Cátedra de

Bioética

Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría

Los derechos de los pacientes Sólo recientemente la medicina ha tenido que discutir si los pacientes deben o no opinar acerca de sus derechos. Según las corrientes liberales y empáticas, el paciente ha de ser parte activa y no pasiva en lo concerniente a su tratamiento A pesar de que se habla de autonomía y de derechos de los pacientes, la mayor parte de las decisiones terapéuticas no toman en cuenta los deseos de éstos.

ción. Asimismo, en forma indirecta, cimentó las bases para que los enfermos bregasen por otro tipo de prerrogativas. Históricamente, los pacientes han desempeñado un papel pasivo. Era frecuente que no se considerara su opinión ni su consentimiento para recibir o no determinado tratamiento. Incluso, era común que no se les comunicase el pronóstico, el diagnóstico o el posible curso de la enfermedad. Es probable que no hubiese mala fe al "esconder la información", pues se consideraba que ofrecerle "demasiados datos" al enfermo podría actuar en su perjuicio. Sin embargo, diversos cambios en la práctica de la medicina contemporánea, e incluso la influencia de factores ajenos a ella como los medios de comunicación, han condicionado que el enfermo tenga derecho a estar informado.

Prerrogativas de los pacientes Sobresalen las siguientes: 1. Derecho de participar o no en protocolos de investigación. En esta área, a partir del Código de Nüremberg, hay suficientes directrices éticas, legales, institucionales y federales para proteger a los enfermos. El ámbito médico no podía escapar a la influencia social. . Vivimos tiempos de derechos, de organizaciones no gubernamentales y de individuos y grupos que reclaman justicia y reconocimiento a la libre expresión. Aunado a lo anterior, es importante destacar que buena parte del crecimiento de la medicina depende de la colaboración, por supuesto voluntaria, de seres humanos, sanos o enfermos. Referirse a los derechos de los pacientes implica necesariamente recordar las atrocidades de los experimentos efectuados por los médicos nazis. El Código de Nüremberg surgió como respuesta ética para demarcar los derechos de los pacientes cuando éstos se convierten en sujetos de investiga Bioetica

2. Derecho a la privacía. La confidencialidad y la intimidad son facultades elementales de los pacientes. Si el profesional hace pública la información sobre ellos viola esa potestad e incurre en faltas éticas. Por ello, un problema potencial de los hospitales de enseñanza es que muchas personas tienen acceso a los expedientes. 3. Derecho a no aceptar tratamiento. Así como es válido aprobar determinada cura, también lo es rechazarla. La autonomía y el derecho a la autodeterminación son principios fundamentales que deben ser respetados por médicos, familiares y la sociedad aun cuando éstos consideren que ello resultará en detrimento del paciente

[email protected]

1

4. Derecho a la información. Se sabe que hay correspondencia entre la información con que cuenta el enfermo respecto a un tratamiento determinado y su aceptación de éste. Quizá la información sea el punto cimental para brindarle autonomía al paciente

El viejo paternalismo médico y el poder mal usado se basaban primordialmente en no informar al paciente. El ejercicio de sus derechos ha permitido a los pacientes participar en el proceso de decidir en cuanto a su enfermedad. La autonomía del paciente no debería ser considerada por el facultativo como un factor en su contra. Al contrario: dialogar con el paciente enaltece la relación médico-paciente. Es evidente que no debe considerarse más al paciente como objeto o ser innominado, como suele suceder en los sistemas de salud saturados, en donde ni se sabe su nombre ni se le saluda ni se le explora ni, con frecuencia, se le diagnostica. Esa medicina impersonal no permite a ninguna persona cuestionar o rechazar.

Relación médico-paciente La relación médico-paciente, antaño sinónimo de humanismo, se ha modificado. La biotecnología, la comercialización y la socialización de la medicina Bioetica

amenazan con desaparecer ese vínculo. El médico de aldea hablaba de la vida y curaba poco, aunque oía todo cuanto el paciente le decía. La sociedad lo echa de menos y anhela recuperarlo, por supuesto, sin olvidar los alcances científicos de la medicina. ¿Cómo distinguir entre el mal celular y el mal de la soledad? Por medio de la escucha del médico. La medicina científica ha impuesto al médico grandes retos para establecer y cultivar relaciones humanas con sus enfermos. El poder de la ciencia sobre la vida, el efecto deshumanizador de la tecnología y el progresivo carácter comercial y la socialización de la profesión, entre otros, son factores que han deteriorado esos nexos. La sociedad, hay que decirlo, se ha preocupado poco por frenar esa tendencia: antes bien, ha tenido que aceptarla y padecerla. El modelo tradicional de la relación médico-paciente es el paternalismo. En ella, el paciente deja que el médico tome todas las decisiones relativas a su salud. Sin embargo, en los últimos veinticinco años el movimiento bioético liberal ha promovido otro esquema basado en la autonomía, donde el médico actúa como consejero y el paciente o su representante legal toman las decisiones. Sin duda, la elección de uno de estos modelos varía según las personas y las enfermedades; sin embargo, ambos implican relaciones de poder, donde el médico o el enfermo ejercen éste en mayor o menor grado.

