Obstetricia integral Siglo XXI
capítulo 18 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP)
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Luz Amparo Díaz Cruz
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HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Díaz Cruz.
L
a muerte de una madre constituye siempre una catástrofe social que en la mayoría de los casos puede ser evitada. Dar a luz aún representa uno de los peligros más graves para la salud de las mujeres en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo mueren 515.000 mujeres al año a causa de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, diariamente fallecen 1.500 (1). De éstas, 99% proceden de países en vía de desarrollo. La razón de mortalidad materna en estos países puede ser tan alta como 450/100.000 nacidos vivos y de 9/100.000 en las regiones desarrolladas. Además de las diferencias entre países, también hay grandes disparidades dentro de un mismo país, entre ricos y pobres, así como entre poblaciones urbanas y rurales. La hemorragia posparto es la primera causa de muerte materna en el mundo, siendo la responsable de casi la mitad de todos los decesos maternos en los países en desarrollo (1). Las cuatro causas directas principales de muerte materna en el mundo son: hemorragias (generalmente puerperales), infecciones (septicemia), trastornos hipertensivos del embarazo (por lo general eclampsia) y el parto obstruido, constituyendo el 80% de las causas de muerte. El 20% restante lo conforman las causas indirectas como las enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, VIH/sida o las enfermedades cardiovasculares (1-3). En septiembre de 2003 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), en su reunión trienal, en Santiago de Chile, califi-
có a la HPP como una entidad de máxima prioridad en el mundo, por lo cual debían implementarse estrategias de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno (4). El mejoramiento de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por la comunidad internacional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en el 2000. El quinto ODM consiste en disminuir la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015. Ésta solo disminuyó en un 5% entre 1990 y 2005, lo cual indica que deben mejorarse todos los procesos relacionados con el abordaje de dicha entidad (3). Cualquiera que sea el punto de corte utilizado para definirla, es importante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la cantidad de pérdida de sangre tienden a subestimar el volumen real de la pérdida entre un 43% a 50%.Por esto la incidencia de HPP varía en los diferentes estudios entre 2,5% a 16%. La muerte debida a esta causa representa del 17% al 40% de la mortalidad materna en algunos países del mundo (1). La razón de mortalidad materna en Colombia ha mostrado una reducción importante, con un estimado de 73,1 muertes maternas por 100.000 recién nacidos vivos durante el año 2007 (4). Sin embargo, estas cifras siguen siendo altas comparadas con las de países desarrollados e incluso varios de nuestra región (3,5). En Colombia las dos primeras causas de mortalidad materna en el 2006 fueron preeclampsia/eclampsia, con 128 decesos, y hemorragia posparto, con un total de 57 (6). Hay evidencia local e internacional de que la mortalidad
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está asociada a problemas en la calidad de los estándares óptimos en la atención de la emergencia obstétrica (7,8). Otro problema sumado a la mortalidad materna es el de la morbilidad, considerable principalmente en países donde el reemplazo de sangre no es posible en forma inmediata, llevando a estas pacientes a shock hipovolémico prolongado, falla renal aguda, necrosis total o parcial de la hipófisis anterior y otras injurias como pancreatitis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto, entre otras. La mayoría de las muertes maternas son evitables, pues existen soluciones terapéuticas o profilácticas para sus principales causas. La atención especializada del parto puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte.
Clasificación y definición La clasificación y definición de HPP no ha cambiado mucho en los últimos 50 años. • Hemorragia postparto estándar: pérdida sanguínea mayor o igual a 500 ml durante el puerperio (posparto vaginal). Presenta una incidencia del 5% (OMS).
Esta definición y clasificación de HPP ha puntualizado el tiempo, pero no está libre de problemas. Por ejemplo, un punto de corte de 500 ml implica que cualquier pérdida menor a este límite puede ser bien tolerada y no constituir un factor de riesgo. Esto ciertamente no es el caso en países donde la anemia severa es común y cualquier pérdida de sangre aunque sea igual o menor a 500 ml constituye un problema clínico. Esta definición además es de difícil estimación, ya que no es fácil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado. El Colegio Americano, en el año 2000, la define como el sangrado en las primeras 24 horas posparto que disminuye el hematocrito en por lo menos un 10% con respecto al basal de la paciente. La tendencia en la actualidad es a definirla como cualquier sangrado genital que descompense hemodinámicamente a la paciente y pueda causar daño tisular en las primeras 24 horas posparto (3).
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La incidencia de HPP varía entre el 5% y el 8% en países donde las medidas profilácticas son practicadas (alumbramiento activo), pero puede ser tan alta como del 18% cuando el alumbramiento expectante es la norma.
• Hemorragia posparto severa: pérdida sanguínea igual o mayor a 1000 ml. Tiene una incidencia de 1,5%.
• Hemorragia secundaria o tardía postparto: es la que se produce después de las primeras 24 horas posparto hasta la finalización del puerperio, es decir, hasta las 6 semanas posparto.
• Hemorragia primaria posparto, o temprana: definida por la OMS en 1996 como la pérdida de sangre mayor a 500 ml en las primeras 24 horas posparto.
La frecuencia más alta de muertes maternas se registra por hemorragia en las primeras 24 horas posparto (hemorragia primaria), seguida por la producida entre los dos y siete días posparto (Tabla 1).
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Etiología de la hemorragia primaria posparto El sangrado del parto o puerperio puede ocurrir por anomalía de uno o más de cuatro procesos básicos. Estos cuatro procesos se pueden denominar como las cuatro “T”: Tono, Tejido, Trauma, Trombina. Cuando hablamos de tono nos referimos a la incapacidad del miometrio para contraerse lo suficiente como para cesar el sangrado del lecho placentario; es la causa más frecuente, variando, según las estadísticas, entre un 50 a 70%; tejido, cuando los productos de la concepción son retenidos, y su frecuencia es de más o menos un 20%; trauma, cuando hay lesiones del tracto genital que puedan provocar sangrado, su presentación es de aproximadamente el 10%. De los casos, las anormalidades de la coagulación (trombina) pueden por sí mismas ocasionar aumento en el volumen de sangrado o ser la consecuencia de la alteración de los otros procesos enunciados (Tabla 2). Se ha tratado de establecer cuáles son los factores de riesgo independientes para hemorragia primaria posparto y hemorragia posparto grave en diferentes estudios; hay dos realizados en Latinoamérica, uno por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales, publicado en 2001, cuyos resultados indican que la nuliparidad, la prolongación del alumbramiento (alumbramiento mayor a 30 minutos), el parto instrumentado, la realización de episiotomía, el peso al nacer mayor o igual a 4.000 gramos y el haber sido atendida en un hospital público, son factores de riesgo para hemorragia posparto. Los resultados fueron similares para hemorragia posparto severa (Tabla 3) (9).
