ASFIXIA PERINATAL

Alumnos 5º curso Medicina H Valme Todos los textos e imágenes son para consulta de los alumnos

Josefa Aguayo Maldonado

Introducción • El 5-10 % de los recién nacidos requieren algún tipo de RCP • En prematuros: RCP es más frecuente (15 %)

• Situación patológica predominante: ASFIXIA PERINATAL

ASFIXIA PERINATAL

ESTADO DE HIPOXIA Y ACIDOSIS FETAL DEBIDO A UNA INSUFICIENCIA DEL INTERCAMBIO PLACENTARIO DE 02 Y C02.

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

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ASFIXIA PERINATAL: Etiología Flujo sanguíneo Flujo placentario Flujo Fetal Alteración del intercambio materno-fetal (0xígeno y Carbónico)

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

ASFIXIA PERINATAL: CAUSAS •Maternas: mecánicas: desproporción cefalo-pélvica contracciones uterinas anormales generales: diabetes, cardiopatía, eclampsia, nefropatía, infecciones etc. • Placenta y cordón: placenta previa, desgarro, insuficiencia, desprendimiento, infarto. Prolapso, compresión, circular • Fetales: Prematuridad, malformaciones, infecciones, anomalías congénitas. • Neonatales: Neumopatías, cardiopatías etc

Transición normal de vida fetal a extrauterina Feto

Recién nacido

Intercambio gases

Placenta

Pulmón

Alveolos

Llenos líquido

Expandidos con aire (elimina líquido)

Arteriolas pulmonares

Vasoconstricción

Vasodilatación

Flujo pulmonar

Disminuido

Aumentado

Ductus arterioso y fosa oval

Abiertos (Shunt D-I)

Se cierran

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Transición normal de vida fetal a extrauterina Fisiología fetal Vasoconstricción capilar

Alveolos llenos de liquidos

Transición normal de vida fetal a extrauterina Circulación fetal

Transición normal de vida fetal a extrauterina Fisiología fetal Primeras respiraciones Liquido pulmonar fetal

Primera respiración

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Transición normal de vida fetal a extrauterina Fisiología fetal Primeras respiraciones

Primeras respiraciones

Aire

Aire Segunda respiración

Segunda respiración

Transición normal de vida fetal a extrauterina Vasos contreñidos

Vasos dilatados

antes de nacer

despues de nacer

Oxigeno en alveolo

Alveolos llenos de liquidos

Transición normal de vida fetal a extrauterina

Vasos dilatados despues de nacer

Oxigeno en alveolo

Vasos dilatados despues de nacer

Oxigeno en alveolo

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Transición normal de vida fetal a extrauterina Circulación neonatal Cierre ductus arterioso

Sangre oxigenada en aorta

Pulmón

Ligamento venono

Ligamento teres

ASFIXIA PERINATAL: Fisiopatología

A 1 S F I X I A 2

Redistribución gasto cardiaco

SNA NA, ACTH, Vasopresina

Redistribución Flujo

Hipoxia Hipercapnia Acidosis

Isquemia tisular

Piel, riñón pulmón, mesenterio Cerebro Miocardio Suprarrenal SNC Cardio-vascular Respiratorio Riñón Intestinal

ASFIXIA PERINATAL: cambios bioquímicos

Glicolisis anaerobia

lactato piruvato

Acidosis metabólica ACIDOSIS MIXTA

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Fisiología de la Asfixia Hipoxia prenatal o en el parto Transición anómala

(vasoconstricción pulmonar y disminución gasto cardíaco)

Asfixia

(Hipoxia-acidosis-hipercarbia)

APNEA

BRADICARDIA

HIPOTENSIÓN

ASFIXIA PERINATAL: S. Prenatales Dº SFA o Asfixia intrauterina: • Alerta: líquido meconical taquicardia / bradicardia fetal desaceleraciones variables o tardías **pH cuero cabelludo fetal < 7.20 en presencia de pH materno normal.

