Universidad Nacional del Nor Nordeste Facultad de Medicina

Maestría en Micología Médica

Director:

Dr. Ricardo Negroni

Coordinadores:

Dra. Alicia Arechavala Dr. Gustavo E. Giusiano

Unidad Temática II

Alergia a hongos

Cohorte 2012 -2013

Maestría en Micología Médica

Alergia a hongos

En este tópico se incluyen habitualmente las manifestaciones clínicas de alergia respiratoria producidas por la inhalación de hongos ambientales y las reacciones segundas, conocidas como “ides”, que se producen en sitios alejados del foco de infección fúngica y situados en la piel, los anexos cutáneos o las mucosas y que puede ser debido a hongos dermatofitos o a levaduras del género Candida. Estas respuestas alérgicas se producen por diversos mecanismos inmunes, la hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE, la de tipo III producida por inmunocomplejos y la de tipo IV debida a la activación de los linfocitos T CD4positivos, con la producción de citoquinas de sus dos tipos predominantes Th1 y Th2. Los distintos síndromes clínicos incluidos en este grupo de enfermedades pueden ser producidos por uno o varios de estos mecanismos inmunitarios. Es importante destacar que, a diferencia de lo que sucede en las micosis, los hongos no actúan como agentes infectantes sino que, en general, activan mecanismos de la inmunidad a través de sus antígenos (aquí llamados alergenos), sin necesidad de invadir los tejidos. Sin embargo, a veces son colonizadores temporarios o permanentes de los tejidos en donde generan la respuesta alérgica.

Etiología Los agentes causales se dividen en dos grandes grupos. Por un lado, los hongos anemófilos, son hongos ambientales que viven como saprobios en la tierra, sobre sustancia orgánica y cuyos esporos pasan al aire. Como estos últimos suelen ser pequeños y livianos, están en suspensión en la atmósfera y son fácilmente inhalados. El segundo grupo son los agentes de micosis superficiales, dermatofitos y levaduras del género Candida, que son responsables de las lesiones cutáneas llamadas “ides”. Los agentes causales de micosis superficiales serán descritos oportunamente, en el módulo correspondiente. Los hongos anemófilos forman parte de los alergenos del aire, grupo que incluye además a sustancias orgánicas en suspensión, los pólenes y los ácaros. Se encuentran tanto en el exterior como en el interior de los ambientes. La mayor parte de los hongos alergénicos son miceliares y se reproducen en forma asexuada, crecen en condiciones óptimas entre los 18ºC y los 32ºC, aunque hay algunos termotolerantes, que pueden desarrollar a 45ºC o más. Se han identificado hasta ahora más de 100 géneros de estos hongos y se han obtenido más de 200 alergenos como proteínas puras bien identificadas en su composición química y propiedades, las cuales están agrupadas en 20 familias de proteínas. Los géneros y especies de hongos presentes en el aire varían en las diferentes áreas geográficas, sin embargo, algunos son preponderantes en casi todo el mundo. En el aire intramural los géneros más frecuentes son: Alternaria spp., Cladosporium spp., Penicillium spp., levaduras rosadas y blancas, Aspergillus spp., Botrytis spp., Paecilomyces spp., Phoma spp., Aureobasidium spp., Epicoccum spp., Geotrichum spp., Ulocladium spp., Trichoderma spp. y Mucor spp. Entre las especies más relevantes de estos géneros cabe mencionar a Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus y Penicillium chrysogenum (ex P. notatum). En esta guía no nos detendremos en los caracteres morfológicos que permiten identificar cada uno de estos géneros y especies pero si mencionaremos las características de sus principales alergenos y su hábitat.

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Género Alternaria Son hongos demateaceos por la presencia de pigmento melánico en su pared celular, tiene alrededor de 80 especies, predomina en los climas templados y es muy alergénico. La especie más frecuentemente implicada en procesos alérgicos es A. alternata, otras menos comunes son A. dendrítica y A. solani. El alergeno principal es una glucoproteína de 31 kDa con 20% de hidratos de carbono, posee dos subunidades de 15 kDa que reaccionan con la IgE específica. Se han identificado otras 10 proteínas alergénicas, entre ellas una de schock térmico y otra ribosomal, esta última se encuentra también en el género Cladosporium. Género Aspergillus Tiene aproximadamente 170 especies pero las más frecuentemente identificadas como causales de procesos alérgicos son: A. flavus, A. fumigatus, A. niger, A. ochraceus, A. terreus, A. versicolor y A. wentii. Vale aclarar que actualmente se trata de complejos de especies. La distribución geográfica de estos hongos es amplia, así como su tolerancia y adaptación a diversos climas, sus esporos están presentes todo el año. Se han identificado 9 proteínas alergénicas, con capacidad para fijarse a la IgE específica en A. fumigatus, a las más importantes se las identifica como Asp f1, Asp f2, Asp f3, Asp f5, Asp f9, Asp f10 y Asp fll. La Asp f1 fija la IgE del 80% de los pacientes alérgicos. Estos antígenos proteicos forman parte del grupo de las serinproteinas, que tienen propiedades enzimáticas y están presentes también en el género Penicillium. Género Cladosporium Es un hongo demateaceo, anamorfo de Mycosphaerella. La especie más importante como alergénica es C. herbarum, seguida por C. cladosporoides. Sus alergenos no están aún bien identificados. Género Penicillium Cuenta con más de 200 especies, de las cuales se destaca como alergénica P. chrysogenum (P. notatum) y otras especies menos importantes como P. decumbes, P. expansum, P. glabrum, P. italicum, P. rigulosum y P. camemberti. Son hongos cosmopolitas y muy ubicuos. Se los emplea en la maduración de los quesos llamados azules, como el roquefort y el camembert y también de los salames. La parte externa de la tripa en los salames presenta un aspecto algodonoso brindado por estos hongos cuyas enzimas hacen madurar la carne del interior. Se han identificado algunas proteínas alergénicas de especies de este género, como las de P. chrysogenum y P. brevicompactum presentan serinproteinas de 64 y 68 kDa y P. citrinum que posee una de 33 kDa. Género Candida Se han purificado varias proteínas con capacidad para fijar IgE, que corresponden a las proteinasas aspárticas de 44 kDa, fosfomanano-proteínas, deshidrogenasas alcohólicas, enolasas, aldolasas y fosfogliceratocinasas. Dermatofitos Estos microorganismos son agentes causales de dermatofitosis en los hombres y otras especies de animales. Poseen antígenos complejos, que son glucoproteicos aún no bien purificados, conocidos con el nombre de tricofitinas.

