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5 Continuidad de los cuidados de enfermería: requisitos, instrumentos y barreras u BEGOÑA SÁNCHEZ GÓMEZ GONZALO DUARTE CLÍMENTS
“Ninguna cosa hay del todo cumplida” Horacio, F. Q.
Diversas razones justifican este esfuerzo institucional: el incremento del gasto sanitario que precisa de intervenciones de coste: efectividad para el mantenimiento del sistema; la necesidad de comunicación interniveles e interprofesional para minimizar las intervenciones; la creciente demanda de los usuarios obligando a centrar la asistencia en el paciente; el desarrollo de líneas de investigación y el creciente volumen de información, junto con las dificultades para aplicar en la práctica las mejoras asistenciales son algunas de las razones de más peso que justifican este interés.
Introducción La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHCO) define la continuidad de los cuidados como “el grado en que la asistencia que necesita el paciente está coordinada eficazmente entre diferentes profesionales y organizaciones y con relación al tiempo”. Las organizaciones sanitarias otorgan a la continuidad de cuidados (CC) un papel primordial en sus diferentes planes estratégicos. Desde que la Ley General de Sanidad estableciera dos niveles asistenciales interconectados entre sí, atención primaria (AP) como puerta de entrada al sistema y atención especializada (AE) como apoyo y complemento a la AP en todos aquellos procesos cuya complejidad lo requiera, la CC ha sido un reto para los diferentes servicios de salud y se convierte así en elemento clave de calidad en la asistencia sanitaria.
Definición La Joint Commission define como objetivo de la continuidad de cuidados el definir, dar forma y ordenar los procesos y actividades para potenciar al máximo la coordinación dentro de la continuidad asistencial. 114
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mediante teléfono, videoconferencia o en persona. En cada caso se definirá el formato elegido y los pasos en el canal de comunicación seleccionado.
Eggland y Heinemann (1994) se refieren al proceso de continuidad de cuidados como la transferencia sin obstáculos del cuidado de una persona entre proveedores de cuidados. Entre las variables más importantes destacan la comunicación de la información y la asunción de responsabilidad en el cuidado.
La CC debe ser planificada, puesta en marcha, evaluada y mejorada. Para ello, se puede aplicar el ciclo de la calidad de Deming o ciclo PDCA; de esta manera se asegurará que durante todo el proceso la CC estará controlada. También existen instrumentos específicos para evaluar la CC de los que se hablarán más adelante.
Se puede describir así la CC como un proceso de soporte asistencial que se compone de diferentes elementos y en el que intervienen diferentes factores. Este proceso de soporte tiene como eje principal la información que emana de la atención al paciente y a su familia. Se incluye en esta información la necesaria para el cuidado y tratamiento de la persona y su familia y los aspectos administrativos que deriven de la asistencia.
Naylor y Brooten (1999) mostraron en un ensayo clínico que la existencia de protocolos de comunicación y derivación de pacientes entre niveles asistenciales llevados a cabo por profesionales de enfermería especializados y adiestrados reportaban abundantes beneficios en términos de resultados de salud, reducción de reingresos y duración de la estancia, dilación de la readmisión o disminución de costes asistenciales por proceso. Una planificación adecuada del alta y una atención domiciliaria planificada desde la atención primaria y la hospitalaria reportan beneficios al paciente y al sistema.
Las personas –usuarios y profesionales– generan información relevante para el cuidado que se trasmite mediada por el entorno. Esta información generada suele pasar por distintas áreas y personas que facilitan o dificultan su transmisión. La transferencia de la información se debe producir entre los diferentes profesionales y los niveles asistenciales y administrativos que intervienen en la asistencia al paciente y su familia.
Parkes y Shepperd (2005), en un ensayo controlado con asignación al azar, convergen en la existencia de evidencia de que el alta planificada puede provocar una disminución de la duración de la estancia en el hospital y, en algunos casos, una menor cantidad de reingresos en el hospital.
Para la CC existen diferentes herramientas de uso más o menos generalizado: las comisiones de cuidados de área, las comisiones interniveles, los informes de continuidad de cuidados, los informes de alta, la historia clínica, las redes de investigación, las comisiones de evidencia científica, etc. También los organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo Europeo o las sociedades científicas se ocupan de la CC como elemento de calidad de la asistencia sanitaria, para centrar la asistencia en el paciente y como estrategia para disminuir los costes sanitarios sin mermar la cartera de servicios.
Pérez y García (2004), en el análisis de implantación de la prealta en pacientes con fractura de cadera, encuentran que la comunicación interniveles enfermera disminuye las complicaciones y reingresos de los pacientes intervenidos de fractura de cadera: u
El proceso de soporte que se establece precisa de la existencia de canales de comunicación fluidos para que su funcionamiento sea el adecuado. Así, se diseñan las vías que siguen: informes de alta, inter consultas, historia clínica, etc. Los canales de comunicación pueden transferir información en papel a través de carta, fax o portándolo el usuario; informes electrónicos a través de correo electrónico o intranets; informes orales
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Cuando no existe ninguna comunicación interniveles para la continuidad de los cuidados, el 28% de los pacientes reingresan. Cuando se emite un Informe de Continuidad de Cuidados (ICC), el porcentaje de reingreso disminuye al 7%. Cuando se hace un abordaje precoz (prealta), habitualmente no se observan reingresos por complicaciones añadidas.
