COMITÉ DE USURIAS/ OS DE LA LEY DE MATERNIDAD GRATUITA Y ATENCIÓN A LA INFANCIA DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO COMISIÓN DE CONTROL CÍVICO DE LA CORRUPCIÓN
VEEDURÍA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE MATERNIDAD GRATUITA Y ATENCIÓN A LA INFANCIA EN EL HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA
Noviembre de 2007
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Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Antecedentes Justificación Marco Jurídico para la aplicación Objeto de la Veeduría Metodología Diagnóstico Situacional del HGOIA 6.1 Antecedentes Históricos 6.2 Población Atendida 6.3 Atenciones en el HGOIA 6.4 Antecedentes Hospitalarios 7. Desarrollo del proceso 7.1 Fase de Negociación 7.2 Fase de Capacitación 7.3 Ejecución de la Veeduría 8. Desarrollo de Actividades 9. Resultados 9.1 Componente de Gratuidad 9.2 Componente de Calidad 9.3 Manejo Financiero de la LMGYAI 10. Conclusiones y Recomendaciones 10.1 Conclusiones 10.2 Recomendaciones 11. Bibliografía 12. Anexos
4 5 6 6 7 8 8 8 9 11 12 12 13 14 16 18 18 28 38 46 46 49 53 54
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Miembros de la Veeduría Ciudadana Martha Tapia Coordinación General Sandra Jaramillo A. Coordinación Técnica Susana Calero Presidenta del Comité de Usuarias de la LMGYAI Zona Norte María Fernanda Acosta Adela del Carmen Castillo Bertha Dolores Calle María Ruth de la Torre Granda Juan Fernando Jarrín Navarrete Jessica Jácome Gloria Victoria Liberona Pino Darío Javier Pachacamac Mayorga Roberto Lincango María del Rosario Sandobalín Edwin Usca Oswaldo Oña
Apoyo Técnico Dra. Bernarda Salas Dr. Patricio Ayabaca Dr. Wilfrido León Dra. Linda Arturo Dr. Eduardo Yépez Dr. Pablo Zambrano Lcda. Janeth Terán Dra. María José Moreano Dr. Andres Tapia
Apoyo Institucional Dr. Marco Ortega HGOIA Dra. Ninfa León UELMGAI Dr. Fernando Pazmiño C.C.C.C. Dr. Raúl Mideros UASB
Elaboración Del Informe Sandra Jaramillo A. Martha Tapia María Fernanda Acosta Wilfrido León Janeth Terán
Sistematización Sandra Jaramillo A.
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COMISIÓN DE CONTROL CÍVICO DE LA CORRUPCIÓN COMITÉ DE USURIAS/ OS DE LA LEY DE MATERNIDAD GRATUITA Y ATENCIÓN A LA INFANCIA DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO VEEDURÍA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE MATERNIDAD GRATUITA Y ATENCIÓN A LA INFANCIA EN EL HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA
1. ANTECEDENTES El ejercicio del derecho a la salud es fundamental para garantizar el derecho a la vida, es responsabilidad del Estado promover su cumplimiento en beneficio de todos los ciudadanos/as, la cobertura universal con servicios de calidad y gratuitos garantiza la protección social de la población y permite la reducción de la pobreza. 1 La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la infancia (LMGYAI) es una ley de carácter social aprobada en el año de 1994 y reformada en 1998 con el impulso del CONAMU y el Movimiento de Mujeres. El 18 de Agosto del año 2000 luego de 5 reformas se la expide como uno de los logros más importantes del Movimiento, que encontró en los altos índices de morbi/ mortalidad materno infantil un motivo de lucha en beneficio de las mujeres y niños-as menores de cinco años del país. Se ejecuta desde el 2001 como política pública en beneficio de este vulnerable grupo de la población. Los Comités de Usuarias/os de la LMGYAI son instancias ciudadanas de control social que surgen adscritos a la Ley, tienen la obligación vigilar su cumplimiento en los servicios públicos del salud. En este contexto, el Comité de Usuarias de la Zona Norte de Quito con miembros de los Comités de la Zona Centro y la Quitumbe consideraron fundamental observar la aplicación de la LMGYAI en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora (HGOIA), por ser el centro de referencia más importante del país. El Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, es una institución de salud encargada de brindar atención a mujeres embarazadas y a sus niños/ as recién nacidos, se aplica la LMGYAI desde el momento de su expedición como un beneficio que ampara a este grupo poblacional. Sin embargo la ciudadanía, no conocía como se cumple la Ley y su Reglamento, en términos de gratuidad, calidad y manejo financiero Por lo que el 29 de septiembre del 2006, la Comisión de Control Cívico de la Corrupción luego de un proceso de calificación, capacitación y acreditación de los veedores/as aprobó la ejecución de la veeduría al Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. En acto público realizado en la Universidad Andina Simón Bolívar se entregó las credenciales para la realización de la “Veeduría Ciudadana para vigilar la aplicación de la Ley de
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III Congreso por la Salud y la Vida. Mesa de Trabajo Modelo de Atención y de Gestión. Cuenca Abril 2007
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Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en la Maternidad Isidro Ayora del Distrito Metropolitano de Quito”, con lo que inició el proceso. La ejecución de la Veeduría se llevó a cabo con la participación comprometida y conciente de las/os veedores ciudadanos, el Dr. Marco Ortega Director del Hospital, los profesionales y trabajadores de la salud, y el personal administrativo de la institución. Con el apoyo de la Comisión de Control Cívico de la Corrupción, la Unidad Ejecutora de la LMGYAI, y el trabajo personal de la Dra. Bernarda Salas, y el Dr. Patricio Ayabaca, del Proyecto QAP. 2. JUSTIFICACIÓN El acelerado empobrecimiento que vive el Ecuador desde la década de los 90s, como consecuencia de la grave crisis económica, social y política, a la que le han llevado los gobiernos de turno, la corrupción y la escasa gobernabilidad a nivel nacional y local; ha significado que en 1999 la pobreza se incremente en 23 puntos porcentuales, afectando al 69% de la población nacional. 2 Situación que influye catastróficamente en el sector salud; en el país el acceso a servicios de calidad está en relación a la capacidad de pago del usuario/a incluso en los servicios públicos de salud constituyéndose en un factor de exclusión para un alto porcentaje de la población ecuatoriana 3 y en especial de las mujeres quienes han sido históricamente marginadas por las inequitativas relaciones de poder y género a las que han sido sometidas 4 . La tendencia de la mortalidad materna durante el período 1995-2004 no presenta bajas significativas al contrario de 62.7 muertes por 100.000 nacidos vivos en 1995, ha aumentado a 76.4 en el 2005, con un pico de 96.9 muertes en el 2001 5 . Situación similar se observa en las altas tasa de mortalidad infantil y neonatal 6 . Lo que refleja la relación que existe entre las tasas de mortalidad materno- infantil y neonatal y las condiciones socioeconómicas del país. La LMGYAI es una ley que garantiza el acceso universal, gratuito y de calidad a mujeres y niños/as menores de 5 años que acuden a los servicios públicos de salud por lo que se ha constituido en un importante referente de equidad frente a la política neoliberal, la prestación de servicios universales y gratuitos para mujeres y niños/as menores de 5 años y la conformación de los Comités de Usuarias/os como instancias de control, ejercicio de derechos y participación social, es la expresión de un proceso de 2
UNPD en Ecuador; Democracia, Pobreza y Exclusión Social en el Ecuador Capitulo: Pobreza y exclusión social en el Ecuador Mayo 2005 3 Según la 26ava Conferencia Sanitaria Panamericana , 54va Sesión del Comité Regional Ampliación de la Protección Social en Materia de Salud, Julio del 2002. 4 Sistema Nacional de Salud; Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y reproductivos. Quito Ecuador. Marzo 2007 Pg 27 5 Inec: Anuario de Estadísticas Vitales. 6 La tasa de mortalidad infantil en el país es de 24.9 por mil nacidos vivos para el año 2000, con una tasa de mortalidad neonatal de 12.5 fallecimientos en el 2004 según información y proyecciones del INEC.
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lucha encabezado por el Movimiento de Mujeres y apropiado por todos los ecuatorianas/os en defensa de la salud como un derecho ciudadano. Sin embargo el creciente déficit de recursos para su aplicación supone que la ley no se cumpla en su totalidad y que las mujeres y niños/as beneficiarios tengan que pagar por el servicio. De ahí la importancia de llevar a cabo veedurías ciudadanas en los servicios públicos de salud para garantizar su cumplimiento. Al ser el HGOIA la institución de mayor relevancia en el país para la atención de las madres embarazadas y los niños recién nacidos los problemas identificados darán pautas para resolver los problemas estructurales que impiden el buen funcionamiento del Sistema de Salud y la aplicación de la LMGYAI. 3. MARCO JURÍDICO PARA LA APLICACIÓN DE LA LMGYAI La veeduría al HGOIA se llevó a cabo en el marco de la aplicación de la LMGYAI que promueve una atención en salud gratuita y de calidad durante el embarazo, parto y postparto, y la atención a recién nacidos y niños/as menores de cinco años (Art. 1). La ley se ejecuta en el contexto de la Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos emitida en el 2005. La veeduría fue ejecutada por el Comité de Usuarias del DMQ de acuerdo al Art. 7 literal c de la mencionada ley que reza: Se conformarán comités de usuarios encargados de fomentar la corresponsabilidad ciudadana en la promoción de la salud materna infantil, del seguimiento y vigilancia de la aplicación de la Ley. Para el ejercicio de control ciudadano se consideró además: • • •
La Ley Especial de Descentralización del Estado y de Participación Ciudadana que promueve e impulsa, la participación social e iniciativa popular en la gestión pública. (Arts. 1 y 3) La Ley Orgánica de Responsabilidad Estabilización y Transparencia Fiscal que garantiza el control ciudadano de la función pública (Art. 8). Reglamento de creación y funcionamiento de las comisiones veedoras y asesoras de la Comisión de Control Cívico de la Corrupción.
4. OBJETO DE LA VEEDURÍA Vigilar la gratuidad y la calidad con que se ejecuta la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en la Maternidad Isidro Ayora del Distrito Metropolitano de Quito. OBJETIVOS PROPUESTOS 4.1
Conocer y evaluar los estándares de calidad establecidos por el Ministerio de Salud Pública en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, para la atención de las usuarias que acuden al servicio. 6
4.2
Vigilar el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos por el Ministerio de Salud Pública y la Organización Mundial de la Salud para la atención de las madres y niños/ as recién nacidos.
4.3
Conocer el manejo financiero de los recursos destinados para el cumplimiento de la LMGYAI.
4.4
Verificar la gratuidad de los servicios prestados en el marco de la LMGYAI.
4.5
Promover la participación de las autoridades de salud, directivos y funcionarios/ as de la Maternidad Isidro Ayora y la ciudadanía para reconocer las alternativas de solución frente a los problemas identificados.
5. METODOLOGÍA La metodología utilizada para la ejecución de la veeduría se sustentó en el dialogo, la negociación y la participación, con lo que se buscó generar procesos colectivos que permitan promover cambios cuantificables en el HGOIA a corto, mediano y largo plazo. La negociación elemento fundamental del proceso garantizó que la presencia de la ciudadanía responsable de evaluar la practica profesional de los diferentes actores de la institución, sea aceptada evitando el tradicional rechazo que impide un acercamiento abierto y constructivo que genere cambios. La participación permitió que tanto los actores institucionales como los veedores ciudadanos sean parte del proceso de control, permitiendo que los funcionarios del hospital se observen y revisen su práctica profesional en función de la satisfacción de las usuarias del servicio, a la vez que la ciudadanía tuvo la oportunidad de conocer la difícil realidad en que se desarrolla el cuidado materno- infantil en el HGOIA. Para la ejecución de la veeduría se privilegió el aspecto técnico con el uso de instrumentos que garanticen la veracidad de los resultados y la legitimidad del proceso. Con el apoyo de los instrumentos se revisaron tres aspectos fundamentales para la aplicación de la LMGYAI: • • •
Gratuidad en la atención y el suministro de insumos y medicamentos incluido hemoderivados. Calidad en la atención y satisfacción de las usuarias. Manejo Financiero de los recursos de la Ley.
Con los resultados del proceso se tendrá la evidencia de los problemas que vive el HGOIA y que influyen en la atención que reciben las mujeres de la ciudad y la provincia, y se tendrá el sustento técnico y la fuerza social para generar procesos de
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incidencia política que permitan cambiar la realidad de la institución y del Sistema de Salud del país.
6. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL HOSPITAL GÍNECO OBSTETRA ISIDRO AYORA El Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora” de Quito (HGOIA) es un hospital docente, de tercer nivel del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, se brinda atención de especialidad a madres y recién nacidos/as (RN) de todo el país. El hospital cuenta con una dotación de 249 camas y la atención en las áreas de Obstetricia, Ginecología, Pediatría y Odontología, para madres adultas y adolescentes y sus recién nacidos/as 6.1 Antecedentes Históricos La primera maternidad de Quito fue fundada por Juana Miranda en 1899 en el “Asilo Vallejo-Rodríguez”. Juana Miranda fue estudiante de la primera promoción de comadronas profesionales de la ciudad y Abadesa del Hospital de Caridad. El 8 de marzo de 1951, por iniciativa de la Honorable Junta Central de Asistencia Pública, y con el beneplácito del Gobierno del Ecuador y del Servicio Interamericano de Salud Pública se inagura la primera maternidad del país, con el nombre de “Maternidad Isidro Ayora” en honor al ex - presidente de la República Dr. Isidro Ayora Cueva. 6.2 Población Atendida El HGOIA se creó para atender la demanda de la ciudad de Quito y sus alrededores, a lo largo de los años se ha transformado en un centro de referencia para Pichincha, la sierra ecuatoriana y para todo el territorio nacional. Al momento de su inauguración en marzo de 1951, la Maternidad Isidro Ayora, atendía a una población de 250.000 a 300.000 habitantes de la ciudad de Quito. Para el año 2001 de acuerdo al censo del INEC del 2001, atiende las necesidades de una población de 1´ 839. 853 habitantes de Quito y 2 ´388 817 habitantes de la provincia de Pichincha. Sin embargo durante los últimos 56 años la Maternidad solo ha sido remodelada manteniendo su estructura original, prácticamente se atiende una demanda 6 veces mayor que la de población de 1951, sin que se hayan promovido cambios significativos en la infraestructura, ni el número del personal. (Gráfico No1)
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Grafico No 1 Crecimiento Poblacional en Relación a la Atención en el HGOIA
Año 1951 Año 2001
Fuente: Gestión de Estadística, HGOIA – HGOIA, 2006)
6.3
Atenciones en el HGOIA
Durante el año 2006 en el HGOIA se atendieron 10.608 partos (Tabla No 1) lo que corresponde al 52% de partos que se realizan en la ciudad. Del total de partos el 30.4% (3.639) fueron cesáreas 15% más que el número de cesáreas recomendados por la Organización Mundial de la Salud. El elevado número de cesáreas se debe probablemente al hecho de que el HGOIA es de referencia nacional, sin embargo el porcentaje no deja de ser elevado, tomando en cuenta estadísticas de hospitales de iguales características en otros países de Latinoamérica. Llama la atención el número de partos, cesáreas y abortos realizados en adolescentes procedimientos que corresponden al 37.3% de las atenciones hospitalarias totales, y que revelan la grave problemática social que el país enfrenta por casi una década con las jóvenes adolescentes. TABLA No 1 Partos, Cesáreas y Abortos en la Población General y Adolescentes 2006 VARIABLE NÚMERO PORCENTAJE Total de Partos Hospital (normales + cesáreas) Total de Partos Adolescentes (normales + cesáreas) Total de Partos Normales Hospital Total de Partos Normales Adolescentes Total de Cesáreas Hospital Total de Cesáreas Adolescentes. Total de Abortos Hospital Total de Abortos Adolescentes.
10 608 2 730 6 968 1 920 3 639 810 2 353 417
100.00% 25.74% 65.70% 18.10% 30.40% 7.64% 17.00% 17.73%
Fuente: Gestión de Estadística, HGOIA 2006) En relación a los egresos hospitalarios del 2006 (Tabla No 2) el 63% correspondió a atenciones obstétricas con apenas un 3.6% de atenciones ginecológicas.