El segundo estudio para mejorar el cuidado perinatal en América Latina —Proyecto Guías— (10) fue un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados, multicéntrico, realizado en 24 hospitales públicos de Argentina y Uruguay. El objetivo principal fue el de incrementar el uso de dos prácticas obstétricas basadas en la evidencia: la oxitocina para el manejo del alumbramiento y la episiotomía selectiva. Los resultados de este estudio en cuanto a factores de riesgo más fuertemente asociados a la presentación de hemorragia posparto fueron: placenta retenida (alumbramiento prolongado), embarazo múltiple, macrosomía, episiotomía y sutura perineal. El manejo activo del alumbramiento, la multiparidad y el bajo peso al nacer, demostraron un efecto protector. Es de anotar que uno de cada tres pacientes que presentan hemorragia primaria posparto no tiene factores de riesgo aparentes, por lo tanto es importante enfatizar en que todas las instituciones de salud que cuenten con un servicio de maternidad deben tener una guía clara de atención de esta emergencia, así como los medios para la atención inmediata de las pacientes. También es necesario precisar que las mujeres que presenten los factores de riesgo enunciados deben ubicarse en un nivel de complejidad adecuado, con personal entrenado para el manejo de estas complicaciones.
Estrategias para la prevención Nivel de primer contacto (atención primaria) La OMS recomienda algunas acciones en este nivel para prevenir la presentación de HPP:
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• Uso de antianémicos profilácticos y el tratamiento de la anemia en el embarazo. • Evaluación del riesgo durante el control prenatal o trabajo de parto prematuro para identificar a las mujeres en riesgo de HPP, con el fin de poder planificar el parto en un centro de atención con el nivel de complejidad adecuado para el caso • Uso del partograma para prevenir un trabajo de parto obstruido o prolongado (factor de riesgo). • Conducta activa en el alumbramiento con 10 UI de oxitocina.
Atención del tercer periodo del parto: alumbramiento activo De 1988 a 1998 se hicieron cuatro grandes estudios controlados aleatorizados, en hospitales de maternidad (dos en el Reino Unido, uno en los Emiratos Árabes, uno en Irlanda), comparando los efectos del manejo activo y expectante del tercer periodo del parto. En los cuatro estudios el manejo activo estuvo asociado con la disminución de la presentación de HPP y de la duración de este periodo del parto. Una revisión sistemática de la literatura realizada por Cochrane en 2003 incluyó cinco estudios controlados aleatorizados, y también concluyeron que el manejo activo del alumbramiento versus el manejo expectante fue superior en cuanto a la reducción de la pérdida sanguínea, en la duración de este periodo del parto y en la incidencia de HPP. Igualmente, se asoció con reducción de la anemia posparto, con menor
necesidad de transfusión y menor uso de medicamentos uterotónicos adicionales. Según esta revisión, se necesitan tratar doce mujeres con una forma activa del alumbramiento para prevenir una hemorragia posparto (11). El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones dirigidas a facilitar el desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta y las membranas ovulares, incrementando la contracción miometrial con el propósito de prevenir la hemorragia posparto por atonía. Los componentes de esta acción son: administración de medicamentos uterotónicos, tracción controlada del cordón y masaje uterino después de la expulsión de la placenta (Figura 1). Definiciones anteriores recomendaban un componente adicional como era el pinzamiento temprano del cordón umbilical (antes del cese de la pulsación), pero la actual definición de la Confederación Internacional de Matronas (ICM) y la FIGO, basada en la evidencia, plantea que la ligadura del cordón después del cese de la pulsación presenta beneficios, pues se asocia a una menor incidencia de anemia para el recién nacido a término (RR 0,2; 95% IC 0,06 - 0,6) y en el pretérmino (RR 0,49; 95% IC 0,3 - 0,81), por lo cual el pinzamiento temprano salió de la definición oficial del alumbramiento activo. Basados en una amplia revisión de la literatura, la FIGO y la OMS recomiendan el alumbramiento activo en todas las mujeres, en razón a que la presencia de factores de riesgo no puede ser usada para predecir la presentación de HPP (12).
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¿Cómo se realiza la tracción controlada del cordón?
¿Cómo se usan los medicamentos uterotónicos?
inestables a la temperatura ambiente y requieren de una temperatura e iluminación especiales para su almacenamiento. Esa es una de las razones por la cuales se ha puesto la atención en otro medicamento para la prevención de HPP como lo es el misoprostol, análogo de la prostaglandina E1 (PGE1), con propiedades uterotónicas, fácil de administrar por vía oral, rectal o vaginal; de bajo costo y estable en cualquier clima. La OMS publicó un estudio multicéntrico aleatorizado cuyo objetivo fue comparar la eficacia de la oxitocina frente al misoprostol para prevenir HPP. Incluyó 18.520 mujeres de 9 países y comparó 600 microgramos de misoprostol administrado oralmente con 10 unidades de oxitocina por vía intramuscular o intravenosa. La incidencia de HPP en el grupo de mujeres manejadas con misoprostol fue de 4% comparado con 3% en aquellas manejadas con oxitocina (RR 1,39; IC95%, 1,19-1,63). Además hubo mayor necesidad de usar otros uterotónicos en el grupo del misoprostol, 15% y 11% respectivamente (RR 1,40; IC95%, 1,29-1,51). Otros estudios publicados comparando estos mismos medicamentos pero cambiando la vía de administración del misoprostol por vía rectal, no han mostrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la pérdida sanguínea, duración del tercer periodo, hematocrito y hemoglobina a las 72 horas del parto, pero sí han evidenciado mayor índice de efectos secundarios para el grupo del misoprostol (pirexia, diaforesis) (14).