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La inoculación intradérmica de este antígeno produce una respuesta precoz a los 15 ó 20 minutos, de tipo urticariano, mediada por IgE y otra demorada a las 48 horas, consiste en una pápula eritematosa de 10 mm de diámetro y corresponde a una reacción de hipersensibilidad de tipo IV mediada por linfocitos T CD4- positivos. Se ha podido establecer que los dermatofitos zoófilos y geófilos, que producen en el hombre dermatofitosis muy inflamatorias, presentan respuestas retardadas más intensas y se asocian a procesos agudos, sin tendencia a recidivas. Por ejemplo, las tiñas supurativas de cuero cabelludo denominadas querion de Celso. Por el contrario las dermatofitosis producidas por especies antropófilas como Trichophyton rubrum y Trichophyton tonsurans, tienen una evolución crónica, son recurrentes, poco inflamatorias y la prueba de tricofitina presenta sólo una respuesta rápida de tipo urticariano, en tanto que la reacción tardía es pobre o negativa. Estos antígenos pueden producir en los enfermos que padecen estas infecciones, lesiones cutáneas a distancia, llamadas dermatofitides, que presentan aspectos clínicos diversos. De ellas nos ocuparemos en la parte clínica de esta guía. En las personas atópicas estos antígenos pueden producir rinitis y asma mediados por IgE, como ha sido señalado en podólogos, que usan tornos para reducir el espesor de las uñas. Se han secuenciado algunas proteínas alergénicas de T. rubrum como la serinproteinasa r tri r 4 y la glucoproteína de 83 kDa n-tri t 4, ésta última es rica en manosa y puede desencadenar una respuesta alérgica mediada por IgE. También se identificó una proteína de 29 kDa, tri r 2, que fija IgE y está relacionada al asma. T. tonsurans Posee una proteína de 30 kDa que reacciona con el 73 % de las IgE séricas de pacientes alérgicos. Género Malassezia Son levaduras lipofílicas, saprobias de la piel del hombre y otras especies de animales. M. globosa es una especie implicada en varias enfermedades dermatológicas como la pitiriasis versicolor y la dermatitis atópica. En esta especie se ha identificado una proteína de 42 kDa, llamada MG 42. En M. sympodialis se ha aislado un alergeno perteneciente a la familia de las oxidorreductasas llamado r Mala s129. Género Boletus Son basidiomicetos grandes utilizados como hongos comestibles. La especie más importante es B. edulis. Sus esporos pueden producir varios tipos de alergias respiratorias (rinitis, asmas y neumonitis extrínseca). Se han encontrado diversas proteínas con capacidad de fijar IgE, que tienen de 34 a 50 kDa. Otros basidiomicetos grandes con capacidad de ser alergénicos son Psylocybe cubensis, Coprinus cromatus, Clavatia spp, etc.

Epidemiología Las reacciones alérgicas debidas a hongos atmosféricos son muy frecuentes en todo el mundo. Las rinitis y el asma afectan al 20 % de la población general y se ha demostrado que los hongos se asocian frecuentemente al asma grave y a los brotes epidémicos de esta afección respiratoria.

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Los estudios de pruebas cutáneas (prick test) realizados con alérgenos fúngicos presentan índices de positividad muy variables que oscilan entre el 3 % y el 50 % de las personas estudiadas. En Italia el 10,4 % los pacientes alérgicos están sensibilizados a Alternaria y el 80 % de ellos padecen rinitis. En los E.E.U.U. el 3,6 % están sensibilizados a Alternaria y en el sur del Brasil (Porto Alegre) el 15,4 % de los enfermos asmáticos está sensibilizado con algún hongo atmosférico. En España los pacientes con rinitis o asma presentaron pruebas cutáneas positivas para alguno de los cinco hongos alergénicos estudiados en el 18,3 % de los casos. En el proceso de sensibilización a estos antígenos influyen la intensidad de la exposición y la existencia en el aire de otras sustancias irritantes de las vías aéreas. La cantidad de esporos fúngicos, así como la diversidad de especies, es mayor durante el verano y el otoño, por lo tanto, la temperatura y la humedad ambiente juegan un papel importante en la frecuencia de alergias respiratorias debidas a estos microorganismos. También influye si se trata del aire de ciudades o de zonas rurales, dentro de las ciudades, si es el aire del interior de una vivienda, de las calles o de los parques. En general, la abundancia de vegetales genera un aumento en la cantidad y diversidad de esporos fúngicos. Además, en las áreas rurales los productos biológicos empleados en la agricultura ocasionan un proceso irritativo e inflamatorio de las vías aéreas, que facilita la aparición de manifestaciones alérgicas. En las zonas áridas las tormentas secas pueden ocasionar epidemias de asma por la inhalación de ciertos esporos fúngicos, como los de Aspergillus spp. que son hidrófobos. Algunas profesiones pueden predisponer a la aparición de alergias respiratorias debidas a hongos por el contacto frecuente con esporos, como las tareas agrícolas, el cultivo de setas comestibles, la industria de los embutidos y de la maduración de quesos curados como el roquefort y el camembert, los podólogos, las personas expuestas a la inhalación de esporos en los silos donde se almacenan cereales, en los mercados con frutas y vegetales comestibles diversos, que pueden estar enmohecidos. Estos últimos predisponen especialmente a las neumonitis extrínsecas por inhalación de compuestos orgánicos en la atmósfera y en la cual intervienen diversas especies fúngicas como alergenos, así como actinomicetos termófilos, esta afección es frecuentemente denominada pulmón de granjero. Los hongos de ambientes interiores son muy importantes como sensibilizantes del aparato respiratorio. Pueden encontrarse en viviendas húmedas, donde aparecen machas de moho en las paredes y los techos, en los papeles de las paredes y en las hojas de los libros, así como en los sitios en donde se almacenan desechos orgánicos, como los recipientes de basura abiertos. Se han detectado edificios enfermos, que producen numerosos casos de sensibilización alérgica a las personas que trabajan en él. Son construcciones que tienen aire acondicionado frío-calor y renovación del mismo de tipo central, sin que exista la posibilidad de una ventilación real al exterior de ningún ambiente. Este síndrome del edificio enfermo ocasiona rinitis o asma, debidos a bioaerosoles con bacterias, esporos de hongos, sustancias orgánicas volátiles y micotoxinas. Las alergias respiratorias son más frecuentes y más graves en los niños y adultos jóvenes de ambos sexos. Sin embargo, estos datos pueden estar alterados porque es más frecuente que los niños sean llevados a la consulta por una rinitis grave o una crisis asmática, debido a que los síntomas son más llamativos a esa edad. También es muy probable que los adultos, que ya padecen desde hace muchos años las crisis de alergia respiratoria, hayan sido sometidos a tratamientos desensibilizantes, que atenúan considerablemente los síntomas de estas afecciones.