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TABLA No 2
Número de pacientes egresados en el HGOIA, 2006 SERVICIO Obstetricia Adolescentes Patología Obstétrica Patología Neonatal Ginecología Total
NÚMERO 10086 1245 2474 1502 580 15987
PORCENTAJE 63% 7.80% 15.5% 10.00% 3.6% 100%
Fuente: Gestión de Estadística, HGOIA, 2006)
En cuanto a la mortalidad materna y neonatal durante este período de tiempo se reportan 7 muertes maternas y 198 muertes neonatales, con una tasa del 0.5% y el 1.9% por cada 1000 egresos hospitalarios. (Tabla No 3) Tabla No 3 Mortalidad Materna y Neonatal MORTALIDAD Materna Neonatal Fetal
TASA 0.5 * 19 ** 26.7**
NÚMERO 7 198 287
Fuente: Gestión de Estadística, HGOIA, 2006)
Entre las 10 primeras causas de morbilidad materna se encuentran los abortos con un 36.5% de la patología, seguida de la preeclampsia con un 23% y las anemias con el 8.1% (Tabla No 4). Tabla No 4 Diez Primeras Causas de Morbilidad Materna NÚMERO 11.1.1 # 11.1.2 PATOLOGÍA 1 Abortos 2 Preclampsia 3 Anemia 4 Hipertensión gestacional 5 Vaginosis estafilocócica 6 Síndrome Hellp 7 Amenaza de parto prematuro 8 Endometritis postparto-cesárea 9 Pielonefritis 10 Embarazo ectópico Otras causas TOTAL de causas de morbilidad
2353 1487 526 302 231 167 150 150 133 89 850 6438
PORCENTAJE 36.5% 23% 8.1% 4.7% 3.6% 2.6% 2.3% 2.3% 2% 1.3% 13.2% 100%
Fuente: Gestión de Estadística, HGOIA 2006)
* **
Por cada 1000 egresos de Obstetricia (13 812) Por cada 1000 nacidos vivos
10
En cuanto a la morbilidad neonatal destacan las infecciones con un 40.5%, seguidas de Otros síndromes de dificultad respiratoria 38.7% y la hiperbilirrubinemia con un 29.4% constituyéndose en las patologías más frecuentes de los neonatos. Tabla No 5 Diez Primeras Causas de Morbilidad Neonatal PATOLOGÍA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NÚMERO
PORCENTAJE
707 676 513 489 442 408 400 233 223 213
40.5% 38.7% 29.4% 28.0% 25.3% 23.4% 23.0% 13.3% 12.7% 12.2%
Infección Otros síndromes de dificultad respiratoria Hiperbilirrubinemia Taquipnea Transitoria Otras infecciones Membrana hialina Metabólico-nutricionales Malformaciones congénitas Otras hematológicas Hipoglicemia
Fuente: Gestión de Estadística, HGOIA 2006
6.4
INDICADORES HOSPITALARIOS
En la tabla No 6 se observa la productividad del hospital, evidenciándose, entre otros datos, el alto giro de camas, especialmente en el servicio de obstetricia. Según la información recabada 104 usuarias han utilizado la misma cama en el 2006 y 111 en el 2007, con un porcentaje de ocupación de 114% y 121% en el mismo período; sobrepasando con creces los estándares recomendados (80%) para la atención hospitalaria y evidenciando la sobre ocupación existente en la institución en esta área, lo que no sucede en los servicios de Adolescencia, Patología y Ginecología. En Neonatología se observa una problemática similar con un porcentaje de ocupación de 104% en este año. Tabla No 6 Indicadores Hospitalarios ESPECIALI
Obstetricia Adolescen Patología Ginecología Neonatolog
GIRO DE CAMAS
PROMEDIO DÍAS PACIENTE
2006
2006
2007
2007
% DE OCUPACIÓN
2006
2007
104 111 110 114 114 121 42 56 14 25 48 84 50 45 45 46 80 90 42 48 6 6 44 45 32 35 49 58 89 104 Fuente: Gestión de Estadística, HGOIA 2006
PROMEDIO DÍAS ESTADA
PROMEDIO DIARIO CAMAS DISPONIBLE
PROMEDIO DIARIO EGRESOS
2006
2007
2006
2007
3 5 6 3 9
3 5 6 2 9
97 30 50 14 55
94 30 50 14 55
200 6 28 3 7 2 5
11
2007 29 5 6 2 6
Los datos del 2007 corresponden al primer semestre del año, se observa el incremento de la demanda, y el inmenso esfuerzo que se realiza para cubrir la atención. Gráfico No 2 Porcentaje de Ocupación PORCENTAJE OCUPACION 114
121 84 80 48
44
45
O NE
O G
T
TO PA SC LE O AD
BS O
2006
104
89
90
2007
Fuente: Gestión de Estadística, HGOIA 2006
Recursos Humanos El HGOIA funciona con 455 funcionarios de planta, 198 profesionales de la salud que laboran bajo la Ley de Servicio civil y Carrera Administrativa y 257 Trabajadores de la Salud amparados por el Código de Trabajo y el Contrato Colectivo. Entre los profesionales de la salud se encuentran médicos, obstetrices, enfermeras, odontólogos trabajadoras sociales, personal de Rx, laboratorio y personal administrativo, entre los Trabajadores de Salud se tiene auxiliares de enfermería, odontología y laboratorio. Durante los últimos 50 años no se conoce ningún incremento del personal a pesar del aumento de la demanda, lo que significa largas jornadas de trabajo en especial para el personal que tiene la obligación de realizar turnos. En el 2003-2004 se inauguró el área de adolescencia del Hospital sin que se hayan creado partidas presupuestarias para la atención de las adolescentes. Las obstetras profesionales formadas para la atención del parto laboran en consulta externa y áreas administrativas.
7. DESARROLLO DEL PROCESO La veeduría al HGOIA se realizó en varias fases de acuerdo a la propuesta presentada a la Comisión de Control Cívico de la Corrupción en Septiembre del 2006. (Anexo 1) 7.1
FASE DE NEGOCIACIÓN
Se llevaron a cabo varias reuniones de negociación con el fin de viabilizar la entrada de los veedores acreditados por la C.C.C.C al HGOIA. Las reuniones se realizaron con: •
El Director del establecimiento de Salud objeto de la veeduría, el Dr. Marco Ortega.
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• •
El representante de la Federación de Trabajadores de Salud de Pichincha, el Sr. Joaquín Chaluisa. El Director Provincial de Salud Dr. Fernando Calderón y el Dr. Jorge Iñiguez.
Tanto las autoridades del Ministerio de Salud Pública como los representantes de los trabajadores consideraron positiva esta acción ciudadana y dieron la apertura necesaria para la coordinación de actividades y el ingreso de los veedores al Hospital. El proceso llevado a cabo se realizo con el conocimiento de la Ministra de Salud la Dra. Carolin Chang. 7.2
FASE DE CAPACITACIÓN
Con el propósito de cumplir con los objetivos propuestos en la veeduría, fue necesario ejecutar un proceso de capacitación de las/los veedores, que les permita tener los suficientes elementos de juicio para la realización de la misma. La fase de capacitación fue considerada de vital importancia, no solo para la unificación de criterios, si no para la adquisición de competencias y conciencia política que garanticen la calidad de los resultados de la veeduría y la continuidad del proceso a largo plazo. 7.2.1
COMISIÓN DE CONTROL CÍVICO DE LA CORRUPCIÓN
La Comisión de Control Cívico de la Corrupción como organismo de control de la Corrupción en el país, ha emprendido una serie de programas y proyectos que buscan combatir la corrupción y prevenirla. Como organización que brinda el aval para la ejecución de las veedurías ha desarrollado un programa de capacitación que incluye una serie de talleres que permiten el posicionamiento de la ciudadanía como sujetos de derecho en capacidad de vigilar y controlar la gestión pública. Los talleres de capacitación dirigidos a los miembras/os del Comité de Usuarias de la LMGYAI incluyeron jornadas de capacitación, seguimiento y evaluación del proceso.
7.2.2 UNIVERSIDAD ANDINA SIMÓN BOLÍVAR Con el auspicio de la OPS, CARE, UNFPA y Kimirina ocho miembras/os del Comité de Usuarias, se capacitaron desde el 2005 en los cursos abiertos de la Universidad Andina Simón Bolívar de: Acompañamiento al Embarazo, Parto y Puerperio realizado en el 2005-2006 y el de Lactancia Materna 2006-2007. Con los conocimientos adquiridos en esta institución, los veedores desarrollaron destrezas técnicas que garantizaron el éxito de su intervención durante la ejecución de la veeduría. El proceso de capacitación les permitió concienciar y conocer la importancia de la preparación de la madre antes, durante, y después del embarazo y el parto, de la Lactancia Materna y el gran nivel de desprotección que tienen las mujeres de los sectores populares del país.
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7.2.2 APORTE DE LOS PROFESIONALES DEL PROYECTO DE GARANTIA DE CALIDAD QAP/ECUADOR El Proyecto de Garantía de Calidad QAP se ejecuta en el Ecuador desde hace 5 años, y busca identificar los mecanismos que garanticen la calidad de los servicios de salud en el país. Ha desarrollado importantes instrumentos de medición que se están implementando en los servicios de salud pública de Latinoamérica. La Dr. Bernarda Salas Coordinadora del Proyecto y el Dr. Patricio Ayabaca, asesor de QAP,de manera voluntaria apoyaron en el proceso de capacitación de los miembros de la veeduría en el ámbito de la calidad. Se realizaron aproximadamente 8 reuniones, en las que se capacitó y definieron los instrumentos de calidad con los que se evaluaron las acciones de salud en el HGOIA.
7.2.3 UNIDAD EJECUTORA DEL PROGRAMA DE METERNIDAD GRATUITA. La Unidad Ejecutora del Programa de Maternidad Gratuita, es una entidad autónoma adscrita al Ministerio de Salud Pública, encargada de administrar los recursos asignados para la ejecución de la LMGYAI. La Dra. Ninfa León Directora Ejecutiva de la Unidad y el personal técnico, en respuesta al pedido de capacitación en el orden administrativo/financiero, realizado por la coordinación de la veeduría, propusieron un plan de capacitación que incluyó los siguientes temas: • • •
Funcionamiento de la Ley y manejo administrativo Manual técnico operativo e instructivo para la distribución de recursos a las Direcciones Provinciales, Áreas de Salud y Municipios. Protocolos de Atención en parto normal, cesárea y complicaciones obstétricas.
La capacitación se llevó a cabo del 5 de noviembre al 1 de Diciembre del 2006. Sin embargo no fue suficiente para que los/as miembros de la veeduría investiguen el manejo financiero de la institución, por lo que con el apoyo de la Lcda. Janeth Terán Auditora contratada por la Unidad Ejecutora, se llevó a cabo el análisis financiero descrito en el informe. 7.3
EJECUCIÓN DE LA VEEDURÍA
El control de la aplicación de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en el HGOIA se ejecutó en tres ámbitos de acción de la Ley: Calidad, Gratuidad y Financiamiento. El 5 de Junio del 2007 con la participación de las más altas autoridades del HGOIA, profesionales y trabajadores de la salud, personal administrativo y ciudadanía inició la
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veeduría con la definición de: equipos de trabajo, instrumentos de veeduría, y cronograma de actividades.
7.3.1 EQUIPOS DE TRABAJO: Se formaron tres equipos de trabajo en los campos de: gratuidad, calidad y manejo financiero, con el propósito de promover la participación de autoridades, y funcionarios/as de la institución. Con la cooperación de los diferentes actores los equipos identificaron la problemática que enfrenta la institución de salud y se definieron alternativas de solución frente a estos. Los equipos de trabajo se conformaron con los miembros de la veeduría, profesional médico y de enfermería, trabajadores de la salud y personal administrativo. EQUIPOS DE TRABAJO VEEDURÍA AL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA
ÁMBITO
COMPONENTES
COORDINACIÓN
Prenatal
Dr. Eduardo Yépez
Roberto Lincango Martha Tapia
Atención del Parto y Neonatología
Dra. Linda Arturo
Complicaciones Obstétricas
Dr. Wilfrido León
Adela Castillo Martha Tapia Dr. Patricio Ayabaca Victoria Liberona Susana Calero Sandra Jaramillo Edwin Usca Roberto Lincango Oswaldo Oña Ruth de la Torre
Calidad
Gratuidad
Ma Fernanda Acosta Bertha Calle
Financiamiento
Edwin Usca
Coordinación General
CIUDADANÍA
Sra. Martha Tapia Lcda. Rosario Basantez Dr. Marco Ortega
Coordinación Tècnica
María Sandobalín Martha Tapia Susana calero Darío Pachacamac Adela Castillo Ruth de la Torre Fernando Jarrín Sandra Jaramillo Jessica Jácome Fernando Jarrín Consultora: Janeth Terán Sandra Jaramillo Dra. Bernarda Salas
FUNCIONARIOS HGOIA Dr. Humberto Navas Lcda. Trujillo Dra. Lorena Gómez Dr. Aníbal Arias Lcda. Yolanda Vinueza Dr. Marcelo Dávalos Lcda. Alida Silva Lcda. Lilia De la Rosa Lcda. Cóndor Lcda. Sandra Córdoba Lcda. Aura Prado Srta. Jenny Palacios Srta. Marilu Apunte Dra. Linda Arturo Lcda. Miriam Trujillo Dr. Walter Moya Sra. Marilu Apunte
Lcda. Inés Lcda. Olga león
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7.3.2
INSTRUMENTOS DE VEEDURÍA.
Uno de los aspectos que tomo más tiempo a los veedores fue la definición de los instrumentos de veeduría, sin los que resultaba imposible la ejecución de esta y los que permitieron consolidar el carácter técnico de la misma. I. En Calidad se utilizaron varios indicadores del “Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la Calidad de la Atención Materno Infantil” del Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención Materno Infantil del Ministerio de Salud Pública. II. En Gratuidad se elaboró una encuesta en base a: •
Indicadores de satisfacción de los usuarios del “Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la Calidad de la Atención Materno Infantil”.del Ministerio de Salud Pública.
•
Encuestas del documento “La Llave. Guía para la conformación y funcionamiento de los Comités de Usuarias de la LMGYAI”. Quito: CONAMU, CEPAM, MSP; 2003.
•
Encuestas de satisfacción de usuarias externas, años 2006 y 2007 del HGOIA
•
Encuesta realizada por estudiantes de Marketing de la Universidad Técnica Equinoccial.
•
Recomendaciones de Organización Mundial de la Salud para la atención Gineco Obstétrica, realizadas en Fortaleza Brasil en 1985.
•
Criterio técnico del equipo de gratuidad.
III. En Financiamiento, la consultora contratada por la UELMG revisó la documentación correspondiente a la Gestión Financiera de los fondos de la LMGYAI. Lo que se llevó a cabo en la institución de salud como en la Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita.
8. DESARROLLO DE ACTIVIDADES
Las actividades se desarrollaron de acuerdo a los ámbitos definidos para el control de la Ley. Cada equipo de trabajo funciono de acuerdo a su ámbito de acción con dinámica propia, los detalles de su funcionamiento se dará en la entrega de resultados.
16
Además se llevaron a cabo reuniones generales que permitieron hacer un seguimiento del proceso y orientar colectivamente el mismo, a continuación se presenta la síntesis de estas: Cabe anotar que la presencia de la ciudadanía fue permanente a diferencia de lo que pasó con el personal de salud en especial los trabajadores. REUNIONES GENERALES PARA LA EJECUCIÓN DE LA VEEDURÍA AL HGOIA No
FECHA
AGENDA
1
05-06-07
1. 2. 3. 4.
Información general Conformación de equipos Determinación de instrumentos Cronograma de trabajo
1. 2.
1. 2.
Seguimiento a equipos de trabajo. Matriz de Plan de Mejoramiento de Calidad Definición de fechas para entrega de resultados.
1.
2
19-07-07
3.
ACTIVIDADES
3.
2.
3. 3.
01-08-07
1.
Seguimiento a equipos de trabajo.
1. 2.
4.
13-08-07
1. 2. 4.
5
16-08-07
1. 2.
6.
28-09-07
1.
Presentación resultados de “Complicaciones obstétricas” Conformación de Comité para la elaboración del Informe Final Análisis de las recomendaciones de la OMS
1.
Presentación esquema de informe final. Definición de responsables por componentes. Presentación de componente financiero,
1.
2.
3.
2. 1. 2.
7.
01-10-07
1. 2.
Presentación del componente de gratuidad. Revisión de conclusiones y recomendaciones preliminares.
1. 2. 3.
Integración de equipos de trabajo Utilización de los instrumentos definidos. Cronograma de actividades.
Entrega de resultados de calidad hasta 30 de Julio. Apoyar equipo de gratuidad en realización de encuestas a usuarias del servicio. Pendiente desarrollo de componente financiero. Entrega resultados de componente de calidad. Avances de gratuidad y financiamiento. Entrega de resultados componente complicaciones obstétricas. Definición de responsables de la elaboración del informe final y los componentes de la veeduría. Revisión de recomendaciones de la OMS y evaluación acerca de su aplicación en el HGOIA. Revisión y aprobación del esquema propuesto. Definición de responsables. Análisis de resultados del componente financiero. Definición de fecha para análisis de conclusiones y recomendaciones preliminares
Análisis de resultados de gratuidad Análisis de resultados finales de veeduría. Conformación de comisión para revisión final
PARTICIPANTES Autoridades del HOGIA Personal médico y de enfermería. Trabajadores de la Salud. Ciudadanía. Miembros de equipos de trabajo. Se constata ausencia de trabajadores de la salud.
Miembros de equipos de trabajo.
Autoridades del HOGIA Personal médico, de enfermería y ciudadanía.
Personal Médico ciudadanía.
Autoridades HOGIA Personal médico y enfermería. Trabajadores de Salud. Ciudadanía en pleno Autoridades HOGIA Personal médico y enfermería. Trabajadores de Salud. Ciudadanía
17
y
del de la
del de la
El proceso iniciado el 5 de junio de este año culminó en el mes de Octubre con la elaboración y sistematización de los resultados obtenidos en los tres componentes en los que observó la aplicación de la LMGYAI en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. El informe final fue elaborado por un equipo conformado por profesionales de la institución y la ciudadanía. 9. RESULTADOS 9.1
COMPONENTE GRATUIDAD
El trabajo en el ámbito de gratuidad se realizó en seis momentos: I. Elaboración de instrumento y definición de la muestra a ser investigada: La elaboración de la encuesta se realizó en equipo en base a los instrumentos mencionados anteriormente. Los ejes de la misma giraron alrededor de: gratuidad, credibilidad, comunicación, cortesía, profesionalismo (calidez en la atención con relación a la corporalidad de la usuaria), servicio, capacidad de respuesta, observaciones y recomendaciones. (Anexo 2) La población a ser encuestada se definió en base a cálculos estadísticos estableciéndose una muestra significativa con un margen del 91% de confiabilidad. II. Validación del instrumento Una vez realizada la encuesta se la probó en 30 pacientes de Hospitalización y Consulta Externa, con lo que se identificaron los errores de elaboración de la misma. Se realizaron las correcciones pertinentes para su posterior aplicación. III. Capacitación de los entrevistadores Con el fin de estandarizar los criterios con los que se manejaría el instrumento se llevaron a cabo 6 reuniones de capacitación con los veedores responsables de su aplicación. IV. Aplicación de la encuesta Se realizaron 150 encuestas a usuarias de Hospitalización y 110 de Consulta Externa en el período comprendido entre el 29 de Junio y el 18 de septiembre de este año Las entrevistas en hospitalización se aplicaron a usuarias que tenían el alta de las salas E, C y de adolescencia. Las encuestas se realizaron de 10H30 a 13H30 período en el que las usuarias recibían el alta y se disponían a abandonar el establecimiento.
18
Las de consulta externa se llevaron a cabo de 09H00 a 14h00 y se realizaron a las usuarias adultas y adolescentes, con y sin complicaciones que acuden al servicio. Con el fin de verificar la compra de insumos contemplados en la ley (toallas higiénicas y pañales) se realizó 30 encuestas de verificación exclusivamente sobre este tema.
V. Tabulación de las encuestas y Procesamiento de la información Se tabularon 100 encuestas de hospitalización y Consulta Externa. Inicialmente los resultados de las encuestas se ingresaron en EPI- INFO versión 93 y 2000, sin que sea posible procesar la información. Por lo que luego de varios intentos que demoraron el trabajo de la comisión se trasladaron a SPSS. Con este programa se procesaron los datos y se obtuvieron los resultados. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Caracterización de las Usuarias: Las mujeres encuestadas para la evaluación de gratuidad y satisfacción de la usuaria se encuentran en el rango de edad entre 13 a 43 años con un mayor porcentaje entre los 17 y 21 años. El 39.5% son casadas, el 35% viven en unión libre y el 24% son solteras. En cuanto a su ocupación el 60% son amas de casa, el 21% estudiantes y 18% trabaja fuera de su hogar. Procedencia El mayor porcentaje de usuarias que acceden al HGOIA son habitantes de la provincia de Pichincha, con un 34% de mujeres residentes en el sur de Quito, 27.5% en el norte y 17.5% en el centro de la ciudad. Apenas un 16% acceden de fuera de los límites del Distrito Metropolitano de Quito y el 4.5% no responden. Grafico No 3 Procedencia de las Usuarias del HGOIA 35 30 25 20 15 10 5 0
Domicilio
Sur
Norte
Centro
34
27.5
17.5
Fuera de No Quito responde 16
4.5
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
19
Gratuidad Del 98 al 100% de mujeres entrevistadas recibieron atención médica gratuita en hospitalización y consulta externa. En relación al suministro de insumos el 100% de usuarias compraron toallas higiénicas y/o pañales incumpliéndose la LMGYAI en esta prestación. El 1% de las usuarias de hospitalización adquirieron insumos y medicamentos que se utilizan para la atención de complicaciones obstétricas y neonatales. En consulta externa el 48% de las usuarias refieren haber adquirido medicamentos y haberse realizado exámenes de laboratorio fuera del Hospital. Con respecto a los exámenes de laboratorio el 11% de entrevistadas de hospitalización refiere haberse realizado exámenes fuera de la institución durante los fines de semana o por que las pruebas solicitadas no se realizan en esta institución de salud. El alcance de este veeduría no permitió identificar si estos insumos, medicamentos y exámenes están o no contemplados dentro de la LMGYAI. Durante el mes de Junio se registro que tres de las usuarias entrevistadas adquirieron sangre pagándola de su bolsillo en el Cruz Roja. Lo que coincide con el período de tiempo en que esta institución dejó de emitir los formularios para la adquisición gratuita de la sangre como lo estipula la Ley.
Conocimiento sobre la LMGYAI El 78% y el 50% de usuarias entrevistadas en Hospitalización y Consulta Externa respectivamente afirman conocer la LMGYAI, sin embargo el porcentaje de usuarias que desconocen su existencia y los beneficios de la misma aun es alto 33%.
Credibilidad en la Institución El 40.5% de usuarias acuden a los servicios de Consulta Externa y Hospitalización del HGOIA por tener confianza en la institución, el 21% por que conocen que la atención es gratuita y un 16.5% por que han recibido una atención satisfactoria en anteriores ocasiones.
20
Gráfico No 4 Por que Acuden las Usuarias al HGOIA 60 50 40 30 20 10 0 Conf
Grat
Refe Aten Cerca Tegnol Otros Ext Previa nía
C Externa
29
32
6
18
6
7
1
Hospitaliz
52
11
6
15
10
6
0
40.5
21.5
6
16.5
8
6.5
1
Total
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
El 92.5% de las entrevistadas volvería a utilizar el servicio del HGOIA, el 59.5% y el 8% por la buena atención y el buen trato recibidos respectivamente, en tanto un 9.5% lo haría por la experiencia que tiene el hospital en la atención de partos. Gráfico No 5 Porqué Volvería al HGOIA 70 60 50 40 30 20 10 0
Conf
Teg
Grat
Bue Atte
Exper
BuenTrat
Otros
No Res
C Externa
6
4
7
61
8
4
3
7
Hospitaliz
5
0
5
58
11
12
0
9
5.5
2
6
59.5
9.5
8
1.5
8
Total
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
El 95% de las usuarias recomendarían la utilización del servicio a familiares y amigas, por que recibieron una buena atención y un buen trato el 49% y el 7 % respectivamente, por la experiencia profesional el 13%, la gratuidad el 9% y la cercanía el 8%.
21
Comunicación El nivel de comunicación del personal de salud fue evaluado en relación a la explicación que los/as profesionales brindan a las usuarias antes de realizarles cualquier procedimiento médico y el grado de comprensión que ellas tienen del mismo. El 92% de usuarias de Consulta Externa y el 65% de Hospitalización refieren haber recibido información previa. El grado de comprensión de las entrevistadas se evaluó en una escala del 1 al 10. El 27% de las usuarias de hospitalización refieren no haber comprendido nada, en tanto un 27 % comprendieron todo, con un 14% de usuarias que tienen una comprensión media y otro 14% con una comprensión aceptable en grado 8. Muchas de ellas manifiestan que en la situación de dolor y vulnerabilidad que se encontraban, les era difícil comprender las explicaciones que el personal de salud les trataba de comunicar.
Gráfico No 6 Grado de Comprensión Explicación Previa 30 25 20 15 10 5 0 Porcentaje
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
27
1
4
0
1
14
1
2
14
9
27
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
El 76% de las usuarias tuvo la oportunidad de expresar abiertamente sus inquietudes en Consulta externa, según las entrevistadas porque el 50% del personal del HGOIA es abierto; llama la atención que un 31% de usuarias no responde la pregunta, probablemente por temor, la explicación fue clara o por que no tienen preguntas. Dignificación en la Atención Para el 92% de las usuarias entrevistadas de Hospitalización y Consulta externa la atención fue digna; para el 81% de las mismas porque se sintieron bien atendidas y fueron tratadas con respeto, un 10% sin embargo refieren haber sido maltratadas, un 6% no responde y un 3% manifiestan no conocer el significado del término.
22
Respeto y amabilidad del personal De acuerdo a las usuarias entrevistadas reciben un trato amable y respetuoso por parte de los médicos/as 46%, el trato es menos amable por parte de las enfermeras 38% y auxiliares de enfermería 32%. Gráfico No 7 Aceptación de las Usuarias al Personal de Salud 50 40 30 20 10 0
Medicos/as Enfermeras
Auxiliares
Otro
Buen Trato
46
29
25
0
Falta Trato
16
38
32
14
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
Privacidad El 84% de las usuarias de Consulta Externa manifiestan haber tenido privacidad durante la atención. La consulta para el 82 % de las entrevistadas se llevó a cabo en presencia de 1 a 3 agentes de salud, de 4 a 5 agentes para el 13% y más de 5 para el 5%. En cuanto a emergencias y sala de partos el 51% y el 45% respectivamente, refieren haber tenido privacidad, en tanto el 47% y el 52% no. La falta de privacidad de acuerdo a las usuarias tuvo que ver con la presencia de muchos de agentes de salud y al hecho de que les desvistieron públicamente. Grafico No 8 Porcentaje de Personas en Sala Partos 9 7 5 3 1 0
Porcentaje
5
10
15
20
25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
18
5
18
17
23
7
5
6
1
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
23
El 18% de las entrevistadas no recuerda el número de personas que asistieron a su parto, en tanto el 23% refieren la presencia de 2 a 3 personas, el 47% de 4 a 6 y el 12% de 7 a 10. El 73% de las entrevistadas no identifican quienes eran o que función desempeñaban las personas que las asistieron durante su labor. Atención Procedimientos Médicos y de Enfermería y Satisfacción de las Usuarias Para identificar la satisfacción de las usuarias, se investigó la percepción que ellas tienen frente a procedimientos médicos y de enfermería que se realizan en forma rutinaria en el HGOIA. Rasura: el 91% de las usuarias fueron rasuradas en el Hospital, el 9% no alcanzaron o se realizaron ellas mismas. El 55% de las entrevistadas preferirían no ser rasuradas, si no es necesario; el 45% consideran que es un procedimiento normal. Para el 100% de entrevistadas es un procedimiento molesto. Tactos Vaginales: El 4.5% de las usuarias refiere no saber cuantos tactos vaginales les fueron realizados, al 13% no se les realizó tacto vaginal alguno, al 67.5% les realizaron de 1 a 3 tactos, al 13.5% de 4 a 7 y al 1.5% de 8 a 9. Para el 100% de las usuarias el tacto vaginal es un procedimiento doloroso y molesto, pero lo consideran normal durante el desarrollo de la labor; las usuarias a las que se les realizó más de 5 tactos refirieron sentirse agredidas. Gráfico No 9 Número de Tactos Vaginales Durante la Labor de Parto 35 30 25 20 15 10 5 0 Número Porcentaje
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
0
1
2
3
4
5
7
8
9
4.5
13
31
25.5
11
4.5
6.5
2.5
0.5
1
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
Posición: el 54% de las entrevistadas refieren haberse sentido cómodas en posición horizontal en el momento de su parto, el 10% habrían preferido seguir el pedido de su
24
cuerpo, el 36% considera que es la posición a la que deben someterse por ser considerada una posición normal para parir. El 84% de las usuarias no responde ante la pregunta de otra posibilidad de dar a luz lo que implica que para ellas los procedimientos hospitalarios son los únicos posibles. Episiotomía: Al 55% de las 62 usuarias entrevistadas con labor de parto normal, les realizaron la episiotomía. Al 33% de las usuarias con episiotomía no les comunicaron que les iba a realizar este procedimiento. El 100% de usuarias habrían deseado que no lo hagan si no era necesario, por ser molesto y doloroso. Importancia del Acompañamiento: Para las usuarias del HGOIA el acompañamiento es importante, el 84% de mujeres de Hospitalización y el 89% de Consulta Externa, habrían preferido contar con la presencia de un familiar durante la atención el parto y el control prenatal. Por que emocionalmente se habrían sentido más seguras, confiadas y se habría involucrado su pareja o familiar de preferencia en un evento vital para ellas.
Gráfico No 10 Necesidad de Acompañamiento 100 80 60 40 20 0
Hospita
Con Exter
SI
84
89
NO
16
11
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
Tiempo Para Inicio de la Lactancia y Alojamiento Conjunto: El tiempo para la primera lactancia y alojamiento conjunto fundamental para el desarrollo emocional de los niños/as es diverso en el HGOIA, el promedio obtenido de las 100 usuarias entrevistadas es de 12.5 horas para iniciar la lactancia e iniciar la relación con sus hijos/as. Se evidencian picos de 14 mamas que los vieron a las 6 y 8 horas respectivamente, con casos extremos de 7 usuarias que los acogieron a las 24 horas y 3 a las 48 horas. Lo que guarda relación con la sobre demanda de usuarias, la deficiente infraestructura del hospital, la falta de RRHH y la falta de espacio físico.
25
Grafico No 11 Tiempo para Primera Lactancia y Alojamiento Conjunto 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Horas
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 24 27 42 48
Mamas 6 1 1 6 2 4 3 14 4 14 6 5 2 2 3 2 3 4 1 1 1 1 1 7 1 1 3
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
Preferencia en la Atención En relación al personal de preferencia las usuarias se inclinan en un 62% de Hospitalización y 55% de Consulta Externa por personal femenino, por que se sienten más seguras y confiadas. El porcentaje que se inclina por el personal masculino manifiesta que los hombres son más abiertos y pacientes. Gráfico No 12 Preferencia en la Atención 70 60 50 40 30 20 10 0
Femeni
Masculi
Sin prefer
No respon
Con Exter
55
23
18
4
Hospita
62
16
20
2
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
Imagen del Servicio En cuanto a la imagen institucional el 53% de usuarias de Hospitalización le asocian con seguridad, en tanto que, el 40% de usuarias de Consulta Externa lo asocian con gratuidad. Imagen que responde a las expectativas de las usuarias.
26
Gráfico No 13 Imagen de la Institución 60 50 40 30 20 10 0
Segurid Atenci
Gratuid Tecnolg
Otros
Hospit
53
12
21
11
3
Con Ext
28
26
40
5
1
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
Limpieza: Para el 64% de las usuarias del HGOIA la limpieza es adecuada, para un 34% regular y para el 0.5% es mala. Algunas de las entrevistadas refieren que el nivel de limpieza guarda relación no solo con las actividades desempeñadas por el personal de salud, sino con las costumbres de las usuarias. Área Física en Consulta Externa: Sala de Espera: Para el 72% de usuarias de Consulta Externa la sala de espera es adecuada por que tienen donde sentarse y los consultorios son grandes y bien equipados; no es adecuada para el 27% por que la elevada demanda del servicio especialmente en las mañanas no garantiza su comodidad. Tiempo de Espera: Reservación del Turno: Para el 51% de usuarias de Consulta Externa tomar un turno es demorado, el 31% lo asume como normal y el 14% lo considera rápido. Atención: El tiempo que las usuarias requieren para ser atendidas es demorado para el 53% de ellas, normal para el 31% y rápido para el 14%. Las usuarias que consideran un servicio rápido son mujeres que han sido atendidas en controles anteriores y tenían cita previa para su atención. Las que consideran una atención demorada madrugaron para la obtención del turno. Es un denominador común para todas las usuarias entrevistadas, que existe una gran demanda del servicio que demora la atención. Satisfacción por la Atención Recibida El 87% de las usuarias de Hospitalización y Consulta Externa refieren haberse sentido satisfechas con la atención recibida. El 76% por considerar que le brindaron una buena
27
atención, sin embargo el 10.5% de mujeres insatisfechas refieren haber sido maltratadas por parte del personal de salud 6% en Hospitalización y 8% en Consulta Externa. Otro factor de insatisfacción que refieren las usuarias es el tiempo de espera en la Consulta. Gráfico No 14 Nivel de Satisfacción al Salir del Servicio 100 80 60 40 20 0
SI
NO
No Resp
Cons Ext
86
10
4
Hospita
88
11
1
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
Recomendaciones de las Usuarias Las recomendaciones emitidas por las usuarias fueron múltiples y fueron consideradas en su totalidad, con los siguientes resultados:
Tabla No 7 Recomendaciones RECOMENDACIONES Mejorar Trato Aumento de personal Mejorar tecnología Capacitar personal Mejorar infraestructura Aumentar camas Restringir estudiantes Mayor rapidez en la atención
HOSPITALIZACIÓN 57% 27% 30% 35% 48% 59%
CONSULTA EXTERNA 47% 62% 30% 30% 54% 8% 17%
Fuente: Encuestas CUS de la LMGYAI Zona Norte de Quito
Se observa en orden de importancia la necesidad de: mejorar el trato, aumentar el número de camas en hospitalización, aumentar el personal de consulta externa y mejorar la infraestructura del Hospital.
28
10.2
COMPONENTE DE CALIDAD
Se evaluó la calidad de la atención y los procedimientos ejecutados por el personal de salud del HGOIA. Para lo que se revisó 150 Historias Clínicas de mujeres atendidas durante el último año en el Hospital. La ejecución del componente de calidad se realizó en 6 momentos I. Definición del Instrumento Se utilizó la normativa del MSP y como herramienta básica se aplicó el Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la Calidad de la Atención Materno Infantil del MSP. Instrumento que se aplicó para la revisión de Historias Clínicas. Este Manual no ha sido socializado, hasta la intervención de la Veeduría, en ninguno de los Servicios del HGOIA por lo que se constituye además en una evaluación piloto dentro de la institución.
II. Definición de los servicios a ser evaluados Establecido el ámbito de la veeduría se definió los sub - componentes de calidad que serían revisados priorizándose la atención en: control Prenatal, Atención el Parto y Neonatología y Complicaciones Obstétricas.
III. Formación de Equipos Se formaron tres equipos de evaluación uno por sub-componente. Participaron profesionales de la salud, veedores ciudadanos, trabajadores de la salud y personal administrativo. Cabe mencionar la presencia permanente de la ciudadanía y el apoyo del Departamento de Estadística para la provisión de historias clínicas.
IV. Capacitación de los miembros de los equipos Los equipos conformados fueron instruidos y sensibilizados sobre el tema, por el Dr. Patricio Ayabaca y la Dra. Bernarda Salas (QAP-URC) en reuniones previas al inicio de la medición de estándares e indicadores. V. Definición de estándares a medir y provisión de Historias Clínicas Se definieron los estándares a medir en cada sub - componente y cada equipo trabajó independientemente con su propia programación. (Anexo 3)
29
Tabla No 8 Estándares de Calidad Analizados en la Veeduría al HGOIA ESTANDARES ANALIZADOS Insumos, Equipos y Medicamentos de la Unidad Control Prenatal.
NUMERAL 1A 2
Uso del Partograma y Controles Materno Fetales
3A
Toma de decisiones frente al partograma
3B
Uso y registro de Oxitocina en el Postparto Inmediato.
4
Uso y registro de la Historia Clínica Perinatal.
6
Partos atendidos por Médicos/As U Obstetrices
7A
Recién Nacidos atendidos por Médicos/as u Obstetrices
7B
Complicaciones Obstétricas: Preeclampsia / Eclampsia
8A
Complicaciones Obstétricas: hemorragia Obstétrica
8B
Complicaciones Obstétricas: Infección / Fiebre de causa obstétrica
8C
Se revisaron 30 historias clínicas por sub- componente. Las Historias fueron escogidas aleatoriamente y correspondieron al período de tiempo comprendido entre Junio del 2006 y Julio del 2007.
VI. Elaboración de Informes y Presentación de Resultados Una vez elaborados los tres informes uno por sub componente, se presentaron en reunión general a los miembros de la veeduría la dirección y autoridades del Hospital. Analizados y aprobados los resultados se elaboró una síntesis de los mismos, realizada por el Dr. Wilfrido León. 10.2.1 COMISIÓN DE CONTROL PRENATAL •
ESTANDAR 1A: Indicador de entrada para la atención materna y atención de la niñez: Porcentaje de insumos, equipos y medicamentos con los que cuenta cada Unidad Operativa para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a
30
Tabla No 9 Resultados Estándar 1A ESTANDAR 1 A
CUMPLE
NO CUMPLE
3/5(60%)
2/5(40%)
17/17(100%)
0/17(0%)
Farmacia
3/3(100%)
0/3(0%)
Laboratorio
9/9(100%)
0/9(0%)
Servicio de Emergencia Sala de Partos (Atención Del Parto Normal Y Complicado) Sala De Partos (Atención Del Recién Nacido Normal) Estaciona de Enfermería de Hospitalización Obstétrica Sala de Cirugía / Quirófano (Obstétrico)
17/26(65.39%) 17/24(70.83%)
9/26(34.61%) 7/24(29.17%)
15/15(100%)
0/15(0%)
21/21(100%)
0/21(0%)
24/24(100%)
0/24(0%)
Total
131/149(88%)
18/149(12%)
Área de Preparación Consultorio de Gineco Obstetricia
RESULTADO ESTANDAR 1: 6 de 9 servicios analizados del HGOIA cumplen a 100% los requerimientos de insumos, equipos y medicamentos que exige el MSP para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a. Con un total de cumplimiento de 88%. ANÁLISIS: El incumplimiento de varios ítems se debe a la ubicación incorrecta de los insumos, equipos y medicamentos en el lugar correspondiente, más no a la inexistencia de estos en el servicio correspondiente. Grafico No 15 Cumplimiento e Ítems CUMPLIMIENTO DE ITEMS ESTANDAR 1A total Quirófano Enfermería Sala de RN NO CUMPLE
Partos
CUM PLE
Emergencia Laboartorio Farmacia Consultorio Preparación 0
20
40
60
80
100
120
31
ESTANDAR 2: Indicador de Proceso Control Prenatal Porcentaje de Mujeres en cuyo Control Prenatal (cualquier semana de Gestación) Se le realizaron y registraron actividades seleccionadas según la norma del MSP. Se revisaron 30 Historias Clínicas, 18 ítems por historia con un total de 540 ítems, con un cumplimiento que consta en el gráfico a continuación:
Tabla No 10 Resultados Estándar 2 Control Prenatal ESTANDAR 2
NO CUMPLE
CUMPLE
0/30 (0%)
30/30 (100%)
Medición de talla
1/30 (0.4%)
29/30 (96.6%)
Examen de mamas
7/30 (23.4%)
23/30(76.6%)
Semanas de amenorrea
0/30 (0%)
30/30 (100%)
Medición de peso Determinación de tensión arterial
0/30 (0%) 0/30 (0%)
30/30 (100%) 30/30 (100%)
Medición de altura uterina
2/30 (6.7%)
28/30 (93.3%)
Auscultación de latidos cardiacos fetales
2/30 (6.7%)
28/30(93.3%)
Movimientos fetales
5/30(16.7%)
25/30(83.3%)
Edema
6/30 (0%)
24/ 30(80%)
Sangrado Genital
9/30 (30%)
21/30(70%)
Actitud fetal
2/30(6.7%)
28/30(93.3%)
Evaluación del estado nutricional Verificación, indicación o registro de vacuna antitetánica Prescripción de hierro
12/30(40%)
18/30(60%)
4/30(13.4%)
26/30(86.6%)
8/30(26.7%)
22/30(73.3%)
Prescripción de ácido fólico
5/30(16.7%)
25/30(83.3%)
3/30(10%)
27/30(90%)
14/30(46.7%)
16/30(53.3%)
80/540(14.81%)
460/540(85.19%)
Antecedentes personales y obstétricos
Orden médica o registro de los resultados de exámenes prenatales Orden médica para exámenes odontológicos o examen odontológico realizado Total
32
Tabla No 11 Resultados Estándar 2 ITEMS NO CUMPLIDOS
ITEMS CUMPLIDOS
CONTROL PRENATAL
80/540(14.81)
460/540(85.19%)
TOTAL
80/540(14.81)
460/540(85.19%)
ESTANDAR 2
Gráfico No 16 Cumplimento de Ítems Control Prenatal CUMPLIMIENTO ITEMS CONTROL PRENATAL 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
CUMPLE
NO CUMPLE
CUMPLE
NO CUMPLE
RESULTADO ESTANDAR 2: El porcentaje de ítems evaluados en las mujeres en cuyo control prenatal (en cualquier semana de gestación) se le realizaron y registraron actividades seleccionadas según la norma del MSP es de 85.19%. ANÁLISIS: Es probable que la falta de cumplimiento se deba a falta de registro escrito, más no a omisión de la actividad en la mayoría de incumplimientos. En la historia clínica habitualmente se registra los signos positivos, más no los negativos; la mayor proporción de incumplimiento se da en: indicación de examen odontológico, registro de sangrado genital, evaluación del estado nutricional, examen de mamas.
10.2.2 COMISIÓN DE ATENCIÓN DEL PARTO Y NEONATOLOGÍA Para el análisis de la atención del parto y neonatología se agruparon varios estándares con el fin de optimizar la participación los miembros del la comisión. ATENCIÓN DEL PARTO Estándar 3A: Uso del Partograma y Controles Materno Fetales Estándar 3B: Toma de Decisiones frente al partograma
33
Estándar 4: Uso y Registro de Oxitocina en el postparto inmediato Estándar 7A: Partos atendidos por médicos /as u obstetrices Se revisaron 30 Historias Clínicas y 330 Ítems Tabla No 12 ESTANDARES
ITEMS EVALUADOS
TOTAL
3 A: Uso del Partograma
7
210
3 B: Toma de Decisiones Frente al Partograma
2
60
4: Uso de Oxitocina
1
30
7 A: Atención del Parto por Medico u Obstetriz
1
30
Total
11
330
Tabla No 13 Resultados Estándar 3A- 3B- 4- 7A ESTANDAR 3 A: Uso del Partograma 3 B: Toma de decisiones frente A la curva del Partograma 4: Uso de Oxitocina 7 A: Atención del parto por Medico u Obstetriz Total
ITEMS NO CUMPLIDOS 166/210(79%)
ITEMS CUMPLIDOS 44/210(21%)
48/60(80%)
12/60(20%)
12/30(40%)
18/30(60%)
15/30(50%)
15/30(50%)
241/330(73.03)
89/330(26.97%)
RESULTADOS: ESTANDAR 3A: El porcentaje de partos atendidos en el HGOIA con partograma graficado correctamente la curva de alerta y la curva de dilatación cervical con registró de: tensión arterial, actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal, es de 21% en las historias evaluadas ESTANDAR 3B: El porcentaje de partos atendidos en el HGOIA en los que se tomó decisiones frente a desviaciones de la curva de dilatación cervical del partograma es de 20%. ANALISIS 3A - 3B: El poco uso de la hoja de partograma debe ser resuelto con la capacitación y supervisión exhaustiva al personal rotativo que labora en el área de parto.
34
La falta de uso de esta herramienta determina la inexactitud en cuanto a la toma de decisiones frente a las alteraciones de la curva graficada. ESTANDAR 4: El porcentaje de partos vaginales atendidos en el HGOIA en los que se administró a la parturienta 10 UI de oxitocina intramuscular dentro del minuto después del nacimiento del/a recién nacido, como parte del manejo activo del tercer período del parto y se registró en la historia clínica Peri natal es del 60%. ANÁLISIS: la normativa de manejo activo del tercer período del parto tiene vigencia unos pocos meses atrás y por ello la deficiencia en su cumplimiento. ESTANDAR 7A: El porcentaje de partos atendidos por médicos/as u obstetrices en el HGOIA es de 50% ANÁLISIS: El HGOIA es un hospital docente y por ello un alto porcentaje de partos es atendido por personal del último año del pregrado de medicina (Interno Rotativo).
Gráfico No 17 CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES 3A3B-4-7A 100 0
cumple no cumple 3A
3B
4
7A
cumple
21
20
60
50
no cumple
79
80
40
50
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Para la atención del Recién Nacido se analizaron los estándares: Estándar 6: Uso y registro de la Historia Clínica Peri natal Estándar 7B: Recién Nacidos atendidos por Médicos u Obstetrices Se revisaron 30 Historias Clínicas con un total de 360 ítems
35
Tabla No 14 ESTANDARES E
TOTAL
6: Atención del RN
ITEMS EVALUADOS. 11
7b: Atención del RN
1
30
Total
12
360
330
Tabla No 15 Resultados de los Estándares 6 y 7B ESTANDARES
6: Uso Y Registro de Historia Peri natal 7b: Atención del RN por Medico u Obstetriz Total
ITEMS NO CUMPLIDOS
ITEMS CUMPLIDOS
53/330(16.06%)
277/330(83.94%)
23/30(76.6%)
7/30(23.3%)
76/360(21.11%)
284/360(78.88%)
RESULTADOS: ESTANDAR 6: El porcentaje de recién nacidos/as en los/as que se realizó y se registró en la historia clínica Perinatal por lo menos 11 actividades seleccionadas de la Norma Ministerial es de 83.94% en esta muestra. ESTANDAR 7B: El porcentaje de recién nacidos/as atendidos/as por médicos/as es de 23.3% ANALISIS: La evaluación demuestra que el problema básico es de signar el registro escrito de lo actividad evaluada, más no la omisión de esa tarea. En relación a Alojamiento conjunto y Apego precoz/lactancia materna, no se realizan en el HGOIA, existen varias causas que dificultan específicamente el Apego precoz/lactancia materna: -
La distribución física del hospital (año 1951), que impide la reestructuración arquitectónica del Centro Obstétrico Salas de partos sin la adecuación física necesaria para el apego precoz: privacidad, calor ambiental, camillas adecuadas. Personal disponible las 24 horas que preserve la integridad física y emocional de la madre - RN por tiempo relativamente prolongado en las salas de partos
36
Grafico No 18 Cumplimiento de Estándares 6 y 7b 100
6A 7
80 60 40
7
6A
20 0
CUMPLE
NO CUMPLE
6A
83.94
16.6
7
23.3
72.3
10.2.3 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Se analizaron los siguientes estándares: Estándar 8A: Preclampsia Eclampasia Estándar 8B: Hemorragias Obstétricas Estándar 8C: Fiebre de Causa Obstétrica Se revisaron un total de 90 Historias Clínicas 30 por estándar y 2610 Ïtems Tabla No 16 ESTANDAR 8A 8B 8C
ITEMS
TOTAL DE
Preclampsia Eclampsia
30
900
Hemorragias Obstétricas
25
750
Fiebre de Causa Obstétrica
32
960
Total
87
2610
Tabla Nº 17 Resultados de los Estándares 8A- 8B- 8C ITEMS NO CUMPLIDOS
ITEMS CUMPLIDOS
Preclampsia Eclampsia
39/900 (4.3%)
861/900(95.6%)
Hemorragias Obstétricas
29/750(3.8%)
721/750(96.1%)
Fiebre de Causa Obstétrica
118/960(12.29%)
842/960(87.71%)
Total
186/2610(7.1%)
2424/2610(92.9%)
ESTANDAR 8A 8B 8C
37
RESULTADOS: ESTANDAR 8A: En la atención de pacientes con Preclampsia y Eclampsia en el HGOIA, se cumplen el 95.6% de Ítems contemplados en la norma del MSP.
ESTANDAR 8B: En la atención de pacientes con Hemorragia Obstétrica en el HGOIA, se cumplen el 96.1% de Ítems contemplados en la norma del MSP.
ESTANDAR 8C: En la atención de pacientes con Infección – Fiebre de causa obstétrica en el HGOIA, se cumplen el 87.7 % de Ítems contemplados en la norma del MSP.
