FICHA INSCRIPCIÓN - CHILE CONGRESO TERRITORIAL DE JÓVENES 18 al 22 Julio 2016 – Ancón, Perú

Territorio Oeste de Sudamérica

La Ficha de Inscripción debe devolverse a la División/Distrito, antes del 30 septiembre 2015. Las Divisiones/Distrito tienen plazo de enviar las Inscripciones al CGT. Hasta fines de octubre 2015. Esta FICHA debe ser enviada al CGT. Escaneada, pero debe venir con las firmas correspondientes

Costo Inscripción us$100 Al 31 de Diciembre 2015 deberá estar cancelado el 50% de la Inscripción. Una vez cancelado, no hay devolución del dinero. Monto

1° cuota

Fecha Depósito

Nombre completo: Rut/DNI. Fecha Nacimiento: Dirección: Ciudad:

2° cuota

Monto

Edad: Sexo:

Fecha Depósito

Talla: País:

Fono/Celular: Oficial Directivo:

Email:

Cuerpo: En caso de emergencia avisar a:

División/Dist.:

Parentesco

Fono/Celular:

PACTO DEL DELEGADO Mi firma es un pacto y promesa de asistir a todas las actividades a las cuales he sido asignado, y obedecer las reglas del Congreso.

Fecha

Firma del Delegado

Nombre y Firma del Oficial Directivo

Nombre, Firma y Timbre del CD. / SD.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD

Yo ___________________________________________________________________

Rut/DNI: _____________________________

Autorizo a mi hijo(a) ___________________________________________________

Rut/DNI: _____________________________

Para asistir al Congreso Territorial de Jóvenes del Ejército de Salvación del 18 al 22 de julio 2016 en Lima, Perú. Si él/ella tiene problemas de salud y no logramos contactarnos con usted, la Dirección del Campamento del Ejército de Salvación tiene permiso para llevar al joven a un servicio médico de emergencia. Algunos detalles que necesitamos conocer sobre la salud y dieta de su hijo (indicar si toma medicamentos con receta médica)

____________________________________________ Firma de autorización

________________________________________ Teléfono

1