El uso rutinario de medicamentos uterotónicos para prevenir HPP puede reducir la mortalidad materna en un 40%. Por décadas el medicamento de elección ha sido la oxitocina sola o en una preparación con derivados del ergot (sintometrina). Estos dos medicamentos son
Una revisión sistemática de la literatura publicada por Cochrane y la OMS analizó los datos de varios estudios que comparaban misoprostol versus oxitocina para la prevención de HPP. Éstos encontraron que el misoprostol a una dosis de 600 microgramos fue menos efectivo
Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero, aplicando contratracción con la otra mano por encima del pubis para prevenir la inversión uterina. La tracción sólo se hará durante cada contracción del útero, por espacio de 30 a 40 segundos. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar a la siguiente contracción. Si después de 30 minutos no se sucede el alumbramiento de la placenta, se procederá a su extracción manual, bajo anestesia. ¿Cuándo realizar el masaje uterino? Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino por vía abdominal hasta que esté bien contraído. Luego, se recomienda palpar el útero para valorar su tono cada quince minutos durante las primeras dos horas posparto, y si es necesario, volver a repetir el masaje uterino, para mantener su tono. Es importante asegurarse después del masaje que el útero no pierda su tono (12,13).
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que la oxitocina para prevenir HPP severa (RR1,36; IC 95% 1,17-1,58). Además, que el 3,6% de aquellas pacientes a quienes se les había administrado misoprostol 600 mcg tuvieron una pérdida sanguínea más grande de 500 ml comparadas con el 2,6% de aquellas a quienes se les inyectó oxitocina (11).
su aplicación IM, y una vida media prolongada de 40 minutos; viene en ampollas de 1 ml para aplicación IV o IM. Los estudios existentes demuestran que es bien tolerada y tan efectiva o más que la oxitocina para prevenir HPP (15). No se recomienda repetir más aplicaciones después de la primera.
Recomendación 1 A (OMS): aplicación de oxitocina 10 unidades IM después de 1 minuto del nacimiento del feto una vez se haya descartado la presencia de un embarazo múltiple. También se han usado 5 unidades IV en bolo directo lento o 10 a 20 unidades por litro de cristaloides a una velocidad de 100 a 150 cm3 por hora (Figura 2).
En 2007 un estudio comparó la aplicación en el posparto de una dosis única de 100 μg IM de carbetocina frente a 1ml IM de sintometrina (mezcla de 5 UI de oxitocina o 0,5 mg de ergometrina), comprobando que ambas drogas son igual de efectivas previniendo la hemorragia primaria posparto tras parto vaginal. Además, la carbetocina es menos probable que produzca hipertensión y tiene una baja incidencia de efectos adversos (15,16).
Se prefiere el uso de oxitocina por la rapidez del inicio de su acción (2 a 3 minutos después de la aplicación intramuscular), mínimos efectos adversos y bajo porcentaje de contraindicaciones. Si la oxitocina no está disponible puede utilizarse syntometrina, 1 ml vía intramuscular (0,5 mg, maleato de ergometrina y 5 UI oxitocina/ ml), o ergometrina 0,2 mg IM; en ambos casos su administración es contraindicada en pacientes hipertensas o con enfermedad cardiaca. Los derivados del ergot no han demostrado ser mejores que la oxitocina para prevenir HPP y en cambio se han demostrado mayores efectos adversos con su administración. Si no se cuenta con alguna de los anteriores medicamentos puede administrarse el misoprostol 600 microgramos. En la actualidad se está proponiendo el uso de carbetocina (comercializado en España desde marzo de 2008), análogo sintético de la oxitocina que tiene un inicio de acción rápido, 2 minutos después de
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Revisión de la placenta y las membranas ovulares Otra estrategia sugerida es la revisión de la placenta y membranas ovulares para descartar alumbramiento incompleto (Figuras 3 y 4). Además, la evaluación del tracto genital inferior para confirmar su integridad.
Vigilancia en el puerperio inmediato Parto vaginal normal: durante las dos primeras horas del puerperio se vigilarán cada 30 minutos los signos vitales y cada 15 minutos la mag-
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nitud del sangrado y el tono uterino; si es necesario, volver a repetir el masaje uterino para mantener su tono. Es importante asegurarse después del masaje uterino que el útero no pierda su tono. Cesárea: no complicada: durante las cuatro primeras horas del puerperio se vigilarán cada 30 minutos los signos vitales y cada 15 minutos la magnitud del sangrado y el tono uterino.
Diagnóstico El reconocimiento de la hemorragia posparto tiene dos pilares que serán de extrema utilidad al plantear el tratamiento, el diagnóstico sindromático y el etiológico. Sindromático El grado de pérdida sanguínea asociado con la separación de la placenta y su posterior expulsión depende de la rapidez con la que la placenta se separa de la pared uterina y de la efectividad de las contracciones uterinas alrededor del lecho placentario durante y tras la separación (16,17). La capacidad de la paciente para adaptarse a la pérdida de sangre depende de varios factores, como la salud previa, la presencia o ausencia de anemia, volumen sanguíneo disminuido debido a deshidratación o preeclampsia (18).
La estimación clínica de la pérdida sanguínea se ha demostrado ineficaz, ya que cambios fisiológicos del embarazo tales como el aumento plasmático del 40-50%, taquicardia, pueden “compensar” esta pérdida al menos en sus primeras manifestaciones. La estimación de la pérdida sanguínea es subjetiva y generalmente subestimada. Esta infravaloración se sitúa entre 25-50% cuando la valoración visual se compara con un método de medición más objetivo (17).
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Las medidas de emergencia deben iniciarse inmediatamente se realiza el diagnóstico de hemorragia posparto. En general el grado de compromiso hemodinámico o shock hipovolémico es paralelo a la cantidad de pérdida sanguínea. La tabla 4 esboza los cambios clínicos esperados a medida que tenemos mayor pérdida de volumen sanguíneo (17). Aunque la presentación de HPP es la mayoría de veces dramática, el sangrado puede producirse lentamente, realzando la importancia de reconocer los signos clínicos en las distintas etapas, según la cantidad de volumen perdido (Tabla 4).