La medicina en la era tecnológica En el marco de la tecnología, un dicho popular entre los médicos reza así:

Para la persona que tiene un martillo, todo es un clavo El crecimiento de la tecnología biomédica y sus sofisticados alcances han desplazado al médico y los antiguos lazos entre éste y los enfermos a un segundo plano. Deben pensarse nuevos lineamientos éticos que armonicen ciencia y empatía. Karl Jaspers fue uno de esos extraños seres cuya sabiduría penetró diversas áreas del conocimiento. Estudió derecho, medicina y psiquiatría, y fue profesor de psicología y filosofía. Hace casi cincuenta años publicó un libro de ensayos intitulado La práctica médica en la era tecnológica. En él reflexiona acerca del papel del médico en la era tecnológica y escribe: "Día tras día se

[email protected]

2

logran grandes resultados terapéuticos en numerosos pacientes. Pero lo asombroso es que en los enfermos y en los médicos aumenta la insatisfacción. Desde hace decenios, junto con el progreso se habla de la crisis de la medicina, de reformas, de superar la medicina oficial y de innovaciones del concepto global de la enfermedad y del ser médico"

Desde que se escribieron estas líneas, el saber médico y la biotecnología se han multiplicado geométricamente. Más de la mitad de los científicos médicos que han existido viven actualmente, por lo que nuevos descubrimientos seguirán multiplicándose al infinito ¿Qué pensaría hoy Jaspers? Oiría lo que dicen muchos pacientes: que el conocimiento molecular es espléndido, que los monitores electrónicos son deslumbrantes, que las nuevas técnicas radiológicas han casi penetrado con sus rayos las células y que la sabiduría médica y quirúrgica ha alcanzado logros otrora impensables. Pero también reproduciría el sentir de incontables pacientes que juzgan la medicina contemporánea con rudeza. Epítetos como despersonalización, mercantilismo, distancia, falta de empatía y enajenación son términos frecuentes que definen y agravian la práctica de la medicina en nuestros tiempos. Nadie debe cuestionar los beneficios de la tecnología, pero tampoco deben evadirse los problemas derivados de ella. El humanismo médico ha sido relegado. Es evidente que muchas vidas se salvan y que la Bioetica

cirugía logra curas casi milagrosas gracias a elementos tecnológicos sofisticados, pero, a la orilla de tanta grandeza, es lamentable que en las escuelas de medicina las cuestiones éticas se soslayen. De hecho, el apoyo económico que se ofrece en países como Estados Unidos a la investigación médica de punta es incomparablemente mayor que el brindado a la que podría denominarse bioética o a la que intenta mejorar la relación médico-paciente. Durante la enfermedad, sobre todo cuando ésta es crónica, lo que busca el paciente muchas veces no sólo es el alivio de los dolores o la extirpación del tumor, sino la compañía, el diálogo, la comprensión y el cariño de su médico. Los doctores viejos que muchas veces tan sólo acompañaban, ya que no podían curar, miran con temor el progreso tecnológico. Las advertencias de Jaspers no resultan gratuitas. Hay que aprender de la tecnología, entenderla y admirarla, pero no hay que venderse a ella. Asimismo, hay que escuchar al enfermo y hay que usar tanta ciencia como sea necesaria para comprender lo que le sucede y para atenderlo, si bien no se debe depositar toda la cura en la sofisticación, en el glamour o en los precios emanados de la biotecnología. Las advertencias anteriores no significan que el problema sea la tecnología; es obvio que ejercer medicina sin ella es impensable. El quid es que la profesión ha modificado su acercamiento a los enfermos y ha olvidado que lo que más importa en una enfermedad es la persona: no los signos, no los órganos, no las presiones pulmonares ni las sofisticadas imágenes radiológicas, sino el alma, el espíritu. Medicina & Humanismo La biotecnología se ha interpuesto desmesuradamente entre médicos y enfermos. El desafío ético de los primeros es orientar técnica y humanismo al servicio de los segundos. Las mejores recetas de los médicos de antaño incluían altas dosis —nunca adictivas— de cordialidad, bondad y oído. La medicina moderna ha logrado que muchas personas, otrora condenadas a una muerte prematura, gocen de un generoso periodo de gracia. Sin embargo, en los últimos cincuenta años la medicina perdió de vista su razón de ser. Heidegger lo hubiese dicho así: la ciencia médica dejó "de velar y reflexionar porque el hombre sea humano y no inhumano, es decir por que el hombre no esté fuera de su esencia". En este sentido, podríamos afirmar que para la biomedicina la persona dejó de ser fin y

[email protected]

3

se convirtió en instrumento. Con ello no pretendemos argumentar que la medicina científica sea un mal en sí, ni que sea un bien ajeno al hombre. Es evidente que el binomio ciencia-tecnología tiene gran significado humanista, aunque, por las mismas circunstancias sociales que han cuestionado diversos principios, la ciencia no siempre resulta "útil" para todos.

ta a ella; pero especialmente para que los médicos adquieran conciencia de que la relación con sus pacientes es, sobre todo, un vínculo ético, esto es humanista, y de que la técnica y la ciencia han de estar siempre a favor del paciente, y no al revés. La enfermedad es un mundo personal y subjetivo presente entre pacientes y médicos; el humanismo puede ser el puente que conecte ambos universos. La práctica de la medicina moderna puede fusionar exitosamente ciencia y humanismo. Tratar a los pacientes como fines y no como medios, es decir con respeto y promoción de su autonomía, constituye la piedra angular del movimiento bioético contemporáneo.

Consentimiento Informado por Federico C. Tallone

I- INTRODUCCIÓN:

En tal contexto, la medicina perdió su esencia cuando olvidó el carácter meramente instrumental de la tecnología e hizo de ella un fin. Este descuido dio lugar a lo que ahora se conoce como deshumanización de la medicina.

