Abordaje preperitoneal transabdominal (TAPP) Transabdominal preperitoneal approach (TAPP) Autores: J. Leroy E publicación WeBSurg.com, Mar 2001;1(03). URL: http://www.websurg.com/doi-ot02en194.htm

1. Introducción La descripción del abordaje preperitoneal transabdominal (TAPP) cubre todos los aspectos del procedimiento quirúrgico utilizado para el tratamiento de la hernia inguinal. Las hernias inguinales son una patología común. Cada año, más de 2.000.000 de operaciones de reparación de hernia se realizan en todo el mundo (95% de los casos observados en los hombres). El uso de una malla no absorbible colocado en el espacio preperitoneal para el tratamiento de las hernias inguinales fue descrito por primera vez por Rives en 1966 (Rives et Nicaise, 1966). En 1975, Stoppa introdujo el uso de una prótesis a través de un abordaje posterior a la región inguinal para la reparación de hernias bilaterales (Stoppa et al., 1975) de malla grande. Esta prótesis estaba destinada a reforzar el aspecto posterior de la fascia transversalis debilitada. El Procedimiento de Stoppa era nuestro procedimiento de referencia antes del advenimiento de la cirugía laparoscópica (cerca de 1000 tales procedimientos realizados). Desde 1990, hemos estado haciendo el abordaje preperitoneal transabdominal (TAPP), que nos ha permitido aplicar los principios de Stoppa utilizando el método laparoscópico. Principios de Stoppa incluyen: - Una amplia disección del espacio preperitoneal y la región miopectíneo; - Disección del saco herniario con parietalización del cordón espermático; - La colocación de prótesis de una amplia malla de polipropileno no absorbible. Debido a nuestros resultados altamente exitosos, seguimos utilizando este enfoque a pesar de la tendencia actual hacia un enfoque totalmente extraperitoneal (TEP). 2. Anatomía: Enfoque TAPP:Un abordaje transabdominal al espacio preperitoneal no había sido descrito antes de la laparoscopia. Este enfoque permite la identificación de las estructuras anatómicas antes de la disección a fin de facilitar la disección. Delimitación de la región: Las diversas estructuras anatómicas delimitan las regiones externas, y medial interna inguinales. 1. Uraco 2. arteria umbilical 3. vasos epigástricos 4. ligamento inguinal 5. conducto deferente 6. vasos espermáticos 1

Vista posterior / abdomen: Región inguinal externa: dónde se localizan las hernias indirectas 1. Región inguinal externo

Región inguinal media: dónde se localizan las hernias directas y femoral 1. Región inguinal medial

Región inguinal Interna: dónde se localizan las hernias oblicuas directos e internos 1. Región inguinal interno

Áreas de peligro: 1. El Triángulo del Dolor: El potencial de lesión del nervio o compresión. 2. El Triángulo de la Muerte: La lesión potencial a los grandes vasos. Vista laparoscópica: 1. vejiga urinaria 2. pubis 3. arteria umbilical 4. conducto deferente 5. Anillo inguinal interno 6. vasos espermáticos 7. Triángulo del Dolor 8. Triángulo de la Muerte 9. Epiplón 2

Vista preperitoneal posterior: 1. vejiga urinaria 2. Corona vena mortis 3. vaina espermático 4. Extensión externa de la fascia urogenital 5. Rama genital del nervio genito-femoral 6. Nervio cutáneo femoral 7. ligamento inguinal 8. fascia transversal 9. Peritoneo

Vista laparoscópica: 1. la vejiga urinaria 2. Pectineal ligamento (o Cooper) 3. vasos epigástricos 4. Corona vena mortis 5. fascia urogenital 6. Extensión externa de la fascia urogenital 3. Tipos de Hernias: El riesgo de recurrencia varía de acuerdo con el tipo anatómico de la hernia. Las hernias se clasifican en función de su ubicación en la región inguinal. -Hernias indirectas: Hernias indirectas oblicuas externas se encuentran externa de los vasos epigástricos. Están situados a lo largo de la trayectoria del canal inguinal que va desde el anillo inguinal profundo hacia el escroto homolateral que se pueden alcanzar en los casos de hernias voluminosas.

