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Please give us the one you check the most. Birth Date___________________ Place______________________________________. Fecha de nacimiento.
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Teen Information

Name___________________________ Sex M F

Email:_______________________

Nombre

Please give us the one you check the most.

Sexo

Birth Date___________________ Place______________________________________ Fecha de nacimiento

Lugar

School____________________________________

Grade_______________________

Escuela

Grado

Clubs/Sports_________________________________________________________________________ Health Problems__________________________________________________________ Problemas de Salud

Emergency Information / Informacion de Emergencia In the event of an emergency and I cant be reached please contact:

En caso de una emergencia por favor llaman a:

Name__________________________ Relationship__________________________ Nombre

Parentesco

Phone_________________ Telefono

Parent/Guardian Information / Informacion de los Padres o Guardianes Mother’s Name_______________________

Father’s Name_____________________

Nombre de la Mama

Nombre del Papa

Address_____________________________

Address__________________________

Domicilio

Domicilio

City__________ Zip________ Ciudad

City__________ Zip_________

Codigo Postal

Ciudad

Home Phone_________________

Codigo Postal

Home Phone___________________

Tel. del domicilio

Tel. del domicilio

Occupation________________________

Occupation______________________

Oficio

Oficio

Bus. Phone______________________

Bus. Phone______________________

Tel. del Trabajo

Tel. del Trabajo

Religion___________________________

Religion_________________________

Religion

Religion

Marital Status_______________________

Marital Status_____________________

Estado Matrimonial

Estado Matrimonial

Children live with:

Both parents

Mother

Father Other-Relationship___________

Ninos viven con

Ambos padres

Mama

Papa

Otro Parentesco

Family Email:______________________________________________________________________

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