Crisis del humanismo médico. Lo antedicho toca de refilón lo que parecería ser la causa fundamental de esa crisis. Quizá ésta sea tan sólo una más de las muchas tribulaciones que la sociedad actual padece y que algunos profetas del Apocalipsis han diagnosticado como "crisis de valores", mientras que otros más realistas, como Juliana González, la llaman simplemente por su nombre: crisis del humanismo en general. Ante este panorama en donde lo inhumano, paradójicamente, se ha convertido en valor humano, a primera vista parecería innecesario reflexionar sobre medicina y humanismo; sin embargo, es justo aquí en donde la (bio)ética puede salir al paso. No para que recuerde nuestros deberes y obligaciones ni para que sugiera valoraciones sobre las actividades de la profesión, ni acerca del ordenamiento jerárquico de la toma de decisiones técnicas, sino para que delinee las directrices morales pertinentes. En síntesis, en medicina la ética surge como un proyecto razonable para que lo humano reconozca lo humano; no en contra del binomio cienciatecnología, sino conjuntamente con él: no a pesar de la socialización de la medicina, sino en respuesBioetica

El consentimiento informado constituye un presupuesto y elemento integrante de la lex artis para llevar a cabo la actividad médica. Es un hecho incontrovertible que el consentimiento informado es ajeno a la tradición médica, que lo ha desconocido a lo largo de su historia, si bien ahora constituye un presupuesto esencial en la relación médico-paciente, lo que redundará en una significativa mejora de la calidad asistencial. El consentimiento informado ha llegado a la medicina desde el derecho y debe ser considerado como una de las máximas aportaciones que el derecho ha realizado a la medicina por lo menos en los últimos siglos. Hoy constituye una exigencia ética y un derecho recientemente reconocido por las legislaciones de todos los países desarrollados. En épocas pasadas, la relación médico-paciente era de tipo verticalista, pues el medico desempeñaba el papel y el enfermo de desvalido. El médico decidía en forma aislada el tratamiento a seguir sin consultar con el paciente, por considerarlo una persona débil, sin firmeza física ni moral. El antiguo modelo exigía obediencia y confianza al medico, Y el medico, por su parte, debía tener la autoridad suficiente para cumplir con su deber de buscar el máximo beneficio objetivo del enfermo. A este deber se le llama actualmente principio de beneficencia, y constituye la esencia del modelo “paternalista”, que importa la búsqueda del bien de otra persona desde un nivel de preeminencia que permite prescindir de la opinión de otra

[email protected]

4

persona. En los últimos años este tipo de relación médicopaciente ha comenzado a experimentar una transformación radical. Ahora, el paciente espera que se respeten sus derechos y su autonomía para decidir. Y al médico se le pide, sobre todo, competencia

técnica para realizar las aspiraciones y los deseos del paciente. En este nuevo modelo autonomista el principio de beneficencia del médico tropieza con las limitaciones impuestas por el reconocimiento de la autonomía que tiene el enfermo para decidir sobre sus propios valores. Actualmente nos encontramos con una relación de tipo mas democrática y horizontal, en el que se pasa de un modelo pasa de moral único a un modelo pluralista, que respeta los diferentes códigos morales de cada persona, en donde la dignidad de la persona constituye el fundamento principal de todo ordenamiento. Precisamente por ello el consentimiento informado está catalogado entre los más importantes derechos humanos. Hoy en día los enfermos han hecho prevalecer sus derechos a conocer y poder decidir, en virtud del principio de “autonomía” mediante el cual todo ser humano, en uso de razón, tiene derecho a la libre elección de sus actos, sin presión de ninguna naturaleza , ni imposición de persona alguna. La moderna doctrina del consentimiento informado nace, en efecto, en la doctrina de Tribunales norteamericanos, en cuyas resoluciones se destaca, Bioetica

junto al fundamento jurídico, el carácter de postulado ético. En el año 1914, el Tribunal de New York dicta una de la resoluciones más emblemáticas e influyentes, en el caso “Scholoendorff vs. Society of New York Hospital”, al examinar un interesante supuesto, consistente en la extirpación de un tumor fibroide del abdomen de un paciente durante una intervención que se proyectaba como meramente diagnóstica –se trataba de una laparotomía exploradora y en la que el paciente, había dejado expresamente aclarado que no quería ser operado. En el fallo, el juez Benjamín Cardozo consideró que “Todo ser humano de edad adulto y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que se debe hacer con su propio cuerpo; por lo que un cirujano que lleva a cabo una intervención sin el consentimiento de su paciente, comete una agresión, por la que se pueden reclamar legalmente daños”. No obstante lo anunciado por la Corte, la sentencia fue absolutoria para el médico que había realizado la intervención quirúrgica con la posición expresa del paciente, pues la demanda se había centrado en la responsabilidad del hospital por daños causados por cirujanos que utilizaban sus instalaciones. A raíz de este fallo, en los Estados Unidos se formó un importante cuerpo jurisprudencial que marcó las diferentes etapas que han presidido el desarrollo del consentimiento informado hasta adquirir los contornos actuales. En este sentido, es bueno señalar que España, desde los años noventa, lo está difundiendo con más fuerza, habiéndolo consagrado en su ley general de sanidad de 1986 (art. 10) y en el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la dignidad de ser humano con respecto a la aplicación de la medicina y la biología, también conocido como Convenio de Oviedo, documento suscripto en 1997, por los Estados miembros del Consejo de Europa y que entró en vigencia el 1º de enero de 2000, estableciendo en su art. 5º, la prohibición de llevar a cabo intervención alguna sin el consentimiento informado y libre.