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La manifestación clínica más común es la rinitis, que afecta al 50 % - 80 % de los pacientes, seguida por el asma 58 % y la conjuntivitis 58 %; alrededor de 7 % de estos enfermos presentan pólipos rinosinusales. El edema angioneurótico (angioderma) es observado en menos del 10 % de los casos y es común su asociación con rinitis y bronquitis espasmódica o asma. La sensibilización a antígenos de Alternaria se vincula frecuentemente con asma grave, con menor respuesta a los broncodilatadores como el salbutamol, con secuelas neurológicas por hipoxia y la muerte por paro respiratorio. La sensibilización con antígenos de Curvularia, Penicillium y Cladosporium se relacionan con mayor frecuencia a casos de sinusitis crónica con hallazgos de pólipos que se benefician con el tratamiento quirúrgico acompañado de antifúngicos. Estos últimos reducen la carga fúngica y los niveles de IgE específica. De lo expuesto se deduce que el estudio de la biota atmosférica es de gran interés en la epidemiología de estas afecciones. En la actualidad se emplean diversos equipos para recolección de muestras del aire por métodos volumétricos que informan sobre la cantidad de unidades formadoras de colonias o de esporos fúngicos por m3. Son básicamente bombas de succión del aire que tiene placas de Petri con medio de cultivo o preparados para visualizar esporos de hongos, pólenes y ácaros. Los equipos comerciales más usados son SASR y MicroflowR. La velocidad de succión debe ser de 1,6 L/segundo y la velocidad de impacto de 9,7 m/segundo. En 3 minutos se recogen alrededor de 300 litros de aire para una muestra adecuada. Los medios de cultivo usados son agar-malta, agar-rojo Bengala o diclorán con glicerol al 18 %. La incubación se realiza a temperaturas de 25º a 28º C durante una semana. En los estudios de aerobiología se emplean bombas de vacío que succionan aire a razón de 10 L/minuto, a través de una apertura de 14 x 2 mm y los reciben en una cinta plástica de 350 mm por 19 mm, esta cinta tiene aceite de siliconas y está contenida en un tambor. Las fracciones de esta cinta son colocadas sobre portaobjetos y se observan al microscopio. Por este procedimiento pueden observarse esporos de diversos hongos, pólenes, ácaros, sustancias orgánicas y partículas minerales. Es posible identificar la muestra según la hora de la obtención de la misma. La aerobiología es una ciencia en continua evolución que ahora está ensayando la aplicación de técnicas inmunológicas y de biología molecular para el reconocimiento de los seres vivos en las muestras del aire.

Patogenia Los hongos poseen numerosos antígenos complejos en los esporos, en el micelio o pasar al medio ambiente como sustancias solubles. Las proteinasas son de particular interés para las alergias respiratorias, ya que son liberadas en el proceso de germinación de los esporos y producen daño en los epitelios y desgranulación de los mastocitos, dando inicio de esta forma al proceso inflamatorio. Tanto el daño epitelial como la desgranulación de los mastocitos, por un proceso no mediado por IgE, conducen a una reacción inflamatoria que facilita el contacto de los antígenos con las células presentadoras de antígenos (CPA), en especial las células dendríticas (CD). Las CD maduras, en contacto con los alergenos, activan a los macrófagos y eosinófilos, además interactúan con las células epiteliales que inducen la producción de IL6 e IL8, la proteína quimioatrayente de los macrófagos y la prostaglandina E.

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Estas citoquinas atraen mayor cantidad de células al foco inflamatorio. Las CD se unen a los alergenos fúngicos mediante los receptores “toll” (TLR) y de acuerdo al TLR utilizado da origen a diferentes tipos de citoquinas, así los TLR2 activan la producción de IL10 y IL4 que facilitan las respuestas de inmunidad mediada por células T de tipo Th2. Este tipo de reacción es la predominante en las alergias respiratorias. Una vez unida al antígeno las CD se activan y aumentan la expresión del sistema mayor de histocompatibilidad de tipo II (MHC II) en su superficie celular, así la como la de los receptores de citoquinas CCR3 y las moléculas co-estimuladoras. Estas células se convierten en CPA de alta eficacia y migran hacia las formaciones linfáticas donde activan a los linfocitos T. Estas últimas células responden de acuerdo a las citoquinas emitidas por las CD, así IL12 induce a respuestas de tipo Th1 con gran producción de citoquinas pro-inflamatorias como INF-γ, IL2 y T NF-α, que activan a los macrófagos y en los procesos infecciosos por microorganismos intracelulares, dan origen a granulomas compactos altamente defensivos. Por el contrario, la IL10 induce una respuesta de tipo Th2, con intensa estimulación de los linfocitos B que aumentan los niveles de inmunoglobulinas de tipo IgG, IgA y especialmente IgE. Finalmente la IL17, actúan como reguladora de las respuestas inflamatorias e inmunitarias. La IL10 también induce la generación de células treg CD4 + y CD25 + que son las que expresan moléculas co-estimuladoras B7, que facilitan la presencia en sus membranas de TGF-ß y factor de transcripción Foxp3. Estas sustancias y los metabolitos del triptofano ejercen un control del proceso inflamatorio e inhiben parcialmente la activación de los linfocitos T. Así, las células dendríticas que interactúan con los linfocitos T, presentando el antígeno, junto con MHC II y la IL10, induce en estas células una respuesta de tipo Th2, que eleva la producción de IgE por medio de la IL4 y IL13 y la IgE actúa sobre los mastocitos y basófilos favoreciendo la desgranulación de estas células y la liberación de histamina y otras sustancias angioactivas, que producen las manifestaciones de alergia, con vasodilatación, edema y aumento de la permeabilidad vascular. Este es básicamente el mecanismo patogénico de las rinitis, las rinosinusitis y las conjuntivitis fúngicas. La aspergilosis broncopulmonar alérgica se produce en pacientes atópicos con antecedentes de asma bronquial y en enfermos que padecen enfermedad pulmonar fibroquística. En ambos casos existe una secreción bronquial hiperviscosa y un daño en la función de las cilias del epitelio bronquial. Estas alteraciones permiten que los esporos de Aspergillus fumigatus y, con menor frecuencia de otros hongos miceliales, germinen en el interior de los bronquios. Se genera así un tapón o molde bronquial constituido por la masa de micelio, la secreción bronquial, la fibrina, las células inflamatorias, en especial los eosinófilos, y los cristales de Charcot- Leyden. Los antígenos liberados por los hongos que se encuentran en el interior de los bronquios estimulan a los linfocitos T, cuando son presentados por las CD y producen una respuesta inmune inflamatoria con predominio de citoquinas Th2. Estas generan una estimulación de las células B que producen altos niveles de IgG e IgE específicas, en tanto que IL5 estimula la producción de eosinófilos, tanto en la sangre como en las secreciones respiratorias. Las respuestas alérgicas correspondientes a esta enfermedad son la hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE, que es responsable del broncoespasmo y las crisis asmáticas y la hipersensibilidad de tipo III debidas a inmunocomplejos que produce infiltrados pulmonares de ubicación variadas en el transcurso de las crisis. Las pruebas intradérmicas con extractos de Aspergillus fumigatus dan origen a una respuesta inmediata a los 15 minutos con la formación de una roncha urticariana

