representan grandes beneficios para el paciente, para el cirujano, para el anestesiólogo y para la institución. Además, la anestesia regional ocasiona mínima alteración sistémica y provee una excelente analgesia postoperatoria. La cirugía en la extremidad superior es especialmente apropiada para la anestesia regional debido a que está inervada por un solo plexo nervioso y a que las referencias anatómicas son bastante confiables; sin embargo, para obtener excelentes resultados, es indispensable tener un conocimiento anatómico preciso del plexo braquial y de sus nervios terminales, porque esto nos sirve para determinar cual es la técnica de bloqueo más acertada, la probabilidad de obtener un bloqueo efectivo y la necesidad de algún tipo de refuerzo distal. También es indispensable conocer el tipo de cirugía que se planea realizar y la localización y duración del torniquete para decidir si es necesario combinar una técnica de anestesia general o de sedación y la selección del anestésico local apropiado en tipo, volumen concentración.
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En esta cartilla se describirán las técnicas de abordaje, la anatomía, los puntos de referencia, el sitio de inyección, la dirección de la aguja, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes de los bloqueos del plexo braquial por las vías interescalénica, infraclavicular y axilar. Para cada uno de estas vías se describirá la localización de los diferentes componentes del plexo braquial con el estimulador de nervio periférico y las técnicas para realizar una inyección múltiple en varios sitios. Por último, se describirá el bloqueo regional endovenoso.
1. BLOQUEO INTERESCALENICO El objetivo de un bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénica es inyectar la solución del anestésico local en el interior de la vaina que recubre del plexo braquial por encima de la clavícula.
El plexo debe ser abordado muy cerca de la porción proximal del tronco superior, antes de que las ramas que inervan la cintura escapular hayan abandonado los troncos primarios, pues la mejor indicación clínica de este bloqueo es la anestesia o la analgesia del hombro. El Dr Winnie A.P. estableció una analogía teórica y técnica entre el bloqueo del plexo braquial y la anestesia peridural, porque una vez se perfora la vaina y se inyecta un volumen de solución, el anestésico se difunde de manera uniforme por este espacio; sin embargo, el trabajo de VesterAnderson encontró que el nervio cubital queda sin bloquear en un 30 % de los casos. La técnica de punción clásica de Winnie, en la cual se dirige la aguja perpendicularmente hacia la línea media se asocia mas frecuentemente con complicaciones graves (hematomas en neuroeje, inyección subdural, peridural o intraarterial en la arteria vertebral) y las punciones supraclaviculares presentan una alta incidencia de neumotórax (entre 1 y 5 %). El abordaje paraescalénico, cuya descripción se atribuye a Bernard Dalens, pues fue quien realmente lo popularizó con algunas modificaciones, presenta menor morbilidad y por ello se recomienda como vía de elección.
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1.1. Anatomía En el surco de los escálenos, el plexo braquial se encuentra organizado en 3 troncos primarios, que van desde los agujeros de conjunción hasta la primera costilla. El tronco superior está formado por las ramas anteriores de C5, C6 y de C4 en el 60 % de los casos; el tronco medio contiene la rama anterior de C7; el tronco inferior contiene ramas de C8, T1 y T2 en el 33% de los casos. Cuando los troncos primarios se forman, están localizados en línea con respecto al plano sagital; sin embargo, a medida que descienden, los troncos realizan un giro helicoidal tomando como eje la raíz de C7, y esta rotación de los troncos se hace en sentido contrario a las manecillas del reloj, de tal forma que en la parte media del surco interescalénico el tronco superior se encuentra situado en la parte externa, o lateral, y el tronco inferior en el la parte interna, o medial (Figura 1). El plexo braquial da origen a 12 nervios; la inervación de los músculos y la piel de la cintura escapular esta dada por nervios que se desprenden del plexo a la altura de los troncos primarios; la mayoría de esta inervación cocrresponde a las ramas del tronco superior ( N. Supraescupalular, N.pectoral lateral y N.
Musculocutaneo), la contribución del tonco medio es menor (N. Axilar) y la del tronco inferior es ínfima ( N. Pectoral medio).
Imagen 1. La imagen muestra el giro helicoidal que realiza el plexo tomando como eje la raíz de C7.
1.2. Técnica El paciente se coloca en decúbito supino, con el miembro superior en posición neutra y el antebrazo flexionado, descansando la sobre el tórax; el cuello se acomoda en ligera extensión y en rotación extrema hacia el lado contrario. Se ubica el músculo esternocleidomastoideo con sus inserciones, esternal y clavicular, la clavícula, la vena yugular externa y el cartílago cricoides.
