DECLARACIÓN JURADA DE VIDA DEL CANDIDATO FOTO

PROCESO ELECTORAL ELECCIONES MUNICIPALES I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO 2. Cargo al que Alcalde postula: Provincial

1. Organización política: 3. Lugar al que postula: Departamento:

4. Forma de designación de su candidatura 5. Apellido paterno: 8. Sexo:

Distrito:

Provincia:

Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos no afiliados. Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados. Elecciones a través de los delegados elegidos por los órganos partidarios conforme lo disponga el estatuto. Designación directa, hasta una quinta parte del número total de candidatos. No aplica por ser organización política local.

6. Apellido materno:

Femenino

9. Documento de Identidad (DNI):

7. Nombres:

Masculino 10. Correo electrónico: (Opcional)

11. Lugar de nacimiento: País: Departamento:

Regidor Distrital

12. Fecha de nacimiento: Día

Provincia:

Mes

Año

Distrito:

13. Lugar de residencia/domicilio: Departamento:

Provincia:

Distrito:

14. Tiempo de residencia: 15. Nombres y apellidos completos del padre:

16. Nombres y apellidos completos de la madre:

17. Nombres y apellidos completos del cónyuge:

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Firma candidato

Huella dactilar

(Índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política.

1| 6

II. EXPERIENCIA LABORAL, OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, que hubiese tenido en el sector público o privado por lo menos durante los últimos 10 años, empezando por el más reciente:

Sí tengo experiencia

No tengo experiencia

Centro de prestación del servicio, trabajo o consignar si es independiente: Departamento:

Provincia:

Distrito:

Periodo:

Dirección:

Sector:

Público

Desde:

Hasta:

Año

Año

Privado

Cargo / Ocupación / Oficio:

Centro de prestación del servicio, trabajo o consignar si es independiente: Departamento:

Provincia:

Distrito:

Periodo:

Dirección:

Sector:

Público

Desde:

Hasta:

Año

Año

Privado

Cargo / Ocupación / Oficio:

Centro de prestación del servicio, trabajo o consignar si es independiente: Departamento:

Provincia:

Distrito:

Periodo:

Dirección:

Sector:

Público

Desde:

Hasta:

Año

Año

Privado

Cargo / Ocupación / Oficio:

Centro de prestación del servicio, trabajo o consignar si es independiente: Departamento:

Provincia:

Distrito:

Periodo:

Dirección:

Sector:

Público

Desde:

Hasta:

Año

Año

Privado

Cargo / Ocupación / Oficio:

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Firma candidato

Huella dactilar

(Índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política.

2|6

III. FORMACIÓN ACADÉMICA

No se cuenta con estudios de ninguna clase.

Indique los estudios realizados así como la certificación obtenida en cada uno: (Marcar con una equis (X) los recuadros pequeños) Educación básica regular Concluido

Educación Primaria Institución educativa

De

Institución educativa

No

Año

A

Concluido

Educación Secundaria

Estudios técnicos: Sí

No concluido

De

No cuento con estudios

Distrito

Provincia

No concluido

Año

A

No cuento con estudios

Distrito

Estudios superiores no universitarios: Sí

Provincia

Concluidos

No

Lugar (Departamen to, Provincia, Distrito): / Extranjero: País :

Departamento

Periodo

Sí

/

Sí

Departamento

Fecha de inicio:

Fecha de término:

Año

Año

Especialidad: Nombre del cen tro de estud ios:

Nombre del curs o:

Estudios universitarios: Sí

Concluidos

No

Lugar (País, Departamen to, Provincia, Distrito): /

/

/

Nombre de la carrer a:

Grado /Título

Periodo

Sí

Egresado

No

Bachiller

Año

Titulado

Fecha de término:

Ninguno

Año

Nombre de la facultad:

Fecha de inicio:

Otro Nombre de la uni versidad:

N° Registro ANR: Estudios de postgrado u otros: Sí

Concluidos

No

Sí No

Lugar (País, Departamen to, Provincia, Distrito): /

/

/

Nombre de la especialidad:

Grado /Título

Egresado Magíster Doctor Ninguno

Periodo Fecha de inicio: Año

Fecha de término: Año

Otro Nombre del cen tro de estudios

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Firma candidato

Huella dactilar

(Índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política.

