CAPÍTULO 3 ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) Dr. Alberto Vanegas Saavedra

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Luego de desarrollar este capítulo el anestesiólogo debe: 1. Definir algunos los conceptos básicos sobre farmacocinética y farmacodinamia: Distribución, aclaramiento, acumulación y biofase. 2. Conocer la farmacocinética de las infusiones de las drogas intravenosas. 3. Calcular la dosis de carga y las dosis de mantenimiento de las drogas intravenosas que se usan con mayor frecuencia. 4. Describir las técnicas para suministrar la anestesia intravenosa. 5. Conocer los problemas más frecuentes de la anestesia intravenosa.

INTRODUCCIÓN La buena práctica de la anestesia no depende de la suerte o de un accidente, sino que es el resultado de conocimientos detallados y cuidadosamente adquiridos sobre la farmacología, la fisiología y la física. Aunque esto puede parecer complejo, las necesidades básicas para administrar anestesia no han cambiado desde que Lundy propuso que los pacientes requieren analgesia, hipnosis y relajación muscular. Después, se adicionó el concepto de la protección neurovegetativa. La idea tradicional que la acción de las drogas anestésicas se basa en una estrecha correlación entre la potencia anestésica y la liposolubilidad, que es conocida como la teoría Meyer-Overton, se aplica más a los agentes inhalatorios que a los endovenosos, porque a pesar que la liposolubilidad es importante para comprender la forma como una droga llega a su sitio de acción, ella no explica como actúan los anestésicos, por lo menos en lo que se refiere a los sistemas de neurotransmisión. En 1983, la introducción del Propofol marcó un hito en el progreso de la Anestesia Total Intravenosa (Total IntraVenous Anestesia-T.I.V.A.). También, es importante destacar los grandes avances en el desarrollo de las bombas de infusión, las cuales han contribuido a usar de una mejor manera los medicamentos durante el preoperatorio, el intraoperatorio y el postoperatorio. En Colombia, la anestesia total intravenosa se inició en la década del 1960 con el uso del Dehidrobenzoperidol, un neuroléptico, y el Fentanil, un opiáceo del grupo de las supermorfinas; la mezcla de estos medicamentos técnica dio origen a una técnica que era conocida como neuroleptoanalgesia (NLA); posteriormente, aparecieron nuevos hipnóticos, como la alfa-xolona y la alfa-dolona, el Etomidato y el Propofol, y nuevos opiáceos, como el Sufentanil, el Alfentanil, el Lofentanil y el Remifentanil, con los cuales se pueden administrar técnicas muy refinadas que ofrecen gran seguridad. Actualmente, la tendencia es utilizar aquellos anestésicos que tengan un sitio de acción más focalizado, un inicio de acción más rápido, un tiempo de acción más breve y menos efectos

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colaterales y que sean más seguros. Los nuevos anestésicos intravenosos ofrecen estos beneficios y por ellos la anestesia intravenosa se ha convertido en una técnica simple y segura. Otras ventajas de la T.I.V.A. son las siguientes: existe la facilidad de revertir sus efectos con antídotos; no ocasiona polución en el ambiente; tiene menos efectos sobre las funciones principales de los sistemas orgánicos; y no tiene actividad estimulante en la hipertermia maligna. Es importante entender las diferencias que existen entre los conceptos de anestesia total intravenosa (T.I.V.A.), anestesia balanceada y el anestesia mixta o combinada. La anestesia balanceada hace referencia a las técnicas de anestesia que “balancean” la dosis del medicamento intravenoso con otra técnica de anestesia, bien sea intravenosa, inhalatoria o loco-regional, hasta llegar a un equilibrio y conseguir el efecto anestésico deseado. Por lo tanto existe la intravenosa total, la inhalatoria y la mixta o combinada, que mezcla las dos anteriores. Se han descrito infinidad de técnicas para administrar la anestesia intravenosa total, comenzando con la neuroleptoanalgesia, la diazanalgesia, la sinaptanalgesia, la benzoanalgesia etc. Hoy en día, la técnica más aceptada es aquella que combina el uso de un conductor, como el midazolam; un hipnótico, como el propofol; un analgésico opioide y un relajante muscular, si éste es necesario. En este capítulo se definen algunos conceptos básicos sobre farmacocinética y farmacodinamia, como son la distribución, el aclaramiento, la acumulación y la biofase, se presenta la farmacocinética de las infusiones de las drogas intravenosas, con énfasis en las dosis de carga y de mantenimiento, y describen las técnicas para suministrar la anestesia intravenosa mediante el uso de bolos intermitentes, bolo más infusión manual y sistemas controlados por computador. Por último, se discuten los problemas que encuentra más frecuentemente el anestesiólogo que administra la anestesia intravenosa, que son los costos, la memoria intraoperatoria y su uso en pediatría.

