Historia clínica – FMD Nombre Paciente: ______________________________ Fecha evaluación ______________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________ Edad: _____________ Padre: _______________________________Edad____ Madre: ______________________________ Edad____ Hermanos_____________________________________ Residencia: __________________________________ Acompañado (a) por: __________________________

Motivo de consulta o de evaluación

Grado /Nivel / Cargo:___________________ Institución: _______________________________ Remitido por: _____________________________ Profesión: ________________________________ Profesión: ________________________________ Edades: __________________________________ Teléfono: ________________________________ celular: __________________________________

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Historia Pre y Perinatal Edad madre embarazo: ____ hijo # ____ Embarazo planeado ____ Elegido______tiempo de gestación ______ Manchado____ Vómitos______ Pérdida /aumento de peso____ Fiebres________ Toxemia_________________ Diabetes____ Reposo____ Razón _______________________________ Medicación durante el embarazo____ Tiempo de trabajo de parto corto / adecuado / prolongado (tiempo ) Parto espontáneo (vaginal)___ Inducido ___ Natural ____ a término ___ prematuro _____tiempo ____________ Cesárea ____ Razón (cordón, posición, iteración) otra:_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Complicaciones: antes____ durante_______ después del parto_____, cuáles _____________________________ (cordón, bronco-aspiración, fórceps)______________________________________________________________ Historia postnatal Peso al nacer ________ Talla _____ seno ___________ tiempo de lactancia________ tetero S/N tiempo ______ Incubadora____ transfusión de sangre______ convulsiones______ Problemas respiratorios______ Quieto (no daba que hacer)_____ activo (se movía en la cuna, se escurría cargado, lloraba, irascible)_____

Problemas al succionar______ (demoraba tomando el tetero, lloraba cuando no le “salía” el líquido”) Problemas de deglución (demoraba masticando, tragando)____________________________________________ Defectos de nacimiento Si, cual(es)______ No __ Infecciones en el oído______ frecuencia Mes____ Año_____ Sistema motor Edad a la que… Levantó la cabeza _____ volteó _______ sentó____ gateó _____ tipo gateo (continuo, vacilante, esporádico) ____ caminó __________ trepó ________ montó bicicleta _____ Desarrollo motor lento /rápido ______Preferencia manual (diestra / zurda /ambidiestra) Edad a la que comió alimentos sólidos________________ comió por sí mismo___________________ se empezó a bañar y secar por sí mism@_____________________ se amarró los zapatos____________ Información relevante: Edad a la que… Durmió toda la noche __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Controló esfínteres: vesical _______ anal ______. _________________________________________________ Situación (es) impactantes ____________________________________________________________________ Duerme solo /acompañado, quién _________ conductas de dependencia (dedo, chupo, almohadita, tela, muñeco) Duerme toda la noche/ se despierta una/varias veces/ pesadillas_________________________________________ Personas con las que vive _______________________________________________________________________ Ambiente familiar, actividades que comparten_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________. Relaciones familiares ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Relaciones con pares ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Método de corrección _______________________________________________________________________. ___________________________________________________________________________________ Cumple horarios de dormida S/N tareas S/N comida S/N _______________________________ Método de estudio______________________________________________________________________________ Comida

preferida ____________________________________________________________________________

Lenguaje Edad a la que produjo las primeras palabras _________ una frase (2 palabras):__________ 3 palabras _____ Ha tenido retraso /problemas en el lenguaje S/ N Tartamudez _____ dificultades de comprensión ______ aprenderse los colores ____ números ____ alfabeto ____ dias/meses____ habla otro idioma S/N cuál ________ Articula adecuada/inadecuadamente fonemas como R – L - S - T - D - C - J (circule los inadecuados) Tartamudea__________________________________________________________________________________ Escolaridad Adaptación a la guardería __________________ Adaptación a los cambios en general _______________________ Rendimiento en Elemental ____________________________ / Secundaria ________________________________ Ha presentado dificultades escolares ______ grado(s) __________________________________________________ Asignaturas mejor desempeño ____________________________________________________________________ Asignaturas de bajo desempeño ___________________________________________________________________ Razón (es) ____________________________________________________________________________________ Participa en actividades extracurriculares Si/No, Cuales ________________________________________________ Intereses académicos ______________________ Relación con docentes / figuras de autoridad _________________ Se plantea metas a presente/futuro, las logra________________________________________________________. Conductas en el salón de clases atención se distrae con facilidad hay que estarle llamando la atención memoria hay que repetirle instrucciones se sabe que sabe pero olvida conceptos /nociones trazos coordinación motora fina trazos fuertes / débiles, mala pinza escritura contenido simple/ inadecuado para su edad