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TABLA 1 u Esquema de continuidad de los cuidados
CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS PERSONAS
ENTORNO
INFORMACIÓN
Individuo - familia
Escrita Lugar físico donde se produce la atención
INFORMACIÓN
Verbal
Centro de salud SISTEMA SANITARIO
Domicilio Hospital
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN
HERRAMIENTAS DISCONTINUIDAD
GRACO
Historia clínica
Planificar Omisión
Comisiones de cuidados de área
Duplicidad
Informe de continuidad de cuidados
Contradicción
Cuadernos de continuidad de cuidados
C3 Ejecutar Chequear Ciclo PDCA de Shewart o de Deming
Actuar Redes de investigación Volver a empezar Agencias de evaluación tecnológica sanitaria
Ciclo de calidad de continuidad de cuidados
Proceso de soporte de continuidad de cuidados
vos, asistenciales, sociales y de recursos. Las personas que intervienen en la CC son: el paciente, su familia y los profesionales.
Para este capítulo se utilizará un esquema basado en los siguientes componentes: los elementos de la CC, las causas de discontinuidad, las herramientas para la CC, el proceso de soporte y el ciclo de la calidad con los elementos para la evaluación (Ver Tabla 1).
El paciente y su familia son los protagonistas de la CC (Ver Imagen 1). Son sujetos activos en el cuidado y en las acciones derivadas de él. Su responsabilidad desde este punto de vista reside en el cumplimiento del plan terapéutico acordado con los profesionales responsables de su cuidado. No son responsables de la transmisión de la información, ni de hacer de vehículo de comunicación entre niveles asistenciales. La información que emana de la asistencia debe ser eficazmente coordinada para que la CC sea una realidad.
Elementos de la continuidad de cuidados En la CC se consideran tres elementos: las personas, el entorno y la información.
Personas Todos los profesionales de las instituciones sanitarias que intervienen en el cuidado del paciente tienen responsabilidad en la CC. Esta responsabilidad
Es el elemento del cual emana la información referente al cuidado en todos sus aspectos: administrati116
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Imagen 1. El paciente y su familia son los protagonistas de la continuidad de los cuidados
está definida en términos de registro de la información relevante (información mínima necesaria y consensuada), coordinación entre los diferentes profesionales, además asumir el cuidado (por ejemplo a través de la personalización), el uso del consenso entre profesionales que disminuyan la variabilidad (protocolos, guías, etc.). La coordinación interprofesional e interniveles sugiere organizaciones complejas, maduras y activas en las que los profesionales asumen las responsabilidades en el cuidado del paciente, se detectan e incorporan oportunidades de mejora que optimizan los sistemas sanitarios y favorecen el desarrollo de estructuras horizontales. A través de la coordinación necesaria para la CC se sitúa al paciente en el centro de los sistemas sanitarios.
en la bibliografía y en ocasiones son causa de discontinuidad. Por ejemplo en la asignación de un recurso como una cama articulada, pueden intervenir profesionales externos al sistema sanitario que por desconocimiento o por intereses interrumpen el proceso de CC al facilitar una cama que no cumple con todos los requisitos que necesita el paciente o su familia.
Entorno En la coordinación necesaria para la CC se consideran el lugar físico en el que se produce la asistencia y la estructura de la organización.
Cuantas más personas intervienen en la asistencia al paciente y a su familia, más importancia cobra la coordinación para la CC.
El lugar físico Es el espacio en el que se produce la asistencia o alguna otra intervención relacionada con ella: el domicilio del paciente, el centro de salud, el hospital
Los profesionales externos al sistema sanitario juegan en lo referente a la CC un papel poco estudiado 117
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Las estructuras jerárquicas verticales dificultan la coordinación del cuidado, gestionando la información hacia el flujo que sigue el organigrama. En esta organización los profesionales, estén implicados o no en la asistencia directa del paciente, reciben la información en orden jerárquico, diluyendo la responsabilidad y la orientación a resultados.
y/o cualquier otro lugar. Los actos que se producen en el lugar físico pueden ser asistenciales o administrativos y pueden o no estar presentes el paciente y/o su familia. Así, la tramitación de una minusvalía requiere de un procedimiento administrativo consensuado y reglado para el que se precisa coordinación internivel e interprofesional y para el que puede ser necesaria la presencia del paciente o de su familia según el caso. El lugar físico aquí sería la oficina donde se tramita y las personas son el paciente y su familia, los profesionales que envían la información al lugar en que se gestiona y los profesionales responsables de continuar el procedimiento.
