Thomas Jefferson High School Student Activity Check Off Policy 612: Eligibility for Student Activities I, __________________________________ understand the Policy 612: Eligibility for student activities (Good Conduct Policy) & Scholastic Eligibility (No Pass, No Play policy). I accept responsibility for understanding the information in both policies and agree to abide by the contents.

_________________________________ Student

_____________________________ Date

_________________________________ Parent

_____________________________ Date

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HEADS UP: Concussions in High School Sports IMPORTANT: Students participating in interscholastic athletics, cheerleading and dance team; and their parent/guardians; must sign the acknowledgment below and return it to school. Students CANNOT practice or compete in those activities until this form is signed and returned. We have received the information provided on the concussion fact sheet titled, “HEADS UP: Concussion in High School Sports.”

____________________________________ __________________________ Student’s Signature

Date

Student’s Printed Name

___________________________________________ _______________________________ Parent’s/Guardian’s Signature Date Student’s School _____________________________________________________________________________________

Acknowledgement of Risk and Consent

By its nature, participation in interscholastic athletics includes risk of injury, which may range in severity from minor to disabling to even death. Although serious injuries are not common in supervised school athletic programs, it is impossible to eliminate the risk. Participants can and have the responsibility to help reduce the chance of injury. Participants must obey all safety rules and coaches’ instructions, report all physical problems to their coaches and/or trainer, follow a proper conditioning program and inspect their own protective safety equipment daily. This form does not release the school district from any negligence; however by signing this form, we understand that there is always the potential risk of injury to the participant. Parents or Students who DO NOT wish to accept the risks described above should not sign this consent form. I, ________________________________, parent/guardian of ______________________________, give my permission for he/she to participate in the following sports/activities:

__________________ __________________ __________________ _________________ ___________________ ___________________ ________________ _______________________________________ Parent/Guardian Signature Date Council Bluffs Community School District   T/JMc  8‐2013 

Escuela Preparatoria Thomas Jefferson Marcar Actividad Estudiantil Política 612: Elegibilidad para Actividades Estudiantiles Yo , __________________________________ entiendo la Política 612: Elegibilidad para actividades estudiantiles (Política de Buena Conducta) & Elegibilidad Académica (Política de No pasa, No juega). Acepto la responsabilidad para entender la información de comprender la información en ambas políticas y estoy de acuerdo en cumplir con el contenido.

_________________________________

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_________________________________

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Estudiante Padre

Fecha

Fecha

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¡ATENCIÓN!: Las conmociones en los deportes de la Preparatoria IMPORTANTE: Los estudiantes que participan en las actividades deportivas interescolares, porristas y equipo de danza, y sus padres/tutores deben firmar el reconocimiento a continuación y devolverlo a la escuela. Los estudiantes NO PUEDEN practicar o competir en esas actividades hasta que este formulario sea firmado y devuelto. Hemos recibido la información proporcionada en la hoja informativa de conmoción cerebral titulada “ATENCIÓN: Las Conmociones en los Deportes de la Escuela Preparatoria” We have received the information provided on the concussion fact sheet titled,

____________________________________ __________________________________ Firma del Estudiante

Fecha

Nombre del Estudiante (en letra de molde)

___________________________________________ _______________________________ Firma del Padre/Tutor Fecha Escuela del Estudiante _____________________________________________________________________________________

Reconocimiento de Riesgo y Consentimiento

Por su naturaleza, la participación en las actividades deportivas interescolares incluye el riesgo de lesiones, lo cual puede variar en severidad de leve a incapacitante a incluso la muerte. Aunque las lesiones graves no son comunes en los programas deportivos escolares supervisados, es imposible eliminar el riesgo. Los participantes pueden y tienen la responsabilidad de ayudar a reducir el riesgo de lesiones. Los participantes deben obedecer todas las reglas de seguridad y las instrucciones de los entrenadores, reportar todos los problemas físicos a sus entrenadores y/o entrenador, seguir un programa de entrenamiento adecuado e inspeccione a diario su propio equipo de protección. Este formulario no exime al distrito escolar de cualquier negligencia, sin embargo al firmar este formulario, entendemos que siempre existe el riesgo de daño al participante. Los padres o los estudiantes QUE NO deseen aceptar los riesgos descritos anteriormente no deben firmar este formulario de consentimiento. Yo, ________________________________, padre/tutor de ______________________________, doy mi permiso para que él/ella participe en los siguientes deportes/actividades:

__________________ __________________ __________________ _________________ ___________________ ___________________ ________________ _______________________________________ Firma del Padre/Tutor Fecha

Council Bluffs Community School District   T/JMc  8‐2013