38006812 C.E.I.P. EmeterioGutiérrez Albelo -AguaGarcía

FICHA DE DATOS DEL ALUMNO Nombre del padre: ___________________________________________________________ Fecha Nacimiento: __________________________ D.N.I. Nº: _________________________ Dirección (sólo en el caso de que sea diferente del domicilio familiar): ___________________ ____________________________________________________________________________ Patria Potestad (poner SI ó NO): ________ Guardia Custodia (poner SI ó NO): ___________ Profesión: ________________________ Estudios: ___________________________________ Em@il: _____________________________________________________________________ Nombre de la madre: _________________________________________________________ Fecha Nacimiento: ___________________ D.N.I. Nº: ________________________________ Dirección (sólo en el caso de que sea diferente del domicilio familiar): ___________________ ____________________________________________________________________________ Patria Potestad (poner SI ó NO): ________ Guardia Custodia (poner SI ó NO): ___________ Profesión: ________________________ Estudios: ___________________________________ Em@il: _____________________________________________________________________ Familia: Número de hermanos: ___________Lugar que ocupa entre ellos: ________________________ El alumno/a tiene hermanos en el colegio (contestar SI o NO) __________________________ En el caso de contestar SI escriba en qué curso: ______________________________________ Número de personas que viven en la casa ___________________________________________ Situación Familiar (marcar con una X): Tipo unidad familiar: Ordinaria Vive con sus padres

Vive con su padre

Numerosa

Vive con su madre

Otras situaciones: OTROS DATOS: El alumno/a es alérgico/a a alguna medicina o alimento (contestar SI o NO): ______________ En caso de contestar SI escriba a qué: _____________________________________________ Comedor escolar: _____ (poner SI ó NO). Transporte: ______ (poner SI ó NO) Nombre parada: _______________________________ El abajo firmante declara, bajo su responsabilidad, que los datos contenidos en esta declaración son ciertos. Agua García, ____ de _____________de 2013

Fdo: ______________________________________ Avda. Cecilio Marrero, 8 Teléfono/Fax: 922584867 [email protected] – www.emeterioaguagarcia.com