En este apartado hay que considerar todas las estructuras informáticas que permiten compartir o no la información generada por los distintos niveles asistenciales y depositadas en las historias clínicas digitales. La integración o el diseño integrado de los sistemas de información y sus estructuras se revelan como un factor estructural clave para transmitir información relevante y conseguir la continuidad de los cuidados.
Otro ejemplo puede ser la tramitación de un visado de recetas para un paciente con deterioro de la movilidad. La coordinación establecida no debería necesitar de la presencia del paciente ni de su familia. En este caso el lugar físico es la oficina donde se gestiona y las personas que intervienen son el paciente, los profesionales que envían la receta para el visado y los profesionales que gestionan el visado de la receta. Como un ejemplo asistencial se puede considerar el caso de un paciente inmovilizado atendido en el hospital. La coordinación necesaria implica la transferencia de la información mínima relevante al equipo responsable en atención primaria sin la intervención del usuario. Aquí el lugar físico es el domicilio y el hospital. Las personas implicadas en la CC son el paciente, su familia, los profesionales de atención especializada y de atención primaria.
Información Para que la asistencia del paciente esté eficazmente coordinada es necesario, entre otras cuestiones, que la información que emana de su cuidado y del cuidado de su familia no sufra interrupciones, no se duplique, no se omita y no se contradiga. La información surge de cualquier aspecto relacionado con la asistencia. Una valoración enfermera de una cuidadora familiar genera información que debe ser trasmitida de la forma consensuada –por ejemplo mediante la historia clínica– a los profesionales que deben intervenir. Aun en el caso en que en primera instancia no sea necesaria la transmisión de información a otro u otros profesionales o la información recogida no sea determinante para identificar problemas de la cuidadora familiar, ésta debe quedar registrada, ya que puede ser necesaria más adelante. El seguimiento de un paciente atendido en hospital de día debe ser trasmitido a los profesionales responsables de su cuidado en el domicilio. De igual manera, la información mínima relevante para su seguimiento en atención especializada debe ser transmitida por los responsables de atención primaria. Esto debe hacerse de forma consensuada y reglada entre los profesionales implicados, teniendo en cuenta el ciclo de vida de las estructuras
La estructura Atiende a criterios organizacionales del sistema sanitario implicado en la asistencia. En la transferencia de información sobre los cuidados funcionan de forma más eficiente las organizaciones con estructuras horizontales, en las que la información que se genera en el cuidado se coordina hacia los profesionales responsables de la atención. La organización por procesos facilita este tipo de organización, delimitando las responsabilidades de cada profesional con respecto a la asistencia, coordinando los flujos de información y detectando e incorporando oportunidades de mejora. 118
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creadas y las oportunidades de mejora detectadas en la evaluación pertinente.
plejidad del sistema, con lo que se propician oscilaciones en la calidad de los cuidados prestados.
Johnson et al (2005) recomiendan el uso de las vías escrita y verbal para suministrar a los pacientes o sus acompañantes la información sobre el cuidado de la salud en el domicilio después del alta del hospital. La combinación de la información verbal y escrita sobre el cuidado de la salud permite el suministro de información estandarizada a los pacientes y sus acompañantes, lo que al parecer mejora el conocimiento y la satisfacción.
Los profesionales son responsables de la transmisión de la información que interviene en el cuidado y tratamiento del usuario (Ver Imagen 2). Esto incluye profesionales de la medicina y la enfermería responsables sobre las intervenciones concernientes al estado de salud –enfermedad de los pacientes–. No existe un solo responsable de la información, ya que ésta se genera en todos los actos que tienen que ver con la asistencia y en ella intervienen diferentes profesionales. Si es un solo profesional quien asume la responsabilidad de la transmisión de la información, se asegurará que todos los profesionales responsables registran y trasladan la parte que les afecta y que se recibe toda la información considerada mínima necesaria.
Son frecuentes las situaciones en las que la continuidad de cuidados no siempre está garantizada, produciéndose duplicidad de acciones, omisión de otras, contradicciones en las decisiones, etc., multiplicándose proporcionalmente, a medida que lo hace la com-
Imagen 2. Los profesionales son responsables de la transmisión de la información 119
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El seminario permanente de Cuidados Críticos de la Universidad de Málaga diseñó una herramienta llamada GRACO (grado de continuidad) para evaluar la continuidad de cuidados que analiza, como causas de discontinuidad, la omisión, duplicidad y contradicción.
Cabe dedicar un apartado para explicar el proceso de soporte de la CC. Es necesario decir que la transmisión de la información tiene como objetivo el cuidado integral del paciente y su familia de forma eficiente y efectiva y en beneficio del paciente. Para ello es preciso el consenso interprofesional e internivel que debe incluir, como mínimo, qué tipo de información constituye la mínima necesaria, el canal de comunicación elegido, la periodicidad y demora máxima y los responsables de la transferencia, que suelen coincidir con el profesional o profesionales responsables del paciente y su familia.