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Etiológico La búsqueda de la causa del sangrado debe realizarse mientras la reanimación continúa. La regla nemotécnica de las 4T proporciona una sistemática para identificar el origen (18). Se debe realizar una exploración minuciosa del útero y del tracto genital. Otra clasificación etiológica es la proporcionada por el ACOG (18):
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HPP primaria
el riesgo de hemorragia secundaria es alto en pacientes con trastornos menstruales (18).
Atonía uterina
Retención de placenta, especialmente placenta ácreta
Defectos en la coagulación
Manejo
Inversión uterina
A pesar de los avances en cuanto a la prevención de esta entidad, aproximadamente un 3% de todas las mujeres se complicarán con HPP severa, necesitando un manejo inmediato, coordinado con estabilización del shock, reemplazo de fluidos y sangre, y hemostasia del sitio de sangrado.
HPP secundaria
Subinvolución del sitio placentario
Retención de restos placentarios
Infección
Defectos hereditarios de la coagulación
La hemorragia secundaria se produce en aproximadamente el 1% de los embarazos; la mayoría de veces la etiología es desconocida. También la atonía uterina (quizás secundaria a retención de restos placentarios) con o sin infección, contribuye a posibles hemorragias secundarias. El volumen del sangrado normalmente es menor que el producido en la hemorragia primaria. La valoración mediante ecografía puede ayudar a identificar tejido o subinvolución del sitio placentario. La hemorragia posparto puede ser el primer signo de la enfermedad de Von Willebrand para muchas pacientes y debe ser considerada. Su prevalencia es del 10-20% entre las mujeres adultas con menorragia. Por lo tanto, se requiere considerar un estudio de las alteraciones de la coagulación en pacientes gestantes con antecedentes de menorragias, porque
Valoración y manejo inicial
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Ante la presencia de esta entidad, un equipo de salud debe estar perfectamente coordinado, alerta para iniciar las maniobras de reanimación requeridas y para la aplicación de un protocolo bien establecido de manejo, con funciones determinadas y específicas para cada integrante del equipo de salud entrenado en la atención de estas pacientes. La identificación de la etiología se realizará inicialmente a través de la exploración del útero por vía abdominal para valorar el tono uterino, previa evacuación de la vejiga y la inspección del tracto genital inferior para descartar trauma. Una vez identificado el sangrado deben seguirse cuatro pasos en forma simultánea:
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1. Comunicación: coordinación del equipo de salud, aplicación de un protocolo establecido para el manejo de estas pacientes, el cual siempre debe estar a cargo de personal médico de primera línea, con más experiencia en este tipo de emergencias.
pruebas de laboratorio, o en ausencia de éstas, ante la fuerte sospecha clínica. Se recomienda la solicitud de pruebas de coagulación después de la transfusión de 5 a 10 unidades de glóbulos rojos empaquetados (19).
2. Resucitación: dirigida al ABC de las maniobras de resucitación. Ringer-solución de Hartman o solución salina normal) para reemplazo de fluidos, en una proporción de 3 litros por cada litro de sangre perdida, manteniendo una presión arterial media (PAM) de 70 a 80 mm Hg y un gasto urinario de 30 ml por hora; oxígeno por máscara.
En caso de una hemorragia posparto masiva que ponga en riesgo inminente la vida de la paciente y se requiera la transfusión inmediata de sangre es aceptable administrar inicialmente sangre O negativa o del mismo tipo de la paciente, mientras se realizan las pruebas cruzadas. El riesgo de una reacción hemolítica transfusional en este caso puede ser tan alto como un 5%, aunque el reporte de esta complicación en pacientes con trauma ha sido más bajo (Tabla 5).
La administración de sangre total o de glóbulos rojos empaquetados se recomienda si persiste el sangrado para mantener una hemoglobina de 7 a 10 g/dl, la pérdida de sangre es mayor al 30% de la volemia, o la paciente persiste en choque hipovolémico a pesar de las maniobras de resucitación con cristaloides. Si la hemorragia está acompañada por trastornos de la coagulación, el plasma fresco congelado debe ser administrado como primera línea de tratamiento. La transfusión de plaquetas es recomendada en casos de pacientes con sangrado activo o en quienes requieren una cirugía de urgencias cuando el recuento es menor de 50.000 plaquetas/ml. Es importante recordar que la transfusión masiva de sangre (más de 10 unidades de glóbulos rojos empaquetados), la hipotermia (temperatura corporal menor a 34 grados centígrados) y la acidosis metabólica, aumentan el riesgo de la aparición de trastornos en la coagulación que empeorarían la magnitud del sangrado. El manejo de los trastornos de la coagulación deberá ser realizado de acuerdo al resultado de las
3 y 4. Monitorización e investigación: A la paciente hay que monitorearle permanentemente los signos vitales, la oximetría y el gasto urinario. Las pruebas de laboratorio que deben solicitarse inicialmente son: cuadro hemático, plaquetas, TP y TPT, fibrinógeno (si está disponible), hemoclasificación y prueba cruzada (si el sangrado es masivo, reservar desde el comienzo 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados). Puede ser útil para el clínico valorar indirectamente la concentración de fibrinógeno al lado de la paciente con la prueba de la formación del coágulo, en un tubo seco con 5 cm3 de sangre. Si la concentración de fibrinógeno es baja (< 150 mg/dL) no se formará el coágulo en los siguientes 7 a 10 minutos, o si lo hace se presentará una disolución parcial o total del coágulo en 30 a 60 minutos. Si la institución de salud no dispone de laboratorio para el procesamiento de la muestra, deberán guardarse y enviarlas con la paciente en el momento de su remisión.
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Control del sangrado (terapia dirigida): deben excluirse otras causas de hemorragia (recordar la nemotecnia de las 4T) diferentes a la atonía uterina. Si se confirma el diagnóstico de atonía uterina, inmediatamente iniciar masaje uterino externo y usar uterotónicos. La administración de estos medicamentos debe hacerse mientras se realiza el masaje uterino. Si persiste el sangrado puede efectuarse compresión externa de la aorta (20,21), revisión uterina y compresión bimanual del útero (Figura 5). Uso de los medicamentos uterotónicos
Como primera línea de tratamiento se inicia oxitocina: 5 a 10 unidades en bolo IV lento (siempre y cuando haya buena reposición de volumen) o 20 a 30 unidades en 500 ml de cristaloides a una velocidad de infusión de 125 a 500 ml por hora. También se habla de su administración intramiometrial (intramural), 10 unidades. Derivados del ergot: metilergonovina 0,2 mg IM, si no hay respuesta clínica puede repetirse esta dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 1,25 mg (recordar contraindicaciones, efectos secundarios). Se encuentran algunos artículos que reportan su uso IV a una dosis de 0,1 mg o intramiometrial a la misma dosis de IV. Prostaglandinas: se postulan como segunda línea de tratamiento farmacológico. Se recomienda el uso de la 15 metil-prostaglandina F2 alfa (Carboprost) a una dosis de 0,25 mg IM. Si no hay control del sangrado se puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de
5 dosis. También se ha descrito su uso intramiometrial, intracésarea, a una dosis de 0,125 mg. Se describen tasas de éxito de 84 a 96%. Es importante estar atentos a los efectos secundarios de estos uterotónicos como vómito, diarrea, cefalea, broncoespasmo, aumento de la temperatura, diaforesis, así como de sus contraindicaciones (disfunción cardiovascular, renal, pulmonar o hepática). El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1. Algunos estudios han demostrado su utilidad en el tratamiento de la hemorragia posparto, aunque todavía no se dispone de una evidencia sólida que permita su utilización rutinaria en estos casos. Se pueden administrar 1.000 mcg intrarrectal adicionalmente a la administración de la metilergonovina, cuando el tratamiento con la oxitocina ha sido fallido y no se encuentra disponible el carboprost; sin embargo, parece ser que su principal valor está en la prevención de hemorragia posparto en dosis única de 600 mmcg por vía oral o sublingual en única dosis. Los efectos adversos y contraindicaciones son similares a los del carboprost. La administración simultánea de oxitocina, metilergonovina y misoprostol está indicada en caso de que no esté disponible el carboprost, y si la hemorragia persiste una vez se haya iniciado el manejo. Se ha descrito el uso de otras prostaglandinas: prostaglandina F2 alfa (dinoprost): por vía intramiometrial a dosis de 0,5 a 1,0 mg con buenos resultados. También se ha descrito la infusión intrauterina de bajas dosis a través de una sonda de Foley, así: 20 mg en 500 cc de solución
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salina para pasar en 10 minutos; se han reportado buenos resultados, pero por su acción de corta duración y el advenimiento del carboprost se ha dejado su uso desde 1980. Prostaglandina E2 (dinoprostona): a pesar de su efecto vasodilatador causa contracción del útero grávido. Su principal indicación es la preinducción del trabajo de parto, pero se han registrado casos de su administración en pacientes con HPP por atonía uterina (Tabla 6).
nada, evitando los espacios muertos, completo, es decir, desde el fondo uterino hasta el cérvix, y que quede a tensión. Todas las pacientes a las que les sea aplicado el taponamiento deben recibir un esquema antibiótico terapéutico. Se hablará de una prueba de taponamiento positiva en el caso de que haya sido controlada la hemorragia con él. Será una prueba negativa si persiste el sangrado, en cuyo caso debe llevarse a tratamiento quirúrgico. Se han reportado en la literatura más de 100.000 casos de pacientes a quienes se les ha practicado.
Prueba del “taponamiento”
¿Cuánto tiempo debe dejarse? Los diferentes reportes de casos registran un rango de duración que oscila entre 6 a 96 horas. Se dice que el tiempo dependerá de que la paciente se haya estabilizado, se haya corregido la anemia. Al decidir retirarlo debe contarse con sangre reservada, con sala de cirugía disponible y personal entrenado en el tratamiento quirúrgico, en caso de una eventual reaparición del sangrado.
Si no hay control del sangrado después del tratamiento farmacológico se procederá a practicar el taponamiento uterino. Su indicación más frecuente es la atonía uterina. Se usa para disminuir la hemorragia, estabilizar a la paciente y “ganar tiempo” en caso de decidir el manejo quirúrgico (22-25). Existen diferentes dispositivos descritos para este procedimiento, el más frecuente es el realizado con gasa (26). En la actualidad ha ganado difusión y amplio uso en el mundo, principalmente en países de bajos recursos, el condón adaptado para ser aplicado a la cavidad uterina e insuflarse con solución salina con este fin (24). Otros se han utilizado como: la sonda de gastroenterología Sengstaken Blakemore (25), catéter urológico de Rush (23) y el catéter condón insuflado con solución salina mediante sondas de Foley (22). Este último ampliamente empleado en la actualidad en muchos sitios de primera elección cuando se requiere de este procedimiento en HPP. Empaquetamiento uterino con gasa Los principios básicos de éste consisten en que sea de una forma orde-
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Pacientes con hemorragia refractaria al manejo médico - Manejo avanzado Mientras que el sangrado de grandes vasos puede ser controlado por los ginecólogos usando una variedad de técnicas quirúrgicas, la habilidad para el control del sangrado difuso en muchos casos no es factible. Es aquí donde la administración de medicamentos hemostáticos juega un papel importante para el control de las alteraciones de coagulación de las pérdidas masivas de sangre. La experiencia clínica actual sugiere que el uso del factor VII recombinante activado (rFVIIa) es
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una medida segura y efectiva en pacientes con hemorragia obstétrica severa si se combina con el tratamiento quirúrgico, es decir, como una medida adyuvante o de rescate. Los estudios actuales sugieren que el rFVIIa cumple una función potencial de “agente hemostático universal” a través de una gama de indicaciones caracterizadas por mejorar la generación de trombina en pacientes no hemofílicos, muchos de los cuales están críticamente enfermos y han sido refractarios a otro tipo de opciones terapéuticas. Este es un producto manufacturado, no contiene los componentes del plasma humano, y además está libre de contaminación por virus. Ni albúmina ni otras proteínas humanas son usadas en su proceso de fabricación. Análisis de seguridad demuestran que el rVIIa se asocia a bajos eventos adversos y es muy bien tolerado. Aledort calculó que el riesgo de trombosis relacionado con la administración de rVIIa es de 25 por 1.000.000 de infusiones. Los efectos secundarios más comunes son dolor en el sitio de infusión, fiebre, cefalea, vómito, cambios en la presión sanguínea y reacciones en la piel relacionadas con hipersensibilidad. Los eventos adversos no se han relacionado con la dosis. Condiciones para la administración de rVIIa: • Parámetros hematológicos: Niveles de hemoglobina mayores de 70 gramos por litro; INR menor de 1,5; Fibrinógeno mayor o igual a 1 g por litro; plaquetas mayores o iguales a 50.000 por litro. • pH: mayor o igual a 7,2. • La temperatura corporal debe ser restaurada si es posible a valores
normales, ya que el factor VII recombinante disminuye su actividad con la hipotermia. • Protocolo propuesto para su administración: dosis inicial de 40 a 60 mcg por kilo de peso en HPP.