II. Concepto de consentimiento informado Dentro del marco de la autodeterminación y libre desarrollo de la personalidad, el consentimiento informado es el proceso gradual que tiene lugar en el seno de la relación sanitario-usuario, en virtud del cual el sujeto competente o capaz recibe del sanitario suficiente información, en términos comprensibles, que le capacita para participar voluntaria, consistente y activadamente en la adopción

[email protected]

5

de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. [i] [2] También se ha señalado que el consentimiento informado implica una declaración de voluntad suficiente efectuada por un paciente, por la cual, luego de brindársele una suficiente información referida a la dolencia, al procedimiento o intervención que se le propone como médicamente aconsejable, éste

decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervención [3] . El Manual de Ética de 1984 de la Asociación Médica Americana sostiene que “consistente en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos”. Hoy es comúnmente aceptado que el consentimiento informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, cometerse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, así como sus posibles alternativas. Es decir, el concepto abarca tanto el deber del médico de brindar una información completa y adecuada respecto del tratamiento que se prescribe previamente al paciente, y también el deber de obtener el consentimiento de éste antes de iniciar el tratamiento o la intervención quirúrgica. Lo importante es hacer del consentimiento informado un instrumento para que el paciente sea dueño efectivo de su destino, respetando su digniBioetica

dad personal, brindándole información auténtica y clara acertada de la enfermedad que padece, los posibles tratamientos a seguir y las consecuencias positivas y negativas de los mismos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción alguna, no pudiendo sacar el médico provecho de su potencial dominio psicológico sobre el paciente. Obviamente que la exigencia del consentimiento informado supone que alguien pueda negarse a ser sometido a un tratamiento médico. Por ello se ha dicho que la exigencia del consentimiento informado y la validez de la negativa del paciente a someterse a una práctica médica son cara y contracara de un mismo fenómeno [4] . El consentimiento es, por tanto, la justificación misma de la legitimidad del acto médico, basado el derecho del paciente a su autonomía y autodeterminación. III- La información como requisito previo del consentimiento informado. La información terapéutica. Es unánime la doctrina y jurisprudencia actual en considerar que la información del paciente integra una de las obligaciones asumidas por el equipo médico, y es requisito previo a todo consentimiento, al objeto de que el paciente pueda emitir su conformidad al plan terapéutico de forma efectiva, y no viciada por una información deformada o inexacta. El médico deberá entonces explicar al paciente todo lo referente a su estado de salud, posibles tratamiento, como también sus ventajas y desventajas. El consentimiento informado debe reposar sobre una información comprensible. Ello implica que el lenguaje y la comunicación en general debe acomodarse al entorno cultural del paciente, debe adaptarse a la posibilidades propias de la personas asistida. Es decir, si tenemos a un colega enfrente el lenguaje podrá adoptar la terminología científica adecuada. De lo contrario, deberá formularse de una manera simple y concreta, para que el paciente pueda comprender acabadamente el malestar que padece y sus posibilidades de curación. Sin embargo, hoy podemos asumir que existen dos puntos de vista diferentes respecto al deber de informar del médico. Por un lado tenemos el deber de información como presupuesto del consentimiento informado; y por otro el deber de información como presupuesto indispensable para llevar a cabo un tratamiento determinado [5] .

[email protected]

6

servirá a éste para organizar o adecuar su conducta durante el período que dure la enfermedad, y al médico para fundar sobre ella el resto de sus explicaciones y para justificar sus pedido de análisis complementarios y sus decisiones terapéuticas. IV. El deber de información y el principio de autonomía. La relación médico-paciente –según señaláramos en párrafos anteriores- durante mucho tiempo se ha dado en un contexto paternalitas, guiado por el principio de la beneficencia, es decir, buscando el bien del otro, por el que el médico, siguiendo su exclusivo criterio personal, era quien decidía por el paciente. La creciente complejidad de la estructura sanitaria, los avances en la tecnología sanitaria, las numerosas técnicas nuevas sanitarias, la aparición de complejas enfermedades, sumado el reconocimiento de que el paciente es una persona con derechos y libertades fundamentales, han provocado un salto a un nuevo tipo de relación médico-paciente, basado fundamentalmente en la autonomía y en la capacidad de decisión del paciente. De esta manera, la información como derecho autónomo del paciente se configura como aquel derecho a conocer la información disponible, en términos comprensibles y suficientes para su diagnóstico y tratamiento, sin estar orientado a otra finalidad que el conocimiento por el paciente de su estado de salud. Dentro de este último se encuentra lo que se denomina deber de información terapéutica, que no es más que aquella explicación que brinda el médico al paciente como consecuencia de un tratamiento a seguir. No obstante que la información, como presupuesto del consentimiento informado, constituye el núcleo esencial de la información clínica, por cuanto la información en el proceso clínico está orientado fundamentalmente a la toma de decisiones en relación con el tratamiento, no debe menospreciarse el valor de la información terapéutica para alcanzar la colaboración necesaria del paciente en miras al éxito del tratamiento. La información terapéutica es una proceso continuado en el tiempo, que no se agota con la obtención del consentimiento informado. Asimismo, el cuanto al diagnóstico, se recuerda desde el punto de vista médico el fundamental papel que juega la información para establecimiento de una relación médico-paciente de calidad, en cuyo primer momento parece esencial que el paciente adopte y conozca su enfermedad., lo que Bioetica

Si bien es cierto que desde el punto de vista legal el consentimiento informado constituye el exponente principal del principio de autonomía, debemos analizar también la situación que se plantea según el papel que tengan la información y el consentimiento. Hay que diferenciar aquellos casos en que el médico aparece como eje de la situación, o si por el contrario el eje de la relación se construye sobre la base de la autonomía del paciente. En el primero de los casos, el médico como principio ético acorde a su profesión tiene como objetivo el bienestar del paciente. Aquí la información pasa a un segundo cuadro. Lo que importa es el bienestar del paciente a cualquier precio, haya o no consentimiento del mismo. Un ejemplo típico es el de los Testigos de Jehová, en el cual el profesional, pese a la negativa del paciente, realiza igualmente la transfusión para salvarle la vida al paciente en caso de necesidad grave. En el otro supuesto, en la cual se centra al paciente como eje de la decisión, la información pasa a un primer plano, y se utiliza para que el paciente pueda decir en forma consciente y libre los pasos a seguir, respetándose la autonomía de su voluntad. Cifuentes, por su parte, se basa en un principio que considera insoslayable y es el respeto por la perso-