Omisión Se considera omisión la interrupción o no iniciación de una valoración, un diagnóstico, una planificación, una intervención o una evaluación en el caso de la presencia de un diagnóstico enfermero o de la interrupción o no iniciación de una valoración, aplicación de intervenciones o la monitorización y seguimiento de problemas de colaboración o complicaciones potenciales.
Se debe hacer aquí una mención especial a la información que el paciente no quiere que se registre. Este tipo de información debe ser manejada con cuidado dentro de la responsabilidad profesional a la que obliga la legislación y la autonomía del paciente. Se sugiere al lector un estudio en profundidad de temas bioéticos, incluyendo los códigos deontológicos correspondientes a cada profesión y normativa aplicable en las instituciones sanitarias.
Duplicidad Se considera duplicidad a la repetición innecesaria de valoración-diagnóstico, planificación-ejecución-evaluación o valoración-intervención-evaluación, excepto la valoración realizada tras el traslado a una nueva unidad, aun cuando se repita la misma información que se obtuvo en la unidad de procedencia.
Causas de discontinuidad Cohen et al (1996), en un estudio publicado por la Joint Commission, especifican algunos de los elementos que producen discontinuidad en los cuidados: la ausencia de valoración/detección de problemas susceptibles de actuación enfermera, la inexistencia de mecanismos evaluadores de las intervenciones realizadas, el déficit de comunicación interprofesional, los objetivos asistenciales dispares entre profesionales y unidades, los problemas estructurales: organización de plantillas con criterios cuantitativos, altos índices de rotación de personal, con la consiguiente falta de especialización y menor pericia clínica en el manejo del paciente, falta de personalización en el cuidado, uso infrecuente de políticas de mejora y garantía de la calidad, procesos fragmentarios que generan problemas como la incompatibilidad de equipamientos, retraso en el inicio de actividades, diferencias en la actuación clínica, etc.
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Duplicidad de valoración: se considera esta situación cuando al realizar la valoración se obtenían los mismos datos que existían en otra valoración anterior. Constituye una variable que apunta hacia la ineficiencia en la continuidad de los cuidados y es un indicador de descoordinación asistencial. La valoración es un proceso continuo y, muchas veces, tiene lugar de forma intrínseca en la enfermera sin que quede constancia escrita de todos los procesos de valoración. Duplicidad de diagnóstico/problema: identificación de forma simultánea de dos problemas idénticos relacionados ambos con la misma causa, aun cuando se definan con distinta terminología, ya que la actuación sigue siendo la misma. No se considera duplicidad diagnóstica la reaparición de un problema solucionado.
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La historia clínica
Duplicidad de planificación: realización de acciones innecesarias ante un mismo problema y que ya habían sido ejecutadas con anterioridad, siempre y cuando su repetición no estuviese justificada (por comprobación, prescripción, etc.). Duplicidad de evaluación: doble análisis del nivel de resolución de un mismo problema, siempre y cuando no estuviese justificado.
Es el documento donde se refleja la práctica sanitaria o acto sanitario y también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de información, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de calidad asistencial, siendo a su vez el instrumento básico en la prestación de los servicios sanitarios al paciente en beneficio propio y a la comunidad que pertenece.
Contradicción
Está regulada por diferente legislación: Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE núm 101), Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298), Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE núm. 274).
Se considera como contradicción a aquellos cambios totalmente opuestos y no justificados en la valoración, diagnóstico, planificación o evaluación. u
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Contradicción en la valoración: aparición de datos contradictorios o incompatibles en la valoración con el cuadro clínico del usuario. Contradicción en el diagnóstico/problema: identificación de diagnósticos contradictorios. Se debe tener en cuenta que un mismo problema puede tener varias causas y no ser contradictorias. Contradicción en la planificación: realización de acciones cuidadoras opuestas entre sí no habiéndose observado y registrado cambios que lo justifiquen. Contradicción en la evaluación: análisis del estado de un problema con emisión de juicios contrapuestos.
Su contenido incorporará la información de los procesos asistenciales que se considere trascendental para el conocimiento del estado de salud del paciente, constando por escrito o en el soporte técnico adecuado. El contenido mínimo será, según la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (señalado con H en procesos de hospitalización o en los que así se disponga): u
Herramientas para la continuidad de cuidados
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Diferentes instituciones han puesto en marcha distintos instrumentos para la continuidad de cuidados; entre los más utilizadas están la historia clínica, las comisiones de cuidados de área (CCA), los informes de continuidad de cuidados (ICC) y los cuadernos de continuidad de cuidados. Alrededor de estos instrumentos de gestión de cuidados se articulan redes de investigación y difusión del conocimiento y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias.