El sitio de punción es el surco interescalénico a la altura del cricoides que generalmente coincide con el paso de la vena yugular externa. Se traza una línea horizontal, a la altura del espacio entre los cartílagos cricoides y tiroides, que corresponde al espacio C5, C6; el punto donde esta línea sé intersecta con la vena yugular externa corresponde al vértice superior del triángulo formado por los músculos escálenos y la clavícula; al palpar los surcos que forman los músculos en el borde superior de la clavícula se identifican de adentro hacia fuera: 1) el surco formado por los haces esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, 2) el surco entre el haz clavicular y el escaleno anterior y 3) el surco entre los escálenos anterior y medio; la inspiración profunda facilita la palpación del surco. En el cuello, el plexo braquial se encuentra a una profundidad máxima de 17 mm en el 95 % de los pacientes y por ello se aconseja utilizar una aguja aislada de 25 mm. El estimulador se programa a un frecuencia de 1 Hz y a una intensidad de 1.0 mV. La aguja se introduce en el sitio de punción casi perpendicular a la piel, con un ángulo de inclinación 60 grados en relación al plano cutáneo, es decir con una desviación posterior en el plano frontal; la descripción original contempla una desviación caudal de 30 grados “para evitar que la aguja se oriente en el eje de la apófisis transversa de C6 y pueda lesionar la arteria vertebral e incluso pueda penetrar en el agujero intervertebral»; en nuestra experiencia, el plexo se ubica mejor agregando además 30 grados de desviación en el plano sagital (de afuera hacia adentro).
Imagen 2. Referencias anatómicas y sitio de punción para el bloqueo interescalénico. Ver texto.
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Imagen 3. Dirección de la aguja en el plano coronal y en el plano sagital para el bloqueo interescalénico.
El plexo se ubica mediante la provocación de contracciones musculares, de parestesias, o de ambas. La posición de la aguja se confirma por la contracción de un músculo del hombro o del brazo; en el abordaje interescalénico es mejor
obtener una contracción del deltoides o del bíceps. Si se observa la contracción del trapecio la aguja esta muy posterior y si se observa contracción del pectoral o del diafragma la aguja esta muy anterior.
1.2 Indicaciones y contraindicaciones
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénica.
1.3. Complicaciones El bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica presenta diversas complicaciones, que son más frecuentes y de severidad mayor que con otros abordajes del plexo braquial (Tabla 1).
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Tabla 2. Complicaciones del bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénica.
1.4. Aspectos Relevantes La vía interescalénica para bloquear el plexo braquial debe reservarse para procedimientos en el hombro o el tercio proximal del brazo porque la morbillidad es mayor que con otros abordajes; por lo tanto, no se recomienda para procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos en áreas inervadas por nervios dístales del plexo braquial.
La inyección de un anestésico local por vía interescalénica en el plexo braquial ocasiona bloqueo simpático del miembro superior y en ocasiones de la cara, bloqueo motor de los músculos de la cintura escapular y del brazo (el bloqueo motor del antebrazo y la mano frecuentemente es incompleto) y blo-
queo sensitivo en la totalidad del territorio inervado por el plexo braquial. El plexo braquial y los tejidos del cuello son ricamente irrigados, y por este motivo el pico máximo suele ser más temprano y la duración del efecto mas breve que en otros plexos. El pico máximo de absorción se alcanza entre los 20 y 30 minutos. La
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duración de la analgesia y de la anestesia de una dosis única de anestésico local depende del anestésico, de la dosis total y de la adición de vasoconstrictor. Cuando se inyecta una anestésico del tipo amino amida de larga acción, la anestesia es útil para 3 o cuatro horas de cirugía y la analgesia postoperatoria es adecuada por un periodo de tiempo que varía entre 6 y 18 horas. El uso de agujas aisladas y de estimulador de nervio periférico incrementa la tasa de éxito del bloqueo y reduce las complicaciones. Lo ideal para la cirugía del hombro es que la estimulación del tronco superior sea puesta en evidencia por la contracción de los músculos de la cintura escapular. La técnica de inyección múltiple reduce el volumen total del anestésico y acorta la latencia, sin incrementar las lesiones neurológicas; el movimiento de la aguja incrementa el riesgo de punción vascular por lo que las precauciones deben extremarse. En el 100 % de los casos se compromete el nervio frénico, lo cual ocasiona parálisis del diagrama, y este
hecho es independiente del volumen, de la técnica de punción y de la concentración de la solución anestésica. Como además se produce bloqueo del nervio laríngeo recurrente en 5 a 25 % de los casos, los pacientes pueden manifestar disnea, disfagia o disfonía, presentar hipoventilación alveolar o tener un aumento en la probabilidad de sufrir una broncoaspiración. La posición decúbito supino y la sedación profunda pueden agravar esta situación e incluso inducir una insuficiencia respiratoria. El plexo braquial y los tejidos del cuello son ricamente irrigados, y por este motivo el pico máximo suele ser más temprano y la duración del efecto mas breve que en otros plexos. El pico máximo de absorción se alcanza entre los 20 y 30 minutos. La duración de la analgesia y de la anestesia de una dosis única de anestésico local depende del anestésico, de la dosis total y de la adición de vasoconstrictor. Cuando se inyecta una anestésico del tipo amino amida de larga acción en términos generales la anestesia es util para 3 0 cuatro horas de cirugía y analgesia postoperatoria es adecuada por un periodo de tiempo que varía entre 6 y 18 horas.