3| 6

IV. CARGOS PARTIDARIOS O DE ELECCIÓN POPULAR: Sí he ocupado cargo No he ocupado cargo a. Cargos partidarios: Indique cuál o cuáles cargos partidarios ha desempeñado, empezando por el más reciente: Organización política:

Organización política:

Ámbito o circunscripción: Nacional Departamental/Regional

Provincial

Distrital

Cargo 1:

Ámbito o circunscripción: Nacional Departamental/Regional

Provincial

Distrital

Cargo 1:

Ingreso:

Salida:

Año

Año

Periodo:

Ingreso:

Salida:

Año

Año

Periodo:

Organización política:

Organización política:

Ámbito o circunscripción: Nacional Departamental/Regional

Provincial

Distrital

Cargo 1:

Ámbito o circunscripción: Nacional Departamental/Regional

Provincial

Distrital

Cargo 1:

Ingreso:

Salida:

Periodo:

Ingreso:

Salida:

Año

Año

Periodo: Año

Año

b. Cargos de elección popular: Sí he ocupado cargos de elección popular

No he ocupado cargos de elección popular

Indique cuál o cuáles cargos de elección popular ha desempeñado, empezando por el más reciente Cargo 1: Presidente Vicepresidente Parlamentario Presidente regional Vicepresidente regional Consejero regional Alcalde Regidor

Cargo 2:

Nacional

Presidente Vicepresidente Parlamentario Presidente regional Vicepresidente regional Consejero regional Alcalde Regidor

Región Provincia Distrito Centro poblado

Nacional Región Provincia Distrito Centro poblado

Proceso electoral:

Proceso electoral:

Organización política por la que postuló:

Organización política por la que postuló:

Ingreso:

Salida:

Periodo:

Ingreso:

Salida:

Año

Año

Periodo: Año

Cargo 3: Presidente Vicepresidente Parlamentario Presidente regional Vicepresidente regional Consejero regional Alcalde Regidor

Año

Cargo 4:

Nacional

Presidente Vicepresidente Parlamentario Presidente regional Vicepresidente regional Consejero regional Alcalde Regidor

Región Provincia Distrito Centro poblado

Nacional Región Provincia Distrito Centro poblado

Proceso electoral:

Proceso electoral:

Organización política por la que postuló:

Organización política por la que postuló:

Ingreso:

Salida:

Ingreso:

Salida:

Año

Año

Año

Año

Periodo:

Periodo:

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Firma candidato

Huella dactilar

(Índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política.

4|6

c. Militancia partidaria

Mención de las renuncias efectuadas a otros partidos, movimientos de alcance regional o departamental u organizaciones políticas de alcance provincial y distrital de ser el caso Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP: Denominación de la O.P. a la que renunció o cuya inscripción fue cancelada:

No

Hasta:

Desde: Año

Año

Hasta:

Desde: Año

V. RELACIÓN DE SENTENCIAS

Sí

Año

Sin antecedentes penales

a. CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERE

ÁMBITO PENAL: N° de expediente:

ÁMBITO PENAL: Fecha de sentencia firme: Día

Mes

N° de expediente:

Año

Fecha de sentencia firme: Día

Juzgado:

Juzgado:

Delito:

Delito:

Fallo:

Fallo:

Mes

Año

b. QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES Cuenta con sentencia firme No cuenta con sentencia firme

MATERIA DE LA DEMANDA elige una: Laboral Familia / Alimentaria Número de expediente: Juzgado:

MATERIA DE LA DEMANDA elige una: Contractual

Laboral Familia / Alimentaria Juzgado: Número de expediente:

Materia de la demanda:

Materia de la demanda:

Fallo:

Fallo:

MATERIA DE LA DEMANDA elige una: Laboral Familia / Alimentaria Número de expediente: Juzgado:

Contractual

MATERIA DE LA DEMANDA elige una: Contractual

Laboral Familia / Alimentaria Número de expediente: Juzgado:

Materia de la demanda:

Materia de la demanda:

Fallo:

Fallo:

Contractual

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Firma candidato

Huella dactilar

(Índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política.

5| 6

VI. INFORMACIÓN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)

a) Otra experiencia Mencione alguna otra experiencia que no esté incluida en los puntos anteriores, empezando por la más reciente (dirigencial, política, pública, social o de cualquier otra naturaleza)

Cargo 1:

Cargo 2:

Entidad / Institución:

Entidad / Institución:

Periodo aproximado Salida: Ingreso:

Periodo aproximado Ingreso: Salida:

b) Declaración jurada de ingresos y de bienes y rentas DECLARACIÓN DEL PATRIMONIO a. INGRESOS

Sector público

Sector privado

Total S/.

REMUNERACIÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS MENSUALES (Predios arrendados, subarrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos) (Intereses originados por colocación de capitales, regalías, rentas vitalicias, etc.) (Dietas o similares) TOTAL INGRESOS

b.

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Dirección

Tipo de bien

(país o extranjero) Nº Ficha - Reg. público

Valor autovaluo S/.

TOTAL BIENES INMUEBLES

c.

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Vehículos

(país o extranjero)

Otros

Valor S/.

Placa / características

Marca-modelo-año

Descripción

Características

TOTAL BIENES INMUEBLES

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO Detalle de la acreencia u obligación a su cargo (tipo de deuda)

Monto s/. TOTAL DEUDA

FECHA DE ELABORACIÓN:

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Firma candidato

Huella dactilar

(Índice derecho)

Firma y sello del personero acreditado de la organización política.

6| 6