School Year: _________ ATLANTA ISD HEALTH S ERVICES AUTHORIZATION FOR MEDICATION ADMINISTRATION

Student’s Name-Please Print

Date of Birth

Grade

Known Medication Allergies

Parent/Legal Guardian

Daytime Phone

Emergency Contact

Daytime Phone

To Be Completed by the Authorizing Physician, P.A., or Nurse Practi tioner, only

Medication

__________________________

How provided___________

Route of Administration___________________

Dosage to be administered __________________________________________________________________________________ Time/circumstance medication is to be administered _____________________________________________________________ Length of time medication is to be administered:

School year

Other, specify_____________________________________

Administration instructions or information on side effects ________________________________________________________

Authorizing physician signature

Date

Physician phone number

To Be Completed by the Requesting Parent/Guardian

I request school personnel to administer the above stated medication to my child during the school day. I hereby release Atlanta ISD and employees of the district from any liability due to medication administration, allergic reactions or adverse side effects of the drug. Furthermore, I consent and authorize the Atlanta ISD nurse to communicate with the above prescribing physician regarding my child’s health condition and/or medication order as needed. This consent will remain in effect for the duration of the medication order.  Atlanta ISD nurse may administer the a.m. dose of medication if forgotten at home with telephone permission for that day.

Signature of student’s parent or legal guardian

School Office Use Date Medication Received

Date Medication Authorization Form on File

Date

R.N. Signature Revision Date 3/10

Año Escolar: _________

SERVICIOS DE SALUD DE ATLANTA ISD

AUTORIZACION PARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

________________________________________________________________________ Nombre del Estudiante – Sírvase escribir con letra de imprenta

Fecha de nacimiento

Grado

________________________________________________________________________ Alérgias Conocidas Hacia Medicamentos

________________________________________________________________________ Padre/Representante

Teléfono Diurno

________________________________________________________________________ Contacto de Emergencia

Teléfono Diurno

Para ser complatada únicamente por el Médico Autorizado, Asistente al Médico, o Enfermera Practicante Medicamento_______________________________ Cómo proveido_____________ Manera de Administración________________ Dosis a ser administrada________________________________________________________________________________________ Hora/Condiciones para administrar la medicina_____________________________________________________________________ Periodo de duración en que se administra el medicamento:

Año Escolar

Otro, Especificar _______________________________

Instrucciones para la administración o información sobre los efectos segundarios __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________ Firma del Médico Autorizado Fecha ___________________________________________________________________________________________________________ Número telefónico del Médico

Para Ser Completado por el Padre/Representante Solicitante

Le solicito al personal de la escuela que administer el medicamento antemencionada a mi hijo/hija durante el día escolar. Por este medio, libero a Atlanta ISD y sus empleados de cualquier responsabilidad con respecto a la administración del medicamento, reacciones alérgicas, o efectos segundarios negativos hacia la medicina.

Además, doy permiso y autorizo a la enfermera del Distrito Escolar de Atlanta a comunicar con el médico antemencionado con referencia a la condición de salúd de mi hijo/hija y/o referente al órden de la prescripción cuando sea necesario.

La enfermera del Distrito Escolar de Atlanta puede administrar la medicina matutina si fue olvidada en el hogar con una llamada telefónica del padre para ese día. _____________________________________________________________________________________________ _____________ Firma del padre/representante del estudiante Fecha Uso de la Oficina Escolar Fecha en que se recibió el Medicamento

Fecha en que se archiva la planilla de Autorización de Medicación Firma de la Enfermera Revision Date 3/10

Atlanta ISD Medication Administration Guidelines No medication will be given without a parent/guardian’s written permission and a physician’s written request. An Authorization for Medication Administration form can be obtained in the health office. The following information must be on file in the school health office before ANY medication is given: a. Name of the medication b. Amount of medication to be administered c. Time of day or circumstance the medication is to be administered d. Length of time the medication is be administered (e.g., 1 day, 7 days, all school year, etc.) All medication must be in the original container and be properly labeled.

It is the responsibility of the parent to notify the school nurse of any medication changes.

Students are not allowed to carry medications or self-medicate during the school day except as specified by state law. Student’s may only carry and self-administer medication if certain written statements and authorizations are provided to the school district by the parent and the prescribing physician. Please contact your child’s school nurse for an Authorization for Medication: SelfAdministration Form if you feel that your child needs to carry and self-administer his/her own medication during the school day.

Guía de Administración de Medicamento de Atlanta ISD Ningun medicamento sera dada sin el permiso escrito de un padre/representante y la solicitud escrita de medico. Una planilla de Autorización para la Administración de Medicamentos puede ser obtenida en la oficina de salúd. La siguiente información debe estar archivada en la oficina de salúd de la escuela antes de que se administra CUALQUIER medicamento: a. b. c. d.

Nombre del medicamento Cantidad de medicamento a ser administrado Hora del día o condiciones en que se debe administrar el medicamento Periodo de duración en que se debe administrar el medicamento (o sea, 1 día, 7 días, todo el año escolar, etc.)

Todo medicamento debe estar en el envase original y debe estar correctamente enmembretado.

Es la responsabilidad de los padres o Representantes el notificar a la enfermera escolar de cualquier cambio con las medicinas.

No se permitan a los estudiantes a llevar medicamentos consigo ni a administrar medicamentos a sí mismos durante el día escolar excepto como es especificado por la ley estatal.

Los estudiantes sólo puede llevar medicamentos consigo mismos y administrar medicamentos a sí mismos si ciertas declaraciones escritas y autorizaciones son provistas al distrito escolar por los padres/representantes y el médico recetante. Sírvase comunicar con la enfermera de la escuela de su hijo/hija para una Planilla de Autorización para Medicación: Auto-Administración si usted considera que su hijo/hija necesta llevar y auto-administrar su propio medicamento durante el día escolar.