2. BLOQUEO INFR ACLA VICULAR INFRACLA ACLAVICULAR El objetivo de un bloqueo del plexo braquial por la vía infraclavicular es inyectar la solución del anestésico local en el interior de la vaina que recubre el paquete vasculonervioso por debajo de la clavícula.
El bloqueo del plexo braquial por la vía infraclavicular tiene menor morbilidad que la intescalénica y por este motivo ha crecido en popularidad desde que Raj P. lo reintrodujo en 1973; además, en este sitio se llega a los cordones del plexo braquial en su porción proximal, antes de que las ramas que inervan la porción proximal del brazo (nervios musculocutaneo y circunflejo) abandonen el cordón, pues la mejor
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indicación clínica de este bloqueo es la anestesia o la analgesia del brazo y del codo. El uso del abordaje coracoideo, descrito por Wilson, ha aumentado aun más el interés por este bloqueo, por los siguientes motivos : es sencillo, dado que la apófisis coracoides es una marca anatómica fácil de palpar y el triangulo infraclavicular, que tam-
bién se idéntica fácilmente, delimita claramente la región donde se debe realizar la punción; en este sitio la punción se realiza a una distancia prudente de la caja torácica y la aguja no se dirige hacia la cúpula pleural; y por debajo de la clavícula el plexo braquial es compacto, se encuentra recubierto por su fascia y sus nervios principales se encuentran apiñados alrededor de la arteria axilar. Los abordajes descritos más recientemente, especialmente el de Raj P.y el de Sims J.K., ocasionan menor morbilidad, y por ello se recomienda considerarlos como las vías de elección. 2.1. Anatomía Cuando los troncos del plexo braquial pasan por el espacio que está localizado encima de la primera costilla y debajo de la clavícula, se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior; de esta manera, se forman los cordones lateral, medial y posterior, nombre que reciben de acuerdo a la relación de cada cordón con la arteria axilar. Los cordones se forman de la siguiente manera: el cordón lateral recibe la rama anterior de los troncos superior y medio; el cordón medial es la continuación de la rama anterior del tronco inferior; y el cordón posterior se forma por la unión de las ramas posteriores de los tres troncos. Cada cordón emite ramas que forman los nervios terminales de la extremidad superior, de la siguiente forma: del cordón lateral sale una rama (el nervio musculocutaneo) y termina como la porción externa del nervio mediano; del cordón medial nace la porción interna del nervio mediano y termina constituyendo el nervio cubital, por lo cual este nervio se forma con las raíces de C8 y T1; el cordón posterior da como rama lateral el nervio circunflejo, y después de esto se convierte en el nervio radial.
Imagen 4. Posición tridimensional de los troncos en la región inflaclavicular.
2.2. Técnica El paciente se coloca en posición decúbito supino, con la cabeza ligeramente rotada hacia el lado contrario. El brazo se ubica pegado al tronco con el antebrazo en ligera flexión y la mano descanzando sobre el abdomen; en esta posición, la cabeza del húmero se acomoda dentro de la cavidad glenoidea y el músculo pectoral se relaja, con lo cual se facilita la palpación de la apófisis coracoides y se evita el desplazamiento o la tracción del plexo. Los puntos de referencia son: el borde inferior de la clavícula; la apófisis coracoides; el borde lateral del músculo pectoral mayor; la apófisis trnsversa de C6 (Tubérculo de Chassaignac); y la arteria Humeral.
Imagen 5. Referencias anatómicas para el bloqueo interescalénico. En la imagen delimita el triángulo inflaclavicular.