ASFIXIA PERINATAL: S. Prenatales Registro cardiotocográfico normal

FC basal: 120-160 lpm 120

120

Variabilidad: 5-25 lpm Ausencia decelaraciones Aceleraciones transitorias

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ASFIXIA PERINATAL: S. Prenatales Registro cardiotocográfico patológico

ASFIXIA PERINATAL: S. Postnatales Dº Asfixia Pre -reanimación: Apgar bajo • Post-reanimación: - SNC: hipotonía, deprimido, somnolencia, irritabilidad, convulsiones. Encefalopatia hipoxico-isquemica. - Respiratorio: distress respiratorio, S A Meconial, HPPN. - Cardio-vascular: hipotensión, bradicardia, shock. - Gastro-intestinal: distensión abdominal, intolerancia, Enterocolitis necrotizante. - Renal: oliguria, anuria... IRA. - Hepático: hemorragia, ictericia, hipoglucemia.

Test de Apgar Puntuacion Signo

0

1

2

F.C

Ausente

< 100 lpm

> 100 lpm

Lenta, irregular

Buena, llanto

Respiracion ausente Tono muscular Reflejos

hipotonia algo flexionado No grimace responde

Color

Azul o palido

Flexión y activo Tos, estornudos

acrocianosis rosado

7

Test de Apgar

Normal: 7-10 Asfixia: Leve: 5-6 Moderada: 4-5 Grave: 0-3

Reanimación cardiopulmonar inicial del recién nacido en sala de partos

RCP neonatal inicial

• 5 preguntas • Estabilización inicial (segundos) • Valoración si respuesta no satisfactoria (3 parámetros) • Oxigenación y ventilación con presión positiva (si precisa)

1 minuto

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RCP neonatal Valoración inicial: 5 Preguntas • • • • •

¿Libre de meconio ? ¿Respiración o llanto efectivos ? ¿Buen tono muscular ? ¿ Color rosado ? ¿ A término?

Valoración inicial SATISFACTORIA ante respuesta AFIRMATIVA a todas las preguntas

RCP neonatal Si valoración inicial satisfactoria Cuidados de rutina • Evitar enfriamiento. Secar (paños calientes) • Retirar secreciones, aspirar sólo si precisa

madre Protección del personal: usar guantes

RCP neonatal Si valoración inicial no satisfactoria • Calentar (cuna térmica y secar con toallas calientes) • Abrir vía aérea - Posición (decúbito supino, cabeza neutra o ligeramente extendida y boca abierta) - Aspirar secreciones: 1º boca (no > 5 seg ) y luego nariz (8-10 F, < 100 mm Hg.) • Estimulación táctil (suave en plantas pies / espalda) (si respiración inefectiva) • Administrar 02 (según color) “No más de 30 segundos”

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Estabilización inicial Calentar Secar

Estabilización inicial Apertura vía aérea. Posición correcta

Estabilización inicial Apertura vía aérea: Aspirar secreciones 1ºboca

2º nariz

< 5 segundos por aspiración

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Estabilización inicial Estimulación TÁCTIL

Planta pie

Espalda Palmadas suaves

Estabilización inicial Uso de oxígeno Cianosis central

Si respira, dar 02 al 100% (flujo >= 5L/min)

Persiste cianosis Ventilación Presión positiva

Color rosado Retirar 02 (gradualmente)

Estabilización inicial Administración de 02

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RCP neonatal estabilización VALORACION Valoración (3 parámetros) • RESPIRACIÓN (Regular, irregular, gasping, apnea) • FRECUENCIA CARDIACA (base cordón umbilical, estetoscopio, braquial o femoral)

• COLOR (sonrosado, cianosis, palidez) (la cianosis periférica es normal) “No demorar estas maniobras en espera del test de Apgar al minuto de vida”

Oxigenación y Ventilación con Mascarilla INDICACIONES • Apnea o respiración ineficaz • FC < 100 x min. • Cianosis central intensa (a pesar de 02 100 %)

Oxigenación y Ventilación con Mascarilla TÉCNICA • Vía aérea libre • Posición de cabeza neutra o leve extensión • Abrir boca y sellar mascarilla • Presión variable mínima para adecuada entrada de aire (auscultar). Puede requerir 30-40 cmH20 en los primeros 2-3 segundos • Frecuencia: 40-60 resp / min • Evaluación de movimientos torácicos

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Oxigenación y Ventilación con Mascarilla MASCARILLAS CON BOLSAS AUTOINFLABLES

reservorio 02 alrededor de 90-95 %

02 alrededor de 40 %

Recomendado O2 al 100%

Oxigenación y Ventilación con Mascarilla TIPOS DE BOLSAS DE VENTILACIÓN

Autoinflable (Flujo > 5 L /min)