1. FFARMACOCINÉTICA ARMACOCINÉTICA BÁSICA

La relación entre la dosis de un medicamento y la respuesta clínica puede ser analizada desde dos puntos de vista diferentes: el farmacocinético y el farmacodinámico. La farmacocinética describe la forma como la droga es absorbida, distribuida y eliminada por el cuerpo, y la farmacodinamia

describe la relación entre la concentración y el efecto que ejerce la droga en el cuerpo. La farmacocinética describe como maneja el cuerpo

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humano la droga, mientras que la farmacodinamia describe los efectos de la droga sobre un sistema biológico. En otras palabras, la farmacocinética establece una relación en tiempo entre la dosis y la concentración plasmática, y la farmacodinamia establece una relación entre la concentración y el efecto. Según la ley de la acción de las masas, el efecto de la droga se establece través de su interacción con los receptores, las enzimas y las otras macromoléculas. El tiempo de inicio, la duración, la intensidad y la variabilidad de la respuesta a una dosis del agente intravenoso se afecta tanto por la farmacodinamia como por la farmacocinética. La farmacología básica describe lo que sucede cuando una droga se administra en una dosis única. Sin embargo, cuando las dosis se repiten o se establece una infusión, la situación resulta más compleja, y para analizar este fenómeno se han establecido las curvas farmacocinéticas, que relacionan el logaritmo de la concentración con el tiempo (Figura 1). En estas curvas se puede observar cómo la concentración declina a medida que transcurre el tiempo, inicialmente en forma rápida y luego más lentamente. La caída rápida inicial de la curva se debe a la redistribución de la droga desde el plasma hacia las vísceras que son ricas en vasos sanguíneos, como el cerebro, el corazón, el hígado y el riñón; luego, la droga se redistribuye hacia los tejidos magros, como el músculo; y finalmente, hacia el tejido adiposo, que tiene pocos vasos. Es decir, que la droga se redistribuye hacia los diferentes tejidos en un orden que está determinado por su flujo sanguíneo. La caída final de la curva, que es más aplanada, se debe a que la droga se elimina del plasma porque es aclarada a partir del metabolismo, que es predominantemente hepático. Durante esta fase de eliminación, la droga es removida directamente desde el plasma o indirectamente, también por vía plasmática pero a partir de los tejidos dentro de los cuales se ha redistribuido.

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Figura 1. Curva que muestra la declinación biexponencial en la concentración plasmática de una droga en el tiempo graficada en forma logarítmica. En el eje Y se ubica el logaritmo de la concentración plasmática de la droga expresada y en el eje X el tiempo transcurrido después de una dosis expresado en horas.

Los modelos fisiológicos requieren muchos datos en humanos y por este motivo ellos han sido reemplazados por los modelos compartimentales. Los modelos compartimentales se basan en la observación del comportamiento de la concentración sanguínea de la droga en un tiempo determinado. De acuerdo con este modelo, la droga se diluye inicialmente en el compartimento central (V1), que es el torrente sanguíneo; casi instantáneamente, la droga comienza a equilibrarse con los otros compartimentos: primero, con los tejidos altamente prefundidos (V2), hacia donde hay una distribución rápida; y luego, con los tejidos menos perfundidos (V3), hacia donde hay una distribución lenta. La velocidad con la cual se establece un equilibrio entre estos compartimentos se determina por el aclaramiento intercompartimental, que va desde el V1 , es decir la sangre, hacia o desde los otros compartimentos (V2 y V3). Este aclaramiento intercompartimental depende del flujo sanguíneo hacia los tejidos o compartimentos y de las propiedades fisicoquímicas que rigen la rata de difusión de la droga dentro de los tejidos. El volumen de distribución es un concepto imaginario que se ha ideado para entender mejor la farmacocinética de las dro-