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Hoja estadístico-clínica. Orden de ingreso (H). Informe de urgencias (H). Hoja de anamnesis y exploración física. Hoja de evolución. Hoja de órdenes médicas. Hoja de ínter consulta. Informes de exploraciones complementarias. Consentimiento informado (H). Informe de anestesia (H). Informe de quirófano o de registro de parto (H). Informe de anatomía patológica (H). Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería (Ver Imagen 3).
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Imagen 3. Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
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Hoja de aplicación terapéutica de enfermería. Gráfica de constantes (H). Informe clínico de alta (H).
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Para que la información relevante del paciente y su familia no sufra interrupciones en la cadena asistencial, es necesario el diseño de canales de comunicación eficaces y efectivos. Por ejemplo, garantizar la comunicación del alta hospitalaria a los profesionales responsables del cuidado del paciente en AP.
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Garantizar la continuidad de cuidados interniveles con especial atención a los grupos de pacientes vulnerables. Facilitar la implementación y el funcionamiento de los procesos asistenciales o de programas de salud. Constituirse como instrumento de análisis y mejora permanente. Facilitar el flujo de información necesaria en la transferencia de cuidados interniveles asistenciales.
Están constituidas por enfermeras de AP y AE que han de tener experiencia en alguno de los siguientes campos: área asistencial de hospitalización, circuito ambulatorio del hospital, área de gestión, área asistencial de primaria. Independientemente del campo de experiencia, las enfermeras integrantes de la CCA deberán tener conocimientos en metodología enfermera, mejora de la calidad, investigación y procesos asistenciales. Es deseable que el número total de enfermeras estuviese entre cuatro y ocho para facilitar la operatividad.
Comisiones de cuidados de área (CCA) Son grupos de trabajo cuya finalidad es estabilizar y mejorar el proceso de continuidad de cuidados entre atención primaria y atención especializada, basadas en la coordinación entre profesionales para lograr la provisión de la atención en los ámbitos donde ésta sea más efectiva. Tienen entre sus objetivos: 122
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adecuada transferencia de cuidados y, por lo tanto, garantizar la continuidad. Tiene que ser establecido por cada CCA o grupo de trabajo similar en el que se genere, existiendo en la actualidad múltiples modelos de ICC o de altas de enfermería con diferente forma y el mismo objetivo de garantizar la continuidad de los cuidados. Especial atención requiere el canal de comunicación diseñado y establecido para ello.
La CCA trabaja para organizar el intercambio efectivo de información que requiere la continuidad de cuidados entre las enfermeras de ambos niveles asistenciales, ofreciendo instrumentos de soporte para la información que facilite el flujo de información interniveles y favorezca la mejora de la práctica clínica de las enfermeras. De esta manera se minimizan las duplicidades, omisiones y contradicciones en la transmisión de la información interniveles asistenciales, disminuye la variabilidad clínica y la enfermera se convierte en un instrumento de cohesión en el cuidado, identificando el servicio que aporta y el valor añadido al proceso asistencial.
En un punto posterior se propone un cuestionario para valorar la continuidad de cuidados, incluyendo el ICC –C3–. Se encontró que las causas que afectan a la calidad se agrupan en tres áreas: profesionales, organización y estructura. Los factores encontrados en un análisis fueron: método, canal de comunicación, calidad de la información, responsabilidad sobre el ICC y necesidad de la información. Las áreas iniciales se ven reflejadas en los factores encontrados: el área profesional equivale al factor método, el área de organización se desdobla en los factores canal de comunicación y responsabilidad sobre el ICC y el área de estructura se desdobla en los factores de calidad de información y necesidad de información. Estos factores inciden decisivamente en la calidad y el éxito de un ICC.
Funcionalmente la CCA puede realizar las siguientes actividades: u
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Especificar y desarrollar los canales de comunicación necesarios para la continuidad de cuidados. Diseñar y establecer los mecanismos pertinentes para la implantación del informe de continuidad de cuidados. Desarrollar guías de actuación compartida. Establecer vías de comunicación ágiles para la planificación del alta. Acordar los mecanismos de contacto entre las enfermeras que atiendan al mismo paciente en AE/AP. Establecer objetivos para cada grupo de pacientes que garanticen la equidad en el abordaje de éstos. Identificar problemas en la continuidad asistencial y propuesta de acciones de mejora. Desarrollar programas de formación conjuntos para las enfermeras de ambos niveles asistenciales. Difundir la información acerca de la continuidad de cuidados. Evaluar la continuidad de cuidados.
Cuadernos de continuidad de cuidados Surgen como respuesta a la necesidad de información acerca de los pacientes inmovilizados o confinados en sus domicilios y pretenden dar respuesta a la demanda clínica producida en emergencias o fuera del horario habitual de los profesionales responsables del paciente. Estos documentos contienen información relevante para su cuidado y tratamiento: plan terapéutico incluido, plan de cuidados de enfermería, tratamiento, resultado de analíticas, informes de ínter consultas, información acerca de la cuidadora familiar del paciente, etc. Esta información se registra y se custodia en el domicilio del paciente.