lectura fonética / lexical (palabras) mental (contenido = comprende poco/todo lo que lee) concentración seguimiento de instrucciones poca participación en clases interrumpe la actividad cumplimiento cumple poco con tareas/ trabajo en clase logros mínimos timidez pocas veces se atreve a llevar a cabo lo que piensa /desea se abstiene/ teme /depende cálculo se le dificulta realizar secuencias numéricas /razonamiento /ubicación /tablas copia del tablero demora copiando / se le pierden las líneas / se cansa coloreado deserta / raya trabajo en clase poco constante, cambia, deserta, distraído(a) cuidado/ sus elementos - trabajo pierde con frecuencia los elementos de trabajo, olvida llevarlos/traerlos impulsividad en sus trazos, comportamiento /irascibilidad matemática maneja operaciones (suma-resta) (multiplicación/división) ecuaciones/leyes (acorde a la edad) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Información familiar: Padres casados ___ en unión libre ______ separados ____ divorciados ______ muertos _________ Existe alguna enfermedad importante en algún miembro próximo de la familia que se relacione con el motivo de consulta S /N cuál _________________ Alcoholismo, Esquizofrenia, Diabetes, Depresión, Alzheimer, Problemas de Aprendizaje. Quién_____________________________________________________________________ Coloque al lado de cada ítem SI o NO ha sido su hijo(a) diagnosticado o sufrido de: Asma___ Anemia___ Alergia__Cuál___________________________________ Meningitis___ Encefalitis____ Epilepsia___ Hidrocefalia ____ Parálisis cerebral ____ Autismo____ Hipotonía ____ Retardo mental___ Retraso en el desarrollo ______ Problemas Cardíacos _____ Traumas craneoencefálicos _______________ Tics _______tipo: ________________________________ Impulsividad ___ Pataletas __ Problemas emocionales ___ Visuales __ Auditivos __ Motores __ Lenguaje ___ Ha sido operado____ hospitalizado _____ Razón__________________________________________________ Caídas_____________________ ha perdido la conciencia___________________________________________ Usa ayudas visuales ______ Razón ______ auditivas________ otras__________________________________ Tipo de tratamiento recibido Si/No

Razón(es) Terminó (S/N)

Psicológico Fonoaudiología Fisioterapia Terapia ocupacional Tutoría académica Otro(s)

A continuación se presentan algunas formas de comportamiento. Subraye el extremo de comportamiento o rasgo que caracteriza a su hij@. Explique si es necesario: Su hij@ por lo general es, o ha sido ……………. - Quieto y contento ....................…………………… ..……llora mucho, irritable, irascible, pataletas _______ - Fácil de alimentar ...................…………….............. .....................problemas diarios de alimentación _______ - Duerme bien .......……...............frecuentes problemas para dormir (pesadilla, pasa cama papás) _______ - Calmado …………………….......... .………... sobreactivo, sobreexcitado, irascible _______

- Flexible, cede con facilidad ....................... rígido, difícil de cambiar de parecer, hay que convencerlo _______ - Le gusta que lo acaricien (consientan)……………..........………………….. repele las caricias _______ - Excesivas precauciones………………......impulsivo, temerario, accidentes boca abajo, se tropieza _______ - Confiado, optimista, proactivo dispuesto ……………….. temoroso, desconfiado, prudente, pesimista _______ - Dependiente………………………............….aventurero, independiente (decisiones, organizado _______ - Persevera en la búsqueda de soluciones.........se rinde fácilmente ante dificultades, otros le solucionan _______ - Busca controlar las situaciones ……………… se deja llevar fácilmente por otros, pasivo, conformista _______ - Establece contacto visual ..…………………......evita el contacto visual, se le habla sin que mire _______ - Participa en juegos………………………….......evita realizar esfuerzos físicos, se cansa con facilidad _______ - Disfruta de la lectura (o que le lean)…………......desinterés por la lectura, no atiende cuando le leen _______ - Disfruta los juegos /practicar deportes………………..evita practicar deportes (torpeza/fatiga) _______ - Se interesa por las matemáticas………………..se le dificultan las matemáticas, cálculo, razonamiento _______ - Disfruta del contacto social………… ….evita el contacto social, prefiere estar solo, se siente rechazado _______ - Expresa abiertamente sus pensamientos/ideas …………… callad@, poco comunicativo, convencerl@ _______ - Se relaciona bien con compañeros(as). . . . . . ……. . . pocos amigos, espera que vengan a el (ella) _______ - Tiene amigos de su edad ……………… ………..………………….son mayores/menores que el (ella) _______ - Sigue instrucciones enseguida ..........................se demora o hace caso omiso de ellas, hay que repetirlas _______ - Trabaja sentad@ . ......................................... ................................................prefiere trabajar acostad@ _______ - Prefiere estar acompañad@.............. ........................... ………………………. prefiere estar sol@ _______ - Cuida sus pertenencias …………… con frecuencia pierde u olvida elementos personales o del colegio _______ - Espera los turnos para hablar ………………………………………. interrumpe cuando otros hablan _______ - Come solo / sentado /empieza y termina ………………… No termina/ juega con cubiertos/se levanta ________ - Preocupación por trabajo nítidos, precisos ……………….. trabajos desordenados, incompletos ________ - Mantiene su atención durante toda la actividad …………. Interrumpe, deserta, se eleva, se frustra ________ - Evalúa sus actuaciones y corrige si es necesario………………… acepta sus errores, culpa a otros ________ - Uso de la tecnología, regulada …………………la prefiere a compartir con otros/ molesta al limitarla _______ - Tipo de juegos preferidos ________________________ que comparte con padres _______________ Hobbies________________________________________ Tiempo libre__________________________________ __________________________________________________________________________________________. __________________________________________________________________________________________ Explique 3 aspectos que más le preocupen de su hij@: 1._________________________________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Explique 3 aspectos que más le preocupa al colegio / institución con respecto a su hij@: 1._________________________________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Anote fortalezas de su hij@: 1._________________________________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________________________________