-Hernias directas: Las hernias directas están situadas por encima del ligamento inguinal medial a los vasos epigástricos. Representan una debilidad de la pared posterior del canal inguinal.

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-Hernias femorales:

Las hernias femorales están situadas debajo del ligamento inguinal por lo general medial a los vasos femorales. A menudo son de tamaño pequeño.

-Hernias múltiples: Las hernias múltiples hernias combinan hernias directas e indirectas, y aparecen como una presentación en pantalón (la superposición de los vasos epigástricos).

-Hernias bilaterales:

Las hernias bilaterales son comunes (15% de los casos), especialmente con las hernias directas (hasta 30% de los casos), ya sea de presentación sincrónica o metacrónica justifica la reparación de la hernia bilateral sistemática para algunos autores.

4. Clasificación de Nyhus: Se necesita la clasificación de Nyhus para comparar los diferentes tipos de hernias con el fin de evaluar adecuadamente los resultados de las diversas modalidades terapéuticas (Nyhus, 1989). Existen otras clasificaciones. Los sistemas de clasificación pueden ser complejos, sino que deben seguir siendo fácil de usar. En efecto, ciertas clasificaciones (Cristinzio y Corcione, 1992) proponen una amplia clasificación, sin embargo, poco manejable. 1. anillo externo 2. canal inguinal 3. anillo interno Hernia inguinal indirecta con un anillo interna normal. 1. anillo interno Tipo I 4

Hernia inguinal indirecta con un anillo inguinal interno dilatado con la pared inguinal posterior intacta. A menudo se produce en el adulto joven. 1. canal inguinal Tipo II

-Hernia directa (IIIa): La pared posterior del canal inguinal, protegida por la fascia transversalis posteriormente, se daña. El riesgo de recurrencia es alta ya que este tipo de hernia a menudo representa un debilitamiento de la pared muscular. - Hernia indirecta (IIIb): El anillo inguinal profundo está dilatado, por lo general en su parte media, ejerciendo presión sobre los vasos epigástricos como la pared posterior del canal inguinal está ausente. El riesgo de recurrencia es muy grande. - Hernia femoral (IIIc): Se desarrolla por debajo del ligamento inguinal. Puede estar situada, ya sea medial a los vasos femorales (posición normal), o anteriores. También puede ser dentro de la vaina femoral o fuera de ella. 1. IIIa: pared posterior dañado 2. IIIb: anillo interno dilatada 3. IIIc Hernia recurrente Tipo IV

5. Clasificación laparoscópica: Esta clasificación está estrechamente relacionada con Nyhus, sin embargo, difiere de Nyhus de que en la vista ya no es anterior sino posterior con todos los aspectos anatómicos descritos de acuerdo con este enfoque. 1. Región inguinal externo 2. Región inguinal medial 3. Región inguinal interno 1. Hernias congénitas con un anillo interno estrecho Ellos pueden estar asociados con un proceso vaginal patente. Tipo I

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Tipo II: 1. hernias inguinales oblicuas externa con un anillo interno dilatada Es imposible visualizar el anillo externo con un endoscopio 0° introducido en la región umbilical. La pared posterior del canal inguinal está bien conservada.

La pared posterior del canal inguinal está dañada. Tipo III

Generalidades: Las hernias directas situadas por encima del ligamento inguinal, entre los vasos epigástricos y el ligamento umbilical. 1. ligamento umbilical 2. vasos epigástricos 3. ligamento inguinal 4. hernia directa IIIa.