[email protected]

7

na y sus derechos más entrañables, su libertad y su autonomía. La impresión de la verdad que en algunos casos puede ser patética, no tienen porqué dar piedra libre a la mentira o al ocultamiento. Los enfermos sin remedio deben saberlo para decir no sólo si se someten a un último esfuerzo operatorio, doloroso y que se propicia inútil, sino para preparar sus últimas voluntades de cualquier clase que ellas sean. Aún en el caso de reacciones terribles, no se modifica en general ese respeto acerca de lo que no es más que del enfermo y su salud. Nadie más que el paciente puede tomar ciertas disposiciones cuando tiene aptitud, y el engaño es un modo de entorpecerlas, siendo responsable el médico que oculta, enmascara la verdad o modifica los pronósticos. Tiene que actuar con toda la prudencia, oportunidad y mesura que su arte le aconseja, para lo que debe estar naturalmente preparado, pero teniendo en cuenta que se trata de un derecho que debe respetar [6] . A nuestro entender, debe siempre respetarse la voluntad del paciente. Sin embargo, coincidimos con Bueres [7] en aquellos casos en que la negativa del paciente se debe a cuestiones de tipo religiosas. En este caso, el médico, aún sin solicitar la autorización judicial puede actuar y justificar su accionar si es reprochado, pues es indiscutible que la vida del paciente es un bien supremo tutelado por el ordenamiento jurídico, y ello no puede contraponerse a la voluntad de un paciente que se encuentra obnubilado por sus creencias. V. Presupuestos del consentimiento informado Sujetos a. El paciente Teniendo en cuenta la naturaleza personalísima del bien jurídico en juego, es evidente que el propio paciente es quien ostenta el derecho y quien debe consentir la actuación o intervención médica. Por tal motivo es él quien debe ser el destinatario de la información. Por supuesto que en los casos de menores o incapaces se recurrirá a la figura de los representantes legales. En este sentido, la intervención de los representantes legales ha de ir encaminada a favorecer la salud del representado, de forma que en aquellos supuestos en los que el padre o tutor no consiente una intervención médica, por motivos por ejemplo religiosos (Testigos de Jehová), el juez podrá suplir tal autorización, por cuanto actuará en beneficio del menor, corrigiéndose de esa manera el abuso de derecho de padre o representante del menor. Bioetica

Asimismo, en aquellos casos en que el paciente se encuentre inconsciente y se hallase su vida en peligro, y fuera imposible localizar con la urgencia del caso a sus representantes legales o sus familiares, el médico puede lícitamente actuar amparado por el estado de necesidad. En este orden de ideas, el catedrático español Javier Fernández Costales distingue varios supuestos. Por un lado, si el paciente se opone expresamente a una transfusión, y la misma es imprescindible para salvar su vida, el médico podrá efectuar el acto y ampararse en el estado de necesidad. Por otro lado, si ante un estado de incapacidad del paciente se opone el representante legal en las mismas condiciones de urgencia y necesariedad de la transfusión, el médico la podrá realizar, dado que tienen una mayor margen de acción legal. Finalmente, si el paciente es un Testigo de Jehová pero ni el ni su presentantes formularon oposición a que se transfunda al primero, el médico podrá realizar el acto y justificar su conducta en la existencia de un obligación legal. Ahora bien, si la trasfusión de sangre no es necesaria o imprescindible para salvar la vida del paciente, sino que sólo implica un tratamiento conforme un mayor nivel de riegos, el médico debe acatar la oposición del paciente y respetar su libertad de conciencia [8] . b. El médico El estudio de la capacidad del profesional no presenta más problemas que le de su habilitación legal para el ejercicio de la medicina, por ostentar el título requerido y hallarse incorporado al colegio profesional correspondiente. La protección del título está protegida penalmente, ya que nuestro Código Penal castiga a quien ejerza actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico, expedido por autoridad competente.

[email protected]

8

2. Forma En principio, y salvo casos excepcionales, no se requiere ningún requisito especial de índole formal para la validez del consentimiento. No obstante ello, es importante advertir la necesidad de instrumentar por escrito el consentimiento del paciente, a los fines de salvaguardarse de posibles reclamos que por esta causa pudieran formularse, fundamentalmente considerando la corriente jurisprudencial mayoritaria, que pone en cabeza del médico la carga de tener que probar haber obtenido el correspondiente consentimiento informado por parte del paciente. En este sentido, en los autos “P., R. H. c. Estado nacional s/responsabilidad médica” dictado por la Cámara Nacional en los Civil y Comercial Federal, sala 1, del 28 de diciembre de 1993, si bien no se determinó mala praxis estrictamente por parte de los médicos intervinientes, se hizo responsable a la institución médica por no tener organizado un sistema que asegure la obtención del consentimiento informado a los pacientes en forma previa a cualquier intervención quirúrgica [9] . En la actualidad existe una cierta psicosis en la clase médica por dejar documentado el consentimiento de todo paciente que va ser sometido a una intervención quirúrgica, por lo que desde ciertos sectores se preconiza el uso de protocolos específicos de información y consentimiento, estimado que les protegerán, a modo de “paraguas” contra futu-