ANALISIS: Estos estándares fueron diseñados como una medida para detectar y tomar medidas adecuadas frente a los casos de mortalidad materna derivados de estas graves patologías obstétricas. Es importante recalcar los elevados porcentajes de cumplimiento de los Ítems de los estándares analizados para la atención de las complicaciones obstétricas, lo que es un indicador de la calidad de atención que el HGOIA brinda en casos graves.
Gráfico No 19 CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES 8 A-B-C 200 0
cumple no cumple 8A
8B
8C
cumple
95.6
96.1
87.71
no cumple
4.3
3.8
12.3
38
9.3 MANEJO FINANCIERO DE LA LMGYAI 7
Uno de los aspectos más importantes y de difícil ejecución para los miembros/as de la veeduría fue el manejo financiero, el complicado lenguaje de los números y las cuentas impidió un acercamiento directo por parte de los veedores, fue necesaria la contratación de una auditora que guiara el proceso y el acercamiento a la realidad financiera de la institución, lo que se llevó a cabo con el acompañamiento de la ciudadanía. La mencionada contratación se llevó a cabo con el apoyo de la UELMGAI. Cabe anotar que para el desarrollo del componente se contó con la apertura y el apoyo del personal administrativo que labora en el Área financiera y de bodegas de la institución. Objetivo Vigilar el manejo de los fondos destinados a la aplicación de de la LMGYAI en el Hospital Gineco Obstetra Isidro Ayora, a partir del análisis financiero desglosado de ingresos y gastos. Período de Revisión: Para la ejecución del componente se consideró el periodo comprendido entre enero y junio de 2007, además se realizó la revisión de ingresos y egresos del año 2006. Desarrollo del Proceso: Para la ejecución del componente se llevó a cabo un análisis de ingresos y gastos para lo que se revisaron los documentos financieros en las instituciones responsables de realizar las transferencias correspondientes para la aplicación de la LMGYAI y la ejecución de los fondos destinados para su cumplimiento: • •
La Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia Departamento Financiero del HGOIA.
No se consideró en la presente veeduría investigar el manejo financiero de los fondos de la LMGYAI, en el Fondo de Solidaridad. El Fondo de Solidaridad es la institución encargada de transferir el dinero para la aplicación de la Ley a la UELMGAI y debería ser parte de las instituciones controladas por los Comités de Usuarias.
7
La información sobre el manejo financiero de los fondos destinados para la aplicación de la LMGYAI, fue obtenida del informe “Evaluación Financiera de la LMGYAI en el HGOIA. Elaborado por la Lic. Janeth Terán. Septiembre 2007
39
Tabla No 18 Revisión Manejo Financiero Componente
Base legal Presupuesto
Ingresos
Gastos
Fuente Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia Manual técnico, operativo, administrativo y financiero Listado de insumos y prestaciones que cubre la Ley Plan Operativo Anual Presupuesto aprobado por el Ministerio de Economía y Finanzas Cédula Presupuestaria de Ingresos Estado de resultado de ingresos Estado de cuenta del Banco Central Mayor general contable de la cuenta bancos Reporte de transferencia emitido por la UELMGAI Cédula Presupuestaria de gastos Reporte de gastos enviados a la UELMGAI Estado de resultados Estado de cuenta del Banco Central Mayor general contable cuenta bancos Procedimiento de compras y manejo inventario
Institución
Unidad Ejecutora de la Ley de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia UELMGAI
Dpto. Financiero HGOIA
Dpto. Financiero HGOIA
Unidad Ejecutora de la Ley de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia UELMGAI
Dpto. Financiero HGOIA
de
Compras Información proporcionada por la Unidad de Control Concurrente (para el caso del Hospital) Diarios de compras y pago a proveedores Listado de proveedores calificados
Dpto. Financiero HGOIA. Área de manejo de inventarios en bodega y farmacia. Unidad de Control Concurrente Dpto. Financiero HGOIA
Fuente: Guía Básica de Evaluación Financiera. Janeth Terán
Análisis de Ingresos Base Legal La Ley de Maternidad Gratuita aprobada según Ley sin número publicada en el Registro Oficial Suplemento Nº 523 de 9 de septiembre de 1994, cuyo título fue reformado por la Ley No. 129, publicada en Registro Oficial 381 de 10 de Agosto de 1998, de acuerdo al Art. 2 de la presente Ley menciona: “… una de sus finalidades es el financiamiento para cubrir los gastos por medicinas, insumos, micronutrientes, suministros, exámenes básicos de laboratorio y exámenes complementarios para la atención de las mujeres embarazadas, recién nacidos o nacidas y niños o niñas menores de cinco años de edad…”
40
El financiamiento para la ejecución de la Ley proviene de dos fuentes: A. el 3% del Impuestos a los Consumos Especiales, -ICE-: 8 Descripción 3% ICE ICE de Cigarrillos ICE de Cerveza ICE de Bebidas Gaseosas ICE de Alcohol y Productos Alcohólicos
Valor Esperado Año 2007 1’985.901,92 2’291.890,69 504.134,10 802.058,01
Total para el país
5’583.984,72
B. De los rendimientos del Fondo de Solidaridad para el desarrollo Humano de la Población Ecuatoriana creado mediante ley, publicada en el Registro Oficial 661, de marzo de 1995, cuyo valor global para todo el país es de $15’100.000 dólares. C. Otras fuentes no obligatorias: INNFA, Fondo Nacional para la nutrición y Protección a la Población Infantil Ecuatoriana y Cooperación Internacional. No existe registro de ningún aporte para la aplicación de la Ley. Flujo de los Fondos destinados a la Aplicación de la LMGYAI
Ministerio de Economía y Finanzas
Rendimientos del Fondo de Solidaridad
Ministerio de Salud Pública Unidad Ejecutora del Programa UELMGAI
Unidades Ejecutoras Locales, Comité de Gestión del Fondo Solidario Local de Salud
La UELMGAI será la encargada administrar los recursos asignados a la cuenta Fondo Solidario de Salud, por lo tanto es la responsable de transferir los fondos a la a la cuenta creada en el Banco Central denominada Ley de Maternidad Gratuita en cada una de las 8
Información proporcionada por la Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia - UELMGAI
41
Unidades Ejecutoras locales (Áreas de Salud y Hospitales), y Comités de Gestión de los Fondos Solidarios de Salud. Para recibir el dinero para la aplicación de la Ley las instituciones de salud deben justificar el 80% de los recursos recibidos, en la siguiente transferencia justificarán el 20% no justificado y el 80% de la nueva. Porcentaje de los fondos de la LMGYA en relación al Presupuesto total del Hospital Gineco – Obstétrico Isidro Ayora Año 2007 Gráfico No. 20 Presupuesto Ley de Maternidad Gratuita 737,471.22
9.50%
7,022,967.01
90.50%
Presupuesto Recursos Fiscales Presupuesto Ley de Maternidad Fuente: Evaluación Financiera LMGYAI en el HGOIA. Janeth Terán
El total del presupuesto del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora considerando los recursos adicionales del Fondo de Emergencia es de $7’760.438,23, de este valor a la Ley de Maternidad Gratuita le corresponde $737.471,22, lo que representa el 9,50% del presupuesto global.
Ingresos A. El valor total para la aplicación de la LMGYAI en el HGOIA, aprobado el Ministerio de Economía y Finanzas para el año 2007 es de $ 612.754,22, que corresponde al techo presupuestario establecido por UELMGAI de acuerdo a los ocho meses de producción reportados por el Dpto. Financiero del HGOIA. Del total del presupuesto $453.000,00 provienen del ICE y $159.754,22 del Fondo de Solidaridad; se ha recibido únicamente $132.862,00 el 8 de junio, que corresponde al ICE de Enero y Febrero y Marzo, para cubrir la producción de Enero y Febrero, este valor representa el 21.68% del presupuesto aprobado; del fondo de Solidaridad no se ha recibido ningún valor hasta el mes de junio. B. Este año se transfirió un ingreso adicional proveniente del Fondo de Emergencia Sanitaria, por el valor de $ 124.717 el 13 de junio. Transferido con el propósito de “afrontar el déficit presupuestario proyectado para el año 2007”.
42
En conclusión al 13 de junio ingresan a la cuenta de HGOIA $ 257.579.00 lo que corresponde el 34.93% del presupuesto total, faltando para su ejecución el 66.07% correspondiente a $479.892.22 que no ha sido transferido a la fecha de la evaluación. Con lo que se demuestra que se incumple la ley, según el Art.3 párrafo sexto, “los recursos que corresponden a los rendimientos del Fondo de Solidaridad se entregarán un 50% hasta el 31 de mayo y el 50% restante hasta el 31 de octubre de cada año. Serán transferidos dentro de los primeros diez días del mes siguiente al de la recaudación….Los recursos que correspondan al ICE se transferirán en igual plazo, pero el Ministerio de Economía y Finanzas deberá efectuar una liquidación inmediata de los valores recaudados por este tributo…” previo a depositar en la cuenta del Fondo Solidario. Tabla No 19 Análisis de Ingresos INGRESOS LEY MATERNIDAD GRATUITA
Presupuestado
Ejecutado
% Valor Ejecutado
Saldo x Ejecutar
Transferencia ICE Transferencia Fondo de Solidaridad
453.000,00 132.862,00 159.754,22
29,33% 0,000%
320.138,00 159.754,22
Total Ingresos Ley de Maternidad Gratuita
612.754,22 132.862,00
21,68%
479.892,22
Ingresos Ley de Maternidad y Fondo de Emergencia
Presupuestado
Ejecutado
%Valor Ejecutado
Transferencia ICE Transferencia Fondo de Solidaridad
453.000,00 132.862,00 159.754,22
29,33% 0,000%
Fondo de Emergencia Sanitaria
124.717,00 124.717,00
100,000%
Total Ingresos Ley de Maternidad Gratuita
737.471,22 257.579,00
34,93%
Saldo x Ejecutar 320.138,00 159.754,22 479.892,22
Fuente: Evaluación Financiera LMGYAI en el HGOIA. Janeth Terán
Análisis de Gastos Estado de Ejecución Presupuestaria El Estado de Ejecución Presupuestaria es la comparación entre los ingresos y gastos, presupuestados y ejecutados. A continuación se realiza el análisis del primer semestre del 2007. Durante este período se gastó en el HGOIA $212.726,60, para la adquisición de medicinas, insumos y material de laboratorio, lo que representa el 28,85% del valor presupuestado. En relación a los ingresos se aprecia que existe un superávit por gastar de $44.852,40 (Tabla No 20 ); esta diferencia a favor del presupuesto del hospital se debe a la asignación del Fondo de Emergencia Sanitaria, que no constaba en el presupuesto inicial, si observamos estrictamente los valores presupuestados existiría un déficit de $ 79.864,60.
43
Tabla No 20 Estado de Ejecución Presupuestaria INGRESOS LEY MATERNIDAD GRATUITA Maternidad Gratuita Transferencia ICE Transferencia Fondo de Solidaridad Fondo de Emergencia Sanitaria Total Ingresos Ley de Maternidad Gratuita GASTOS LEY MATERNIDAD GRATUITA Medicinas y Productos Farmacéuticos Medicinas y Productos Farmacéuticos Materiales para Laboratorio Total Gastos recursos Diferencia Ingresos – Gastos Totales Diferencia Ingresos–Gastos Presupuestados
Presupuestado
Ejecutado
% Ejecutado Saldo x Ejecutar
453,000.00 159,754.22 124,717.00
132,862.00 124,717.00
29.33% 0.000% 100.000%
320,138.00 159,754.22 -
737,471.22
257,579.00
34.93%
479,892.22
324.717,00 9 159,754.22 253,000.00 737,471.22
111,011.14 200.00 101,515.46 212,726.60 44,852.40
34,19% 0.13% 40.13% 28.85%
213,705.86 159,554.22 151,484.54 524,744.62
-
- 79,864.60
Fuente: Evaluación Financiera LMGYAI en el HGOIA. Janeth Terán
El reporte de gastos se realiza en el formato del Manual Financiero del MSP y bajo normativa específica para la adquisición de medicinas e insumos. La revisión de los gastos se hizo con los reportes del 2006 debido a que la primera transferencia de fondos se realizó en el mes de junio. En el 2006 la compra de medicinas fue de $ 370.686,43 y la de insumos $ 357.492,07 con un total de $ 728.178,50, del total de adquisiciones la compra de medicinas representa el 50.91% y el de insumos el 49.09%. Tabla No 21 Reportes de Gastos Año 2006 # Reporte 2006
Meses Reportados
1 2 3 4 5 Total
Ene. y Feb. Mar.,Abr.,May. Jul. y Ago. Sep., Oct.,Nov. Diciembre
Medicinas
Insumos
Total
% Medicinas
% Insumos
91,808.69 119,569.65 43,218.28 85,628.21 30,461.60 370,686.43
25,416.80 70,514.37 87,318.20 167,673.70 6,569.00 357,492.07
117,225.49 190,084.02 130,536.48 253,301.91 37,030.60 728,178.50
78.32% 62.90% 33.11% 33.80% 82.26% 50.91%
21.68% 37.10% 66.89% 66.20% 17.74% 49.09%
Fuente: Evaluación Financiera LMGYAI en el HGOIA. Janeth Terán
9
Se incluye el valor de Emergencia Sanitaria
44
Análisis Ejecución Presupuestaria 2006 Ante la falta de oportunidad en la entrega de recursos para la aplicación de la LMGYAI en el HGOIA y con el fin de revisar si los recursos financieros son suficientes para la ejecución de la misma, se revisó el Estado de Ejecución Presupuestaria para el 2006 identificándose un déficit de $145.763.24. Además se advierte que el valor de los ingresos recibidos por $883.494,75 no coincide con el de las transferencias realizadas desde la Unidad Ejecutora el mismo que fue de $728.191.89, lo que da una diferencia de $155.302,86. Este valor es la suma de la provisión del 2006 que no se depositó al Hospital y son $113.286,39 más un valor que corresponde al 2005 de $42.016.47, que no fue provisionado como cuentas por cobrar en el año que correspondía. Tabla No. 22 Ejecución Presupuestaria 2006 INGRESOS LEY MATERNIDAD GRATUITA 2006 Presupuestado Maternidad Gratuita Transferencia Fondo de Solidaridad 821.363,15 Transferencia Fondo de Solidaridad 196.344,93 Total Ingresos Ley de Maternidad Gratuita 1.017.708,08 GASTOS Medicinas y Productos Farmacéuticos Medicinas y Productos Farmacéuticos Materiales para Laboratorio Total Gastos Diferencia Ingresos - Gastos
291.125,66 196.344,93 530.237,49 1.017.708,08
Ejecutado
% Ejecutado
Saldo x Ejecutar
727.743,48 155.751,27
88,602% 79,325%
93.619,67 40.593,66
883.494,75
86,812%
134.213,33
285.957,86 226.745,03 516.555,10 1.029.257,99 -145.763,24
98,225% 115,483% 97,420% 101,135%
5.167,80 -30.400,10 13.682,39 -11.549,91
Fuente: Evaluación Financiera LMGYAI en el HGOIA. Janeth Terán
Tabla No 23 Transferencias Año 2006 A B Ingresos Cédula Presup. Ingresos (Hospital) UELMGAI 117,119.50 117,119.50 190,030.50 190,030.50 130,653.50 130,653.50 233,491.35 233,491.35 170,183.43 10 56,897.0411 12 42,016.47 883,494.75 728,191.89
C=A-B Diferencia 113,286.39 42,016.47 155,302.86
Fuente: Evaluación Financiera LMGYAI en el HGOIA. Janeth Terá 10 11 12
Provisión Cuentas por Cobrar 2006 Es la suma de las dos transferencias realizadas en marzo del 2007 Corresponde a recursos del 2005
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Análisis de las adquisiciones de medicinas, insumos y materiales de laboratorio. El procedimiento para la adquisición de insumos se realiza bajo normas que garantizan el abastecimiento permanente y oportuno de las bodegas del Hospital, para posteriormente ser despachados a la farmacia y los servicios de consulta externa y hospitalización. (Ver informe Manejo Financiero). Insumos de la LMGYAI adquiridos en el HGOIA Con el propósito de verificar los procedimientos empleados para la adquisición de las prestaciones establecidas en la LMGYAI se revisó 5 de ellas: 1. Pañales y Toallas Higiénicas: no se adquieren en el Hospital, son solicitados a las pacientes, las que tienen que comprar cuando éstas son requeridas, incumpliéndose la ley. La administración del Hospital tiene la obligación de adquirir la dotación necesaria para cubrir la demanda de todas las usuarias y los neonatos/as. 2. Sangre y Hemoderivados: para garantizar la gratuidad de la sangre y hemoderivados, la Cruz Roja emite formularios con los que las usuarias adquieren en forma gratuita la misma. A partir de marzo del 2007 la Cruz Roja dejó de emitirlos por lo que las usuarias del HGOIA se vieron en la obligación de pagar por la sangre, incumpliéndose la Ley. 3. Surfactante es uno de los medicamentos más costoso, éste se adquiere en la casa farmacéutica Hospimédikka, se han realizado compras a finales de enero y mediados de marzo, los pagos se realizan a los quince días de emitida la factura, lo que no sucede con los otros medicamentos considerados en la muestra. 4. Nifedipina se compra a Distribuciones Sandoval, Cormin, y a Farmacia 2-79 de Luis Taipe este medicamento, se adquirió en los meses de enero, marzo y abril. Las facturas de enero corresponden a solicitudes y entregas del producto realizadas a fines del 2006, las facturas son pagadas a mediados de febrero; las correspondientes a marzo y abril se cancelan en tres meses. La compra realizada a Luis Taipe es pagada con la cuenta de los recursos fiscales y no de Maternidad Gratuita. 5. El ácido fólico se adquirió a finales del 2006 pero en la factura consta con fecha enero de 2007.
Unidad de Control Recurrente La Unidad de Control Recurrente es una unidad creada por la Dirección del Hospital en septiembre del 2006, entró en funcionamiento en marzo del 2007. Fue creada para
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mejorar la calidad del gasto a través de la verificación y control del consumo de insumos y medicamentos en todas las Áreas del Hospital. El equipo esta conformado por una supervisora y tres asistentes que se encargan de solicitar el registro del movimiento de insumos y medicamentos que son anotados en el Kardex, todavía por implementar en gran parte de las salas del HGOIA, además de revisar recetarios, registros de la farmacia e historias clínicas. El informe de la supervisión es entregado a la dirección del hospital encargada de realizar las recomendaciones pertinentes.
10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 10.1
CONCLUSIONES GENERALES
1. La veeduría ciudadana es un proceso de ejercicio de derechos que se llevó a cabo en el marco de la aplicación de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. A diferencia de otras experiencias de control social llevadas a cabo en instituciones públicas del país, se enfatizó en el carácter técnico de la misma, que fue posible gracias al apoyo externo e interno de profesionales expertos en su área y de una ciudadanía capacitada para el efecto. 2. El uso de instrumentos técnicos y la elaboración de otros probados y mejorados durante el proceso, garantizan la veracidad de los resultados y le proporcionan a la veeduría la fuerza política para incidir en procesos de cambio que mejoren la realidad de las mujeres que acuden al HGOIA y a otros servicios de salud de la ciudad. 3. La veeduría se basó en la negociación, consenso, identificación de intereses y el trabajo conjunto personal de salud/ ciudadanía, lo que generó un proceso de enriquecimiento tanto por parte de las/los veedores como del personal de Salud. La ciudadanía a más del aprendizaje obtenido tomo conciencia de los problemas fundamentales del Hospital y el sector, el personal de salud constató las brechas existentes en la aplicación de la LMGYAI y la necesidad de contar con el apoyo ciudadano para reducirlas. 4. La aplicación de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia se cumple en el HGOIA en un alto porcentaje, a pesar de las condiciones físicas, presupuestarias y el déficit de RRHH existentes en la institución. 5. El HGOIA atiende el mayor porcentaje de partos normales y patológicos de la cuidad de Quito y sus alrededores, demanda que rebasa su capacidad instalada y el nivel resolutivo que le compete e impide que se proporcione atención de óptima calidad a las usuarias. Situación que pone en evidencia la segmentación y fragmentación del deficiente Sistema de Salud del país, la ausencia de una red servicios que funcione de a cuerdo a
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los niveles de atención, y un eficiente manejo de la red de referencia y contrarreferencia. 10.2
COMPONENTES
10.2.1 GRATUIDAD 1. La atención médica en hospitalización y consulta externa es gratuita en un 100% y 98% respectivamente en el HGOIA. 2. La LMGYAI se incumple en un 100% en cuanto a la provisión gratuita de toallas obstétricas y pañales para recién nacidos/as, los mismos que son adquiridos por las pacientes. 3. Existe un porcentaje significativo de usuarias que adquirieron medicamentos y se realizaron exámenes fuera de la institución sin que el alcance de la veeduría logre determinar si lo adquirido se encuentra contemplado en el marco de la Ley. 4. El conocimiento de la LMGYAI como una Ley que ampara el derecho a recibir atención gratuita y de calidad en los servicios de salud, es limitado entre las usuarias y entre los funcionarios del Hospital.
10.2.2 SATISFACCIÓN DE LA USUARIA 1. Las mujeres que acuden al HGOIA lo hacen en orden de frecuencia por tener confianza en la institución, ser gratuita y tener experiencias previas, el 92% de mujeres lo recomendarían a otras usuarias de la comunidad. y volverían a la Institución por la atención recibida durante su estancia en el servicio, lo que da cuenta de la significativa credibilidad que tiene esta casa de salud entre la población de la ciudad de Quito. 2. En relación a la satisfacción por el servicio recibido el 87% de usuarias se sienten satisfechas. 3. La insatisfacción tiene varios ámbitos entre los que se encuentran: la falta de privacidad, el excesivo número de observadores durante los procedimientos médicos, la imposibilidad de reconocer a los funcionarios, el tipo de trato recibido y la dificultad para la comunicación y entendimiento de las indicaciones. Factores que deben ser corregidos en corto plazo. 4. Las usuarias prefieren que no se realicen procedimientos que han demostrado que no deben realizarse como la rasura perineal, el enema evacuante y la episiotomía de rutina.
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5. La sobre demanda de usuarias, la deficiente infraestructura del hospital, la falta de RRHH y la falta de espacio físico conlleva demoras en el tiempo de atención en consulta externa, el alojamiento conjunto, la lactancia precoz, e imposibilita el acompañamiento al parto aspecto de suma importancia para un alto porcentaje de usuarias.
10.2.2 CALIDAD 1. Los requerimientos de insumos, equipos y medicamentos que exige el MSP para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a se cumple de manera adecuada en el HGOIA. 2. Se cumplen adecuadamente siete de los once estándares de calidad evaluados para la atención materno infantil en el HGOIA: 1 A: Insumos, Equipos y Medicamentos de la Unidad, 2: Control Prenatal, 6: Uso y registro de la Historia Clínica Perinatal. Uso y registro de Oxitocina en el Postparto Inmediato. Complicaciones Obstétricas: 8 A: Preeclampsia / Eclampsia 8 B: hemorragia Obstétrica Y 8 C: Infección / Fiebre de causa obstétrica.
3. Existen estándares que se cumplen de manera parcial por registro incorrecto y deben ser revisados en el corto plazo para su cabal cumplimiento. Estos son: 3 A: Uso del Partograma, 3B: Toma de decisiones frente al partograma, 7 A: Partos atendidos por Médicos/As U Obstetrices y 7B: Recién Nacidos atendidos por Médicos/as u Obstetrices.
4. Las complicaciones obstétricas (Estándares 8 A: Preeclampsia – eclampsia, 8B: hemorragia obstétrica y 8C: infecciones de causa obstétrica) que son causa de los altos índices de morbimortalidad materno infantil se atiende de manera satisfactoria. 5. Preocupa la incapacidad institucional, por falta de espacio físico, recursos humanos y financieros, para garantizar el acompañamiento durante la labor y trabajo de parto, el apego precoz, lactancia materna inmediata y alojamiento conjunto, que garantizarán la salud física y emocional de las madres y sus recién nacidos/as.
10.2.3 FINANCIAMIENTO 1. La Unidad Ejecutora de la LMGYAI es la institución encargada de solicitar los fondos a ser distribuidos para la aplicación de la Ley en las casas de salud de todo el país. A pesar de que la Unidad realiza la solicitud oportuna de fondos al Fondo de solidaridad y de contar con un plan operativo anual de ejecución, donde se programan los montos y tiempos de desembolso el Fondo de Solidaridad no cumple con los plazos ni montos establecidos en la Ley.
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2. Los recursos asignados para la aplicación de la LMGYAI a través de la Unidad Ejecutora no llegan al HGOIA en los tiempos definidos en la Ley, ni en la cantidad estipulada en la misma. El 13 de Junio se asigna a la institución el 21.68% del presupuesto proveniente del Impuesto a los consumos especiales, sin que llegue asignación alguna del Fondo de Solidaridad. A los recursos entregados se suma dinero del Fondo de Emergencia sumando un total del 34.93% del presupuesto destinad para la ejecución de la Ley hasta Junio de este año. De lo que se deduce que el hospital funciona con un presupuesto insuficiente y deficitario en relación a la inmensa demanda de usuarias que acuden al servicio. 3. Los pañales y toallas higiénicas son parte de los insumos contemplados en la LMGYAI, por lo tanto tienen que ser suministrados en forma gratuita por la administración del hospital. Aspecto que no se cumple y que debe ser rectificado para garantizar la completa aplicación de la Ley en forma inmediata. 4. De acuerdo al análisis del presupuesto ejecutado en el 2006, los recursos asignados para el cumplimiento de la LMGYAI son insuficientes, identificándose un déficit de USD 145.763.24. En el 2007 el déficit fue cubierto por los Fondos de Emergencia de lo contrario este se mantendría. Lo que implica la necesidad de revisar el presupuesto asignado al HGOIA y realizar los ajustes necesarios.
10.3
RECOMENDACIONES
10.3.1 RECOMENDACIONES GENERALES 1. La presencia activa y deliberante de la Ciudadana en el HGOIA a través de la veeduría, permitió evaluar la practica y la gestión institucional y elaborar una línea base a partir de la cual se promoverán los cambios que se requieran para disminuir las brechas de incumplimientos existentes en la aplicación de la Ley y la resolución de las necesidades sentidas por las usuarias. Por lo que su presencia continua es necesaria para garantizar la marcha del proceso hasta que los problemas identificados se resuelvan. 2. Los problemas estructurales del sector salud identificados con la veeduría se abordarán a partir de procesos de incidencia política llevados a cabo con las más altas autoridades del sector salud y del gobierno de turno; además los aportes de este proceso de participación ciudadana deben ser considerados en la construcción de la nueva Constitución. 3. El HGOIA como hospital de especialidad debería cubrir la demanda de las mujeres que presenten complicaciones obstétricas y neonatales antes, durante y después del parto, lo que permitirá descongestionar el servicio y mejorar la calidad de la atención
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4. Como hospital de especialidad el HGOIA debería contar con un Área de Cuidados Intensivos para adultos y un área de Cuidado Intensivo Neonatal bien equipada, que permita brindar una atención de calidad y salvar vidas. 5. El MSP debería contar con Centros de Atención Materno Infantil en las Áreas de Salud del Distrito Metropolitano de Quito, que estén en capacidad de resolver la demanda de atención materna e infantil de bajo riesgo en la zona. 6. Difusión, control y seguimiento de los acuerdos establecidos a partir de la veeduría por parte de la ciudadanía hasta que se resuelvan todos los problemas identificados durante el desarrollo de la misma incluso los estructurales.
10.3.2 RECOMENDACIONES POR COMPONENTES CALIDAD Conformación del Comité de Mejoramiento Continuo de la Calidad en el HGOIA. El mismo que estará integrado por: profesionales de las diferentes áreas de atención entre los que encontrarán: médicos, enfermeras, obstetrices, trabajadores de la salud, personal administrativo y ciudadanía. El comité se encargará de: A. Elaborar un plan y estrategias que permitan el progreso continuo en la mejora de la calidad de la atención en el servicio y que puedan ser medidas a través de los estándares de calidad propuestos por le MSP. B. Proponer, ideas de cambio, actividades, medios de verificación, responsables, lugares y fechas de los procesos de cambio y/o mejoramiento en el HGOIA. C. Evaluaciones periódicas que permitan constatar el progreso en el cumplimiento de las normas y la mejora de la calidad en el servicio. D. Socializar el Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la Calidad de la Atención Materno Infantil del MSP en todas las instancias del HGOIA, e instaurar la medición periódica de estándares que permita elevar el nivel de calidad de la atención. Para lo que el Comité tendrá la autoridad definida oficialmente por la Dirección de la institución.
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GRATUIDAD Con el fin de garantizar la gratuidad como lo estipula la LMGYAI, se sugiere: A. Difundir la Ley en lo que respecta a su objetivo, prestaciones y garantías que protegen a las usuarias entre el personal prestador del servicio y las mujeres que acceden al HGOIA. B. Realización periódica de encuestas que permitan visualizar el cumplimiento de la Ley en forma progresiva. C. El comité de adquisiciones conocerá las prestaciones establecidas a través de la Ley y se proveerá de todas ellas, con el fin de evitar que las usuarias adquieran las mismas por fuera de la institución. D. Con el propósito de garantizar el cumplimiento de los acuerdos generados a través de la veeduría se sugiere que uno o dos representantes de la ciudadanía formen parte del Comité de Adquisiciones.
SATISFACCIÓN DE LAS USUARIAS Para mejorar el nivel de proponen:
satisfacción de las usuarias, las mujeres entrevistadas
A. Aumentar el espacio físico y disponer del número suficiente de camas que garantice el alojamiento conjunto, lactancia materna inmediata y apego precoz, mejorar el trato por parte del personal salud, que debería ser capacitado para el acompañamiento de las usuarias antes, durante y después de su trabajo de parto. B. Garantizar la atención humanizada del embarazo, parto y puerperio a partir de promover procesos correctivos que garanticen privacidad, acompañamiento identificación del personal de salud y una comunicación clara y asertiva C. Eliminación de procedimientos innecesarios como la rasura, episiotomía, tactos vaginales innecesarios y enemas. D. Elaborar un instrumento que permita evaluar la aplicación de las 16 Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y que permita a mediano y largo plazo, garantizar una atención mas humanizada del parto y nacimiento, disminuir el número de cesáreas y mejorar la calidad de a atención desde la percepción de las usuarias evitando procedimientos innecesarios.
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MANEJO FINANCIERO A. Aplicar la sanción que establece la LMGYAI para el caso de incumplimiento por retención de recursos económicos en especial en lo que tiene que ver con el Fondo de Solidaridad institución que no garantiza la asignación oportuna de recursos. B. Realizar una veeduría técnica y financiera al Fondo de Solidaridad para transparentar su gestión y establecer objetivamente cuales son los motivos por que los recursos asignados al Fondo no se transfieren a la UELMAGAI C. Para eliminar el déficit presupuestario se deberían agregar al listado de insumos prestaciones necesarias de acuerdo a los requerimientos del Hospital, así como realizar ajustes al monto de reembolsos fijados, además de solicitar el incremento del presupuesto, lo que se debe llevar a cabo en base a un análisis objetivo de los requerimientos reales del HGOIA.
La ciudadanía en su afán de velar por el cumplimiento de los derechos de las mujeres y niños/as recién nacidos que acceden al HGOIA y mejorar las condiciones en que se desarrolla la práctica curativa en el Hospital, se comprometen a permanecer en la institución hasta que todos los problemas identificados y los acuerdos de la presente veeduría se cumplan.
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12. BIBLIOGRAFIA
1. Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. Codificación- Reglamento, Prestaciones y Medicamentos. Mayo 2007. 2. Marco General de la reforma Estructural de la Salud en el Ecuador. MSP. Quito Junio de 2004. 3. Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. Junio 2004 4. C.C.C.C.; Manual de Veedurías Ciudadanas. Dirección General de Prevención. Área de Contraloría Social. Agosto 2003. 5. C.C.C.C.; Veedurías Ciudadanas: Tarea de todos. Abril 2004 6. III Congreso por la Salud y la Vida. Mesa de Trabajo Modelo de Atención y de Gestión. Cuenca Abril 2007. 7. UNPD en Ecuador; Democracia, Pobreza y Exclusión Social en el Ecuador Capitulo: Pobreza y exclusión social en el Ecuador Mayo 2005 8. Según la 26ava Conferencia Sanitaria Panamericana , 54va Sesión del Comité Regional Ampliación de la Protección Social en Materia de Salud, Julio del 2002. 9. Sistema Nacional de Salud; Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y reproductivos. Quito Ecuador. Marzo 2007. 10. Inec: Anuario de Estadísticas Vitales. 11. MSP; Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la calidad de la Atención Materno infantil. Dirección Nacional de Normatización. Mejoramiento Continuo de la Calidad de Atención Materno Infantil. Septiembre 2006. 12. Jaramillo, Betancourt; Vamos, Guía para la Conformación de Comités de Usuarias. Loja. Diciembre 2001. 13. La Llave. Guía para la conformación y funcionamiento de los Comités de Usuarias de la LMGYAI”. Quito: CONAMU, CEPAM, MSP; 2003. 14. Recomendaciones de Organización Mundial de la Salud para la atención Gineco Obstétrica, realizadas en Fortaleza Brasil en 1985. 15. Terán Janeth; Informe de la Evaluación Financiera a la LMGYAI en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. Septiembre 2007.