IIIb: Hernias oblicuas externas con un anillo interno dilatado. Visto a través de la laparoscopia, que son diferentes de las hernias de tipo II debido a que el anillo externo del canal inguinal se hace evidente a través del anillo interno con el endoscopio de 0°, introducido en la región umbilical. La longitud del canal se reduce. La pared posterior del canal inguinal es casi ausente. 1. Vasos epigástricos Medialmente-desplazados 2. Hernia con un anillo interno dilatada 3. anillo externo

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IIIc: Las hernias femorales se identificaron en la región inguinal medial por debajo del ligamento inguinal. 1. Anillo inguinal medial 2. hernia femoral 3. ligamento inguinal

Tipo IV: Hernias recurrentes Las hernias tratadas después de la colocación de una prótesis en el espacio preperitoneal malla deben ser diferenciados de aquellos tratados con otras técnicas, como la colocación de la malla en el espacio preperitoneal puede dar lugar a una importante fibrosis, que conduce a dificultades operativas. 1. zona cicatrizada 2. Malla colocada en el espacio preperitoneal

6. Indicaciones: El procedimiento TAPP se puede considerar para todos los pacientes adultos, independientemente del tipo de hernia. Las mejores indicaciones son las siguientes: - Hernias de tipo III; - Hernias bilaterales; - Tipo de hernias IV; - La obesidad, el trabajo duro, y las actividades físicas extenuantes (levantar objetos pesados y deportes). 1. IIIa: pared posterior dañado 2. IIIb: anillo interno dilatada 3. IIIc 4. IV

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Indicaciones-límites:  Tipo I o II hernias excepto cuando está asociado con otro tipo de hernia o en casos de hernias bilaterales; - Hernias deslizantes voluminosos; - Hernias estranguladas, se diagnostican a tiempo. 1. I: normal anillo interno 2. II: anillo interno dilatada Contraindicaciones: Hay muy pocas contraindicaciones: - Contraindicación para la anestesia general; - Extensas adherencias intraabdominales; - Hernias por deslizamiento extremadamente voluminosos con el intestino unido a la bolsa de la hernia; - Diagnóstico tardío de hernias estranguladas con obstrucción intestinal avanzado. 1. Hernia deslizante voluminosa

7. Sala de operaciones: La sala de operaciones debe ser lo suficientemente grande para acomodar todo el equipo anestésico y quirúrgico. El paciente debe ser colocado en función de la localización de la hernia, de si se trata de un solo lado o bilateral, y en las posiciones del equipo y el equipo. 1. Ejemplo de una hernia en el lado derecho

Se requiere anestesia general. Algunos equipos realizan este procedimiento con anestesia epidural. El paciente está en posición supina. Una ligera inclinación, Trendelenburg- 5 ° a 10 °- es a menudo necesario especialmente cuando el paciente es obeso o con los presentes una hernia voluminosa. El brazo del paciente en el lado de la hernia se coloca en un ángulo recto y el otro brazo está ubicado al costado del cuerpo. Un catéter urinario no se utiliza, pero la evacuación se lleva a cabo justo antes del procedimiento. Un tubo gástrico se utiliza para descomprimir el estómago (que ser eliminado al final del procedimiento).

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Equipo quirúrgico: En general se requiere la presencia de un cirujano y un ayudante. El cirujano se coloca en el lado opuesto de la hernia, cerca de hombro del paciente. El ayudante se coloca frente al cirujano. (El asistente puede ser sustituido por un brazo robótico.) 1. cirujano 2. ayudante 3. Instrumentador/a 4. Anestesiólogo Equipamiento: Es preferible utilizar una cámara 3CCD y un cable de fuente de luz fría, que es el tiempo suficiente para colocar idealmente la unidad de vídeo. El monitor se coloca generalmente en el lado de la hernia o al pie de la tabla. 1. equipamiento anestésico 2. mesa de operaciones 3. mesa de instrumental 4. Electrocauterio 5. aparato de vídeo Variación: La bilateralidad de las lesiones es insospechada en el 15% de los casos. Para la mayoría de los autores, el posicionamiento de la paciente será similar a la requerida para la operación de una hernia bilateral.

