¿Qué es EPIC?
El Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) es un programa del New York State administrado por el Department of Health. Proporciona ayuda con copagos a los adultos mayores para los medicamentos con receta médica cubiertos por Medicare Part D después de cubrir tododeducible de la Part D. EPIC también cubre varios medicamentos excluidos de Medicare Part D. • Fee Plan los miembros pagan una tarifa anual a EPIC de acuerdo a sus ingresos. Los copagos de EPIC van de $3 a $20 de acuerdo al costo del medicamento. A las personas con Full Extra Help de Medicare se les exonera la tarifa de EPIC. • Deductible Plan los miembros deben pagar un deducible de desembolso directo anual de acuerdo a sus ingresos antes de pagar los copagos de EPIC por medicamentos. • Consulte los programas adjuntos de Deductible Plan y Fee Plan. EPIC también paga las primas del plan de Medicare Part D, hasta por el monto de un plan básico, para los miembros con ingresos anuales menores de $23,000 si es soltero o $29,000 si está casado. Las personas con ingresos más altos deben pagar sus primas del plan de la Part D. • Para ayudarles a pagar, su deducible de EPIC se reduce por el costo anual de un plan de medicamentos de Medicare Part D. • Los deducibles de EPIC para los ingresos en las áreas sombreadas en el programa del Deductible Plan serán menos que las cantidades que se muestran.
Para obtener más información llame sin costo a la Línea de ayuda de EPIC al Obtenga una solicitud en inglés o español en O escriba a
¿Quiénes pueden inscribirse?
• un residente del Estado de Nueva York de 65 años de edad o mayor con ingresos anuales de hasta $35,000 si es soltero o $50,000 si es casado. • un adulto mayor elegible con un plan Medicaid completos de Medicaid.
Inscripción en la Parte D de Medicare Todos los miembros de EPIC deben tener PartD
pueden unirse a un plan de la Part D durante el año una vez que se inscriban en EPIC. También pueden cambiar su plan de la Medicare Part D una vez durante el año.
Cómo solicitarlo • Llene la solicitud adjunta completamente y fírmela. • Si está casado, usted y su cónyuge pueden usar el mismo formulario. • Si están casados y viven juntos, ambos deben • Complete sus ingresos totales del año calendario anterior. • Si están casados y viven juntos, reporte los ingresos totales tanto suyos como de su cónyuge, incluso si solo una persona está solicitando.
1-800-332-3742 (TTY 1-800-290-9138) http://www.health.ny.gov/health_care/epic/ EPIC P.O. Box 15018 Albany, New York 12212-5018
Programa Fee anuales conjuntos
Programa de deducible anuales conjuntos
Tarifa anual
8 USD 16 USD 22 USD 28 USD 9 001 – 10 000 USD 36 USD 10 001 – 11 000 USD 40 USD 11 001 – 12 000 USD 46 USD 12 001 – 13 000 USD 54 USD 13 001 – 14 000 USD 60 USD 14 001 – 15 000 USD 80 USD 15 001 – 16 000 USD 110 USD 16 001 – 17 000 USD 140 USD 17 001 – 18 000 USD 170 USD 18 001 – 19 000 USD 200 USD 19 001 – 20 000 USD 230 USD Más de 20 000 USD Consulte el Plan de deducible
Ingresos anuales conjuntos
Soltero(a)
Soltero(a)
Hasta 6 000 USD
8 USD 12 USD 16 USD 20 USD 9 001 – 10 000 USD 24 USD 10 001 – 11 000 USD 28 USD 11 001 – 12 000 USD 32 USD 12 001 – 13 000 USD 36 USD 13 001 – 14 000 USD 40 USD 14 001 – 15 000 USD 40 USD 15 001 – 16 000 USD 84 USD 16 001 – 17 000 USD 106 USD 17 001 – 18 000 USD 126 USD 18 001 – 19 000 USD 150 USD 19 001 – 20 000 USD 172 USD 20 001 – 21 000 USD 194 USD 21 001 – 22 000 USD 216 USD 22 001 – 23 000 USD 238 USD 23 001 – 24 000 USD 260 USD 24 001 – 25 000 USD 275 USD 25 001 – 26 000 USD 300 USD Más de 26 000 USD Consulte el Deductible Plan
Casado(a)
Hasta 6 000 USD
Casado(a)
Debajo de 20 000 USD Consulte el plan de tarifas 20 001 – 21 000 USD 530 USD 21 001 – 22 000 USD 550 USD 22 001 – 23 000 USD 580 USD 23 001 – 24 000 USD 720 USD 24 001 – 25 000 USD Su deducible 750 USD 25 001 – 26 000 USD 780 USD de EPIC 26 001 – 27 000 USD 810 USD será 27 001 – 28 000 USD 840 USD 28 001 – 29 000 USD menos que 870 USD 29 001 – 30 000 USD el monto 900 USD 30 001 – 31 000 USD 930 USD que se 31 001 – 32 000 USD 960 USD 32 001 – 33 000 USD muestra. 1 160 USD 33 001 – 34 000 USD 1 190 USD 34 001 – 35 000 USD 1 230 USD Más de 35 000 USD No es elegible
Ingresos anuales conjuntos
Tarifa anual (Cada persona)
Deducible anual
Deducible anual (Cada persona)