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con seudópodos; a las 4 horas de inyectado el antígeno se observa una pápula eritematosa y ligeramente pruriginosa, cuya histopatología corresponde a una vasculitis parecida al fenómeno de Arthus, con gran cantidad de leucocito neutrófilos alrededor de los vasos sanguíneos. Raramente hay una reacción retardada a las 48 horas, con una infiltración dérmica de más de 10 mm de diámetro. El estudio histopatológico de esta reacción presenta acúmulos de células mononucleares, especialmente linfocitos, en torno a los vasos sanguíneos. Esta última respuesta corresponde a la hipersensibilidad de tipo IV mediada por linfocitos T CD4 +. Después de cada episodio se produce una reparación de los tejidos afectados por fibrosis colágena. La neumonitis extrínseca se produce por inhalación de polvos orgánicos, que incluyen a restos de vegetales, heces de animales desecadas (por ejemplo de palomas), esporos de hongos, etc. Estas sustancias poseen proteínas que actúan como alergenos que llegan al alveolo pulmonar o al intersticio de ese órgano. Son presentados por CD, junto al MCH I, a los linfocitos T CD4 + y estos producen una respuesta de citoquinas con predominio de las de tipo Th1 (IL12, IL2 e INF-γ). Esto da origen a la formación de granulomas en el intersticio pulmonar y a la formación de anticuerpos de tipo IgG4. Estos últimos son anticuerpos precipitantes, que producen inmunocomplejos junto a los antígenos y el complemento. Hay también estimulación de las células CD8 + con actividad citotóxica. Todos estos fenómenos determinan la formación de granulomas, no muy bien estructurados, ricos en linfocitos y fenómenos vasculíticos. La reparación se realiza por fibrosis y conduce a una intersticiopatía pulmonar crónica. En la producción de las neumonitis extrínsecas por inhalación de polvos orgánicos tiene mucha importancia la genética, que facilita la presentación de las CD con el MCHI, así como la variabilidad de TNF-α y la producción de inhibidores de la metaloproteína 3. Esta afección no se relaciona a la atopía y, por esta razón, los niveles de eosinófilos y de IgE suelen encontrarse dentro de los límites normales.

Manifestaciones clínicas Asma La inhalación de esporos de hongos anemófilos puede desencadenar crisis asmáticas. Estas, en general, no tiene rasgos diferenciados salvo en el caso de sensibilización a alergenos de Alternaria alternata y Cladosporium herbarum, los que se vinculan con crisis asmáticas de mayor gravedad, que requieren internación en instituciones de salud y presenta mayor frecuencia de paro respiratorio. La importancia de los alergenos fúngicos ha sido demostrada por reacciones cutáneas de lectura inmediata como los “prick tests”, la demostración de IgE específica y las llamadas pruebas de provocación mediante la inhalación de estos alergenos. Los estudios radiológicos no suelen revelar alteraciones del parénquima pulmonar, sólo en los casos de crisis graves y reiteradas pueden detectarse bronquiectasias en la tomografía computadorizada de alta resolución. Buena parte de los hongos capaces de provocar crisis asmática comparten proteínas alergógenas como las enolasas y la proteína de shock térmico, esto explica la existencia de frecuentes reacciones cruzadas. El alergógeno mayor de A. alternata es Alt a 1 y es común a varios hongos de la familia Pleosporaceae. Además la producción de enzimas lítica (proteinasas, glucosilasas, etc), así como las toxinas eliminadas, producen daños en el epitelio bronquial que atraen a los eosinófilos y desencadenan la respuesta de citoquinas de tipo Th2, característica de este cuadro respiratorio.

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Rinitis Es la manifestación más común de alergia respiratoria debida a antígenos fúngicos. Se considera que más de la mitad de las personas sensibilizadas a las proteínas de los hongos presenta rinitis, en forma aislada o asociada a asma y sinusitis. Las manifestaciones clínicas son obstrucción nasal, rinorrea mucosa, crisis de estornudos, epífora y raras veces conjuntivitis. Pueden detectarse en el estudio rinoscópico, eritema y edema la mucosa, secreción mucosa viscosa, hipertrofia de los cornetes nasales y, con menos frecuencia, la aparición de pólipos. No hay suficientes estudios que evalúen la incidencia real de rinitis debidas a hongos. Los procedimientos de diagnóstico que se emplean para confirmarla son los mismos enunciados en el asma.

Neumonitis alérgica extrínseca Como hemos señalado, esta afección es producida por la inhalación de polvos orgánicos que llegan hasta los alvéolos o el intersticio pulmonar. Suele conocerse con diversos nombres como “pulmón de granjero”, “pulmón de los criadores de aves”, “pulmón de los maduradores de quesos “, etc. Su presentación y evolución dependen de la frecuencia e intensidad de la exposición a estos alergenos. La forma de neumonitis aguda suele aparecer entre las 4 hs y 8 hs de la exposición y se presenta como un cuadro seudogripal, con fiebre, escalofríos, dolores corporales, astenia, tos seca, disnea, sensación de opresión torácica y raras veces hemoptisis pequeñas. El examen físico muestra taquipnea, estertores bibasales y taquicardia. Las radiografías de tórax presentan infiltrados difusos bibasales y la espirometría demuestra una insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo. En los estudios de laboratorio se observan leucocitosis neutrófila, aceleración de la eritrosedimentación e hipergammaglobulinemia policlonal. Este cuadro cede a las pocas horas después de salir del ambiente en el cual se desencadenó, pero vuelve a producirse al reingresar al mismo. La forma subaguda aparece ante una exposición moderada y reiterada al alergeno. El cuadro clínico es de comienzo insidioso, con malestar general, febrícula, disnea de esfuerzo, pérdida de peso y tos seca. Puede haber exacerbaciones dentro de este cuadro de progresión lenta. Los estudios radiológicos muestran las imágenes de una intersticiopatía pulmonar, bilateral, retículo-nodulillar, acompañada de bullas de enfisema. Las neumonitis extrínsecas de evolución crónica son producidas por una exposición a concentraciones bajas del alergeno, pero continua. Sus características clínicas no se difieren de las que presentan otras intersticiopatías pulmonares crónicas y progresivas. Los pacientes refieren tos seca, disnea de esfuerzo que va agravándose lentamente y astenia. En los niños produce retardo del crecimiento. Los hallazgos radiológicos son parecidos a los de la forma subaguda y en las etapas avanzadas se comprueba una fibrosis pulmonar intersticial irreversible. El diagnóstico de esta neumonitis se basa en una serie de datos clínicos y pruebas de laboratorio. Es importante la anamnesis que marca el sitio y las circunstancias en que se producen los episodios críticos, la profesión del paciente o sus hábitos de recreación, contacto con animales y fuentes de polvos orgánicos. El examen clínico, radiológico y la espirometría que presenten hallazgos compatibles con esta afección. Sin embargo, 9