Informe de continuidad de cuidados (ICC) Es un documento cuya finalidad es la transmisión de información relevante para el cuidado del paciente entre las enfermeras de ambos niveles asistenciales. Debe contener la información mínima necesaria para el cuidado del paciente, ajustándose a las necesidades de información de AP y AE para garantizar la
Algunas de las dificultades que presenta este tipo de documentos es la custodia, puesto que aunque la his123
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Es un instrumento basado en las fases del juicio diagnóstico y el juicio terapéutico de la enfermera y requiere el soporte de estándares consensuados para la práctica clínica.
toria clínica es del paciente, legalmente la custodia de la historia clínica corresponde al centro sanitario. Este problema se resuelve en parte si se tiene en cuenta que la historia clínica del paciente reside en el centro sanitario y el documento de continuidad se convierte en un resumen de la historia en el que no caben las orientaciones subjetivas acerca del paciente o de su familia.
C3 La continuidad de los cuidados es un objetivo en calidad. El informe de continuidad de cuidados representa la parte visible de la CC. Gestionar de forma adecuada la calidad de la CC exige contar con instrumentos que garanticen un nivel adecuado de validación. El objetivo con el estudio de C3 es obtener un instrumento válido y fiable para valorar la calidad de la continuidad de cuidados desde la perspectiva de la enfermera de atención primaria.
Otra dificultad es la duplicidad de información que se genera con el uso de este documento que incurre en discontinuidad por duplicidad, agravado por la distancia entre el documento original de la historia clínica y el documento de continuidad de cuidados. Además, se solapa en parte con el ICC descrito antes y para los profesionales puede suponer repetir determinada información por triplicado (historia clínica, informe de continuidad de cuidados y cuaderno de continuidad de cuidados).
El marco de partida es un análisis de causa-efecto o de Ishikawa, en el que se identificaron oportunidades de mejora del ICC. A partir de este análisis se agrupan las causas que afectan a la calidad en tres de las áreas propuestas por Ishikawa y se diseña un cuestionario estructurado en tres áreas: profesionales, organización y estructura.
Instrumentos para valorar la continuidad de los cuidados
El cuestionario consta de de 23 preguntas: seis abiertas y 17 cerradas. Las preguntas cerradas tienen una escala de respuestas tipo Lickert numérica del 1 al 10, donde 1 es ningún acuerdo y 10 máximo acuerdo. Tras la validación se obtiene un cuestionario con los ítems iniciales agrupados en cinco factores: método, canal de comunicación, calidad de la información, responsabilidad sobre el ICC y necesidad de la información. Las áreas iniciales se ven reflejadas en los factores encontrados: el área profesional equivale al factor método, el área de organización se desdobla en los factores canal de comunicación y responsabilidad sobre el ICC y el área de estructura se desdobla en los factores calidad de información y necesidad de información.
Muchos son los autores que se preocupan por la continuidad de cuidados e investigan acerca de las diferentes variables que pueden intervenir.
GRACO Instrumento validado en España que mediante la aplicación de un criterio dicotómico bivalente determina la presencia o ausencia de continuidad con arreglo a los criterios de omisión, duplicidad o contradicción descritas con amplitud cuando se hablaba de causas de discontinuidad. Por tanto, es un instrumento para valorar la continuidad de cuidados en los registros clínicos. GRACO ha sido utilizado fundamentalmente en unidades de cuidados críticos, urgencias y emergencias.
La utilidad de C3 es disponer de información de calidad para evaluar la calidad de la continuidad de cuidados percibida por las enfermeras de AP, identificar aspectos deficientes y susceptibles de mejora.
El resultado obtenido utilizando el GRACO es una variable cuantitativa discreta que oscila entre 0 y 9 si se trata de un problema interdependiente y entre 0 y 15 si se trata de un diagnóstico enfermero. 124
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Proceso de soporte para la continuidad de cuidados
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enfermero, recursos humanos, comunicación, especialización, orientación de personal de nuevo ingreso y compromiso de grupo.
La European Foundation for Quality Management (EFQM) define un proceso como organización lógica de personas, materiales, energía, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseñadas para generar un resultado específico. La gestión por procesos asistenciales se está convirtiendo en una estrategia de gestión para mejorar la calidad de los servicios sanitarios.
El proceso se activa con la entrada del paciente y su familia en el sistema sanitario. La mejora continua como herramienta garante de la calidad está presente en cada elemento, durante todo el proceso se produce la evaluación, mejora y reingeniería de procesos. Por otra parte, la entrada del consenso profesional es clave para el éxito de la continuidad de cuidados. Es necesaria para la estandarización de cuidados, informes de continuidad de cuidados, canales de comunicación, formación, plan de comunicación, etc.
Aquí se propone un modelo genérico de proceso de “continuidad de cuidados” basado en la comunicación oral y/o escrita, que puede servir de base para la elaboración del proceso específico en cada caso (Ver Imagen 4).