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El sitio de punción esta situado un centímetro medial y dos centímetros caudal del punto mas inferior y externo de la apófosis coracoides. Generalmente coincide con la mitad del triangulo infraclavicular, que está delimitado cefálicamente por la clavícula, medialmente por el borde lateral del pectoral mayor y lateralmente por una línea que toca el extremo inferior y medial de la apófisis coracoides. Para reducir el riesgo de neumotorax, el sitio de punción siempre debe quedar localizado hacia fuera (externo) de la línea medioclavicular. El sitio de punción debe quedar por fuera de la línea medio clavicular, la cual se traza desde el tubérculo de Chassaignac hasta la arteria humeral. Es extremadamente difícil realizar este bloqueo con las agujas convencionales, que ubican el cordón por parestesia o la vaina perivascular por la sensación de “plop” y perdida de resistencia, y por ellos se recomienda usar el estimulador de nervio y una aguja de 50 mm. El estimulador se programa a un frecuencia de 1 Hz y a una intensidad de 1.0 mV. La punción se realiza perpendicular a la piel , con una desviación caudal entre 35o y 45 o sin desviación lateral o medial hasta obtener una respuesta motora que corresponda al nervio mediano (flexión en los dedos de la mano) o al radial (extensión del antebrazo). Si no se consigue ningún estimulo, se retira la aguja hasta el tejido subcutáneo y se reorienta unos 20 o en sentido caudal, medial, lateral y cefálico, hasta obtener respuesta. Frecuentemente, se ubica primero la porción externa del cordón lateral o la rama que de allí se deriva, el nervio
musculocutaneo, que es más superficial, ya que a esta altura se encuentra por fuera del paquete vasculonervioso; en consecuencia, cuando se obtiene por respuesta la flexión del músculo biceps o la flexión del antebrazo, es imposible diferenciar si la punta de la aguja esta por fuera o por dentro de la fascia del plexo braquial, lo cual incrementa la frecuencia de bloqueos fallidos; en este caso la aguja debe redirigirse en sentido medial y caudal, antes de avanzar la aguja en el plano profundo entre 5 y 10 milímetros. Ocasionalmente, se estimula el nervio circunflejo ( también llamado N. axilar) y los nervios pectorales lateral o medial o la aguja puede estimular directamente la contracción de los músculos de la cintura escapular (pectoral, deltoides, triceps) y esto también se ha asociado a una menor rata de éxito que cuando se encuentran movimientos en la mano o el antebrazo. Luego de haber localizado el cordón medial o el posterior y de haber inyectado la mitad del volumen de la solución de anestésico local, se aumenta la intensidad del estímulo de salida hasta hacer evidente de nuevo la contracción; se moviliza la aguja, en sentido lateral y cefálico o medial y caudal con un rango no mayor de 20 grados, mientras se busca la contracción de músculos inervados por un cordón diferente; se inyecta otra porción del volumen; si es posible se recomienda ubicar cada uno de los 3 troncos secundarios, pero dos son suficientes. 2.3.Indicaciones y contraindicaciones
Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del plexo braquial por la vía infraclavicular.
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2.4. Complicaciones
Tabla 4. Complicaciones del bloqueo del plexo braquial por la vía infraclavicular.
2.5. Aspectos Relevantes Se recomienda usar el estimulador y una aguja aislada, porque ello incrementa la tasa de éxito del bloqueo y reduce las complicaciones. Además, la técnica de inyección múltiple permite identificar de manera selectiva los cordones, con lo cual se reduce el volumen total de anestésico que es necesario inyectar y se acorta el periodo de latencia; sin incrementar las lesiones neurológicas. El anestésico se difunde en sen-
tido proximal y distal al sitio de inyección. La mayor parte de solución tiende a permanecer por debajo de la clavícula, sin ascender hasta el cuello o descender hacia la axila, motivo por el cual la frecuencia de bloqueo del nervio frénico es mucho menor que con el bloqueo interescalénico. El bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular ocasiona bloqueo simpático del miembro superior, bloqueo motor de los músculos del brazo, el antebrazo y la mano y bloqueo sensitivo del brazo, el antebrazo y la mano.
3. BLOQUEO AXILAR El objetivo de un bloqueo del plexo braquial por la vía axilar es inyectar la solución del anestésico local en el interior de la vaina que recubre el paquete vasculonervioso de la axila. Su principal ventaja es que su morbilidad es menor que la reportada en las otras vías para abordar el plexo braquial. En este sitio se llega a la porción proximal de las ramas terminales del plexo braquial, los nervios periféricos que inervan el antebrazo y la mano; por este motivo, esta técnica permite realizar de manera muy adecuada los procedimientos quirúrgicos y terapéuticos que comprometen estas regiones. No obstan-
te, para asegurar una adecuada tolerancia al torniquete, es indispensable bloquear por separado el nervio intercostobraquial, que no es rama del plexo braquial. Aunque se han descrito muchos métodos para bloquear el plexo braquial por la vía axilar, la inyección múltiple en varios puntos alrededor de la arteria axilar, con o sin estimulador de nervio, es el más utilizado en la actualidad, por los siguientes motivos: se ha evidenciado que la
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vaina aponeurótica no es un compartimiento único, ya que existen varios tabiques fibrosos que dificultan la difusión del anestésico; el nervio musculocutaneo no está dentro del paquete vasculonervioso, y por eso debe ser infiltrado mediante una inyección separada; es necesario bañar al menos 3 centímetros de nervio para lograr un bloqueo adecuado; y es necesario inyectar menos de 10 ml de anestésico local en proximidad de cada uno de los nervios principales, lo cual reduce el volumen total de la droga. 1.1. Anatomía En la axila, las cordones nerviosos se convierten en nervios periféricos. La arteria axilar, los 3 nervios terminales que la rodean (el mediano, el cubital y el radial), y otros nervios menos importantes, como el braquial cutáneo y el accesorio del braquial cutáneo, están contenidos dentro de una vaina aponeurótica; el nervio músculocutáneo, abandona esta fascia en el espacio infraclavicular y a la altura de la axila está localizado más profundo que el paquete vasculonerviosos axilar, en el espesor del músculo coracobraquial. Si se toma como punto de intersección de dos ejes el centro de la arteria axilar, resultan cuatro cuadrantes: en el cuadrante cefálico y superficial, se encuentra el nervio mediano; en el cuadrante cefálico y profundo, por fuera de la vaina, en el espesor del músculo corocabraquial, se encuentra el nervio músculo cutáneo; en el cuadrante caudal y superficial, se encuentra el nervio cubital; y en el cuadrante caudal y profundo, se encuentra el nervio radial. Los nervios braquial cutáneo y braquial accesorio están localizados en el borde medial de la arteria. La posición de la vena axilar es variable, pero más frecuentemente se ubica cefálica a la arteria, y más profunda que el nervio mediano.