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debe puntualizarse que no hay signos o síntomas patognomónicos, por lo tanto la anamnesis y el examen clínico sólo puede establecer la sospecha. Deben efectuarse pruebas cutáneas con antígenos diversos, como extracto de Penicillium, de Aspergillus, de actinomicetos termófilos, de heces de palomas y otros polvos orgánicos. Estas reacciones se hacen mediante la inoculación intradérmica de 0,1 mL del extracto y las lecturas se llevan a cabo a los 15 minutos, a las 4 a 8 horas y a las 48 hs. En general los enfermos de neumonitis suelen presentar estas dos últimas lecturas positivas. Las pruebas de inmunodifusión en gel de agar y contrainmunoelectroforesis en agarosa con estos extractos, permiten detectar la presencia de IgG específica. Debe tenerse en cuenta que personas expuestas a estos polvos orgánicos pueden tener precipitinas positivas sin sufrir de neumonitis. El lavado broncoalveolar presenta un número elevado de linfocitos, con predominio de las células CD8 +, la relación CD4 + /CD8 + es menor a 1, también existe una mayor cantidad de lo normal de mastocitos. La biopsia pulmonar transbronquial permite observar las alteraciones histopatológicas de esta afección. Estas consisten en una infiltración intersticioalveolar de linfocitos y macrófagos, que forman granulomas menos numerosos y compactos que los de la sarcoidosis y con abundantes macrófagos espumosos característicos de este proceso. La prueba de provocación no está bien reglada, pero su valor diagnóstico es importante. Consiste en la nebulización del alergeno sospechoso en una concentración adecuada. Debe ser realizada en un medio hospitalario, con todas las medidas de auxilio rápido para casos de insuficiencia respiratoria grave. En las reacciones típicas se comprueban variaciones espirométricas a las 4-8 hs de la exposición al antígeno. Estas consisten en un descenso de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen expiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), sin alteraciones de la relación FEV1/ FVC. Diversos cuadros pulmonares como el síndrome tóxico por exposición a polvos orgánicos, la sarcoidosis, la eosinofilia pulmonar, la fibrosis pulmonar idiomática, la tuberculosis, las micosis sistémicas endémicas y las neumonocomiosis pueden parecerse a estas neumonitis en algunos aspectos clínicos y radiológicos.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica o fungosis broncopulmonar alérgica (ABPA) Este síndrome se observa en enfermos atópicos y en pacientes con enfermedad pulmonar fibroquística. La mayoría de los casos son producidos por Aspergillus fumigatus, pero pueden estar implicados otros hongos del género Aspergillus, como A. flavus, A. niger, A. terreus y A. clavatus, así como especies fúngicas de otros géneros como Penicillium, Cladosporium, Curvularia, Scedosporium y Stemphylium. Los enfermos presentan alteraciones de la actividad ciliar del epitelio bronquial y una secreción bronquial hiperviscosa, esto facilita la germinación de los esporos de estos hongos que han quedado atrapados dentro de la luz del bronquio. Se forman así tapones o moldes bronquiales, constituidos por hifas, mucus espeso y restos celulares. Como hemos señalado en patogenia, en este cuadro clínico intervienen varios tipos de hipersensibilidad, la de tipo I mediada por IgE, la de tipo III producida por inmunocomplejos y la de tipo IV vinculada a los linfocitos T CD4 + , que generan una respuesta de citoquinas de tipo Th2. Clínicamente se presenta como episodios asmáticos graves acompañados de tos, expectoración purulenta, a veces pequeñas hemoptisis y febrícula. En los estudios 10

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radiológicos se observan infiltrados pulmonares difusos, cuya ubicación cambia en el curso de pocos días. Cada episodio genera la aparición de zonas de fibrosis pulmonar. En el curso de los años produce en el paciente una insuficiencia respiratoria crónica e irreversible. El diagnóstico de ABPA se basa en criterios mayores y menores. Los criterios mayores son: 1) asma con exacerbaciones intensas 2) eosinofilia sanguínea > 1.000 células /µL 3) respuesta cutánea inmediata positiva a los antígenos fúngicos 4) pruebas de inmunodifusión en agar positivas para IgG anti-A. fumigatus 5) valores de IgE sérica > 1000 KU/L 6) IgE específica anti-Aspergillus detectada por ELISA, radioinmunoensayo o pruebas inmunotransferencia 7) infiltrados pulmonares transitorios 8) bronquiectasias proximales detectadas por tomografía pulmonar computadorizada de alta resolución; a veces se comprueban también imágenes de impactos bronquiales en la luz de los bronquios. Los criterios menores son: 1) el aislamiento de A. fumigatus en varias muestras de esputo 2) eliminación de tapones bronquiales con la expectoración 3) pruebas cutáneas semi-demoradas, a las 4-8 hs, positivas frente a extractos de A. fumigatus. La ABPA tiene notables parecidos en su patogenia con la rinosinusitis crónica, debida a Aspergillus u otros géneros de hongos, en especial Alternaria, Curvularia y Drechslera. En ambos procesos hay alteraciones de la actividad ciliar del epitelio respiratorio, aumento de la viscosidad de mucus y formación de masas sólidas constituidas por hifas del hongo, mucus y desechos celulares. Los mecanismos inmunoalérgicos que intervienen son similares. Ambas afecciones mejoran al producirse la fluidificación de las secreciones por los corticosteroides, que además producen una reducción de los niveles de IgE y la eliminación espontánea de tapones o moldes bronquiales en el caso ABPA o la remoción quirúrgica de las masas ocupantes de los senos paranasales. La meta terapéutica más importante en ABPA es instaurar lo antes posible el tratamiento adecuado en cada episodio. Este consiste en la administración oral de metilprednisona en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día hasta la remisión del cuadro clínico y la desaparición de los infiltrados pulmonares, luego se reducen progresivamente las dosis, cambiándolas cada 4 ó 5 días. Simultáneamente se les administra itraconazol 200 mg después del almuerzo y la cena, durante 6 a 8 semanas. De esta forma se reducen la frecuencia y duración de los episodios, así como la producción de nuevas bronquiectasias y la fibrosis pulmonar.