gas. Por ejemplo, se agregan 10 gramos de cualquier sustancia a un recipiente con 10 litros de agua y se observa que sólo se diluyó un gramo; esto quiere decir que se requerían 100 litros de agua para lograr que los 10 gramos se diluyeran y este sería el volumen de distribución total de la sustancia. Los volumen de distribución en el organismo humano se deben interpretar de una manera similar. Por este motivo, cuando se observan los valores de estos que se reportan para los volúmenes de distribución de algunas drogas, en muchos casos ellos representan una cantidad de líquido tan grande que no podría caber en el organismo. Se han descrito varios tipos de volúmenes de distribución: el volumen de distribución inicial (VI); el volumen de distribución II (VII), o sea el paso hacia y desde el segundo y tercer compartimento o redistribución; y volumen de distribución en estado de equilibrio o estado estable (Vdss), o sea cuando se ha establecido el equilibrio de distribución en los tres compartimentos orgánicos. Al relacionar el tiempo con la concentración de la droga en el plasma, se obtiene una curva que puede explicarse mejor mediante una ecuación biexponencial, para la mayoría de las drogas, o triexponencial, para la mayoría de los opiáceos. Si esta curva es biexponencial, se asume un modelo de dos compartimentos, el central y el periférico; y cuando la curva es triexponencial, se asume un modelo con tres compartimentos: uno

central; uno superficial, que corresponde a los tejidos bien irrigados; y uno profundo, que es el tejido adiposo. Para entender mejor estos conceptos, es necesario tener en cuenta que las drogas que no son liposolubles pasan solamente hasta el segundo compartimiento, mientras que las drogas liposolubles pueden llegar hasta el tercer compartimiento, o sea a los tejidos silentes o poco irrigados, como la grasa y el hueso. En consecuencia, las drogas liposolubles se acumulan en la grasa y posteriormente se libran lentamente desde allí hacia el y plasma, lo cual puede provocar efectos secundarios, puesto que una vez que están en el plasma nuevamente pueden fijarse a los receptores correspondientes en el cerebro y ocasionar problemas como la depresión respiratoria tardía, la náusea o el vómito. Entonces, se podría deducir que las drogas ideales para anestesia son las bicompartimentales, pues ellas no se acumulan y no presentan efectos secundarios tardíos una vez que se suspende la droga. Infortunadamente, la mayoría de los medicamentos que se utilizan en anestesia son liposolubles. El mejor ejemplo de ello son los opiáceos; aunque algunos afirman que el Remifentanil es bicompartimental, ésta afirmación es falsa porque es liposoluble y por tanto tricompartimental, pero tiene la propiedad de eliminarse rápidamente a expensas de las estearasas plasmáticas y por tanto no ocasiona depresión respiratoria tardía. 1.1. Distribución

Luego de administrar una droga intravenosa, ésta se mezcla rápidamente con el plasma dentro del compartimiento central, luego el flujo sanguíneo la distribuye por todos los órganos, y finalmente la droga difunde hacia los tejidos corporales. La velocidad con la cual la droga difunde hacia los tejidos depende de la rata de perfusión del tejido, de la difusión molecular de la droga, de la afinidad del tejido por la droga y

de la relación entre la concentración en la sangre y en los tejidos. A pesar de que el tejido adiposo tiene una afinidad alta por las drogas lipofílicas, este las capta lentamente porque la

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grasa tiene una perfusión baja. En cambio, las concentraciones sanguíneas elevadas que se obtienen inmediatamente después de administrar una droga se equilibran rápidamente con los tejidos que son altamente perfundidos y tienen volumen relativamente bajo, como el cerebro, lo cual ocasiona que el efecto sobre el tejido nervioso inicie más rápido. Posteriormente, la concentración en la sangre y en los tejidos disminuye rápidamente

porque la droga se redistribuye hacia los grandes reservorios o hacia el tejido magro, como el músculo, lo cual hace que el efecto de las drogas lipofílicas sobre el sistema nervioso central vaya desapareciendo. Se entiende entonces que la distribución de la droga es un proceso dinámico que está gobernado por la ley de acción de masas, en el cual se obtiene un equilibrio entre sangre y tejidos. 1.2. Aclaramiento

El aclaramiento es la salida irreversible de la droga desde el cuerpo y constituye la suma de todos los aclaramientos (hepático, renal, etc.) y de todos los mecanismos de eliminación. La velocidad a la cual se elimina una droga por aclaramiento orgánico varía en función del flujo sanguíneo hacia el órgano y de la relación de extracción de la droga. El flujo sanguíneo determina la velocidad con la cual se transporta la droga hacia el órgano; la relación de extracción determina la eficiencia con la cual el órgano remueve la droga de la sangre. El aclaramiento hepático se realiza principalmente por el metabolismo de la droga, el cual es un proceso enzimático; y el aclaramiento renal se realiza por procesos relacionados con la filtración glomerular, la secreción y reabsorción tubular. Las discrepancia en las medidas de los tiempos medios de eliminación después de un bolo único dieron origen al concepto tiempo medio beta (T 1/2 â ) y las diferencias en las medidas después de una infusión continua llevaron al concepto del tiempo medio sensitivo del contexto. Aunque se creyó que estos dos