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Imagen 6. Imagen que representa los cuatro cuadrantes con la respectiva ubicación de los nervios.
3.2. Técnica Con el brazo en abducción y rotación externa, se palpa el pulso de la arteria axilar, que es el principal punto de referencia. El sitio de punción se localiza lo más proximal al vértice de la axila, donde mejor se palpe el pulso de la arteria axilar, para lo cual se debe apartar de este sitio el músculo coracobraquial, mediante un movimiento de abducción y rotación externa del brazo. En la axila, la fascia del plexo braquial se encuentra muy superficial, justo por debajo del tejido celular subcutáneo, a una profundidad máxima de 15 mm en el 95 % de los pacientes, y por este motivo se recomienda utilizar una aguja de 25 mm. La punción con agujas aisladas resulta más costosa, pero aumenta la frecuencia de éxito clínico del bloqueo, hasta cifras que varían entre el 95% y el 98 %; además, puede reducir la incidencia de complicaciones. El electrodo se ubica sobre la cara interna del brazo, cerca del sitio de punción y el estimulador se programa a un frecuencia de 1 Hz y a una intensidad de 1.0 mV.
La técnica perivascular de inyección múltiple consiste en introducir una porción de volumen en cada uno de los cuatro cuadrantes, y antes de retirar la aguja, se hace otra inyección en el tejido subcutáneo. Inicialmente, la punción se realiza cefálica a la arteria, dirigiendo la aguja con 45 grados de inclinación en sentido medial, superior y posterior, hasta de sentir el paso de la fascia perivascular; se busca el estímulo del nervio mediano, el cual se identifica por un movimiento de pronación del antebrazo y flexión de los dedos, y en este sitio se inyecta un cuarto del volumen. Después, se dirige la aguja en sentido anterior y cefálico, hasta perforar la fascia del músculo coracobraquial; en su interior se busca el nervio musculocutaneo, que se identifica por la flexión del antebrazo, y allí se inyecta otro cuarto del volumen. Posteriormente, se retira la aguja, hasta salir de la fascia perivascular al espacio subcutáneo; desde este sitio, se moviliza la aguja hasta quedar caudal a la arteria, y se profundiza nuevamente hasta sentir otra vez el paso de la fascia perivascular; el nervio cubital se identifica por la abducción del pulgar y la flexión de los dedos, particularmente los dedos IV y V, y se
inyecta otro cuarto del volumen. Finalmente, se avanza la aguja 3 mm en sentido posterior y caudal, en busca del nervio radial, que se identifica por la extensión y supinación del antebrazo y la extensión de los dedos, incluido el pulgar. Antes de retirar la aguja se coloca una infiltración subcutánea de 3 a 5 ml, caudal debajo del surco deltopectoral y por encima de la arteria axilar, para bloquear las fibras del N. Intercostobraquial. Todo el tiempo, mientras se inyecta, con el dedo índice de la mano no dominante se hace presión distal al sitio de punción. Luego de terminar las inyecciones, es importante cambiar la posición del brazo hasta una postura neutra, dado que la cabeza del humero impide la difusión proximal del anestésico. El anestésico se difunde dentro de la vaina del plexo en sentido proximal (hacia el espacio infraclavicular) y distal (hacia el canal humeral). El uso de un torniquete en el brazo favorece la difusión proximal del anestésico. 3.3. Indicaciones y contraindicaciones
Tabla 5. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del plexo braquial por la vía axilar.
3.4. Complicaciones
Tabla 6. Complicaciones del bloqueo del plexo braquial por la vía axilar.