-Hernias izquierdas El paciente está en posición supina. Una ligera inclinación Trendelenburg-5 ° a 10 °, es a menudo necesario. El brazo del paciente en el lado de la hernia se coloca en un ángulo recto, mientras que el brazo opuesto está escondido junto con el cuerpo. El cirujano se coloca en el lado opuesto de la hernia, cerca de hombro del paciente. El ayudante se coloca frente al cirujano. 1. cirujano 2. asistente 3. Instrumentador/a 4. Anestesiólogo

-Hernia bilateral: 9

El paciente está en posición supina. Una ligera inclinación de Trendelenburg -5 ° a 10 °, es a menudo necesario. Ambos brazos deben estar colocados al lado del cuerpo. En hernias bilaterales, el cirujano y el asistente de cambio de partes durante el procedimiento. El monitor se suele colocar a los pies de la mesa. 1. cirujano 2. asistente 3. Instrumentador/a 4. Anestesiólogo

8. Colocación de Trócares: Tres trócares se utilizan: un trocar óptico de 10/12 mm y dos trócares de 5 mm de operación. La tendencia actual es reducir el tamaño de trocar como el uso de trocares más pequeñas reduce el dolor y el riesgo de eventración. Los Trócares deben colocarse lo suficientemente alto en la pared abdominal para que el procedimiento sea más fácil de realizar. 1. La línea media clavicular derecha 2. Línea clavicular media izquierda 3. La línea horizontal hasta el ombligo

Trócar óptico: El trocar óptico de 10/12 mm se coloca en la posición supra-umbilical. Es el primer trocar se inserta después de la punción con una aguja de Veress o por laparoscopia abierta. La malla se introduce a través de este trocar en el extremo de la disección. Trocar operadores: Los primeros son de 5 mm (ocasionalmente 10 mm cuando sea necesario), trocar operativo se encuentra en el lado de la hernia en la línea clavicular media de 1 a 2 cm por encima de la línea horizontal a nivel del ombligo. El segundo trocar de 5 mm de explotación situado el lado opuesto de la hernia se coloca en la línea media clavicular 1 a 2 cm por debajo de la línea horizontal para el ombligo. 10

Los trocares de funcionamiento se introducen oblicuamente en la pared y dirigidas hacia la hernia, teniendo cuidado de evitar los vasos epigástricos. Variaciones: -Lado izquierdo: El trocar óptico de 10/12 mm se coloca en posición supraumbilical. Es el primera trocar para ser introducido después de la punción con una aguja de Veress o por laparoscopia abierta. La malla se introduce a través de este trocar en el extremo de la disección. El primero de 5 mm (10 mm de vez en cuando, cuando sea necesario) trócar operativo está situado en el lado de la hernia en la línea clavicular media de 1 a 2 cm por encima de la línea horizontal para el ombligo. El segundo trocar de 5 mm de explotación situado en el lado opuesto de la hernia se coloca en la línea media clavicular 1 a 2 cm por debajo de la línea horizontal para el ombligo. Los trócares operadores se introducen en un ángulo a la pared y se dirigen hacia la hernia, teniendo cuidado de no dañar los vasos epigástricos. -Hernias bilaterales: Los trócares operadores se encuentran en las líneas medioclaviculares a nivel umbilical.

9. Instrumentos:  Básicos: El procedimiento se puede realizar utilizando instrumentación estándar. En este caso, se aplican puntos de sutura intracorpórea. Esto reduce considerablemente el costo de este tipo de procedimiento.  Óptica: Laparoscopio 0°: por regla general, el dispositivo tiene un eje óptico 0 ° visual y un campo visual de 70 ° con una excelente profundidad de campo (5 a 10 cm) evitando enfoque constantes; Ciertos autores utilizan un dispositivo óptico con un eje 30 ° visual (a veces muy útil en pacientes obesos). El cable de la fuente de luz fría debe ser largo (> = 3 metros); una cámara 3CCD es preferible, en particular en los casos de hernias voluminosas o cuando el paciente es obeso. 11