La información se genera en la atención sanitaria a través de un modelo de prestación de cuidados de asignación primaria y multifuncional. La información relevante para el cuidado y tratamiento del paciente que se registra, se envía a otro nivel, sector o intra unidad, es recepcionada por el profesional responsable. Para ello es preciso el consenso profesional previo sobre el proceso asistencial completo. El consenso se utiliza en beneficio del paciente.
Se incluye la asignación primaria –asignación a cada paciente de un profesional de referencia– como mejora para favorecer la continuidad de cuidados. Siguiendo las recomendaciones de Brennan y Anthony (2000) se aplica la multifuncionalidad de su estudio con panel de expertos, de modelo de práctica enfermera basado en los ítems: continuidad de cuidados, participación en la gestión y toma de decisiones, colaboración, liderazgo, entorno de aprendizaje, rol del
En la Tabla 2 se muestra un canal de comunicación bidireccional a modo de ejemplo para el caso del ICC
PACIENTE Y FAMILIA
Asignación primaria
Información
Continuidad de cuidados
Envío a otro nivel/sector
Recepción de la información
Mejora continua de la calidad. Evaluación y reingeniería de procesos
Imagen 4. Proceso de continuidad de cuidados 125
CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL CUIDADO
Consenso profesional. Estandarización: información relevante, canal de comunicación
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TABLA 2 u Canal de comunicación bidireccional para la continuidad de cuidados PROFESIONALES IMPLICADOS
Tareas a realizar
PROFESIONALES IMPLICADOS
Tareas a realizar
ENFERMERA AP Realización del informe de continuidad de cuidados –ICC–
ENFERMERA AE Realización del informe de continuidad de cuidados
ATENCIÓN A USUARIO AP Envío del ICC
Recepción del ICC, comunicación a la enfermera responsable en AE y confirmar la recepción a AP
ATENCIÓN A USUARIO AE Envío del ICC
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Conscientes de la dificultad en la puesta en marcha de las herramientas para la continuidad de cuidados, se incluye un algoritmo de decisión que, si bien no quiere ser una guía exhaustiva –puesto que el entorno de trabajo influirá en el diseño de la continuidad–, el lector lo puede tener como orientación para la construcción de su propio proceso de soporte. Así, las claves de éxito para la puesta en marcha de un proceso de continuidad de cuidados son (Ver Imagen 5):
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En primer lugar, se debe consensuar qué información se va a considerar la mínima indispensable para transferir el cuidado del paciente y su familia. Esta información debe corresponderse con las necesidades detectadas en AP y AE para la continuidad de cuidados que beneficie al paciente y suele incluir el plan de cuidados. El formato en que se recoge la información es importante que esté igualmente consensuado entre los profesionales que intervienen para identificar los puntos clave con facilidad, disminuir la variabilidad clínica y evitar omisiones, duplicidades y contradicciones. Este documento forma parte de la historia clínica,
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ATENCIÓN A USUARIO AP Recepción del ICC, comunicación a la enfermera responsable en AE y confirmar la recepción a AP
escrito, enviado vía fax, correo electrónico o carta de uno a otro nivel asistencial.
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ATENCIÓN A USUARIO AE
ENFERMERA AE Contacto y seguimiento del paciente. Revalorización y plan de cuidados ENFERMERA AP Contacto y seguimiento del paciente. Revalorización y plan de cuidados
por lo que ha de ser tenido en cuenta para su inclusión en ella por parte de los documentalistas. Una vez que se ha consensuado la información que se ha de enviar a otro nivel o sector y se ha definido el formato en que se va a enviar es el momento de identificar a los responsables, en primer lugar, de la información que contiene el documento –para lo que se asume la asignación primaria– y después se especificarán los responsables de su envío y recepción. En este punto es importante también prever la periodicidad en el envío (diario, al ingreso, al alta, etc.) y la demora máxima o retraso que se puede admitir para su envío. Es aconsejable que los tiempos de envío se asocien a un evento como alta, ingreso, traslado, etc., y que la demora máxima se establezca como un compromiso para asegurar que no reproducirán omisiones en el envío de la información, garantizando así la continuidad de cuidados del paciente y su familia. El canal de comunicación es la base que soporta el proceso de continuidad de cuidados, cuanto mayor sea el detalle en su elaboración menos posibilidades de omisiones y duplicidades. El ejemplo de la Tabla 2 puede servir de guía para el diseño de un canal de comunicación más exhaustivo donde se reflejen la totalidad de los intervinientes en el proceso. La evaluación es fundamental para la mejora continua, tiene que estar prevista en cada paso. Para ello se diseñarán indicadores pertinentes para cada uno
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¿La información a transmitir está consensuada?
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NO
Elaborar consenso: información mínima relevante del paciente y su familia
NO
Establecer formato para la recogida y posterior envío de la información
NO
Definir los responsables, la periodicidad y la demora máxima en el envío y recepción
NO
Establecer el canal o canales de comunicación, tiempos para el envío y la confirmación
NO
Establecer indicadores de estructura, proceso y resultado para todo el proceso
NO
Difundir el plan de comunicación específico
SÍ ¿Tiene formato establecido?