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3.5. Aspectos relevantes El bloqueo del plexo braquial por la vía axilar ocasiona bloqueo simpático del miembro superior y bloqueo motor completo del brazo, del antebrazo y de la mano. La punción con agujas aisladas aumenta el costo pero aumenta la frecuencia de éxito clínico del bloqueo (95% – 98 %) y reduce las complicaciones. El bloqueo sensitivo en el territorio del musculocutáneo tiene un éxito del 90%, pero el territorio inervado
por el nervio radial presenta bloqueo sensitivo inadecuado en menos del 20 %. Se han descrito dos maniobras para mejorar el éxito clínico del bloqueo axilar a niveles cercanos al 100%: realizar un bloqueo distal del nervio radial o del nervio que provee la inervación sensitiva del área donde se va a realizar la incisión; y aumentar el volumen total inyectado hasta 50 ml, lo cual permite asignar un mayor volumen a los dos cuadrantes donde se localizan los “nervios problemáticos”, el radial y el musculocutáneo.
4. BLOQUEO REGIONAL ENDOVENOSO Esta técnica es ampliamente utilizada porque provee anestesia adecuada para procedimientos superficiales y de corta duración en miembro superior y porque tiene un índice de éxito que varía entre el 94% y el 98%.
La Anestesia regional endovenosa fue descrita por el Dr. August Bier (el mismo pionero de la anestesia subaracnoidea) en 1908, y por este motivo también se le conoce como “bloqueo de Bier”. A pesar de su antigüedad, el mecanismo de acción continua siendo un misterio. Desde hace siglos se sabe que la isquemia de una extremidad por si misma produce anestesia; la inyección intravenosa del anestésico local acelera y potencia la anestesia por isquemia. Además de la isquemia, el otro mecanismo de acción propuesto es que el anestésico local se sale del espacio intra-vascular y baña las estructuras nerviosas adyacentes a las venas, pero aún se discute el sitio donde sucede la fuga y la estructura nerviosa que es bañada por el anestésico local. Según unos autores, es el sitio donde se produce la extravasación más importante se localiza en el canal humeral, por debajo del torniquete; allí el anestésico se fugaría de la venas para bañar los nervios terminales del plexo braquial que están
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contenidos dentro de la vaina del paquete neurovascular; otros, plantean que el anestésico de fuga de todas las venas superficiales que quedan distales al torniquete, y baña las ramas terminales de los nervios sensitivos superficiales que acompañan a las venas en su recorrido; finalmente, como se ha demostrado que el anestésico termina impregnando todo el tejido celular subcutáneo, se especula que este pueda llegar hasta las fibras nerviosas y sus terminaciones libres, los corpúsculos de Meisnner y de Paschinni. 4.1 Anatomía De manera similar a lo que sucede en el miembro inferior, el miembro superior cuenta con una serie de válvulas que divide las venas del miembro superior en dos sistemas: uno superficial y otro profundo. Estos dos sistemas se encuentran separados por la aponeurosis superficial. Las venas metacarpianas y palmares
drenan a las venas basílica y cefálica; la vena cefálica se origina en la tabaquera anatómica (radial ) e ingresa al codo por entre los tendones del bíceps, de ahí pasa al surco deltopectoral, desde donde se une a la vena axilar en el espacio infraclavicular; la vena basílica se origina en borde interno de la mano, avanza por la región cubital, ingresa por el borde interno del biceps y se convierte en la vena axilar. Los nervios sensitivos superficiales del miembro superior son: las ramas sensitivas terminales del nervio radial, que son las rama superficial y la rama cutánea externa; las ramas cutáneas del nervio cubital, dorsal y palmar; la rama terminal del nervio musculocutaneo, el nervio cutáneo lateral del antebrazo; y el nervio cutáneo medial, que es una de las ramas terminales del plexo braquial. Habitualmente, cada uno nervios sensitivos superficiales es acompañado por una vena del sistema superficial. Por ejemplo, la vena cubital acompaña la rama cutánea dorsal del nervio cubital; la vena cefálica acompaña la rama superficial del nervio radial, y al nervio cutáneo lateral; y la vena basílica acompaña el nervio cutáneo medial. 4.2. Técnica Sitio de punción es la vena superficial más periférica en el dorso de la mano. Se canaliza esta vena con catéter venosa No 24, se inmoviliza y se invita al paciente a mantener el miembro superior en alto mientras se colocan 2 torniquetes en el antebrazo. Se conecta el manómetro a los brazaletes y se el buen funcionamiento del sistema. Se realiza una expresión venosa de la extremidad con vendaje elástico, que se completa insuflando el torniquete distal. Luego se infla el torniquete proximal a una presión que exceda en 100 mmhg la presión arterial sistólica del paciente y a continuación se evacue el aire del torniquete distal. Se retira el vendaje elástico, se palpa el