De anestesia (Flujo 02 ajustable)

Oxigenación y Ventilación con Tipos de Mascarillas Redondas

Anatómicas

“Más usadas”

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Oxigenación y Ventilación con Mascarilla SELLADO DE LA MASCARILLA

Oxigenación y Ventilación con Mascarilla VALORACIÓN DE RESPUESTA Si después de 30 seg. de ventilación adecuada FC > 100 y respiración espontánea

FC < 60 ó respiración inadecuada

Suspender reanimación

RCP Avanzada

“ Si ventilación > 2 min: colocar sonda orogástrica”

Algoritmo de resucitación neonatal básica Nacimiento

Tiempo aproximado

L.A.claro claro L.A. Respiraoollora llora Respira Buen tono muscular Buen tono muscular Color sonrosado Color sonrosado Término Término

Si

Cuidadosde derutina rutina Cuidados •Calentar •Calentar •Limpiar vía aérea •Limpiar vía aérea •Secar •Secar

Madre

No 30 seg

•Calentar •Calentar •Posición,limpiar limpiarvía víaaérea aérea ** •Posición, •Secar, estimular •Secar, estimular •O2(si (sies esnecesario) necesario) •O2

Respira

Evaluar Evaluar

Respiración,F.C. ,F.C.yycolor color Respiración Apnea o

30 seg

F.C.>100 y sonrosado

Cuidados de rutina Cuidados de rutina Madre

F.C. 100 y sonrosado

Continuar Continuar

* Considerar intubación a diferentes momentos

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Masaje cardíaco INDICACIÓN • FC < 60 a pesar de ventilación adecuada con 02 100 % durante 30 segundos • Ausencia de latido cardíaco

Masaje cardíaco TÉCNICA • Posición: 1/3 inferior del esternón (bajo línea que une mamilas, evitando apéndice xifoides y costillas)

• Técnica: dos pulgares (recomendada) dedos índice-medio • Profundidad (1/3): para producir pulso

Masaje cardíaco TÉCNICA (2) • No perder contacto con el área de compresión (sobre esternón) • Compresión / ventilación (3/1) (90 compresiones - 30 ventilaciones) • Suspender: Si FC > 60 (chequear pulsos cada 30 segundos)

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Masaje cardíaco

Técnica con pulgares: • Los dedos pulgares comprimen el esternón • El resto de dedos abrazan el tórax

Masaje cardíaco Técnica con pulgares: Dedo al lado del otro

Dedo sobre dedo

Mejor en RN pequeño

Masaje cardíaco

Técnica con 2 dedos: • Punta de los dedos medio y anular o índice • Perpendiculares al esternón

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Medicación

• • • •

Adrenalina Expansores de volumen Bicarbonato Na Naloxona

Asfixia perinatal: Tratamiento post-reanimación • Normotermia • Restricción líquidos: 60 ml / kg/ día • Control hipoglucemia: S. Glucosado 10 % Perfusión H. Carbono: 4-8 mgr /kgr/min. RIESGO CRISIS CONVULSIVA • TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE ELECCION: FENOBARBITAL: Choque: 10-20 mgr/kg/dosis Mantenimiento: 3-4 mg/kg/día ALTERNATIVA: DIFENILHIDANTOINA Choque: 10-20 mg/kg/dosis Mantenimiento: 3-4 mg/k/día

Algoritmo de reanimación neonatal en sala de partos Tiempo aproximado

Nacimiento L.A.claro claro L.A. Respiraoollora llora Respira Buentono tonomuscular muscular Buen Colorsonrosado sonrosado Color Término Término

Si

Cuidadosde derutina rutina Cuidados •Calentar •Calentar •Limpiarvía víaaérea aérea •Limpiar •Secar •Secar

Madre

No •Calentar •Calentar •Posición,limpiar limpiarvía víaaérea* aérea* •Posición, •Secar,estimular ,estimular •Secar •O2(si (siesesnecesario) necesario) •O2

30 s

Valorar Valorar Respiración F.C. F.C.yycolor color Respiración Apnea o

F.C. 100 y sonrosado

FC>60

Continuar Continuar

VPP++masaje masajecardíaco cardíaco VPP

30 s

FC60 Adrenalina Adrenalina FC