SÍ ¿Están definidos los responsables de su envío y recepción?
SÍ ¿Existe un canal de comunicación establecido?
SÍ ¿Está prevista la evaluación?
SÍ ¿Está difundida la información a los profesionales?
SÍ
PUESTA EN MARCHA
Imagen 5. Algoritmo de decisión para la continuidad de los cuidados
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de ellos. Estos indicadores facilitarán el seguimiento de todo el proceso. Elaborar y difundir el plan de comunicación en el que se definirán los responsables de su difusión, que coincidirá con los responsables de elaboración del proceso, los medios utilizados y el cronograma. El plan de comunicación es necesario para que todos los profesionales afectados conozcan las acciones a realizar. Puesta en marcha en un área piloto, de esta manera será más fácil hacer una evaluación inicial y realizar las mejoras necesarias antes de la puesta en marcha definitiva.
El ciclo de la calidad en la continuidad de los cuidados El ciclo de la calidad de Shewart o de Deming o PDCA está basado en un ciclo continuo de resolución de problemas en el que se planifican las acciones a ejecutar –P–, se llevan a cabo –D– recogiendo los datos de las intervenciones puestas en marcha de manera que los resultados sirven para evaluar –C– las acciones puestas en marcha (Ver Imagen 6). 127
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D – Ejecutar, realizar (cambiar el proceso) u u
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A
P
C
D
Poner en práctica el plan que ha desarrollado. Enseñar, entrenar y mantenga informado al personal. Registrar y documentar todas las acciones.
C – Chequear, comprobar (determinar los efectos de los cambios) u
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Pasado el periodo de tiempo predefinido, usar las medidas de rendimiento para analizar los nuevos datos. Acción correctiva. Si no hay mejora, ¿por qué? Si hay mejora, continuar en la fase siguiente.
A – Actuar (estandarizar el nuevo proceso) u
Imagen 6. Ciclo PDCA de Shewart o de Deming
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En la evaluación –C– se integra el ciclo de mejora continua detectando oportunidades de mejora, priorizando las acciones a llevar a cabo sobre la evaluación de la planificación –P–. Se realiza el análisis de las causas de los problemas detectados, definiendo los criterios para medir el nivel de calidad, se diseñan los estudios de evaluación de la calidad, recogiendo de nuevo los datos de las acciones que deben ajustar –A– la planificación –P–. Se vuelve a empezar manteniendo siempre la cadencia del ciclo.
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Acción preventiva con los datos analizados. Transmitir el nuevo proceso al personal, hacerles partícipes de sus ventajas. Aumentar a escala el plan. Medir resultados para asegurar que se mantiene la mejora. Documentar el proceso. Estandarización.
Volver a empezar
Esta metodología de trabajo va a permitir mantener el proceso de soporte en condiciones adecuadas para la mejora de la continuidad de los cuidados.
Si se superpone el proceso de soporte dibujado con el ciclo PDCA, se observa que cada fase del proceso precisa del ciclo de PDCA para su funcionamiento y mejora. Así, se aplicará sobre el proceso durante la planificación de éste siguiendo las preguntas:
P – Planificar (seleccionar área de actuación)
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Definir objetivos y metas y para ellos dos o tres medidas de rendimiento de la calidad. Identificar la metodología, técnicas, responsables, etc. Recoger datos que ayuden a comprender el proceso. Analizar los datos para identificar los problemas más significativos y sus causas reales. Definir un plan detallado de acción correctiva.
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¿Qué? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Por qué? ¿Cuánto?
Por ejemplo, acerca de la información que emana del paciente y su familia para realizar la planificación, ca128
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la planificación efectuada, se entrenará a los profesionales y se les debe mantener informados de los cambios que se realicen, se registran y se documenta la información conforme al consenso establecido. Para la comprobación de la información al cabo del tiempo establecido se usarán los indicadores seleccionados en la planificación para comprobar las desviaciones sobre lo planificado, se realiza la acción correctora planificada. Después, en la siguiente fase, se preverán los problemas con los datos que han sido analizados, se comunicarán a los profesionales, se documentarán las mejoras y se estandarizarán para mejorar la continuidad de cuidados con el paciente y su familia. u
be preguntarse: ¿Qué información es la mínima necesaria? ¿Quién es el responsable de su recogida, de su documentación, de su envío? ¿Cuándo hay que recoger, documentar, enviar la información? ¿Dónde hay que hacerlo, dónde hay que enviarla? ¿Cómo se envía para que beneficie al paciente? ¿Por qué se envía desde allí o se recibe, etc.? ¿Cuántos recursos se tienen que emplear para ello? Se establecerán los indicadores necesarios para el control del proceso, se analizan los problemas previos encontrados. En la realización de la información que emana del paciente y su familia se pondrá en marcha
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