Autorización  para  Revelar  Información   INFORMACIÓN  DEL  PACIENTE:     Nombre  del  Paciente:__________________________________  Fecha  de  Nacimiento:___/___/________                        Apellidos     Primero                        Segundo  Nombre                      Mes      Día        Año   Numero  de  Seguro  Social  #:____-­‐____-­‐______            Teléfono:___________________        MR#___________     Dirreccion:____________________________________________________________________________       Calle           Ciudad       Estado                  Código  Postal     Por  la  presente  autorizo  Rocky  Mountain  University  of  Health  Professions  Physical  Therapy  Clinic,  589  South  State   Street,  Provo,  Utah  84606,  el  descargo  de  información  de  mi  registro  medico  como  se  indica  abajo  a:    

Nombre:______________________________________________________________________________     Direccion:_____________________________________________________________________________    

 

Calle  

 

 

 

Ciudad    

 

Estado    

             Código  Postal  

Teléfono:________________________________      Fax#:____________________________     INFORMACIÓN  PARA  REVELAR:     Historia  y  examen  físico     Informe  del  laboratorio     Informe  del  radiografía  (X-­‐ray;  MRI;  Ultrasonido;  etc)     Otro  (Especifico  por  favor)  ________________     TODO  Registro  Medico     FECHA:   Favor  de  mandar  registro  medico  de:  ______________________  a    ______________________     PROPÓSITO  DE  LA  REVELACIÓN:      Cambia  de  Medico    Consulta/segunda  opinión    Cuidado  continuado      Legal    Escuela    Seguro      Compensación  Al  Trabajador    Otro  (especifico  por  favor)_____________   1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yo  entiendo  que  la  autorización  vencerá  en  30  días  que  yo  haya  firmado  este  documento.   Yo  entiendo  que  yo  puedo  revocar  esta  autorización  en  cualquier  momento  al  notificar  por  escrito  la  organización  proveedora,   y  será  efectivo  en  la  fecha  notificada  excepto  en  el  caso  de  que  la  acción  ya  haya  sido  aceptada  y  confirmada.   Yo  entiendo  que  la  información  utilizada  o  revelada  con  respecto  a  esta  autorización  puede  estar  sujeta  a  otra  revelación  por   parte  del  recipiente  y  no  será  protegida  por  las  regulaciones  de  privacidad  Federal.   Al  autorizar  este  relevo  de  información,  el  cuidado  de  mi  salud  y  el  pago  para  el  cuidado  de  mi  salud  no  será  afectado  si  no   firmo  este  documento.   Yo  entiendo  que  puedo  ver  y  copiar  la  información  de  descrito  en  este  documento  si  yo  la  solicito,  y  que  yo  recibiré  una  copia   después  de  firmarlo.   Yo  he  sido  informado  que  _______________________________  (escribe  el  nombre  del  Proveedor)   recibirá/ no  recibirá   ninguna  compensación  financiera  a  cambio  de  utilizar  o  revelar  la  información  de  salud  descrito  arriba.  

  ____________________________________________       __________________________   Firma  del  Paciente  o  Guardián  Legal           Fecha     RELACIÓN  AL  PACIENTE:        Yo  mismo/a      Madre      Padre      Guardián  Legal/Persona  Autorizada   FAVOR  DE  PERMITIR  HASTA  30  DÍAS  PARA  PROCESAR     Records  given/sent  by:  ___________________  Date:________________    Mailed    Faxed    Given  to  Pt.