pulso radial para comprobar su ausencia y se revisa que la extremidad esté pálida y exangüe. Se envasan entre 20 y 40 ml de lidocaina al 0.5%, sin epinefrina. Se conecta la jeringa a la vena y se aspira para verificar que retorna sangre desde la cánula venosa y antes de inyectar el anestésico, se debe comprobar que no se forma un habón subcutáneo y que las venas de la mano se ingurgitan. El volumen total del anestésico debe ser inyectado en un tiempo superior a 90 segundos. Se esperan entre 5 y 8 minutos, hasta que la extremidad este insensible y en ese momento se insufla el torniquete distal y se desinfla el proximal. La duración del torniquete no debe exceder los noventa minutos, pero deben haber transcurrido al menos 20 minutos después de haber inyectado el anestésico para poder bajar el torniquete con seguridad. Es necesario evaluar clínicamente al paciente y vigilar sus funciones neurológica y cardiaca durante 5 minutos para detectar los signos y síntomas de toxicidad sistémica por el anestésico local. El anestésico ideal para esta técnica es aquel que tiene poca unión a las proteínas, bajo peso molecular y mínima toxicidad; aunque todos los anestésicos locales pueden ser útiles para esta técnica, sin lugar a dudas la Lidocaína se ajusta mejor a esta descripción; dado que le anestésico local es barrido del sitio de acción pocos minutos después de que se reestablece la circulación en el miembro, la selección de un anestésico de larga acción no ofrece ninguna ventaja sobre la Lidocaína, pero si incrementa el riesgo de toxicidad sistémica; la concentración mínima efectiva de Lidocaína para producir anestesia regional intravenosa es de 0.5%; la dosis recomendad es de 2 mg/kg y el volumen de 0.5 ml /Kg. Concentraciones y volúmenes superiores agregan muy poca calidad al bloqueo y no prolongan la duración de la anestesia; en cambio, incrementan la masa de droga, lo cual puede producir síntomas neurológicos y cardiovasculares molestos al bajar el torniquete.
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ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR
4.3. Indicaciones y contraindicaciones
Tabla 7. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo regional endovenoso.
4.4 Complicaciones
Tabla 8. Complicaciones del bloqueo regional endovenoso.
4.5. Aspectos relevantes La anestesia regional endovenosa ocasiona anestesia de la piel y las estructuras superficiales que se encuentran en territorio distal al torniquete. El efecto dura mientras el torniquete impida el flujo sanguíneo en la extremidad; una vez se reestablece el flujo, el efecto clínico desaparece en pocos minutos. La anestesia regional intravenosa la técnica de elección para procedimientos superficiales de corta duración en los tejidos distales al codo. Es un método de anestesia ideal para los pacientes ambulatorios por los siguientes motivos: es simple, barata y efectiva; el riesgo complicaciones por la punción, la inyección o por el efecto sistémico del bloqueo es prácticamente inexistente; la incidencia de lesiones neurológicas por el bloqueo es cero; el periodo de latencia es corto y la función motora se recupera muy rápidamente; y es la manera más sencilla para lograr
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que un paciente tolere el torniquete en el tercio proximal del brazo. Su principal limitación es que el efecto analgésico desaparece a los pocos minutos de haber desinflado el torniquete y por ello debe ser complementada con algún método efectivo de analgesia prolongada. La infiltación con anestésico local de la piel en el sitio de incisión o el bloqueo distal del nervio del área donde se va a realizar la cirugía se ha utilizado para aumentar la eficacia y el adecuado control del dolor posoperatorio. Las principales causas de fracaso son la expresión inadecuada, el volumen insuficiente y la inyección rápida del anestésico. Se especula que la expresión venosa ineficaz impide que el anestésico abandone la luz de la vena porque se une a las proteínas plasmáticas y a los glóbulos rojos que permanecen atrapados en el espacio intravascular; como ya se mencionó, to-
das las teorías sobre el mecanismo de acción de la anestesia regional plantean que el anestésico debe salir desde la luz de la vena hacia las estructuras nerviosas adyacentes, y esto depende de los siguientes factores: la eficacia de la expresión venosa que se hace antes de inyectar el anestésico; la presión hidrostática; la distribución del anestésico dentro de la vena; y el tipo y la concentración del anestésico local. La inyección de un volumen insuficiente ( inferior a 0.5 ml por Kilogramo de peso del paciente) provoca un aumento muy discreto de la presión
hidrostática en el interior de la vena y ello reduce las fuerzas que impulsan al anestésico local a abandonar el espacio intravascular. En cuanto a la velocidad de inyección ha habido discusión; la inyección rápida incrementa la presión hidrostática, lo favorece el bloqueo; sin embargo, la inyección rápida impide que el anestésico local se distribuya de manera uniforme por todo el sistema venoso, lo cual reduce la calidad de la anestesia, como lo ha demostrado un estudio que recomienda inyectar el anestésico lentamente.
