DECLARACIO N JURADA DE ING RESO S PARA DETERM INAR EL M O NTO DE ASIG NACION FAM ILIAR De acuerdo con la Ley N° 18.987, y disposiciones de la Superintendencia de Seguridad Social:
Yo,
RUT:
N° Interno de la pensión:
Entidad pagadora de la Pensión : BICE VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DECLARO : (elija la alternativa a ) o b) según corresponda a su situación) a) NO HABER PERCIBIDO OTROS INGRESOS durante el período enero a junio de 2013, aparte de la pensión que m e pagó la Entidad arriba indicada.
Firma del Pensionado
FECHA:
b) HABER PERCIBIDO OTROS INGRESOS, aparte de la pensión que m e pagó la Entidad arriba indicada., durante los m eses del año 2013 que se indican a continuación: M ESES
TOTAL OTROS INGRESOS ($)
FUENTES DE O TRO S INGRESOS
Enero 2013 Febrero 2013 M arzo2013 Abril 2013 M ayo 2013 Junio 2013