datos indicarían claramente la recuperación de un paciente, se pudo ver que ellos tan sólo indican la disminución de una concentración, bien sea en el plasma o en la biofase, después de un bolo o de una infusión continua y nada más La mayoría de las drogas se eliminan mediante procesos de primer orden. Las drogas pueden ser eliminadas mediante procesos de orden cero o de primer orden; en un proceso de orden cero, la cantidad de droga que se elimina en un tiempo es fija, y por tanto no depende de la cantidad de droga disponible; en cambio, en un proceso de primer orden, la cantidad de droga que se elimina corresponde a una fracción porcentual de la droga disponible, y entonces la eliminación de la droga puede incrementarse si se aumenta la cantidad de la droga; sin embrago, un proceso de eliminación de primer orden puede convertirse en uno de orden cero, si las concentraciones son elevadas.

Figura 2. Tiempo medio beta y tiempo medio del contexto sensitivo de varios agentes anestésicos intravenosos. Traducido y modificado de Hughes MA and cols. “Context sensitive half time in multicompartimental pharmacokinetic models for intravenous anesthetics drugs.” Anesthesiology 1992;65:362-373.

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1.3. Acumulación El término acumulación se refiere al incremento progresivo en la cantidad de droga del cuerpo que se presenta durante una infusión o luego de administrar bolos repetidos de la misma. Cuando se ha alcanzado el estado de equilibrio entre los compartimentos, la droga que se administra no se acumula en los órganos si la velocidad de infusión es igual al aclaramiento de eliminación. Diversos estudios han analizado la relación que existe entre la duración de la infusión y el tiempo necesario para obtener un porcentaje de disminución de la concentración, en el plasma o en el sitio en donde la droga se localiza para ejercer su actividad, que sea suficiente para conseguir la recuperación del paciente (umbral); en estos estudios se ha encontrado que las características distributivas de la droga son muy importantes para predecir la duración de su efecto. Un aclaramiento elevado siempre contribuye a que el tiempo de recuperación

sea corto; después de haber administrado una infusión corta, un volumen de distribución periférico grande y un aclaramiento intercompartimental elevado facilitan que la droga se redistribuya en una cantidad suficiente para terminar su efecto relativamente rápido. En cambio, después de haber administrado una infusión prolongada, estos mismos hechos pueden hacer que la droga retorne hacia el compartimento central, pero con tiempo suficientemente largo como para aumentar el tiempo de efecto de la droga. Estas observaciones han dado las bases racionales para seleccionar el mejor opiáceo, para anticipar la duración de la infusión, la intensidad del estímulo y las características de la recuperación. 1.4. Biofase

La biofase es el sitio en donde la droga se localiza para ejercer su actividad. El sitio efectivo o biofase, que en el caso de los agentes anestésicos intravenosos es el cerebro y sus receptores, puede ser considerado como un compartimento independiente. En la práctica, puede considerarse que este compartimento independiente es una parte del segundo compartimento (V2), porque la cantidad de medicamento que entra en él es mínima y porque es imposible cuantificarlo y conocer su velocidad de eliminación. El tiempo que se necesita para conseguir una concentración activa de la droga en la biofase (Keo) puede predecirse usando un modelo de tres compartimentos. El cálculo del tiempo de inicio de acción se basa en establecer el tiempo que se requiere para lograr un estado de equilibrio entre la concentración en el plas-

ma y la concentración en el sitio de efecto (Keo), y para ello se utiliza una adecuación de la ecuación de Hill (t1/2 Keo = log2/Keo). Figura 3.

Figura 3. Ecuación de Hill. Relación entre la farmacocinética y la farmacodinamia. Modificada de Stanski DR and cols. “Pharmacokinetics and pharmacodynamics”. Anesthesiology 1979,51:235241.

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2. FFARMACOCINÉTICA ARMACOCINÉTICA DE LA INFUSIÓN

Para realizar una infusión continua de anestésico intravenosos se deben calcular la dosis de carga y las dosis de mantenimiento. 2.1. Dósis de carga Antes de calcular la dosis de carga que se necesita para producir el efecto deseado, se debe conocer la concentración plasmática a la cual se logra este efecto y el volumen de distribución del medicamento. La concentración plasmática puede ser una medida del efecto únicamente cuando se establece el equilibrio entre biofase y plasma. Por tanto, para poder relacionar dicha concentración con el efecto que produce en la biofase, es necesario medir continuamente la concentración de la droga en el plasma y el efecto de ella. Por otra parte, al mismo tiempo que la droga alcanza la biofase, también se distribuye en otros tejidos. Como consecuencia de estos hechos, en la ecuación para calcular la dosis de carga no se puede utilizar el volumen de distribución inicial, es decir el volumen sanguíneo, sino que se debe aplicar el volumen dentro del cual la droga se distribuye luego de haber alcanzado el equilibrio con la biofase. La experiencia ha demostrado que los efectos cardiovasculares de la dosis de inducción dependen más del medicamento y la dosis administrada de la que de la velocidad de infusión. Aunque se acepta que el Propofol es el mejor agente inductor intravenoso, se prefiere usar el Etomidato en los pacientes con inestabili-

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dad hemodinámica; no obstante, el Propofol tiene un tiempo de despertar más corto, menos náusea y vómito y sus efectos mentales colaterales también son menores. Los investigadores que han utilizado diferentes ratas de infusión, reportan que se ven menos efectos cardiovasculares adversos si se usa una infusión lenta. Además, cuando se utiliza una infusión rápida, se puede administrar una dosis excesiva del medicamento antes de empezar a observar los signos de anestesia. La administración del bolo en forma muy rápida (“flash”) ocasiona dos problemas: apnea prolongada e inestabilidad cardiovascular. Con esta forma de inducción se obtiene un nivel mucho más elevado en el plasma que en el sitio de efecto; la consecuencia de este hecho es que luego, cuando se establece el equilibrio plasma-cerebro, la concentración en la biofase es mas alta que la necesaria y esto hace que la depresión del sistema nervioso central sea prolongada y como consecuencia de ello el periodo de apnea es más prolongado, sobre todo si se están utilizando simultáneamente opiáceos. Por otra parte, la inducción “flash” también hace que

la concentración del medicamento en el corazón y en los vasos sanguíneos sea más elevada y esto ocasiona vasodilatación y bradicardia, que posiblemente esta mediada por un aumento del tono vagal. La hipotensión y la bradicardia son especialmente inconvenientes en los pacientes con

isquemia miocárdica, porque ellos toleran muy mal la reducción de la perfusión diastólica; igualmente, en los pacientes con insuficiencia cardiovascular y en los sépticos, estos fenómenos pueden ocasionar cambios severos en la perfusión esplácnica y renal. 2.2. Mantenimiento

Dado que en la práctica clínica de la anestesia no se conocen las concentraciones sanguíneas y mucho menos en tiempo real, el efecto de la droga se mide de acuerdo con la respuesta a estímulos que no son controlados, como los que se producen durante la cirugía. Para establecer la velocidad de infusión, el punto importante no es crear una concentración sanguínea o plasmática previsible, sino cambiar el efecto que se requiere de una forma predecible. Cuando se administra un antibiótico por la vía oral, generalmente se tiene una ventana terapéutica mucho más amplia y se trabaja en una escala de tiempo diferente, pero cuando se administra un medicamento por la vía

intravenosa durante un proceso anestésico lo importante es que después de administrar un bolo o una infusión se pueda modificar el exceso o la falta de acción del medicamento, de acuerdo con los cambios repentinos que se presentan durante la cirugía. Para lograr este objetivo, el anestesiólogo debe establecer la relación entre la intensidad del estímulo y la potencia de cada droga (Figura 4).

Para ajustar la infusión de la droga y conseguir los efectos que desea en el paciente, el anestesiólogo debe usar más el sentido común que los principios farmacocinéticos.

Figura 4. Relación entre la intensidad del estímulo o el efecto y la dosis o la potencia de la droga. Modificada de Ross LM, Gilman A. Pharmacodinamics: mecanisms of drug action and the relationship between drug concentration and effect . The pharmacologic basis of therapeutics. 7th ed. New York: Macmillan; 1985:34-48

Una vez que se ha alcanzado el estado de equilibrio, se debe administrar una infusión en la cual la cantidad de droga que entra por la vena debe ser igual a la cantidad que se pierde del compartimento central por el aclaramiento para poder mantener una concentración sanguínea fija. Cuando la cantidad de la droga que entra excede la excreción máxima de la misma, se produce un acumulo real de droga dentro del organismo. Por ejemplo, para mantener una concentración plasmática de Propofol en estado estable (Css = 3ug/ml), la cantidad de Propofol que se administra deber ser equivalente a la cantidad de droga que se pierde por el aclaramiento (Cl = 1.893 mL/min), lo cual quiere decir que se deben infundir 340 miligramos cada hora ( Infusión = Cl * Css = 1893 * 3 = 5680ug/