BIBLIOGRAFÍA 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ANG ET, LASSALE B, GOLDFARB G. Continuous axillary brachial plexus block: a clinical and anatomical study. Anest Analg 1984; 63: 680 – 4. BORGEAT A, EKATODRAMIS G, DUMONT CH. An evaluation of the infraclavicular block via a modified opproach of the Raj technique. Anesth Analg 2001; 93: 436-441. BROWN EM, MCGRIFF JT, MALINOWSKI RW. intravenous regional anaesthesia ( Bier Block): review of 20 years experience. Can J Anaesth 1989; 36: 307 – 10. CASATI A., FANELLY G., ET COLL. Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaíne : a double blind comparison with 2% mepivacaine. Anesth Analg 1999; 88: 587 – 592. DALENS B. Bloqueos proximales de las extremidades superiores: Anestesia locoregional en niños y adolescentes. Pp : 299. Barcelona: Masson – Williams and Wilkins españa S.A. DUNBAR R W, MAZZE R I. Intravenous regional anesthesia: experience with 779 cases. Anesth Analg 1967; 46: 806 – 13. CHARTIER C, DALENS B. Anesthésia Locoregionale Francophone. Techniques. Plexus brachial. Voie interscalenique. http://www.alrf.asso.fr/ FANELLY G, CASATI A, ET COLL. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anest Analg 1999; 88: 847 – 52.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
FUJIMURA N, NAMBA H, TSUNODA K, ET COLL. Effects on hemidiafragmatic paresis cuased by interscalene brachial plexus block on breathing pattern, chest wall mechanics, and arterial blood gases. Anest Analg 1995; 81: 962 – 6. GERANCHER JC. upper extremity nerve blocks. Anesthesiology Clinics of North America. 2000, vol 14 (2): 297 - 319. GOLDBERG ME, ET COLL. A comparison of tree methods of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery. Anestesiology 1987; 66: 814 – 816. HARTMANNSGRUBER M, SILVERMAN D, HALASZYNSKI T, ET COLL. Comparison of ropivacaine 0 .2% and lidocaine 0.5% for intravenous regional anesthesia in volunteers. Anesth Analg 1999; 89: 727 – 731. HENDERSON C, WARRINER C, MCEWEN J, MERRICK P. A North American survey of intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 1997; 85: 858 - 863. LAVOIE J, MARTIN R, TETRAULT JP, ET COLL. Axillary plexus block using a peripheral nerve stimulator: single or multiple injections. Can J Anaesth 1992; 583- 6. PAQUERON X. Anesthésia Locoregionale Francophone. Techniques. Plexus brachial. Voie infraclaviculaire. http://www.alrf.asso.fr/. PERE P, PITKANEN M, TUOMINEN M, ET COLL. Clinical and radiologic comparison of perivascular and transarterial techniques of axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 1993; 70: 276 – 9.
59
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR
17. PHAM-DANG CH, MEUNIR JF, POIRIER P, ET COLL. A new axillary approach for continuous brachial plexus block. A clinical and anatomic study. Anest Analg 1995; 81: 686 – 693. 18. RAJ P. MONTGOMERY SJ , NETTLES D, ET COLL. Infraclavicular brachial plexus block : a new approach. Anest Analg 1973; 52: 897-904. 19. RODRIGUEZ J, BARCENA M, RODRIGUEZ V, ANEIROS F, ALVAREZ J. Infraclavicular brachial plexus block effects on respiratory function and extent of the block. Reg Anesth Pain Med. 1998 NovDec;23(6):564-8. 20. SIMS JK. a modification of landmarks for infraclavicular approach to braquial plexus block. Anest Analg 1977; 56: 554-55. 21. SUKHANI R, GARCIA CJ, MUNHAL RJ, ET Coll. Lidocaine disposition following intravenous regional anesthesia with different tourniquet deflation technics. Anesth Analg 1989; 68: 633 – 637. 22. URMEY WF, TALS KH, SHARROCK NE. One hundred per cent incidence of Hemidiafragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonogrphy. Anest Analg 1991; 72: 498 – 503.
60
23. VESTER-ANDERSON T, ET COLL. Interscalene brachial plexus block: area of analgesia, complications and blood concentrations of local anesthetics. Acta anaesth Scand 1981; 25:81 – 4. 24. VLOKA J.D., HADZIC A. Intravenous regional block (bier block). http://www.nysora.com/ 25. WIFFLER K. Coracoid block: a safe and easy technique. Br J Anaesth 1981: 53:845 – 48. 26. WINNIE AP. Interscalene brachial plexus block. Anest Analg 1970; 49: 455- 6. 27. WINNIE AP, RAMAMURTHY S, DURRANI Z. Interscalenic cervical plexus block: a single injection technic. Anest Analg 1975; 54: 370 - 5. 28. WINNIE AP. Regional anesthesia. Surgical Clinics of north America 1975; 55: 861- 92. 29. WINNIE AP, RADONJIC R, AKKINENI SR, DURRANI Z. Factors influencing distrubution of local anesthetic injected intu de brachial plexus sheath. Anesth Analg 1979; 58: 225 – 34. 30. WILSON JL, BROWN DL, WONG GY ET COLL. Infraclavicular braquial plexus block: parasagital anatomy important to the coracoide tecnique. Anesth analg 1998 ; 87: 870 – 3.