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• Si el sangrado continúa, en 15 a 30 minutos debe considerarse una dosis adicional de 40 a 60 mcg por kilogramo de peso. Puede repetirse la dosis 3 a 4 veces. Las desventajas de su administración son: una vida media corta, por lo cual se necesitan dosis repetitivas, no es 100% efectivo, requiere de un acceso venoso para su aplicación, es costoso y el tamaño del vial es limitado, no hay un parámetro de laboratorio para establecer su eficacia.
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En la actualidad se están haciendo estudios con la aplicación de ácido tranexámico IV (presentación no disponible en Colombia), agente antifibrinolítico, en pacientes con HPP intratable, particularmente en aquellas pacientes con su sistema de coagulación comprometido. La dosis empleada en un caso reportado en la literatura fue de 1 g IV cada 4 horas hasta completar 3 gramos. En caso de persistir la hemorragia a pesar de las medidas descritas debe ser llevada la paciente a tratamiento quirúrgico inmediato para el control del sangrado. Un equipo multidisciplinario ha de ser conformado para su atención, incluyendo a un segundo obstetra o cirujano y un anestesiólogo, así como disponer de una sala de cirugía, alertar al banco de sangre, a la unidad de cuidados intensivos y a otros servicios
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de la institución de salud que requiera la paciente. “El retardar la realización de la hemostasia quirúrgica es uno de los factores que contribuyen a los pobres resultados en caso de hemorragia obstétrica. El procedimiento más apropiado depende de la experticia del grupo tratante”. Las series de casos que existen de las diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico conservador: ligaduras arteriales, embolización arterial selectiva, suturas uterinas, reportan tasas de éxito similares.
Manejo quirúrgico conservador Ligaduras arteriales • Ligadura bilateral de arterias uterinas (O´Leary): series de casos reportadas desde 1952, con una efectividad para el control del sangrado que oscila del 40 al 95% (26,27). • Devascularización uterina paso a paso (Abdravo): se procede a la ligadura de un vaso por vez (paso a paso) valorando si ha habido control del sangrado, y siguiendo con el próximo paso en caso de no haberlo controlado. Se reporta una serie de casos de 103 pacientes, con respuesta del 80% (28). • Ligadura de las arterias hipogástricas: disminuye la presión de pulso distal a la ligadura permitiendo una trombosis efectiva y la subsecuente hemostasia. Diversas series de casos reportan tasas de éxito del 90% en pacientes con hemorragia intratable (29-31).
Cuando se comparan complicaciones de la ligadura de arterias hipogástricas con la devascularización paso a paso y la ligadura de arterias uterinas se observan mayores índices de complicaciones como sangrado de la vena adyacente, ligadura inadvertida de la arteria ilíaca externa, daño del uréter (29-31).
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Suturas uterinas hemostáticas • B. Lynch (1997): una simple sutura que abraza el útero implica compresión y aposición entre las paredes anterior y posterior del útero. Si el sangrado disminuye con la compresión bimanual la paciente es candidata a esta cirugía (Figura 6) (32,33). Se han reportado series con una efectividad de 100%. Las ventajas descritas incluyen el ser un procedimiento rápido, simple, con un mínimo de complicaciones, preserva el útero y puede aplicarse en pacientes posparto vaginal o intra o poscesárea. • Otras técnicas se han descrito: de Hayman: inserción de cuatro suturas, vicryl 1, 2 a cada lado del útero, usando el mismo principio de la técnica de B. Lynch (compresión del útero); técnica de Cho, llamada también de suturas en cuadros, realizada con material absorbible, formando cuadros de más o menos 3 cm de lado, múltiples (34,35). • Embolización arterial selectiva: comprende la punción de la arteria femoral y cateterización selectiva de las arterias pélvicas. Gelfoam es el material más usado, con una potencial recanalización en tres
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semanas. Reporta una efectividad que oscila entre 94 y 100%, con unas complicaciones que comprenden: fiebre, isquemia transitoria de los pies, necrosis de vejiga y recto, injuria del ciático. Su uso aún es limitado; requiere personal entrenado. Manejo radical de HPP • Histerectomía periparto de emergencia: Es la modalidad quirúrgica más frecuentemente realizada para el tratamiento quirúrgico de la hemorragia posparto masiva. En una revisión retrospectiva en el condado de los Ángeles entre 1978 y 1982 la atonía uterina fue la indicación más frecuente. Las ventajas de este procedimiento las constituyen la remoción del sitio del sangrado y la familiaridad de la mayoría de obstetras con este procedimiento. Sus desventajas: la pérdida de la capacidad reproductiva, mayor sangrado y más tiempo quirúrgico. La histerectomía subtotal ha sido recomendada para reducir el tiempo de cirugía y la pérdida de sangre. Es difícil encontrar datos que respalden esto, pues la histerectomía subtotal es a menudo realizada en el peor de los casos con grandes pérdidas de sangre y largos tiempos quirúrgicos. Dejar el cérvix en su lugar parecería ser razonable si el sangrado es controlado. Esto podría ocurrir si el sangrado es secundario a atonía uterina. Si el sitio de sangrado está localizado en el segmento uterino inferior o en el cérvix, como ocurre con la placenta previa o anormalidades de la implantación, el sangrado no podrá ser controlado por provenir de las ramas cervicales de las arterias uterinas (36).