Debajo de 26 000 USD Consulte el plan de tarifas 26 001 – 27 000 USD 650 USD 27 001 – 28 000 USD 675 USD 28 001 – 29 000 USD 700 USD 29 001 – 30 000 USD 725 USD 30 001 – 31 000 USD 900 USD 31 001 – 32 000 USD 930 USD 32 001 – 33 000 USD 960 USD 33 001 – 34 000 USD 990 USD 34 001 – 35 000 USD 1 020 USD 35 001 – 36 000 USD Su deducible 1 050 USD 36 001 – 37 000 USD de EPIC 1 080 USD 37 001 – 38 000 USD 1 110 USD será 38 001 – 39 000 USD 1 140 USD 39 001 – 40 000 USD menos que 1 170 USD 40 001 – 41 000 USD el monto 1 200 USD 41 001 – 42 000 USD 1 230 USD que se 42 001 – 43 000 USD 1 260 USD muestra. 1 290 USD 43 001 – 44 000 USD 44 001 – 45 000 USD 1 320 USD 45 001 – 46 000 USD 1 575 USD 46 001 – 47 000 USD 1 610 USD 47 001 – 48 000 USD 1 645 USD 48 001 – 49 000 USD 1 680 USD 49 001 – 50 000 USD 1 715 USD Más de 50 000 USD No es elegible
Solicitud ¡Escriba claramente con letra de molde!
¿Quién está solicitando? Su apellido
Solamente usted
Primer nombre
Usted y su cónyuge
Inicial del segundo nombre Número de Social Security
Nombre a/c (si es distinto al de arriba)
Sexo Femenino
Su fecha de nacimiento Mes Día Año
Dirección en donde vive (no Apartado postal) Ciudad
Estado
Masculino
Código postal
Su número de teléfono Código de área Número ( )
Dirección en donde recibe el correo postal (si es diferente a la anterior)
Estado civil Viudo(a), Soltero(a) o Divorciado(a)
Ciudad
Estado
Código postal
Casado(a) Casado(a), Viviendo separados
Nombre del cónyuge (si vive)
Apellido
Número de Social Security del cónyuge
Primer nombre
Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento del cónyuge Mes Día Año
Escriba su número de reclamo de Medicare (tarjeta roja, blanca y azul) Escriba el número de reclamo de Medicare de su cónyuge (tarjeta roja, blanca y azul) (Dele la vuelta y llene el otro lado)
¿NECESITA AYUDA? LLAME SIN COSTO AL: 1-800-332-3742 DOH-5080 ES (Página 1 de 2) 01/13
Reporte sus ingresos totales para el año calendario anterior. • Si están casados y viven juntos, deben reportar los ingresos anuales combinados suyos y de su cónyuge, incluso si solamente uno de ustedes está presentando la solicitud. Si están casados pero viven separados, reporte solamente sus ingresos anuales. • Multiplique los montos mensuales por 12 para obtener los ingresos anuales.
1.
Sus ingresos anuales Retirement, (menos las primas de Medicare) pagados a usted por medio de cheque o depósito directo.
Ingresos anuales del cónyuge
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2. Otros ingresos: Pensions, Annuities, Interest, Dividends, IRA Distributions, Capital Gains, Wages, Business Income or Losses, Net Rental Income, etc.
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3. INGRESOS ANUALES TOTALES (Agregar las líneas 1 y 2)
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Estoy enterado de que se requiere que proporcione un comprobante de mi edad, ingresos, residencia, estado de Medicare y plan de medicamentos de Medicare Part D, si lo hubiera. También sé que debo inscribirme en un plan de medicamentos de Medicare Part D para estar inscrito en EPIC. Entiendo que no proporcionar la a provocar la terminación de la cobertura de EPIC. Doy mi consentimiento para intercambiar toda la información necesaria para Department , los planes de medicamentos de Medicare Part D y cualquier otra entidad necesaria. En el caso de duplicado o cualquier plan gubernamental o de Part D. Autorizo a mis proveedores de atención médica a divulgar al programa EPIC mi información médica relacionada con recetas médicas o diagnóstico para que la utilicen para las operaciones de pago, auditoría u operaciones relacionadas de atención médica.
Usted y sucónyuge (si estáncasados y vi ven juntos), deben firmar acontinuación: Su firma (representación legal)
Fecha
Firma de su cónyuge (representación legal)
Fecha
Autorización (OPCIONAL): Acepto que EPIC pueda divulgar mi información a las siguientes personas/miembros de la familia involucrados en mi atención médica según sea necesario para procesar mis beneficios de EPIC. Escriba los nombres en letra de molde Envíe este formulario lleno por correo postal a:
o al fax: (518) 452-3576 DOH5080- ES (Página 2 de 13/01 (2
EPIC P.O. Box 15018 Albany, NY 5018-12212 La información en esta solicitud se mantiene bajo estricta
