DECLARACIÓN JURADA SIMADI PERSONA NATURAL Yo, ____________________________________________________________, de nacionalidad_____________________________, residenciado (a) en la ciudad de _________________________________, titular de la C.I. N° (u otro documento de identificación en caso de ser oferente de divisas)----------------------------------------------------___________________________, con número de Registro Único de Información Fiscal (RIF) ______________________, declaro bajo fe de juramento que: i) conozco suficientemente todos los términos y condiciones de los convenios cambiarios, resoluciones, circulares, manuales e instrucciones que regulan el Sistema Marginal de Divisas (SIMADI) administrado por los entes u organismos competentes para ello; ii) no estoy incurso (a) en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria vigente, ni he sido sancionado (a) por la violación de ésta; iii)soy tenedor (a) legítimo (a) de las posiciones y/o saldos objeto de la operación de compra de divisas, cuyo origen lo constituye ________________________________; iv)no soy accionista de Banesco Banco Universal, C.A., por lo que no estoy incurso(a) en ninguna de las causales de inhabilitación contenidas en la normativa legal vigente que regula la materia o cualquiera que la sustituya, amplíe o modifique;(v) son ciertos y fehacientes los documentos y la información que suministro al Banco en la presente fecha con ocasión de la operación de compra de divisas a través SIMADI; vi)no he recibido financiamiento del Banco, para la adquisición de divisas a través del referido Sistema; vii)no he realizado más de una cotización de demanda en la jornada en la cual estoy participando, viii)comparezco por interés y voluntad propia, con la única finalidad de adquirir divisas a través del Sistema en referencia, a ser destinadas exclusivamente a _______________________________________________________________.

En Caracas, a los ____ del mes de _________ del año_____.

Firma Cédula de Identidad

Huella Dactilar