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min = 5680ug/min * 60 min = 340 mg/h). Sin embargo, si se utiliza este esquema de infusión, es necesario esperar entre 10 y 15 horas para lograr más del 95% la concentración sanguínea deseada (Css). El tiempo para lograr una concentración sanguínea en estado estable y la forma de la curva concentración-tiempo dependen del volumen de distribución y de las vidas medias del proceso de distribución. Las drogas como el Remifentanil, que tienen un volumen de distribución más reducido y una vida media corta, alcanzan el estado de equilibrio más rápidamente. Por ejemplo, para mantener una concentración plasmática de Remifentanil en estado estable (Css =5ng/ml), se debe multiplicar este valor

por el valor del aclaramiento (Cl = 2.606 mL/ min), lo cual quiere decir que se deben infundir 0.78 miligramos cada hora ( Infusión = Cl * Css = 2.606 * 0,005 = 13.03ug/min = 13.03ug/min * 60 min = 0,78 mg/h). Contrario a lo que sucede con el propofol, con el Remifentanil se requieren únicamente 30 minutos para alcanzar el estado de equilibrio con una infusión continua. Sin embargo, para los propósitos de la anestesia, este tiempo es aún muy prolongado, y por tanto es claro que se requiere una dosis de carga con el fin de disminuir el tiempo necesario para obtener la concentración de estado estable (Css). Para solucionar este problema hay dos alternativas: calcular la dosis que se requiere para llenar el volumen del compartimento central, o calcular la dosis para llenar el volumen de distribución total (Vdss).

3. TECNICAS P AR A SUMINISTR AR PAR ARA SUMINISTRAR AVENOSA LA ANESTESIA INTR INTRA

Para aplicar la anestesia intravenosa se puede usar los bolos repetidos o las infusiones continuas. Las infusiones continuas pueden ser administradas mediante el control manual o con la ayuda de un computador. 3.1 Técnica de bolos intermitentes La técnica de administrar bolos intermitentes después de una dosis de infusión es útil solamente para los procedimientos muy cortos. Se ha demostrado que las técnicas de infusión continua pueden reducir los requerimientos totales de las drogas en un 25 a un 30%, cuando se comparan con los bolos re-

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petidos. Además, los picos y valles, es decir las concentraciones efectivas y las no efectivas, son muy difíciles de controlar, lo cual hace esta técnica poco práctica para las cirugías prolongadas.

3.2 Técnica de bolo más infusión manual En las técnicas de infusión manual se administra una dosis bolo de inducción y luego se programa la infusión a una velocidad que se va reduciendo de manera gradual, de acuerdo con el tiempo de la cirugía y la respuesta del paciente a los estímulos. Se han descrito muchos modelos para lograr cierto grado de estabilidad en la concentración plasmática mediante el ajuste manual de una infusión gravimétrica o controlada con una bomba. Las bombas de infusión modernas permiten suministrar el bolo de inducción, y luego continuar con dosis de mantenimiento; también permiten dar bolos adicionales; las bombas de infusión pueden ser programadas por volumen en ml/hr o por dosis en mcg o mgr/kg/ hora o minuto, según el medicamento. Desde luego, es mucho más cómodo y seguro usar estas bombas de infusión que hacer las infusiones con métodos gravimétricos mediante un macro o un microgoteo, como se hacía anteriormente, cuando se diluía el Propofol o una mezcla del hipnótico y del opiáceo en una misma solución. Una vez realizada la inducción con Propofol y un opiáceo, se continua la infusión, que puede ser hecha con una sola bomba si se mezclan los dos medicamento o con dos bombas, una para cada tipo de medicamento, lo cual es lo más adecuado porque se ha visto claramente que es necesario controlar de manera independiente la analgesia y la hipnosis, de acuerdo con las necesidades del paciente. Es importante advertir que se recomienda administrar siempre el Remifentanil con una bomba técnica de infusión, porque los opiáceos requieren una dosificación precisa para ofrece los mejores resultados intra y postoperatorios y una recuperación satisfactoria, sin depresión respiratoria y con una buena analgesia. La analgesia se puede dosificar de acuerdo con la frecuencia cardiaca y la hipnosis se puede dosificar de acuerdo con la presión arterial. Sin embargo, estos signos no ofrecen plena seguridad; algunos autores recomiendan