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Reacciones alérgicas frente a antígenos de hongos productores de micosis superficiales Estas reacciones alérgicas se caracterizan en general por la aparición de lesiones cutáneas alejadas del foco infeccioso y, con menor frecuencia, manifestaciones generales como fiebre, adenomegalias, esplenomegalia, etc. Estas lesiones cutáneas alérgicas reciben el nombre de “ides”, dermatofitides o candidides, según el agente causal. Las dermatofitides se producen en respuesta a antígenos de superficie de los dermatofitos, genéricamente llamados tricofitinas, éstos tienen dos componentes principales los glucopéptidos que actúan como estimulantes de la producción de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA e IgE) y la queratinasa que activa la inmunidad adaptativa mediada por células y produce una respuesta de citoquinas de tipoTh1 a través de los linfocitos T CD4 +. En general los dermatofitos antropófilos producen mayor estimulación por medio de los glucopéptidos, por esta razón las manifestaciones clínicas son poco inflamatorias, escamosas, crónicas y recurrentes. La prueba cutánea con tricofitina suele dar una respuesta inmediata de tipo urticariano, mediada por IgE, en tanto que la reacción retardada puede ser negativa o presentar una respuesta leve. Los dermatofitos zoófilos y geófilos generan una activación mayor de la inmunidad mediada por células a través de las queratinazas. Éstas, al estimular la producción de citoquinas pro-inflamatorias de tipo Th1, producen lesiones cutáneas y de las zonas pilosas, más inflamatorias y con frecuencia supurativas, son de evolución aguda, curan más fácilmente y no son recurrentes. La prueba cutánea con tricofitina presenta una fuerte respuesta a las 48 horas. Las candidides son menos frecuentes y se presentan como lesiones eccemáticas o paraqueratósicas, situadas en la cara o máculo-papulosas en los miembros, en respuesta a focos de colonización intestinal o vaginal. La prueba cutánea con candidina tiene poco valor, dado que el 80 % de las personas responde positivamente a este antígeno, con franco predominio de las reacciones retardadas. Las dermatofitides pueden presentarse de diferentes maneras: 1) eccema dishidrótico, erupción vesículo-ampollar de palmas y plantas muy pruriginosa. En general se observa en adultos jóvenes y se vincula a dermatofitosis de los pies; 2) erupciones papulosas, múltiples, a veces pápulo-vesiculosas que pueden simular el liquen plano o un prurigo agudo, son más frecuentes en niños y se producen en respuesta a tinea capitis inflamatoria (querion de Celso). Pueden producir fenómeno isomorfo de Koebner en los lugares de rascado; 3) eritema nudoso, se acompaña de fiebre, malestar general, dolores articulares y la aparición de nódulos, en las piernas. Estos son calientes y dolorosos, su color cambia con la evolución, desde el rojo al violeta (como un hematoma), es poco frecuente en micosis superficiales y mucho más común en la tuberculosis y las micosis sistémicas endémicas como la histoplasmosis y la coccidioidomicosis; 4) eritema multiforme, aparece como placas pápulo-vesiculosas, elevadas, de bordes bien limitados, con aspecto de escarapelas y acompañadas de síntomas generales de cierta magnitud como fiebre, anorexia, dolores corporales y hepatosplenomegalia; su presentación es poco común. El diagnóstico de las “ides” no es fácil porque lesiones semejantes son producidas por diversas causas, en especial por intolerancia medicamentosa. Se requiere la presencia de un foco de infección fúngica confirmado por examen micológico, la 12

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evidencia de una reacción intradérmica positiva a la tricofitina o la candidina, la aparición de erupciones cutáneas distantes de foco primario y que no presentan al agente causal de la micosis y, por último, estas lesiones remiten al mismo tiempo que el foco infeccioso primario. La duración de estas erupciones varía entre una y tres semanas. Los estudios histopatológicos muestran infiltrados linfocitarios perivasculares y perianexiales, con espongiosis de la epidermis y la producción de vesículas con escasos eosinófilos. Las pruebas de tricofitina producen infiltrados de 15 mm o más, a veces con vesículas. El dosaje de IgE puede estar elevado y se ha podido comprobar la producción de anticuerpos precipitantes, IgG, mediante técnicas de ELISA o inmunotransferencia.

Diagnóstico de laboratorio de las alergias a hongos Preparación de los antígenos o alergenos Los antígenos de los hongos son muy complejos, éstos pueden situarse en la pared celular o en el citoplasma y presentarse en los esporos o en el micelio. De esto se deduce que cada especie tiene en realidad una gran cantidad de antígenos. La elaboración de reactivos antigénicos para el diagnóstico de alergia se requieren varias condiciones: 1) adecuada identificación de la especie fúngica, preferir cepas de colecciones bien mantenidas; 2) conservar la cepa para preparar diferentes lotes de reactivos, la conservación debe hacerse en “crioviales” con leche descremada y a – 80º C; 3) utilizar un medio de cultivo de composición química definida, como el que contiene asparagina, sulfato de amonio, glucosa, glicerina y sales, empleado en la producción de PPD o los antígenos de los hongos productores de micosis sistémicas endémicas, estos medios deben tener un pH cercano a 7,2; 4) la incubación se lleva a cabo a 25º C-28º C durante dos a cuatro semanas. Una vez completado el lapso de incubación los hongos se matan con fenol al 5%, mertiolato-borato de sodio al 1/10.000 o azida sódica 1/1.000. Se separa el medio líquido del micelio por filtración y pueden producirse reactivos metabólicos, que emplean los antígenos difundidos al medio líquido durante la incubación, o miceliales, que rompen la pared celular de las hifas para liberar los antígenos citoplasmático o extraen los antígenos de la pared celular por medio de la solución de Coca (Na Cl al 0,5 % y Na HCO3 0,27 %). La ruptura de la pared celular de las hifas puede conseguirse por congelaciones y descongelaciones sucesivas, por ultrasonidos o por ruptura con perlas de vidrio muy pequeñas, en agitadores mecánicos de alta velocidad y con sistema de refrigeración eficiente para evitar la elevación de la temperatura. Los antígenos citoplasmáticos deben ser tratados con un inhibidor de las proteasas para evitar que éstas destruyan al propio antígeno, generalmente se emplea fenilmetilsulfonilfluoruro 1/5.000 en alcohol absoluto. Seguidamente los antígenos son dializados para eliminar las proteínas de bajo peso molecular y las toxinas que eventualmente pudiera contener.

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La mayoría de estos antígenos alergénicos son glucoproteínas con actividad enzimática y pueden ser purificadas por cromatografía. La conservación de estos alergenos es muy importante, el método más comúnmente usado es la liofilización, como alternativa debe tenerse en cuenta a la crioconservación en alícuotas de 1 mL a – 70º C y, también, algunos reactivos antigénicos se conservan bien durante mucho tiempo a 4º C. La estandarización de un alergeno lleva varios pasos: 1) dosajes de proteínas y carbohidratos; 2) electroforesis de proteínas para separarlas según peso molecular, suele hacerse en gel de poliacrilamida; 3) tipificación de los antígenos dominantes por medio de la técnica de “immunoblotting”, usando sueros de referencia; 4) realización de pruebas cutáneas por la técnica de “prick test”; 5) fijación de las fracciones antigénicas dominantes a IgE e IgG de sueros patrones por “immunoblotting” 6) estudio de las reacciones cruzadas con otros antígenos fúngicos mediante el empleo de pruebas de inhibición de RIA (radioinmunoensayo). Como señalamos anteriormente hay alrededor de 200 alergenos fúngicos caracterizados que pertenecen a 20 familias proteínas. Algunos antígenos son comunes a varias especies de hongos como los glucanos, la enolasa, las proteínas de shock térmico, las ciclofilinas, las proteasas y las enzimas peroxisomales. La mayoría de los antígenos que dan reacciones cruzadas contienen carbohidratos.