miento asistencia, no son de utilidad para los fines que debe perseguir un verdadero consentimiento informado. El consentimiento informado es un proceso prolongado que se va dando entre el profesional y el paciente y que luego deberá instrumentarse en algún documento. Ello no significa que el paciente al ingresar a un sanatorio deba firmar entre los trámites de admisión enorme formulario generalmente “poco claro” correspondiente a un consentimiento para una determinada intervención. Por el contrario, ello debe hacerse sólo y en la medida en que el profesional le vaya detallando detenidamente a su paciente el tratamiento a efectuarle, sus ventajas y desventajas. Por supuesto que no lo hará en el quirófano, cuando la persona se encuentra en una situación de poca o casi nula lucidez, sino que podría hacerse en l momento de su consulta pre-operatoria. Por ello, coincidimos con Vázquez Ferreira [11] en que el documento por excelencia para instrumentar el consentimiento informado es la historia clínica o la ficha médica del paciente. También se ha dicho que “se consideran de mucha mayor utilidad las anotaciones efectuadas por el médico en la historia clínica del paciente. Las cortes suelen atribuir gran importancia a esta anotaciones, especialmente cuando las misma son progresivas y resulta claro que fueron efectuadas contemporáneamente respecto de los hechos que registran. Asimismo se les da mucho crédito cuando identifican cuestiones o aspectos espéciale expresados por el paciente. Estas anotaciones no necesitan ser voluminosas ni ocuparle mucho tiempo al profesional: si en la historia clínica del hospital o consultorio se recogen elementos relevantes de la conversación con el paciente, ello puede ser mucho más creíble que cualquier otra prueba aportadas por las partes involucradas en el juicio” [12] . Sin perjuicio de los antes señalado, creemos que le documento del consentimiento informado, que deberá presentársele al paciente con la suficiente antelación y explicación para su análisis, no puede en ningún caso reemplazar a la información verbal, que es indudablemente la más relevante para el paciente.

ras reclamaciones [10] . Creemos por nuestra parte que este tipo de instrumentación en enormes formularios que le hacen firmar al paciente cuando ingresa a un estableciBioetica

Ahora bien, debemos siempre tener en cuenta que el ámbito de Derecho, la obtención del documento de Consentimiento informado de forma adecuada

[email protected]

9

y/o la referencia en la historia clínica de la incidencia habida respecto de la información proporcionada al paciente, no exonera al médico de la posible responsabilidad en que pudiera incurrir por mala praxis médica.

ciente la conveniencia de realizar una intervención quirúrgica por un esguince de tobillo; pero a su vez el paciente no desea operarse y prefiere rehabilitarlo y fortalecer la zona, por temor a no obtener un buen resultado tras la operación.

3. Objeto. Contenido y límites del consentimiento informado El objeto que se pretende incluir en el consentimiento informado es todo lo que se refiere al tratamiento médico-quirúrgico ajustado a buena praxis incluyendo todos los riesgos inherentes a dicho proceso. Obviamente que jamás podrá incluirse un resultado certero de la evolución del paciente, pues le está expresamente prohibido a los profesionales de la salud asegurar resultados.

Por todo ello, siempre es importantísimo que el profesional al brindar la información, evalúe distintos factores de carácter subjetivos y objetivos al momento de determinar el contenido del consentimiento. Entre los factores subjetivos estarán el nivel cultural del paciente, su profesión, su edad, su situación familiar, etc. Por otro lado, como factores objetivos se incluirían la necesidad de realizar el tratamiento, los riegos por no realizarlos, la gravedad de la enfermedad, las distintas molestias y efectos secundarios posibles, incluidos los derivados de no hacer el tratamiento, etc.

El médico sí deberá informar al paciente de todas aquellas circunstancias que puedan incidir de forma razonable en la decisión a adoptar por los mismo, por lo que deberá informarle sobre los medios y el fin de tratamiento médico, indicando el diagnóstico de su proceso, su pronóstico. Es importante informar al paciente todos los riesgos a los que se expone, detallando con precisión las posibilidades de resultados insatisfactorios. Llamas Pombo entiende que el alcance de la información debida al paciente es gradual, variable, en cada caso y dependen de diversos factores, capacidad de comprensión y cultura médica del paciente, deseos de información expresado por él, niveles de riesgo que entrañe el tratamiento, efectos colaterales que la información pueda provocar en el paciente, necesidad de tratamiento, etc [13] . Asimismo en aquellos casos en que el paciente se encuentra en una situación en la que existen varios métodos de tratamiento, deberán informarse las distintas alternativas de tratamiento. En este sentido, se ha dicho que el médico no siempre determinará cuál es la mejor alternativa para un determinado paciente, por cuanto las personas poseen valores y objetivos que no siempre son coincidentes, en el sentido de que la elección no será indefectiblemente aquella que maximice la salud, sino la que promueve el máximo bienestar dentro de la escala de valores individual de cada persona, en tal forma que habrá casos en los que tratamiento y no tratamiento podrán considerarse alternativas aceptables y válidas, en función del proyecto vital de cada persona [14] . Esto se da por ejemplo en aquellos caos típicos en los que médico traumatólogo le aconseja a un paBioetica

A modo de enunciación, podemos citar en consecuencia, los siguientes datos que debe contener todo consentimiento informado: 1) Datos del enfermo y del médico que brinda la información. 2) Datos suficientes sobre la enfermedad; operación o tratamiento a seguir. 3) Detallar en forma clara y precisa los riesgos que pueden presentarse, ya sean los típicos como los infrecuentes. 4) Molestias previsibles. 5) Distintos procedimientos alternativos existentes para tratar la enfermedad 6) Detallar los beneficios que se esperan y los efectos esperados de no hacer nada. 7) Comunicarle al paciente la posibilidad que tiene de cambiar de opinión en cualquier momento. 8) Declaración del paciente expresando su consentimiento y satisfacción con la información que se le brinda. Ahora bien, existen ciertos límites en la información que le médico le brinda al paciente y que muchas veces crea un conflicto de intereses entre el principio de autodeterminación que entraña el consentimiento informado, y la vida o la integridad física por otro. En nuestro país, y en Francia, entre otros países, se oculta legítimamente al enfermo la información referida a un mal incurable que él pueda padecer (o al menos se deforma la verdad o se impone al asistido la revelación de estado con la mayor circunspección, según las circunstancias) [15] . Parece razonable que el médico pueda omitir la