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ANEXO 1
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COMISIÓN DE CONTROL CÍVICO DE LA CORRUPCIÓN COMITÉ DE USURIAS/ OS DE LA LEY DE MATERNIDAD GRATUITA Y ATENCIÓN A LA INFANCIA DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO VEEDURÍA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE MATERNIDAD GRATUITA Y ATENCIÓN A LA INFANCIA EN LA MATERNIDAD ISIDRO AYORA
ANTECEDENTES El Ecuador como Estado Social de Derecho tiene la responsabilidad de cumplir con las obligaciones sociales que garantizan la vida de los ciudadanos. Estas obligaciones han sido traducidas a leyes, inscritas en el marco de la Constitución de la República, considerada como la norma legal de mayor jerarquía. En la sección cuarta, del título III, del Art. 42 al Art. 46 de la Constitución el Estado se responsabiliza por el Derecho a la Salud en los siguientes términos: El Estado garantizará el derecho a la salud y a la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a los servicios de salud... y continúa con el Art. 43 que dice: Promoverá la cultura por la Salud y la Vida, con énfasis en la educación alimentaria y nutricional de madres y niños, y en la salud sexual y reproductiva” La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la infancia (LMGYAI) es una ley de carácter social aprobada en el año de 1994 y reformada en 1998 con el impulso del CONAMU y el Movimiento de Mujeres. El 18 de Agosto del año 2000 y luego de 5 reformas se expide la como uno de los logros más importantes del Movimiento de Mujeres, que encontró en los altos índices de morbi/ mortalidad materno infantil un motivo de lucha en beneficio de las mujeres y niños-as menores de cinco año del país. Se ejecuta desde el 2001 como política pública en beneficio de este vulnerable grupo de la población. La LMGYAI busca disminuir el número de muertes prevenibles de mujeres y niños-as ecuatorianos y su bienestar sexual y reproductivo, mediante la atención gratuita de sus beneficiarios en los servicios públicos de salud (Ministerio de Salud Pública, Municipios y Consejos Provinciales). Uno de los pilares fundamentales de la LMGYAI es la participación ciudadana a través de los Comités de Usuaria/ os. A través de los Comités se quiere garantizar el cumplimiento de la Ley en los establecimientos de salud del MSP con veedurías ciudadanas, lamentablemente son pocas las experiencias de participación que garanticen el funcionamiento de este instancia de intervención y control ciudadano.
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JUSTIFICACIÓN
La inequidad en el campo de la salud, se traduce para la tres cuartas partes de la población empobrecida del Ecuador, en enfermedad y muerte. El acceso a servicios de calidad que aplaque el sufrimiento de madres, niños /as, jóvenes, hombres, mujeres, adultos /as mayores es casi imposible, mientras los recursos asignados para este sector social, no satisface en lo más mínimo las necesidades de los habitantes de la ciudad y el país. La Maternidad Isidro Ayora, es una institución de salud encargada de brindar atención a mujeres embarazadas y a sus niños/ as recién nacidos, se está aplicando la LMGYAI desde el momento de su expedición como un beneficio que ampara a este grupo poblacional. Sin embargo la ciudadanía, a través de los Comités de Usuarias, no conoce como se está cumpliendo la Ley y su Reglamento, en términos de gratuidad y calidad. Garantizar el cumplimiento de la Ley en esta institución implica el posicionamiento de la ciudadanía en defensa de los derechos a la salud, de las mujeres y niños/ as recién nacidos pobres del país, con el propósito de disminuir inequidades y atender a la población más vulnerable de la ciudad. Por lo que el 8 de abril de este año, los representantes de los Comités de Usuarias/ os del Distrito Metropolitano de Quito, con el acompañamiento del CCCC; decidieron realizar la veeduría de la LMGYAI en la Maternidad Isidro Ayora. OBJETO DE LA VEEDURÍA Vigilar la gratuidad y la calidad con que se ejecuta la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en la Maternidad Isidro Ayora del Distrito Metropolitano de Quito. ÁMBITO DE ACCIÓN Maternidad Isidro Ayora, institución del Ministerios de Salud Pública, que acoge a las madres embarazadas y niños/ as recién nacidos, de la ciudad de Quito, y otras ciudades del país. OBJETIVOS PROPUESTOS
Conocer y evaluar los estándares de calidad establecidos en la Maternidad Isidro Ayora, para la atención de las usuarias que acuden al servicio.
Vigilar el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos por el Ministerio de Salud Pública y la Organización Mundial de la Salud para la atención de las madres y niños/ as recién nacidos. 57
Conocer el manejo financiero de los recursos destinados para el cumplimiento de la LMGYAI.
Verificar la gratuidad de los servicios prestados en el marco de la LMGYAI.
Promover la participación de las autoridades de salud, directivos y funcionarios/ as de la Maternidad Isidro Ayora y la ciudadanía para reconocer las alternativas de solución frente a los problemas identificados.
NOMINA DE PARTICIPANTES Y COORDINADOR COORDINADORAS GENERALES Sra. Martha Tapia Dra. Sandra Jaramillo
NÓMINA DE PARTICIPANTES 1. María Fernanda Acosta 2. Adela del Carmen Castillo 3. Bertha Dolores Calle Gutiérrez 4. Jorge Congo 5. María Ruth de la Torre Granda 6. Juan Fernando Jarrín Navarrete 7. Jessica Jácome 8. Gloria Victoria Liberona Pino 9. Darío Javier Pachacamac Mayorga 10. Washington Manuel Pazmiño 11. María Delia Simbaña Simbaña 12. María del Rosario Sandobalín
EQUIPO TÉCNICO María Germania Alarcón Bastidas Raúl Edurardo Mideros Morales Susana Tapia Isabel Puyol Angélica Leonilla Calle
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PLAZO DE DURACIÓN La veeduría tendrá una duración de 6 meses.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 1
2
3
4
5
6
ACTIVIDADES Negociación y x x acercamiento Elaboración de x x x x Instrumentos Observación y Vigilancia x x x x x x x x X x x x x x x x x x Aplicación de x x x x Instrumentos Análisis de Información X x x x Informe Final x x x x x x x
Sra. Martha Tapia Coordinadora de la Veeduría al HGOIA
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ANEXO 2
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HOSPITAL GÍNECO-OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA” VEEDURÍA CIUDADANA SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE
CONSULTA EXTERNA PRENATAL Fecha:____________
Encuestador:_________
DATOS DE LA MADRE: Edad:______Estado civil:__________Ocupación:__________Domicilio: ________ # de Consulta: ____
1.- GRATUIDAD 1.1.- ¿La atención que usted recibió fue gratuita?
SI
NO
1.2.- ¿Los medicamentos y los materiales utilizados en su atención fueron gratis? SI
NO
1.3.- ¿Tuvo que comprar algún medicamento o material?
SI
NO
1.4.- ¿Cuál(es)?: ___________________________________________________________________ 1.5.- ¿Conoce usted que la Ley de Maternidad Gratuita garantiza la atención gratuita y de calidad? SI
NO
1.6.- Si la respuesta fue positiva, ¿cómo se enteró? ________________________________________ _________________________________________________________________________________
2.- CREDIBILIDAD (veracidad, creencia, honestidad) 2.1.- ¿Por qué acudió usted a la Maternidad? Confianza ____ Servicio Gratuito ____ Antecedentes de atención previa ____
Cercanía/accesibilidad Referencia de otro hospital Tecnología
2.2.- ¿Volvería usted como paciente a la Maternidad? SÍ
____ ____ ____
NO
2.3.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2.4.- ¿Recomendaría usted a la Maternidad a sus familiares, vecinas y amigas?
SÍ
NO
3.- COMUNICACIÓN (comprensión de la información) 3.1.- ¿El personal médico y/o de enfermería le ha explicado los procedimientos que le iban ha realizar? SÍ
NO
3.2.- En la siguiente escala establezca el grado de comprensión a la información e indicaciones que le han dado médicos y enfermeras: (1= poca comprensión; 5= mediana comprensión; 10=gran comprensión) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3.3.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
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3.4.- ¿Tuvo usted la oportunidad de expresar abiertamente sus inquietudes durante la consulta? SÍ
NO
3.5.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
4.- CORTESÍA (respeto y amabilidad del personal) 4.1.- En la siguiente escala establezca el grado de cortesía con el que usted fue atendida en la Consulta Externa. (1= poca cortesía; 5= mediana cortesía; 10=gran cortesía) 1
2
3
4
5
4.2.- ¿La atención que usted recibió fue digna?
6
7
8
SÍ
9
10
NO
4.3.- ¿Por qué?:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
5.- PROFESIONALIDAD (conocimientos y capacidades del personal) ATENCIÓN 5.1.- ¿Durante la consulta, tuvo usted privacidad?
SI
NO
5.2.- ¿Por qué?:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 5.3.- ¿Cuántas personas estuvieron durante la consulta?
_______ personas
¿Quiénes? ___________________________________________________________________________ 5.4.- ¿Quién prefiere usted que le atienda? Personal masculino Personal femenino 5.5.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 5.6.- ¿Tuvo comodidad (ambiente abrigado, atención de necesidades, posición) al momento de la consulta? SÍ NO 5.7.- ¿Por qué?:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 5.8.- ¿Hubiera querido que alguien de su familia le acompañe?
SÍ
NO
5. 9.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
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SERVICIO 5.8 ¿Con cuales de estas palabras usted saciaría la imagen de la consulta externa? (escoja una opción) Seguridad Atención otros
Economía Tecnología
6.- CAPACIDAD DE RESPUESTA 6.1.- ¿El tiempo que usted tuvo que esperara para tomar un turno cómo fue? Rápido
Normal
Demorado
Muy Demorado
6.2.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6.3.- ¿El tiempo que usted tuvo que esperar para ser atendida cómo fue? Rápido
Normal
Demorado
Muy Demorado
6.4.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6.5.- El área física de la sala de espera es adecuada
SI
NO
6.6.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6.7.- ¿El área física del consultorio es adecuada?
SI
NO
6.8.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6.9.- ¿Cómo considera usted la limpieza de la Consulta Externa? Adecuada
Regular
Mala
6.10.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6.11.- ¿La atención que le brindaron es la que usted esperaba? SÍ
NO
6.12.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6.13.- ¿Se siente satisfecha con la atención que recibió? SÍ
NO
Porque: ________________________________
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6.14.- Considera usted que la atención que recibió en la Consulta Externa fue: Excelente______ Buena_______ Regular________ Mala________ 6.15.- ¿Por qué?:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
7.- RECOMENDACIONES 7.1.-¿Que sugerencia haría usted para que el servicio brindado mejore? Capacitación al personal ______ Aumento de personal ______ Mejorar el trato ______ Mejorar la infraestructura ______ ______ Cuál: _______________ Mejorar la tecnología ______ Otro
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ANEXO 3
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ESTÁNDARES E INDICADORES DE ENTRADA PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD REPRODUCTIVA Y ATENCIÓN A LA NIÑEZ: 1 A. Porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales con los que cuenta cada Unidad Operativa para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a INSTRUMENTO: Lista de chequeo INSUMOS Y MEDICAMENTOS.- Registre signo positivo (+) si cumple o signo negativo (-) si no cumple: Área de preparación: 1. Fonendoscopio o estetoscopio 2. Tensiómetro 3. * Tallímetro o cinta métrica 4. Balanza de adulto 5. Termómetros Promedio (si aplica) Consultorio de Gineco-Obstetricia: 6. Fonendoscopio o estetoscopio 7. Tensiómetro 8. Corneta de Pinard y/o Dopler 9. Guantes estériles desechables 10. Soluciones desinfectantes: (ejemplo: savlón) 11. Espéculos estériles 12. Lámpara cuello de ganso 13. Camilla o mesa de examen ginecológico con pierneras 14. * Papelería: (solicitud de exámenes de laboratorio y gabinete y recetarios) 15. * Cinta métrica 16. * Espátulas de Ayre 17. * Cepillo endocervical 18. * Fijador para placas 19. * Placas portaobjeto 20. * Lavabo 21. * Jabón 22. * Toalla Promedio (si aplica)
Cumple 1
2
3
1
2
3
Farmacia: (stock mínimo considerado por cada Unidad de Salud) 23. * Acetaminofen tabletas 24. * Ampicilina 1 gr. Ampollas 25. * Hierro tabletas (Sulfato ferroso y Ácido Fólico) Laboratorio 26. Reactivo para glicemia 27. Reactivo para VDRL 28. Reactivo para proteinuria 29. Tubos: tapa roja, lila, celeste 30. Jeringuillas y/o vacutainer 31. Microscopio 32. Centrífuga 33. Cámara cuenta glóbulos 34. Tubos de eritrosedimentación y hematocrito Servicio de Emergencia: 35. * Lavabo 36. * Jabón 37. * Toalla
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INSUMOS Y MEDICAMENTOS.- Registre signo positivo (+) si cumple o signo negativo (-) si no cumple:
Cumple
38. Mesa de examen con pierneras 39. Fonendoscopio o estetoscopio 40. Tensiómetro 41. Corneta de Pinard y/o Dopler 42. Espéculos vaginales estériles 43. Lámpara cuello de ganso 44. Soluciones desinfectantes (ejemplo: savlón) Charol de emergencia, mínimo para la atención de dos personas permanentemente (ítem 45 a 58) 45. Equipo de venoclisis 46. Vasocán (catéter venoso No. 18 o 20) 47. Guantes quirúrgicos estériles 48. Jeringuillas de 3, 5 y 10 cm 49. Gasas estériles 50. Esparadrapo 51. Sulfato de Magnesio, dos ampollas de 2 gr x 10 cc o Diazepam ampolla de 10 mg 52. Hidralazina ampolla o tabletas de 50 mg y/o Nifedipina cápsulas 53. Oxitocina ampolla de 10 UI 54. Adrenalina 1 mg. Ampolla 55. Atropina 1 mg. Ampolla 56. Antibióticos: Ampicilina (oral o inyectable) 57. Solución salina frasco de 1000 cc u otra solución endovenosa 58. Expansor plasmático frasco de 500 cc 59. Oxígeno disponible Sala de partos (Atención del parto normal y complicado): Mesa de partos / ginecológica Fonendoscopio o estetoscopio Tensiómetro Corneta de Pinard y/o Dopler Lámpara cuello de ganso o quirúrgica Paquete de instrumental de parto (existirá un paquete de instrumental estéril listo para atender un parto) 66. Paquete de ropa de parto estéril 67. Soluciones desinfectantes: (ejemplo: savlón) 68. Guantes quirúrgicos estériles 69. Equipo de venoclisis 70. Vasocán (catéter venoso) # 18 o 20 71. Jeringuillas 72. Catgut 73. Gasas estériles 74. Esparadrapo 75. Xilocaina al 2 % sin epinefrina 76. Sulfato de Magnesio, dos ampollas de 2 gr x 10 cc o Diazepam ampolla de 10 mg. 77. Hidralazina ampolla y tabletas de 50 mg y/o Nifedipina cápsulas sublingual 78. Oxitocina ampolla de 10 UI 79. Adrenalina 1 mg. Ampolla 80. Atropina 1 mg. Ampolla 81. Lactato de Ringer u otra solución endovenosa 82. Oxígeno disponible 83. Equipo para aspiración manual endouterina (AMEU) Promedio (si aplica) Sala de partos (Atención de Recién Nacido normal): 84. Perilla de caucho, o un aspirador mecánico o eléctrico 85. Dos toallas para secado 86. Ligaduras de cordón umbilical (anillos de caucho o clamp) 87. Guantes estériles desechables 88. Balanza pediátrica
1
2
3
1
2
3
60. 61. 62. 63. 64. 65.