Una fuente de luz potente (al menos 250 vatios), si es posible, una fuente de luz de xenón, es necesario realizar el procedimiento de forma segura. -Operadores: 1. tijeras monopolares 2. Pinzas atraumáticas fenestrada (X 2) 3. Tijeras con cable 4. Aplicador de grapas recta o angulado de 10/11 mm 5. porta aguja 6. Grapadora de 5 mm -Otros operadores:

1. Dispositivo de aspiración-irrigación (si fuera necesario) 2. Pinza bipolar (cuando sea necesario)

10. Exposición y exploración: Después de insertar el trocar óptico, se exploró la cavidad abdominal. El carácter unilateral o bilateral de la hernia se verifica (una hernia adicional insospechada se encuentra en el 10% de los casos). La exposición también evalúa la patología herniaria antes de comenzar la disección y permite al cirujano la búsqueda de condiciones asociadas que pueden contraindicar un procedimiento laparoscópico. Hernias simples: clasificación Estas son hernias aisladas que están perfectamente definidas anatómicamente. Se distinguen: 1. Hernias indirectas; 2. Hernias directas; 3. Hernias femorales.

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Hernias directas: Hernias directas (Nyhus tipo IIIa) se encuentran por dentro de los vasos epigástricos, externos al ligamento umbilical y por encima del ligamento inguinal. Pueden aparecer medialmente y deslice hacia la superficie posterior del canal inguinal para alcanzar el músculo recto anterior. 1. vasos epigástricos 2. ligamento inguinal

Hernias indirectas: Hernias indirectas se encuentran externa de los vasos epigástricos. Pueden ser de tipo I, II o hernias IIIb (foto), de acuerdo con la clasificación de Nyhus. 1. ligamento umbilical 2. anillo interno 3. anillo externo

Hernia femoral: Hernias femorales (Nyhus tipo IIIc) están situados en la región inguinal medial por debajo del ligamento inguinal. A menudo son de tamaño pequeño. 1. ligamento inguinal Hernias por deslizamiento: Las Hernias por deslizamiento, son a menudo las hernias indirectas. Se componen de un saco de la hernia voluminosa y una parte deslizante de una víscera hueca (o de la vejiga urinaria). El contenido del saco puede ser difícil de reducir, especialmente cuando están adheridas a la bolsa de la hernia, en particular en las hernias del lado izquierdo. 1. Hernia deslizante del lado izquierdo 13

Hernias recurrentes: Casos: El problema es diferente en función de si se produce la hernia después de un abordaje anterior o después de un abordaje posterior con colocación de la malla en el espacio preperitoneal.

Vía anterior inmediata: El espacio preperitoneal está intacto o el paciente no ha tenido una malla colocada anteriormente. Estas hernias se encuentran a menudo en la región inguinal interno. La presencia de cicatrices pliegues peritoneales veces obstruye la correcta visualización de estas hernias. 1. zona cicatrizada

Después de la colocación de malla en el espacio preperitoneal: Si la malla se coloca utilizando un abordaje posterior o un abordaje anterior, siempre se asocia con una importante fibrosis preperitoneal. La recurrencia es debida ya sea a una malla que era demasiado pequeña, o por el deslizamiento o la plicatura de la malla.

1. anillo inguinal

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Contenido de la hernia: Antes de que se inicie el procedimiento, el contenido de la bolsa de la hernia se reduce y se examina (intestino delgado, colon, vejiga). En los tipos crónicos de hernias, el intestino puede presentar secuelas del encarcelamiento. (necrosarse) En los casos de hernias deslizante (a la izquierda), el colon sigmoide puede haber entrado en la bolsa de la hernia, lo que puede dificultar la reducción. En los casos de presión ó hernias voluminosas, la presión externa asociada con la tracción atraumática de las vísceras a veces es necesario. 11. Incisión del peritoneo: La incisión del peritoneo debe ser grande y lo suficientemente alta para abrir el espacio preperitoneal de conformidad con los principios de Stoppa. El colgajo peritoneal posterior naturalmente cae posteriormente, permitiendo la visualización global del espacio preperitoneal. En los casos de hernias bilaterales, la incisión se realiza a la derecha y a la izquierda.