[email protected]

10

totalidad de la verdad o que puede atenuarla en aquellos caos en que el paciente no se encuentre en condiciones psíquicas adecuadas para conocer la gravedad de su enfermedad. Ante esta situación, se ha dicho que el profesional tienen un campo de discrecionalidad, sin perjuicio de que debe revelar a los parientes del enfermo los detalles sobre el real estado de éste [16] . Existen distintas situaciones en las que la intervención del médico debe hacerse con suma urgencia, sin demoras, por el peligro a ocasionar lesiones irreversibles o incluso peligrar la propia vida del paciente, no existiendo posibilidades de avisar tampoco a los familiares, Este caso se lo conoce como “privilegio terapéutico”. El profesional se encuentra eximido de cumplir con el deber de información y puede actuar en la emergencia hasta regularizar la salud del paciente. Por supuesto que una vea que la salud del mismo se encuentre rehabilitada o normalizada, el profesional deberá informar al paciente y a sus familiares respecto de los sucedido. Tradicionalmente este privilegio abarcaba a la inmensa mayoría de los enfermos, pero recordemos que la frecuencia con la que un médico invoca este privilegio depende de su propio grado de paternalismo. En el momento actual este privilegio no debe ser utilizado sistemáticamente y sólo puede ser invocado en cada caso con una justificación particular. En este sentido se ha dicho que el llamado “privilegio terapéutico” debe evaluarse con sumo cuidado ya que puede propiciar a que cualquier situación de “emergencia” quiera ser amparada bajo la figura de tal privilegio [17] .

mente que en estos casos el médico debe proporcionarle la información a los familiares o allegados. Otro tema diferente sería el caso en que el enfermo padezca de una grave enfermedad; pero aún en esta circunstancia tienen chances de salir adelante. Por supuesto que ello dependerá no sólo de la evolución física que tenga el paciente sino de su evolución psíquica, de su actitud frente a la adversidad. Es evidente que no todo puede decirse a los paciente, dependerá de quien se trate, en que momento se le informe y de qué tipo de enfermedad se trate. No podemos olvidarnos que una información excesivamente exhaustiva, puede dañar aún más al enfermo que por el contrario beneficiario. De cualquier manera, el médico siempre ha de brindar la información a los familiares del paciente. Quienes se encuentran legitimados para obtener toda la información cuando el paciente no se encuentre en condiciones de recibirla. Finalmente, debemos tener en cuenta que el consentimiento del paciente puede ser retirado en cualquier momento, y que su decisión debe respetarse una vez que ha sido completamente informado de sus consecuencias. Esta es una norma internacional ya ampliamente arraigada: nadie puede, en principio, ser forzado a someterse a una intervención sin su consentimiento. Los seres humanos, por lo tanto, deben ser capaces de dar o negar libremente su consentimiento a cualquier intervención sobre su persona. Esta regla deja clara la autonomía del paciente en su relación con los profesionales de la salud y restringe el enfoque paternalista que podría ignorar el deceso del paciente.

También existen ciertos límites o excepciones en la obtención del consentimiento informado, en los casos de “pronóstico terminal del paciente”, esto es cuando no hay posibilidades de curación. Joaquín Ataz López analiza esta situación, y sostiene que en tales condiciones perecería una crueldad decir la verdad al enfermo [18] (17).

VI. Legislación nacional aplicable En nuestro país, el tema del consentimiento informado, salvo casos específicos, no viene impuesto en forma expresa por una norma de carácter general. Sin perjuicio de ellos, podemos citar algunas disposiciones que fundamental su inclusión.

En definitiva, el pronóstico fatal no constituye por sí mismo motivo suficiente para ocultar información; pero la generalidad de los autores, incluso los que propugnan una mayor intensidad del derecho a la información, reconocen que siempre aparecen excepciones de difíciles contorno, que pueden legitimar al médico para no informar plenamente al paciente, o para proporcionarle una información gradual atenuada, sugiriendo incluso propuestas legislativas, a través, por ejemplo, de una remisión a las normas deontológicas. Ello no quita obvia-

La principal referencia al tema que nos ocupa, emerge de la ley de ejercicio de la medicina 17.132 que establece pautas claras en relación al deber de informar de los profesionales de la salud, disponiendo en el art. 19 inc. 3º que están obligados a: “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, tentativas de delitos o de suicidio. En la operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alineación o la gravedad del caso

Bioetica

[email protected]

11

no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán las conformidad del representante del incapaz”. La Constitución de Santa Fe, en su Art. 19 señala: “Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de la ley, que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana”. Por otro lado la Ciudad de Buenos Aires ha sancionado la ley básica de salud (ley 153 – Adla, LIX-c, 3231-) en la cual en su Art. 4º inc. h) establece concretamente el derecho de las personas a la “solicitud por parte del profesional actuante de su consentimiento informado”, previo a la realización de estudios y tratamientos. En los casos de operaciones mutilantes, ya el Código de Ética de la Confederación Médica de la República Argentina requería la autorización formal y expresa (por escrito) del enfermo. Así, en su Art. 15 determina que “El médico no hará ninguna operación mutilante (amputación, castración, etc.) sin previa autorización del enfermo, la que podrá exigir por escrito o hecha en presencia de testigos hábiles...”. Finalmente, debemos remarcar que fueron incluidas en el Proyecto de Reforma del Código Civil realizado por la Comisión designada por el Poder Ejecutivo (dec. 468/92 – Adla, LII-B, 1641-) dos disposiciones específicas al respecto. Art. 120: “Nadie puede ser sometido sin su consentimiento a exámenes o tratamiento clínicos o quirúrgicos, cualquiera sea su naturaleza, salvo disposición legal en contrario”. Art. 121: “Si el paciente es incapaz de hecho o no está en condiciones de expresar su voluntad, debe recabarse el consentimiento de su representante legal, cónyuge o pariente más próximo o allegado que en presencia del médico se ocupe de él. En ausencia de todos ellos, el médico podrá prescindir del consentimiento cuando su actuación tenga por objetivo evitar un mal grave al paciente. En caso de negativa injustificada de las personas antes mencionadas a consentir un acto médico requerido por el estado de salud del incapaz se suplirá por autorización judicial”.