mantener la dosis del propofol de acuerdo a una variación de la tensión arterial de un 20% por encima o por debajo de la basal inicial. Después de muchos años de experiencia con T.I.V.A., el autor y su grupo de trabajo en la clínica del Country han encontrado que las dosis que se requieren son inferiores a las que promulgan los autores europeos y norteamericanos. Posiblemente esto se deba a que existen diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre ellos y nosotros. En la tabla 1 se presentan las dosis que el autor recomienda para usar el Propofol en combinación con diferentes opiáceos. Entre 3 y 5 minutos antes de aplicar la dosis de inducción se puede administrar una dosis de coinducción con Midazolam a 30 o 40 mcg/Kg, pues esto reduce el consumo del Propofol. Aunque se afirma que el Remifentanil es el mejor opiáceo para el paciente ambulatorio, cualquiera de los opiáceo bien dosificado permitirá una recuperación muy pronta sin riesgo de depresión respiratoria. Se debe tener precaución de suspender el Fentanil con un tiempo prudencial para tener el paciente respirando espontáneamente al terminar la cirugía. Cuando se utiliza la combinación Propofol-Remifentanil, se inicia el último unos tres minutos antes del primero, con el objeto de conseguir la máxima concentración de los dos medicamentos en el sitio efectivo al mismo tiempo, lo cual facilita la introducción de la máscara laríngea o la intubación; dado que la eliminación del Remifentanil es casi inmediata, se debe suspender con los últimos puntos de sutura de piel y

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para evitar excitación del paciente por dolor se debe proveer un analgesia postoperatoria adecuada, pues con este opiáceo la acción analgésica desaparece rápidamente. La analgesia postoperatoria puede ser proveída con un antinflamatorio no esteroideo AINE, con opiáceos o con una combinación de ambos. El autor recomienda utilizar una dosis de un AINE al momento de la inducción para man-

tener una analgesia por un tiempo considerable. Algunos anestesiólogos suministran Tramadol en una infusión que se inicia media hora antes de terminar la cirugía; naturalmente esta medida requiere el uso de antiemético; otros, administran Meperidina en dosis bajas (20 mg) al terminar la cirugía; la Meperidina además inhibe el escalofrío que provoca con frecuencia el Remifentanil.

TÉCNICA

INDUCCIÓN

MANTENIMIENTO

Propofol-Fentanil

Fentanil: 2mcg/Kg Propofol: 1 mg/Kg

Fentanil: 2 mcg/Kg/Hora Propofol: 10 mg/Kg/Hora

Propofol-Afentanil

Alfentanil: 15-20 mcg-Kg Propofol: 1mg/Kg

Alfentanil: 1mcg/kg/min Propofol: 10 mg/Kg/Hora

Propofol-Remifentanil

Remifentanil: 2 mcg/Kg Propofol: 1 mg/Kg

Remifentanil: 2mcg/Kg/Hora Propofol: 10mg/Kg/Hora

Tabla 1. Dosis recomendadas para usar el Propofol en combinación con diferentes opiáceos

3.3 Sistemas controlados por computador El uso de los sistemas controlados por computador, como el T.C.I. (Target Controlled Infusion), hace más racional y más fácil el uso de la Anestesia Total Intravenosa. El sistema T.C.I. es una infusión que esta controlada hacia un objetivo y permite obtener la inducción y el mantenimiento de la anestesia con gran seguridad. Su principal ventaja es que no requiere hacer cálculos puesto que el menú que trae el infusor facilita las dosificaciones cuando se le incorpo-

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ran algunos datos, como el peso, la edad, el sexo etc. Por otra parte, muchos de los esquemas de infusión que han sido publicados fueron diseñados con la ayuda de un computador, ya que los algoritmos computarizados que realizan estas simulaciones se basan sobre un modelo farmacocinético para calcular los esquemas requeridos de dosificación.

4. PROBLEMAS DE LA ANESTESIA INTR AVENOSA INTRA

Los problemas de la anestesia intravenosa que más preocupan al anestesiólogo son los costos, la posibilidad del recuerdo intraoperatorio y las dificultades para usarla en los niños. 4.1 Costos Cuando se comparan los costos de todos los elementos que utilizan en la cirugía con los costos de los anestésicos, estos resultan verdaderamente irrelevantes.