• Empaquetamiento pélvico intraabdominal: hemorragia poshisterectomía: Desafortunadamente la histerectomía no garantiza el control de hemorragia posparto severa. El sangrado puede persistir en la superficie de la pelvis debido a trastornos en la coagulación combinados con el trauma secundario a una prolongada manipulación. Esos pequeños sitios pueden ser difíciles o imposibles de aislar y coagular o suturar. Los vasos sangrantes pueden retraerse profundamente en el espacio retroperitoneal y ser difícil o imposible aislarlos quirúrgicamente. El empaquetamiento intraabdominal ha sido usado para el control del sangrado continuo de la superficie peritoneal después de que la histerectomía ha sido hecha, generalmente asociada a una coagulopatía de consumo y a un sangrado persistente en capa. En esta situación la pelvis es empaquetada firmemente con compresas, que son removidas 24 horas después de la corrección del estado de coagulopatía. En este caso también podría ser de utilidad la embolización selectiva de vasos pélvicos.
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Figura 1 Tracción controlada del cordón umbilical y contrapresión sobre el útero.
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Figura 2 Aplicación IV de 10 unidades de oxitocina en los cristaloides que se administran a la paciente como parte del alumbramiento activo.
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Figura 3 Revisión de la cara materna de la placenta.
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Figura 4 Revisión de las membranas ovulares, posterior al alumbramiento.
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Figura 5 Compresión bimanual del útero.
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Figura 6 Técnica de B. Lynch
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Obstetricia integral Siglo XXI Tabla 1 Ocurrencia de muerte materna
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Tabla 2 Etiología y factores de riesgo para HPP
Continúa
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Proceso etiológico Factores clínicos de riesgo Tono Sobredistención uterina Alteraciones de la contracción uterina 70 % Agotamiento del miometrio
Polihidramnios Embarazo múltiple macrosomía
Infección intraamniótica
Fiebre RPM prolongada
Distorsión anatómica/estructural del útero
Miomas uterinos Placenta previa Anomalías uterinas
Tejido
Restos ovulares
Alumbramiento incompleto
Productos de la concepción retenidos 20%
Adherencia anormal de la placenta (acretismo)
Cirugía uterina previa
Cotiledón retenido o lóbulo succenturiato
Gran multiparidad
Retención de placenta
Placenta anormal por ultrasonido.
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Coágulos de sangre retenidos
Atonía uterina
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Parto precipitado Parto prolongado Multiparidad Anestesia con halogenados
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Tabla 2 Etiología y factores de riesgo para HPP.
Continúa
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Proceso etiológico Factores clínicos de riesgo Trauma Laceraciones del canal del parto (cérvix, vagina o periné) Agresiones del tracto genital 10%
Parto precipitado Parto instrumentado Dilatación manual del cuello Episiotomía
Extensiones o laceraciones de la histerotomía en la cesárea Ruptura uterina
Encaje profundo de la presentación
Inversión uterina
Gran multiparidad Maniobras intempestivas en el alumbramiento
Distocias de presentación y situación Cesárea previa Cirugía uterina previa
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Trombina Anormalidades de la coagulación 1 %
Estados preexistentes: hemofilia A
Enfermedad de Von Willebrand Adquiridos en el embarazo: Púrpura trombocitopénica idiopática Trombocitopenia con preeclampsia
Antecedentes de coagulopatías hereditarias Antecedente de enfermedades hepáticas Petequias, hematomas Tensión arterial elevada
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Obstetricia integral Siglo XXI Tabla 2 Etiología y factores de riesgo para HPP. Proceso etiológico Factores clínicos de riesgo
Coagulación intravascular diseminada ( CID ) Feto muerto y retenido Abruptio Placentae Embolia de líquido amniótico Transfusiones masivas Drogas (AAS )
Muerte fetal Fiebre, leucocitosis Hemorragia anteparto Colapso súbito
Anticoagulación Terapéutica
Antecedente de trombosis
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HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Díaz Cruz. Tabla 3
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Factores de riesgo para hemorragia posparto > 500 ml Hemorragia posparto en parto vaginal: análisis de factores de riesgo. Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Argentina (9). Factor de riesgo
Incidencia hemorragia
(%) OR ajustado
Factor de riesgo
Paridad > 3 1 - 3 0 Oxitocina/ Prostaglandina Antes del parto No Sí Duración del alumbramiento < 30’ = o > 30’ Remoción manual de la placenta No Sí Parto instrumentado No Sí
110 / 540 232 / 1072 352 / 1108
(20,3) (21,6) (31,7)
Peso al nacer mayor a 4.000 gramos No Sí Parto pretérmino No Sí Episiotomía No Sí Gemelar No Sí Analgesia peridural No Sí Tipo de hospital Privado Público
130 / 565 564 / 2.155 649 / 2.636 45/84 671/2.669 23/51 593/2.515 101/205
(23,0) (65,1) (24,6) (53,5) (25,1) (45,1) (23,5) (49,2)
1 1,09 (0,76 - 1,55) 1,44 (1,74 - 1,81)
1 1,08 (0,85 - 1,36) 1 4,14 (2,20 - 7,79) 1 1,64 (0,89 - 3,00) 1 2,42 (1,71 - 3,41)
Incidencia hemorragia
(%) OR ajustado
615/2.541 79/178
(24,2) (44,3)
1 2,50 (1,83 - 3,40)
662/ 2.559 32/158
(25,8) (20,2)
1 1,43 (0,9 - 2,28)
125/ 833 569/1.887 )
(15,0) (30,1)
1 2,28
(1,77 – 2,94)
691/2.712 3/8
(25,4) (37,5)
1 4,20
(0,90 - 9,54)
488/2.022 206/698
(24,1) (29,5)
1 0,99
(0,75 - 1,31)
247/1.092 447/1.628
(22,6) (27,4)
1 1,74 (1,35 - 2,26)
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Tomo II. Contenido
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HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Díaz Cruz.
