Distrito Escolar del Área de Waupun Nombre de Estudiante: _________________________________________________________________ (apellido, nombre, segundo nombre) Edad _________ Grado _________ Eventos de la vida (Por favor marque cualquier evento que debemos tener en cuenta al cuidado de su hijo): □ □ □ □

Muerte o Enfermedad Significativa de un ser querido Cambio de residencia o escuela Divorcio reciente Encarcelamiento de un miembro de la familia Preocupación de salud

Sí

Historial de abuso: verbal físico sexual Otro:

Preocupación de salud

NINGÚN PROBLEMA DE SALUD

Discapacidad Auditiva

Discapacidad Física

Problemas del corazón

Asma

Requiere inhalador en la escuela Sí Requiere nebulizador sí no

No (circule)

Presión Arterial Alta

Discapacidad visual

Baja Inmunidad

Varicela

Condiciones de la piel

Fecha:

Conmoción/lesión de la cabeza

Fechas(s):

Sí

(cáncer, trasplante, etc.)

Convulsiones

Diabetes tipo 1 ó 2 (circule)

Preocupaciones de Salud Mental / Conductual

Hemorragias Nasales Frecuentes

Comentarios adicionales:

Dolores de cabeza / Migrañas Alergia: (circule y especifique el tipo)

Picadura de abeja Picadura de Insectos Alimento Nombre: ___________________ Ambiental Nombre: ___________________ Medicamento Nombre: ___________________ Otro Nombre:___________________ Epi pluma requerida: sí / no

Los medicamentos (nombre/ dosis/ tiempo necesario):

______________________________________________ ______________________________________________

6th-12th: Una Tdap (tétanos / difteria / tos ferina acelular) se requiere para refuerzo en los adolescentes. Fecha de la última Tdap o Td (por favor circule) ____/____/____ Mes día año

Si el niño tiene alguna condición de salud que le gustaría hablar con la enfermera de la escuela, por favor, póngase en contacto con los Servicios de Salud WASD al (920) 324-5591 x2817.

Firma de Padre:

Fecha: