Inscripción para la Sección 125 del plan cafetería y autorización para que deduzcan los pagos del sueldo Nombre:

Número de Seguro Social:

Dirección:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Si

No

Si

No

Reembolso por dependiente (No exceder $5,000 por año; $2,500 si es casado (a) y esta declarando por separado – redondee el total a la cifra mas alta) Monto a pagar Cantidad Anual $ $ periódicamente Reembolso por Cuidado Médico (No exceeder $1,500 por año - redondee el total a la cifra mas alta) Monto a pagar Cantidad Anual $ $ periódicamente

Yo entiendo que: 

BBSI retiene las primas del seguro medico antes de los impuestos para el Plan Cafetería 2015.

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Para poder ser elegible en la participación de la sección 125 del plan Cafetería debo de reunir todos los requisitos exigidos.

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No puedo hacer cambios en este convenio ni en la autorización de la deducciones de mi sueldo antes del 1ro. de enero próximo; a menos que tenga un cambio en mi estado familiar, cambios como en el matrimonio, nacimientos, adopción, muerte, divorcio, o un cambio de situación en el empleo de mi cónyuge o mió y otras cosas que puedan ser determinadas por el administrador del plan. Cualquier cambio que efectué tengo que hacerlo por escrito en un plazo de 31 días de la fecha en que ocurrió el cambio de familia o de trabajo

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Yo entiendo que tengo que re-inscribirme anualmente en este plan.

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Las deducciones que hagan de mi sueldo se puede reducir o modificar de acuerdo con la sección 125 del plan Cafetería para satisfacer disposiciones del código de la renta pública (IRS)

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Por ley, los fondos restantes en mi cuenta, no me los pueden consolidar al final del año del plan. Los gastos que se incurran después de terminar mi participación en el plan no me los pueden rembolsar aun teniendo fondos remanentes en la cuenta.

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El reembolso estará disponible solamente para el cuidado médico y/o los gasto por el cuidado del dependiente que se podrían de otra forma deducir en mi declaración del impuesto sobre la renta federal según regulaciones del IRS. Los gastos deben ser incurridos mientras yo participe en el plan. Si el plan reembolsa gastos por error que no son elegible, me responsabilizaré por el pago de los impuestos aplicables.

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La duración del plan es desde el 1ro. de enero hasta el 31 de diciembre. Si soy empleado de nuevo o participante que se inscribe por primera vez al plan debido a cambio de estado familiar, mi plan estará efectivo desde el día de la inscripción hasta el 31 de diciembre.

Este acuerdo está conforme a los términos de la sección 125 del plan cafetería de BBSI con ciertas enmiendas que se les ha hecho y será regido e interpretado de acuerdo con las leyes adecuadas. Este acuerdo revoca cualquiera Autorización de Descuento al Salario ó Inscripción previos. Firma del Empleado:

Rev. 11/26/2014

Fecha