Métodos de diagnóstico inmunoalérgicos Pruebas cutáneas Las más empleadas son las de punción o “prick”, debido a su fácil realización y alto rendimiento. Es una prueba que está bien estandarizada en su ejecución, lectura, interpretación y en los reactivos empleados. Actualmente se recomienda usar reactivos que contengan un solo alergeno, con mayor concentración de su antígeno más importante, potencia y fecha de vencimiento conocidas. En los pacientes tratados, con inmunoterapia se emplea las pruebas semicuantitativas de “prick test”, con diferentes diluciones del alergeno, para determinar el llamado “punto final” que permite objetivar la evolución del tratamiento. La prueba del “prick” se considera positiva cuando a los 20 minutos produce una pápula > 3 mm, el control con solución salina isotónica debe dar negativo y la prueba efectuada con histamina 1/1.000 debe producir una pápula > 3 mm. Se recomienda no efectuar esta prueba en niños menores de 3 años, en personas con eccemas u otras dermatitis alérgicas y en pacientes que toman antihistamínicos. La prueba del “prick” no es útil para detectar hipersensibilidad semi-demorada o tardía. La intradermorreacción se efectúa inyectando antígenos más diluidos que los empleados para el “prick”, por vía intradérmica. Para ello se emplean jeringas graduadas de 1 mL y agujas de bisel corto y grosor menor a 25, la aguja se introduce en la piel con una inclinación de 45º y se inyecta 0,1 mL de antígeno, éste debe formar una pequeña pápula de 2 mm. La intradermorreacción es más sensible que el “prick”, es útil para efectuar lecturas semi-demoradas y tardías, pero puede producir reacciones muy intensas que, a veces, se extienden a zonas vecinas y provocan reacciones sistémicas como urticaria o crisis asmáticas. Presenta además mayor frecuencia de reacciones cruzadas.

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La lectura a los 20 minutos presenta una roncha urticariana con seudópodos, la semidemorada muestra una pápula rojiza a las 4-8 horas y la demorada una induración con eritema de más de 5 mm de diámetro. La intradermorreacción se recomienda para el diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica, que puede presentar los tres tipos de respuestas y para las neumonitis extrínsecas que poseen hipersensibilidad semi-demorada y tardía. Pruebas de provocación sobre mucosas Cuando se instila en forma directa una solución de un alergeno sobre la mucosa conjuntival, nasal o bronquial, puede desencadenarse una reacción que reproduce los síntomas sufridos por el paciente durante la exposición real al alergeno, conjuntivitis, rinitis o asma. Permiten reconocer la sensibilización alérgica en casos de pruebas cutáneas dudosas y detectar los cambios producidos por la inmunoterapia, al comprobar el ascenso de la dosis de antígeno necesaria para producir la prueba de provocación positiva. La prueba de provocación conjuntival se efectúa colocando una gota de antígeno, 100 veces más diluido que el empleado para el “prick”, sobre la mucosa conjuntival, simultáneamente se coloca una gota de solución salina isotónica en la otra conjuntiva. Si a los 20 minutos la prueba es negativa se duplica la concentración del antígeno y si aún es negativa puede cuadruplicarse. La reacción positiva se traduce por inyección conjuntival y epífora que aparece a los 15 ó 20 minutos. En casos de respuestas intensas se presentan rinorrea y estornudos. Siempre se deben tener a mano soluciones salinas isotónicas estériles para efectuar un lavado de las conjuntivas en caso de respuestas muy molestas, también colirios con corticosteroides y antihistamínicos de uso oral. La prueba de provocación nasal se lleva a cabo mediante gotas instiladas en la mucosa nasal o aerosoles, con antígenos diluidos en la misma concentración que para la prueba conjuntival. La respuesta positiva ocasiona edema de la mucosa, escozor, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal unilateral. Si se hace simultáneamente la instilación de solución fisiológica en la otra narina, se demuestra que el 30 % de los enfermos con rinitis presenta prueba de provocación inespecífica. Esta prueba de provocación tiene poca correlación con el “prick” y en algunos casos puede provocar crisis asmáticas. Pruebas de provocación bronquial Esta prueba debe ser utilizada sólo en casos muy especiales, ya que entraña un riesgo muy serio de ocasionar crisis asmáticas peligrosas. Debe ser realizada en un centro hospitalario y bajo supervisión de profesionales con experiencia. Inicialmente se lleva a cabo una espirometría, luego se nebuliza el antígeno y 30 minutos más tarde se repite la espirometría. En casos positivos hay una reducción del 20% ó más del flujo espiratorio forzado. Esta prueba puede producir broncoespasmos a las 4-8 horas y a los dos días. Por esta razón, se aconseja el empleo de nebulizaciones o inhalaciones con salbutamol u otros broncodilatadores. A veces, es conveniente mantener internado al paciente durante 24 horas.

Detección de anticuerpos específicos Para detectar la presencia de IgE específica suelen emplearse equipos comerciales como Immuno CAPR (Pharmaceutica Diagnostics, Suecia), estos equipos

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permiten detectar IgE contra una batería de 26 especies fúngicas. Hay también métodos más simples que pueden ser usados en el mismo consultorio, como Immunocap rapidR, que sólo sirve para Alternaria o 9 especies de hongos. La técnica de “microassays” se basa en microchips que, a través del microinmunoensayo, permite detectar reacciones contra 100 alergenos, entre ellos se incluyen 5 de A. fumigatus, 1 de A. alternata y otro de C. herbarum. Otro equipo comercial es el MAST-CLAR basado en la técnica de quimioluminiscencia para detectar IgE contra múltiples alergenos, pero su utilidad en alergia a hongos es muy limitada.

Determinación de anticuerpos IgG Los anticuerpos IgG son precipitantes, se detectan mediante pruebas de inmunodifusión en gel de agar o contrainmunoelectroforesis en gel de agarosa y se las utiliza en el diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica y en las neumonitis extrínsecas. También se usan ELISA contra diversos antígenos, esta prueba es más sensible que las anteriores y cuenta con equipos comerciales CAP y MAST-CLA. La detección de anticuerpos IgG del subtipo IgG4, son de especial interés porque permite controlar los efectos de la inmunoterapia. Los niveles iniciales son mínimos y suben después de 6 a 12 meses de iniciado el tratamiento con vacunas. Los estudios comparativos sobre la eficacia de las diferentes pruebas han demostrado que el “prick test” es el procedimiento más simple, económico y suficientemente confiable en especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de alergia a Alternaria alternata y otros hongos. Se están investigando métodos para la producción de alergenos recombinantes a fin de incrementar sensibilidad y especificidad de estos reactivos. También el empleo de métodos microinmunológicos como el “microassay” permite el estudio simultáneo de una batería amplia de antígeno. Estos procedimientos permitirán la obtención de mejores resultados en un futuro próximo.