Hernias unilaterales: Una incisión alta, larga, horizontal se hizo en el peritoneo parietal anterior desde el borde interior de la espina iliaca antero-superior (ASIS) hasta el borde exterior de la raíz del ligamento umbilical homolateral en el que se extiende verticalmente hacia arriba para evitar que el peritoneal superior colgajo de caída (efecto de cortina). 1. ASIS 2. Raíz del ligamento umbilical

Hernias bilaterales: En el caso de las hernias bilaterales, se realizan dos incisiones. Algunos autores realizan una sola incisión horizontal de derecha a izquierda a lo largo de la línea de la espina ilíaca antero-superior, con la división de los ligamentos umbilicales y del uraco. 15

12. Disección preperitoneal: La disección se inicia lateralmente a nivel del espacio retroinguinal, comenzando con parietalización posterior de la fascia espermática y hacia el exterior. Se continúa medialmente hacia el espacio retropúbico (o de Retzius), que se extiende detrás de la sínfisis del pubis y la rama iliopúbica, descubriendo el ligamento de Cooper. El saco de la hernia se disecciona a continuación, al continuar la parietalización de la fascia espermática. 1. espacio Retroinguinal 2. fascia espermática 3. espacio retropúbica

Disección lateral: La disección se realiza cerca del peritoneo. El plano de la fascia espermática descrito por Stoppa se busca y parietaliza progresivamente, lateralmente a medialmente. Los vasos espermáticos son visualizados bastante alto, a una distancia desde el anillo inguinal interno y de la bolsa de la hernia. 1. fascia espermática

Disección medial: La disección se lleva a cabo una vez más cerca del peritoneo cuya tracción posterior induce pneumo disseccion del espacio prevesical. La disección se continúa caudalmente a lo largo de la fascia prevesical hacia el espacio retropúbico y posterior a la sínfisis del pubis y la rama iliopúbico, descubriendo el ligamento de Cooper. Se debe tener especial cuidado para evitar la anastomosis venosa grande entre la vena epigástrica y la vena obturatriz (corona mortis), que puede estar presente hasta en el 60% de los casos. 1. sínfisis del pubis 2. rama iliopúbico 3. Corona vena mortis

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Disección del saco herniario: Disección del saco herniario es una etapa delicada. No siempre es necesario retraer todo el saco, especialmente en los casos de hernias voluminosas. En los hombres, la liberación de la bolsa permite que el parietalización del cordón espermático rodeado por su fascia, de conformidad con los principios técnicos de Stoppa. En las mujeres, el ligamento redondo se puede dividir en la región preperitoneal para facilitar la disección del espacio preperitoneal. Reducción de la bolsa herniaria: -Hernias simples: la reducción de la bolsa, es generalmente fácil, si la hernia pertenece a Nyhus tipo II o tipo III. El revestimiento peritoneal del saco de la hernia se retrae posterior y cefálicamente de la fascia transversalis que a su vez es empujado hacia delante. La disección se ve facilitada por la retracción cefálica del saco de la hernia. El saco se libera lateralmente desde la fascia transversalis, en estrecho contacto con el peritoneo, tirando hacia atrás los vasos espermáticos cubiertos por la fascia genital. A continuación, el procedimiento continúa medialmente tirando hacia atrás el conducto deferente cubierto por su fascia. Hernias Voluminosas: En Nyhus de tipo IIIa o IIIb en hernias voluminosas, la reducción del saco puede ser difícil, ya que el saco puede estar unido al escroto (hernias inguinales y escrotales). No es obligatorio para resecar la totalidad del saco a pesar de que existe un riesgo (