DISTRITO DE ESCUELAS PRIMARIAS DE LEMOORE PROVEEDORES DE CUIDADO DE LA SALUD AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA

** La medicación y la etiqueta de prescripción de medicamentos deben coincidir ** Estudiante:

Fecha de Nacimiento:

Medicamentos (marca y generico, si aplica):

Escuela: Dosis:

Ruta:  Bucal  IM inyección  Inhalante  Oral  Rectal  Sublingual  SC Inyección  Tópico  Otro  Diario  PRN Hora: A qué hora? Síntomas: Frecuencia permisible: La medicación puede ser administrada por Personal escolar sin licencia? Si No Estado de salud para el cual se debe administrar la medicación: Efectos posibles secundarios de la medicación: El estudiante debe ser referido para evaluación médica si:  MD  NP  PA  Otro

Nombre del proveedor de atencion medica (imprima): Teléfono:

Domicilio:

Firma del proveedor de atención médica:

Fecha:

NP/PA Nombre y teléfono del médico supervisor: NP Número de mobiliario: ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ AUTORIZACIÓN PARA QUE EL ESTUDIANTE PUEDA LLEVAR MEDICAMENTOS DE EMERGENCIA MIENTRAS EN LA ESCUELA El estudiante ha sido instruido por este proveedor de atención médica sobre la técnica apropiada de administración de la medicación y es consciente de la dosificación correcta y los efectos secundarios potenciales. El estudiante puede llevar y administrar de manera competente el medicamento de emergencia prescrito mencionado anteriormente. Nombre del Proveedor de Cuidado de la Salud

Firma del Proveedor de Cuidado de la Salud

Fecha

Autorizo a mi hijo para llevar el medicamento de emergencia prescrita durante el horario escolar. Libero al distrito y personal de la escuela de la responsabilidad civil si mi hijo sufre una reacción adversa como resultado del auto administración. Nombre Del Padre Firma del Padre Fecha ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES Yo, el padre/guardián, de _______________________________________nacido en ___________________________, solicito que la enfermera de la escuela u otro personal escolar entrenado ayudar a mi hijo con la administración de medicamentos en la forma prevista anteriormente. Al firmar, yo doy mi consentimiento para la enfermera de la escuela, u otro personal entrenado sin licencia de la escuela, para comunicarse con el médico y/o farmacéutico con respeto al medicamento antes mencionado, así como el estado de salud para el cual se administra el medicamento. Entiendo que es mi responsabilidad de proporcionar la medicación, suministros y equipos que mi hijo necesita para que la escuela de proporcionar la asistencia solicitada a mi hijo. Entiendo que el medicamento debe ser suministrado por mí en el envase farmacia marcada original (o sus envases de origen si el medicamento fue comprado en la tienda). Entiendo que el personal escolar siga la declaración escrita del médico anterior y que yo no hacer cambios o modificaciones a las instrucciones de administración de medicamentos indicados por el médico autorizado. Los cambios deben ser proporcionados por un proveedor autorizado de atención médica solamente. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a la enfermera de la escuela, u otro personal designado de la escuela, si hay un cambio en la medicación de mi hijo (fármaco, dosis, vía, el tiempo de administración) o si hay un cambio de proveedor de cuidado de la salud de mi hijo. Si hay un cambio, hay que proporcionar una nueva declaración por escrito del médico y un nuevo consentimiento de los padres. Entiendo que este formulario es válido por un año, y que un nuevo formulario debe ser completado cada año escolar. Si quisiera rescindir este consentimiento, puedo hacerlo, proporcionando una declaración escrita a la escuela en cualquier momento.

Nombre Del Padre

Firma del Padre

Fecha