Tabla 4 Hallazgos clínicos en la hemorragia posparto. Grados de compromiso hemodinámico Volumen de sangre perdida
Cambios en la presión sistólica
Síntomas y signos
Grado de choque
500-1.000 ml Normal (10-15%)
Palpitaciones Taquicardia Mareo Estado de conciencia normal o agitada
Compensado
1.000-1.500 ml Caída leve (15-25%) (80-100 mm Hg) 1.500-2.000 ml Caída moderada (25-30%) (70-79 mm Hg) 2.000-3.000 ml Caída severa (35-45%) (50-69 mm Hg)
Debilidad Taquicardia Sudoración Agitada Inquietud Palidez Oliguria Confusa Colapso cardiovascular Dificultad respiratoria Anuria Obnubilada o letárgica
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Tomo II. Contenido Leve
Moderado
Severo
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HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Díaz Cruz. Tabla 5 Terapia con componentes sanguíneos en la hemorragia posparto (19). Producto Contenido (volumen por unidad) Glóbulos rojos Empaquetados
Plaquetas
Glóbulos rojos (240 ml)
Plaquetas (50 ml)
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Continúa
Indicaciones de administración Terapia - Mejorar la capacidad de transporte de oxígeno. - Casi siempre Hb < 6 g/dl - Raramente Hb > 10 g/dl - Hb 6-10 g/dl, dependiendo de la magnitud y velocidad del sangrado, riesgo de complicaciones debido a inadecuada oxigenación (isquemia tisular) y condiciones de la paciente. - Casi siempre en choque hipovolémico severo.
Efecto por unidad En pacientes no sangrando o hemolizando, aumenta: 3% Hcto, 1 g/dl Hb
Objetivo de la terapia: Mantener Hb 7-10 g/dl
Tomo I. Contenido
Dosis inicio: 2 a 4 unidades.
- Sangrado microvascular con recuento de plaquetas < 50.000/mm3 - Sangrado microvascular con recuento de plaquetas 50.000 – 100.000/mm3, dependiendo de la magnitud y velocidad del sangrado y sospecha de disfunción plaquetaria. - Sangrado microvascular excesivo con sospecha de trombocitopenia, sin disponibilidad rápida de laboratorio. Objetivo de la terapia: alcanzar un recuento de plaquetas de 100.000/mm3 Dosis inicio: 6 a 10 unidades
Tomo II. Contenido
Incrementa recuento de plaquetas 5.000 – 10.000/mm3
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Tabla 5 Terapia con componentes sanguíneos en la hemorragia posparto (19). Producto Contenido (volumen por unidad) Plasma fresco congelado
Todas las proteínas plasmáticas y factores de coagulación (250 ml)
Continúa
Indicaciones de administración Terapia - Sangrado microvascular secundario a TP > 1,5 x normal o TPTa o INR > 2 x normal. - Sangrado microvascular excesivo secundario a sospecha de deficiencias de factores de coagulación secundario a transfusión de más de un volumen sanguíneo (70 ml/Kg), sin disponibilidad rápida de laboratorio. - Sangrado microvascular secundario a un factor de coagulación < 25%, sin disponibilidad del concentrado específico. - Sangrado secundario a warfarina o a la resistencia a la heparina.
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Objetivo de la terapia: - Detener el sangrado y normalizar TP y TPT. - Alcanzar un mínimo del 30% de la concentración del factor de la coagulación en déficit.
Efecto por unidad
Incrementa el fibrinógeno 10 mg/dl
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
Dosis inicio: 10-15 ml/ kg (1 unidad por cada 20 kg). La administración de 4 ó 5 unidades de plaquetas o 1 unidad de sangre total fresca aportan el equivalente a 1 unidad de plasma fresco congelado.
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HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Díaz Cruz.
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Tabla 5 Terapia con componentes sanguíneos en la hemorragia posparto (19). Producto Contenido (volumen por unidad) Criopreci- pitados
Fibrinógeno (150-250 mg/ unidad) y factores VIII- XIII (40 ml)
Indicaciones de administración Terapia - Sangrado microvascular secundario a deficiencia de fibrinógeno < 80100 mg/dL o enfermedad de Von Willebrand. - Sangrado microvascular con fibrinógeno 100-150 mg/dl, dependiendo de la magnitud y velocidad del sangrado. - Sangrado microvascular excesivo secundario a sospecha de deficiencia de fibrinógeno secundario a transfusión de más de un volumen sanguíneo, sin disponibilidad rápida de laboratorio. - Deficiencia congénita del fibrinógeno.
Objetivo de la terapia: Fibrinógeno > 75 – 100 mg/dL. Dosis inicio: 1 Unidad por cada 10 kg aumenta la concentración de fibrinógeno en 50 mg/ dL. Cada unidad de plasma fresco congelado contiene dos veces la concentración de fibrinógeno de una unidad de crioprecipitado.
Efecto por unidad Incrementa el fibrinógeno 10 mg/ dl, en ausencia de sangrado masivo o consumo continuo de estos factores.
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Tomo II. Contenido
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HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Díaz Cruz. Tabla 6
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Uso de uterotónicos para la hemorragia posparto por atonía uterina Uterotónico Dosis y vía Frecuencia de Observaciones administración Oxitócicos Oxitocina
- Bolo inicial IV: 10 UI lento. - Dosis de mantenimiento IV: 20 a 40 UI en 500 cm3 SSN 0,9% o L. Ringer a 125 ml/h, durante dos horas. - Aplicación intramiometrial: 10 UI
Infusión continua
Acción: 2 a 3 min postadministración. Evitar la administración IV rápida, puede causar hipotensión.
Derivados del ergot Metilergonovina (Methergin)
IM: 0,25 mg. Aplicación intramiometrial: 0,125 mg, si persiste la hemorragia.
Cada 5 min hasta una dosis total máxima de 1,25 mg
IM: 0,25 mg.
Cada 15 a 90 minutos, hasta una dosis total máxima de 2 mg
Inicio de acción: 5 min. Contraindicado en hipertensión arterial. Efectos adversos: náusea y vómito. Inicio de acción 5 min. Duración de la acción de aprox. 1 h. Efectiva en 84 a 96%. Contraindicado en asma, disfunción hepática, renal, pulmonar o cardiaca. Efectos adversos: náusea, vómito, diarrea, cefalea, fiebre, temblor, taquicardia, hipertensión.
Prostanglandinas Carboprost 15-metil PGF2 alfa sintético (Hebamate) No disponible en Colombia
Misoprostol Análogo PGE1
Administración intrarectal: 400 a 1.000 mcg. Dosis única
Contraindicaciones y efectos adversos similares otras prostaglandinas
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
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