Con frecuencia se mira la anestesia intravenosa como una forma de anestesia más costosa que la anestesia inhalatoria con flujo bajo. Sin embargo, la reducción en los tiempos de permanencia del paciente en la sala de cirugía que se ha reportado con el uso de la anestesia intravenosa puede reducir el costo del personal del quirófano y otros costos adicionales de las unidades quirúrgicas, como la calefacción, iluminación, personal de recuperación, lavandería etc. Además, se ha comprobado que la T.I.V.A. se

asocia con un tiempo de recuperación más rápido y un retorno al trabajo más temprano, lo cual ocasiona un benéfico adicional que compensa el mayor costo durante la anestesia. Por otra parte, el uso de todos los agentes volátiles se asocia con una frecuencia 4 veces más alta de vómito postoperatorio, y esta es la causa más común de incapacidad del paciente, de tal forma que un pequeño incremento en el costo del agente anestésico se justifica plenamente. 4.2Memoria

intraoperatoria

Se llama vigilia o memoria intraoperatoria al hecho que el paciente pueda tener conciencia durante la cirugía, pero sin tener dolor Esta experiencia puede ser recordada muy pronto al despertar, lo cual se considera como la memoria explicita, o tardía. En ocasiones la experiencia no se recuerda pronto, sino que se manifiesta con trastornos del comportamiento que aparecen meses o años después, y el paciente no encuentra la explicación de lo

que le sucede hasta que, mediante un examen minucioso, puede tener conciencia de la experiencia intraoperatoria. Para evitar este problema, es necesario tener el cuidado de no suministrar dosis insuficientes a los pacientes y vigilar muy estre-

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chamente y de manera continua la profundidad anestésica. Los programas de simulación que calculan la concentración en la sangre y en el sitio de efecto permiten predecir de una manera muy aproximada el nivel de profundidad y el tiempo de eliminación, lo cual facilita el despertar y la recuperación del paciente. La profundidad anestésica se monitoriza con signos clínicos, pero siempre que sea posible es recomendable utilizar los monitores que ayudan a controlar la profundidad de la hipnosis, como el índice biespectral

(BIS) y los potenciales evocados. El BIS no da la seguridad que se pensó en un principio, especialmente en los niños y en los pacientes críticamente enfermos, porque su software fue diseñado para adultos y porque la polifarmacia altera su interpretación. En cambio, los potenciales evocados dan más seguridad en cuanto a la interpretación ya que su trazado corresponde exactamente a los cambios neurofisiológicos que van sucediendo en el paciente a medida que cambia la profundidad de la anestesia. 4.3 Pediatría

La principal dificultad para aplicar la anestesia intravenosa en pediatría es que las diferencias en la maduración y en el desarrollo de los niños hacen que las drogas tengan una farmacocinética diferente a la de los adultos. Los niños tienen una composición corporal y una fisiología diferente. La interfase lipídica de la barrera hemato-encefálica, que inhibe el paso de las drogas lipofóbicas hacia el cerebro y la medula, no esta completamente desarrollada en el recién nacido, lo cual permite que algunas substancias, como la morfina, puedan entrar más rápidamente al sistema nervioso central. Por otra parte, en los pacientes pediátricos, especialmente los recién nacidos, las drogas tienen un menor enlace proteico porque las concentraciones séricas de albúmina son mas bajas que en los adultos y porque su capacidad de enlace es menor, lo cual incrementa la potencia de la droga en el paciente; sin embargo estas diferencias desaparecen aproximadamente hacia los seis meses. Algo similar sucede con el gasto cardíaco, que es relativamente mayor en los niños que en los adultos hasta el final de la infancia. La presencia de una cardiopatía congénita altera la farmacocinética y la acción de los fármacos, como sucede cuando hay corto circuito intracardíaco, como una comunicación interventricular, que puede aumentar el paso de la droga hacia la biofase, o un cortocircuito extracardíaco, como la persistencia del conducto arterioso, que puede aumentar la circulación a través del pulmón.

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Durante el periodo neonatal, los sistemas de eliminación funcionan de una manera inadecuada. A pesar de que el hígado tiene mayor tamaño que en los adultos y que como consecuencia de este hecho su flujo sanguíneo debería ser mayor, en realidad su actividad metabólica y su flujo son menores, porque El sistema enzimático esta poco desarrollado al nacer y porque el conducto venoso permanece permeable durante algunas semanas después del nacimiento. El hígado metaboliza las drogas por dos sistemas diferentes: las reacciones de conjugación, como la acetilación y la glucuronización, están limitadas en el recién nacido y se desarrollan solo después de los primeros tres meses de vida; las reacciones de conjugación, como la que convierte la morfina en ácido glucurónico o los barbitúricos a glucósidos, parecen estar ausentes durante los primeros días de vida. Además, el sistema que realiza la función de oxidasa mixta, el citocromo P450, tiene concentraciones menores que en el adulto hasta el primer año de vida; como este sistema enzimático puede ser inducido por los barbitúricos, se ha sugerido que parte de la disminución de la actividad enzimática se relaciona con la falta de algún

sustrato. Otros estudios han demostrado que la reducción en el metabolismo de algunas drogas como el fentanil se debe a una reducción del aclaramiento.

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