CAMPEONATO REGIONAL DE BASKETBALL TUMBES - 2011 Planilla Unica de Inscripción

NOMBRE DEL EQUIPO …………………………………………………..

Categoria:…....……......……………… Lugar:…..……………………………………… Fecha:…………………..Hora:………………..

NOMBRE DE CLUB N°

N° DNI

NOMBRES DEL JUGADOR

APELLIDOS DEL JUGADOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DELEGADO: DNI: O B S E R V A C I O N E S

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Galácticos Tumbes - http://galacticos.wordpress.com/ Remitir via correo Electrónico e-mail : [email protected] Presentación fisica de la planilla de Inscripción por duplicado: 972698008 RPM *155818

FIRMA DE RECEPCIÓN REPRESENTANTE LIGA