Inmunoterapia desensibilizante Este tratamiento consiste en la administración controlada de un alergeno con el objetivo de obtener un estado de tolerancia clínica al mismo. En general, se indican para conjuntivitis, rinitis y asma bronquial mediados por IgE. La inmunoterapia desensibilizante administrada en dosis óptimas o máximas y durante tiempo prolongado, induce cambios en la respuesta inmune frente al alergeno. Produce una reducción de la IgE específica, un aumento de las IgG1 y IgG4 así como un cambio en el predominio de las citoquina de Th2 a Th1. Se requiere seguir el tratamiento durante años y contar con reactivos bien estandarizados. Entre los alergenos fúngicos son pocos los que están bien estudiados, como Alternata alternata y Cladosporium herbarum. Particularmente el primero está muy bien estandarizado y puede medirse adecuadamente el antígeno dominante Alt a 1. La administración de este tratamiento debe hacerse siempre bajo la vigilancia de un especialista. La mayor parte de los antígenos empleados son proteicos y, en el caso de los de Alternaria, los antígenos metabólicos obtenidos por filtración del medio del cultivo en donde se produjo el desarrollo de este hongo, han demostrado ser más potentes que los 16

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derivados de la ruptura de las hifas o los extraídos de los esporos. La mayor parte de estos alergenos son monoespecíficos y sólo son compartidos por muy pocas especies fúngicas relacionadas genéticamente. Los antígenos que producen reacciones cruzadas entre hongos diversos, como la enolasa, son muy poco empleados en este tratamiento. La potencia del antígeno a emplear debe ser conocida y mediante las pruebas cutáneas “prick” cuantitativas puede establecerse las dosis máximas para la inmunoterapia subcutánea. En los extractos purificados de Alternaria esta dosis máxima equivale a 1µg/mL del antígeno Alt a 1. En general, no se emplean reactivos muy purificados porque sería necesario disponer de una gran cantidad de cultivos o micelio. Es posible que esto se obtenga en un futuro cercano mediante la ingeniería genética. Existen básicamente dos tipos de vacunas, los extractos acuosos que se administran por vía sublingual y los unidos a gel de hidróxido de aluminio que actúan como coadyuvante, también llamado alergeno depot, que se administran por vía subcutánea. Esta última forma de aplicación del tratamiento es la más usual y mejor conocida. La administración de las vacunas se realiza en forma semanal, se comienza por dosis bajas y las concentraciones de alergeno se aumentan paulatinamente hasta alcanzar la dosis máxima para mantenimiento en 8 a 16 semanas. Los viales que contienen la concentración máxima son de 10 HEP 1/mL. Inicialmente se administran concentraciones de 0,01 HEP/mL, luego se pasa 0,1 HEP 1/mL y 1 NEP 1/mL, para llegar a la dosis máxima, cada cambio de concentración se lleva a cabo cada 2 a 4 semanas. También pueden indicarse pautas que alcanzan la dosis máxima en un lapso más breve, que llegan esta meta en sólo 4 semanas. Este sistema suele ocasionar una mayor frecuencia de efectos secundarios. La inmunoterapia sublingual se administra por gotas, a razón de 0,25 mL/día, se deposita debajo de la lengua y debe dejarse durante 3 minutos antes de deglutir la saliva. Como ya dijimos se aconseja el uso de vacunas monovalentes, las combinación de antígenos suelen ser menos eficaces al reducir la potencia antigénica y usar simultáneamente productos con diferente tolerancia y fecha de caducidad. Los efectos adversos de las vacunas se dividen en tres categorías: 1) inespecíficos, como malestar, cefalea, dolores corporales, etc. No siempre atribuibles a la vacuna 2) reacciones graves, que sí dependen del antígeno, como crisis asmática (fácil o difícil de controlar), anafilaxia, shock anafiláctico, erupción urticariana o edema angioneurótico 3) reacciones locales, que corresponden a reacciones inflamatorias en el sitio de aplicación de la vacuna. Las últimas dos clases de efectos adversos suelen aparecer alrededor de los 30 minutos de la aplicación de la vacuna. Estos efectos no deseados presentan una frecuencia que varía mucho según los diferentes estudios y también según el antígeno empleado. Entre los alergenos fúngicos más comunes Cladosporium sp. y Aspergillus sp. producen una mayor frecuencia de reacciones adversas que Alternaria sp. Además en Aspergillus sp. los efectos colaterales suelen ser sistémicos. Si se emplean las pautas de administración más conservadora (alcanzar la dosis máxima en 16 semanas) y se usan antígenos de Alternaria sp. la frecuencia de efectos colaterales varían entre el 0,25 y 1 % de las dosis administradas y afecta entre 5 y 7 % de los pacientes. Cuando se produce un efecto adverso grave o sistémico no debe continuarse con la inmunoterapia o debe procurarse una pauta alternativa como sustituir la

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administración subcutánea por la sublingual y comenzar a administrar concentraciones del alergeno 10 veces más diluidas. En los casos de reacción local no es necesario suspender el tratamiento, deben revisarse la concentración de la vacuna y la técnica de aplicación. El paciente y su familia deben recibir una información completa acerca de las razones para indicar la inmunoterapia desensibilizante, sus ventajas y sus posibles efectos colaterales, la forma en que deben guardarse las vacunas y la frecuencia, tanto de la aplicación, como de los controles médicos. También se les debe hacer una demostración práctica de su uso. No puede iniciarse el tratamiento en aquellas personas o grupos familiares que no sean capaces de comprender los puntos señalados en la frase anterior. Los cambios beneficiosos de este tratamiento comienzan a hacerse detectables alrededor de un año después del comienzo y se consolidan a los 3 años. La revisación médica varía en su frecuencia de acuerdo a la gravedad de cada caso, como mínimo debería hacerse 3 veces por año. Deben tenerse en cuenta los siguientes elementos de juicio para evaluar la evolución clínica: ausentismo escolar o laboral por crisis alérgicas, capacidad de realizar prácticas deportivas y frecuencia con que se necesita el uso de medicamentos sintomáticos para paliar crisis alergias. La evaluación inmunológica se debe llevar a cabo cada año y comprende la realización de pruebas cutáneas “prick” semicuantitativas, pruebas de provocación conjuntival, dosajes sanguíneos de IgE total y específicos (disponibles en algunos centros) y dosaje de IgG4 específica. Habitualmente, con antígenos de buena calidad, se comprueba mejoría clínica en el 70 % de los casos de alergia respiratoria (menor ausentismo y mayor capacidad deportiva), en el 55 % de los enfermos se reduce la necesidad de medicación sintomática y en la misma proporción se observa una acentuada disminución de la sensibilidad en las pruebas “prick” y de provocación nasal. Las dos formas de inmunoterapia, subcutánea o sublingual, son igualmente eficaces cuando se usan alergenos bien controlados. No debe indicarse a inmunoterapia desensibilizante en niños muy pequeños o en ancianos, en personas con capacidad mental disminuida que no pueden comprender bien las pautas del tratamiento, en enfermos con inmunodeficiencias graves, con enfermedades neoplásicas o cardiovasculares serias y en el asma grave. No está indicada la inmunoterapia en las neumonitis extrínsecas por inhalación de polvos orgánicos y en la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

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