67
INSUMOS Y MEDICAMENTOS.- Registre signo positivo (+) si cumple o signo negativo (-) si no cumple: 89. Paidómetro o cinta métrica 90. Vitamina K ampolla y jeringa de insulina 91. Nitrato de Plata o alternativas de ungüento ocular: Cloranfenicol o eritromicina al 0.5% 92. Sonda nasogástrica para neonatos 93. Ambú para recién nacido 94. * Tubo endotraqueal para recién nacido 95. * Campo de tela 96. * Manillas para identificar al/a recién nacido/a 97. * Termómetro ambiental 98. * Fuente de calor (si amerita) Promedio (si aplica) Estación de enfermería de hospitalización obstétrica: 99. * Lavabo 100. * Jabón 101. * Toalla 102. Fonendoscopio o estetoscopio 103. Tensiómetro 104. Corneta de Pinard y/o Dopler 105. Equipo de venoclisis 106. Vasocán (catéter venoso No. 18 o 20) 107. Guantes quirúrgicos estériles 108. Jeringuillas de 3, 5 y 10 cm 109. Gasas estériles 110. Soluciones desinfectantes (ejemplo: savlón) 111. Esparadrapo 112. Sulfato de Magnesio, dos ampollas de 2 gr x 10 cc o Diazepam ampolla de 10 mg 113. Hidralazina ampolla o tabletas de 50 mg y/o Nifedipina cápsulas 114. Oxitocina ampolla de 10 UI 115. Adrenalina 1 mg. Ampolla 116. Atropina 1 mg. Ampolla 117. Solución salina frasco de 1000 cc u otra solución endovenosa 118. Expansor plasmático frasco de 500 cc 119. Oxígeno disponible Sala de cirugía / quirófano (obstétrico) 120. Fonendoscopio o estetoscopio 121. Tensiómetro 122. Lavabo Quirúrgico 123. Clorhexidina u otros. Tipo jabón líquido 124. Lámpara quirúrgica o cielítica 125. Paquete de instrumental de cesárea (existirán dos paquetes de instrumental estéril listo para atender cesáreas) 126. Dos paquetes de ropa estéril y lencería de quirófano para atención de cesáreas 127. Guantes estériles desechables 128. Soluciones desinfectantes (savlón) Charol de emergencia, mínimo para la atención de dos personas permanentemente (ítem 129 al 141) 129. Jeringuillas 130. Equipo de venoclisis 131. Catéter venoso (vasocan) Nº 18 ó 20 132. Gasa estéril 133. Esparadrapo 134. Oxitocina ampolla de 10 UI. 135. Sulfato de Magnesio, dos ampollas de 2 gr x 10 cc o Diazepam ampolla de 10 mg 136. Hidralazina ampollas 137. Adrenalina 1 mg. Ampolla 138. Atropina 1 mg. Ampolla
Cumple
1
2
3
68
INSUMOS Y MEDICAMENTOS.- Registre signo positivo (+) si cumple o signo negativo (-) si no cumple:
Cumple
139. Xilocaína al 2% sin epinefrina 140. Catgut 141. Lactato Ringer u otra solución endovenosa 142. Equipo de anestesia funcionando para cirugía obstétrica básica 143. Oxígeno disponible Promedio (si aplica) ¿Cuántos ítems del estándar cumple? / ¿Cuántos ítems del estándar debe cumplir de acuerdo a su nivel de complejidad? Porcentaje de cumplimiento del estándar
%
2. Porcentaje de mujeres embarazadas en cuyo control prenatal (en cualquier semana de gestación) se le realizaron y registraron actividades seleccionadas según la norma
69
PORC ENTAJ
No. De Historia Clínica 1. Antecedentes personales y obstétricos 2. Medición de la talla 3. Examen de mamas 4. Semanas de amenorrea 5. Medición del peso 6. Determinación de la tensión arterial 7. Medición de la altura uterina 8. Auscultación de latidos cardiacos fetales (FCF) 9. Movimientos fetales 10. Edema 11. Sangrado genital 12. Actitud fetal (presentación, posición y situación) aplicable desde las 32 semanas de gestación 13. Evaluación del estado nutricional 14. Verificación, indicación o registro de vacunación antitetánica 15. Prescripción de hierro 16. Prescripción de ácido fólico (hasta las 12 semanas de gestación) 17. Orden médica o registro de los resultados de exámenes prenatales 18. Orden médica para examen odontológico o examen odontológico realizado ¿Cumple el estándar con los aspectos seleccionados? Marque + si cumple y – si no cumple
TOTAL
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
ESTÁNDARES E INDICADORES DE PROCESO: ATENCIÓN DEL PARTO.3 A. Porcentaje de partos atendidos en las Unidades de Salud con partograma graficado correctamente la curva de alerta y la curva de dilatación cervical de la paciente, y además se controló y registró la tensión arterial, la actividad uterina (frecuencia y duración) y la frecuencia cardiaca fetal INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
Porcentaje
Graficó correctamente las curvas (alerta y dilatación cervical) en el Partograma: Seleccionó adecuadamente el patrón de construcción de la curva de alerta de acuerdo a las condiciones propias de la embarazada Identificó correctamente el punto de partida o punto “cero” de la curva de alerta: Graficó adecuadamente la curva de progreso real de la dilatación cervical de la embarazada desde su ingreso hasta el nacimiento Graficó adecuadamente (cuando aplica) los cambios de patrones de la curva de alerta por posición de vertical a horizontal y/o de membranas íntegras a rotas Controló y registró: La Tensión Arterial La Actividad Uterina: frecuencia y duración, y La Frecuencia Cardiaca Fetal ¿Cumple el estándar con todos los aspectos? Marque + si cumple y - si no cumple
Total
No. de Historia Clínica
3 B. Porcentaje de partos atendidos en las Unidades de Salud en los que se tomó decisiones frente a desviaciones de la curva de dilatación cervical del partograma
Total
Nº de Historia Clínica
La embarazada fue valorada máximo en 30 minutos (del inicio del cambio de la curva) por un especialista o profesional capacitado para la toma de decisiones Manejo terapéutico según diagnóstico ¿Cumple el estándar con los dos aspectos? Marque + si cumple y - si no cumple
70
Porcentaje
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
4.
Porcentaje de partos vaginales atendidos en el hospital en los que se administró a la parturienta 10 UI. de Oxitocina intramuscular dentro del minuto después del nacimiento del/a recién nacido/a, como parte del manejo activo del tercer periodo del parto y se registró en la historia clínica perinatal
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
Total
Porcentaje
No. de Historia Clínica
¿Cumple con el estándar? Marque + si cumple y - si no cumple
ESTÁNDAR E INDICADOR DE PROCESO: ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO/A.6.
Porcentaje de recién nacidos/as en los/as que se realizó y registró en la historia clínica perinatal por lo menos 11 actividades seleccionadas de la Norma
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
No. de Historia Clínica
71
Porcentaje
Registro de sexo Peso al nacer Talla en cm Perímetro cefálico en cm Apgar (1´ - 5´) Registro de realización o no de reanimación respiratoria 7. Examen físico 8. Alojamiento conjunto 9. Administración de 1 mg. de vitamina K IM. 10. Profilaxis de oftalmia bacteriana (credé) 11. Apego precoz / Inicio de la lactancia materna ¿Cumple el estándar con los 11 aspectos? Marque + si cumple y – si no cumple
Total
1. 2. 3. 4. 5. 6.
ESTÁNDAR E INDICADOR DE ATENCIÓN DEL PARTO Y RECIÉN NACIDO POR PERSONAL PROFESIONAL CALIFICADO.7 A. Porcentaje de partos atendidos por médicos/as u obstetrices
Total
No. de Historia Clínica
Porcentaje
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
¿Cumple con el estándar? Marque + si cumple y - si no cumple
Total
No. de Historia Clínica
Porcentaje
7 B. Porcentaje de recién nacidos/as atendidos/as por médicos/as INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
¿Cumple con el estándar? Marque + si cumple y - si no cumple
ESTÁNDAR E INDICADOR DE PROCESO: COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS.8 A. Porcentaje de pacientes con Pre eclampsia y Eclampsia que fueron manejadas de acuerdo a la norma
Manejo clínico INICIAL / EMERGENCIA de la Preeclampsia - Eclampsia: 1. Edad gestacional Determinar al menos una vez: 2. Tensión Arterial 3. Valoración (presencia o ausencia) de convulsiones 4. Valoración (presencia o ausencia) de proteinuria (en tira reactiva) 5. Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal (si aún no se ha producido el parto) Manejo Terapéutico: 6. Canalización de vía endovenosa 7. Impregnación de Sulfato de magnesio (4 gr. EV) o IM. (si no hay condiciones para EV)
Total
No. de historia clínica
72
Porcentaje
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
8.
Transferencia inmediata al Nivel II o III (según corresponda) u orden de hospitalización Continuar el llenado del instrumento si la paciente fue hospitalizada Manejo de la paciente HOSPITALIZADA con Preeclampsia, eclampsia: Realización de exámenes de laboratorio (al ingreso): 9. Coagulación: contaje de plaquetas 10. Enzimas hepáticas TGO 11. Enzimas hepáticas TGP 12. Ácido Úrico 13. Proteinuria en orina de 24 horas y/o tirilla Determinar al menos tres veces al día: 14. Tensión arterial 15. Frecuencia cardiaca fetal (si aún no se ha producido el parto) 16. Frecuencia cardiaca o pulso materno 17. Frecuencia respiratoria 18. Valoración de reflejo rotuliano Determinar una vez al día: 19. Peso materno 20. Valoración (presencia o ausencia) de Edema 21. Valoración (presencia o ausencia) de convulsiones 22. Ingesta / Excreta 23. Presencia o ausencia de Proteinuria (tirilla) Manejo Terapéutico 24. Valoración por médico de mayor experiencia en GO. (no Interno Rotativo) máximo una hora después del ingreso 25. Evaluación por especialista o líder o jefe/a de servicio de GO. dentro de las 24 horas del ingreso 26. Mantener con vía endovenosa 27. Administración de antihipertensivos si TA Diastólica es mayor a 110 mm. Hg. 28. Continuar administración de sulfato de magnesio de mantenimiento (de 1 a 2 gr./h. endovenoso) 29. Maduración fetal de pulmones si embarazo es de 28 a 34 semanas 30. Terminar el embarazo por parto o cesárea independientemente de la edad gestacional máximo en 12 horas, con consentimiento informado, si existe uno o más de los siguientes signos: a. Convulsiones (eclampsia) b. TA. Diastólica mayor o igual a 110 mm. Hg. o TA. Sistólica mayor o igual a 160 mm. Hg. mantenidas a pesar de tratamiento hasta por 6 horas c. Oliguria (diuresis menor a 1 cc./Kg./h.) d. Proteinuria mayor a 3 gr. / 24h. ó 3 a 4 + en tirilla ¿Cumple el estándar con los aspectos requeridos de acuerdo al nivel de resolución de la Unidad de Salud? Marque + si cumple y - si no cumple
73
8 B. Porcentaje de pacientes con Hemorragias Obstétricas que fueron manejadas de acuerdo a la norma
Manejo clínico INICIAL / EMERGENCIA de las Hemorragias Obstétricas 1. Edad gestacional Determinar al menos una vez: 2. Tensión Arterial 3. Estado de conciencia 4. Temperatura materna 5. Pulso y / o Frecuencia cardiaca materna 6. Verificar el sangrado vaginal 7. Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal (si edad gestacional es igual o mayor a 20 semanas) Manejo: 8. Valoración inmediata (máximo en 10 minutos) por médico 9. Administración de líquidos endovenosos 10. En caso de hemorragia postparto, administración de uterotónicos: oxitocina 10 UI. IM. ó misoprostol 800 mcg. (4 tabletas) vía rectal 11. Transferencia inmediata al Nivel II o III (según corresponda) u Orden de hospitalización Continuar el llenado del instrumento si la paciente fue hospitalizada Manejo de la paciente HOSPITALIZADA con Hemorragia Obstétrica: Realización de exámenes de laboratorio: 12. Hemoglobina y / o Hematocrito 13. Coagulación: TP (tiempo de protrombina) 14. Coagulación: TTP (tiempo de tromboplastina parcial) 15. Coagulación: contaje de plaquetas Determinar al menos tres veces al día: 16. Tensión arterial 17. Temperatura materna 18. Pulso y / o Frecuencia cardiaca materna 19. Frecuencia cardiaca fetal (si edad gestacional es igual o mayor a 20 semanas) 20. Presencia o no de sangrado vaginal y sus características 21. Ingesta / Excreta Manejo Terapéutico 22. Solicitud de concentrado de glóbulos rojos (de acuerdo a formulario para hemotransfusiones obstétricas y a menores de 5 años), Grupo, Factor Rh y pruebas cruzadas 23. Evaluación por especialista o líder o jefe/a de servicio, máximo una hora después del ingreso a hospitalización 24. Mantener administración de líquidos endovenosos y / o componentes sanguíneos 25. Manejo terapéutico según diagnóstico ¿Cumple el estándar con los aspectos requeridos de acuerdo al nivel de resolución de la Unidad de Salud? Marque + si cumple y - si no cumple
Total
No. de historia clínica
74
Porcentaje
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
8
C. Porcentaje de pacientes con Infección / Fiebre de Causa Obstétrica que fueron atendidas de acuerdo a ala norma.
Manejo clínico INICIAL / EMERGENCIA de la Preeclampsia - Eclampsia: 1. Si está embarazada determinar edad gestacional 2. Si está en el postparto determinar el número de días de puerperio Determinar al menos una vez: 3. Temperatura 4. Pulso o frecuencia cardiaca 5. Tensión arterial 6. Frecuencia respiratoria 7. Verificar sangrado genital, flujo o loquios de mal olor Si está embarazada determinar: 8. Actividad uterina o dolor hipogástrico (si embarazo menor de 20 semanas) 9. Vitalidad del producto (frecuencia cardiaca fetal por cualquier método) Si está en postparto determinar: 10. Involución uterina 11. Signos de infección en las heridas quirúrgicas abdominales o perineales (si aplica) Realizar exámenes de laboratorio: 12. Contaje leucocitario 13. Hematocrito y/o hemoglobina 14. EMO y/o tirilla Manejo terapéutico: 15. Bajar la temperatura por medios físicos y/o uso de antipiréticos si no cede con medios físicos 16. Administración de líquidos endovenosos 17. Iniciar antibiótico terapia de amplio espectro 18. Transferencia inmediata al nivel II o III (según corresponda) u orden de hospitalización Continuar el llenado del instrumento si la paciente fue hospitalizada Manejo de la paciente HOSPITALIZADA con Preeclampsia, eclampsia: 19. Si está embarazada determinar edad gestacional 20. Si está en el postparto determinar el número de días de puerperio Determinar al menos una vez: 21. Temperatura 22. Pulso o frecuencia cardiaca 23. Tensión arterial 24. Frecuencia respiratoria 25. Verificar sangrado genital, flujo o loquios de mal olor Si está embarazada determinar: 26. Actividad uterina o dolor hipogástrico (si embarazo menor de 20 semanas)
Total
No. de historia clínica
75
Porcentaje
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
27. Vitalidad del producto (frecuencia cardiaca fetal por cualquier método) Si está en postparto determinar: 28. Involución uterina 29. Signos de infección en las heridas quirúrgicas abdominales o perineales (si aplica) Realizar exámenes de laboratorio: 30. Contaje leucocitario 31. Hematocrito y/o hemoglobina 32. EMO y/o tirilla Manejo terapéutico: 33. Bajar la temperatura por medios físicos y/o uso de antipiréticos si no cede con medios físicos 34. Administración de líquidos endovenosos 35. Iniciar antibiótico terapia de amplio espectro 36. Transferencia inmediata al nivel II o III (según corresponda) u orden de hospitalización Manejo de la paciente HOSPITALIZADA con infección / fiebre de causa obstétrica Determinar al menos 3 veces al día (mínimo por 72 horas, hasta la estabilización de signos vitales)
37. 38. 39. 40.
Temperatura Pulso o frecuencia cardiaca Tensión arterial Frecuencia respiratoria
41. Control de ingesta y excreta 42. Control de curva térmica 43. Involución uterina (si está en postparto) Manejo terapéutico 44. Bajar la temperatura por medios físicos y/o uso de antipiréticos si no cede con medios físicos (si aplica) 45. Revalorar la antibioticoterapia IV iniciada si no hay mejoría clínica en 72 horas 46. Exploración, drenaje y curación de heridas quirúrgicas infectadas o abscesos mamarios (si aplica) 47. Asesorar sobre anticoncepción en el momento del alta (si paciente se encuentra en el postparto) Si está embarazada: 48. Terminación del embarazo: (curetaje parto o cesárea) según edad gestacional y normas ¿Cumple el estándar con los aspectos requeridos de acuerdo al nivel de resolución de la Unidad de Salud? Marque + si cumple y - si no cumple
76