Bioetica

Bibliografía & Notas 1] Especial para LA LEY, Buenos Aires. Argentina. Miércoles 28 de agosto 2002. Año LXVI Nº 165. Publicado con la expresa autorización del su Director Dr. Carlos J. Colombo. 2] GALAN CORTÉS, Julio C., “El Consentimiento informado del usuario de los servicios sanitarios”, p. 162, Colex. Madrid. 1997. 3] HIGHTON, Elena y WIERZBA, Sandra M., “La relación médico-paciente; el consentimiento informado”, p. 11, Ed. Ad_hoc, 1991. 4] VAZQUEZ FERREIRA, Roberto y TALLONE, Federico, “Derecho Médico y Mala Praxis”, p. 19, Ed. Juris, Rosario 2000. 5] SÁNCHEZ CARO, Javier, “El consentimiento informado ante el derecho: Una nueva cultura”, ponencia presentada en el V Congreso Nacional de Derecho Sanitario, Ed. Fundación Mapfre Medicina, España. 6] CIFUENTES, Santos, “Derechos personalísimos”, p. 320, Ed. Astrea, 1995. 7] BUERES, Alberto J., “Responsabilidad civil de los médicos”, t. 1, p. 242, Ed. Hammurabi, 2ª ed. Corregida y ampliada, Buenos Aires, 1992. 8] FERNÁNDEZ COSTALES, Javier, “El contrato de servicios médicos”, p. 160, Ed. Civitas, Madrid 1988. 9] En le caso, se trataba de un paciente que era Coronel del ejército, que se encontraba siendo atendido por el Servicio de Cardiología del Hospital demandado, como consecuencia del una enfermedad arterial en varios sectores del organismo. Como parte del tratamiento a seguir, se le indica al paciente la realización de arteriografía cerebral, que fue practicada en el servicio de hemodinamia del mismo hospital. Como consecuencia de dicho estudio el paciente lamentablemente sufrió seria lesiones que le ocasionaron una incapacidad total. De los informes periciales se pudo determinar que la arteriografía cerebral presenta un riesgo de 0,5 % de dejar serias secuelas incapacitantes y hasta incluso provocar la muerte del paciente. Coincidieron además que el estudio hemodinámico era necesario y hubiera actuado incorrectamente de no haberlo ordenado. Ahora bien, en ningún momento pudo comprobarse que el paciente haya sido advertido del mínimo riesgo que implicaba realizar dicho estudio. Este fue el fundamento que el tribunal utilizó para condenar al Hospital. Si bien no pudo imputar mala praxis alguna a los médicos intervinientes –por no lograr determinar cuál de todos los profesionales tenía la obligación de informar sobre los riesgos al paciente-, el tribunal consideró que “ambos servicios, en su cabezas y el resto de los facultativos, conformar en la especialidades aludidas, la organización hospitalaria y si bien, como se señaló, legalmente no había obligación de asentar la conformidad por escrito porque no se trataba de una mutilación, sí moral y humanitariamente, ciertamente estaba la obligación de informar y dar la posibilidad de decidir al actor y/o a su señora como prueba irrefutable”. 10] GALAN CORTES, Julio c., “El consentimiento informado...”, obra cit., p. 170, Ed. Colex, Madrid,

[email protected]

12

1997. 11] VAZQUE FERREIRA, Roberto y TALLONE, Federico, “Derecho Médico...”, obra cit., p. 41, Ed. Juris, Rosario, 2000. 12] HIGHTON, Elena y Wierzba, Sandra, “La relación médico-paciente: el consentimiento informado”,p. 141, Ed. Ad-Hoc, 1991. 13] LLAMAS POMBO, Eugenio, “La responsabilidad civil del médico”, p. 60, Ed. Trivium, Madrid, 1988. 14] GALAN CORTES, Julio C., “El consentimiento informado...”, obra cit., p. 172, Ed. Colex, Madrid, 1997. 15] BUSTAMANTE ALSINA, Jorge, “Teoría general de la responsabilidad civil”, núm. 1388, nota 722, p. 393, Ed. Abeledo Perrot, Buenos Aires, 1973. 16] BUERES, Alberto J., “Responsabilidad civil de los médicos”, t.1, p. 205, Ed. Hammurabi, 2ª ed. Corregida y ampliada, Buenos Aires, 1992. 17] En este sentido, consideramos pertinente citar el caso de una mujer embarazada que ingresó a la sala de operaciones y antes de ser anestesiada, pues el parto sería mediante una cesárea, le indicó claramente al médico que no deseaba que le ligaran las trompas pues deseaba tener otro hijo en el futuro. El médico, durante la operación, ante la intempestiva rotura del útero, procedió a ligar las trompas de la mujer. El Tribunal Supremo de España condenó al ginecólogo señalando que: “... el acto médico sin consentimiento trataba de evitar un riesgo futuro y grave, pero no un riesgo urgente”. 18] ATAZ LOPEZ, Joaquín, “Los médicos y la responsabilidad civil”, p. 70, Ed. Montecorvo, Madrid, 1985.

Bioetica

[email protected]

13