ATENCIÓN CENTRADA EN LA FAMILIA Y LA PERSONA

MODULO 3 CURSO DE POSGRADO PARA MEDICOS DE CABECERA DE PAMI Dr. Jesús María Bazán

Objetivos  Conocer algunas herramientas del Abordaje

Biopsicosocial en el anciano  Conocer algunas herramientas de Abordaje

Familiar  Conocer la Historia Clínica Familiar Orientada

a Problemas

Contenidos  Abordaje Biopsicosocial en el Anciano  Entrevista Clínica en el Paciente Anciano

 Proceso Clínico Centrado en la Persona  La Historia Clínica Familiar Orientada al

Problema

A modo de introducción…

 El envejecimiento no es una enfermedad.  Es un declinar de las funciones biológicas que

aumenta la susceptibilidad al desarrollo de enfermedades.  Durante el envejecimiento se producen modificaciones en las distintas áreas de la persona.

 Cambios biológicos  Provocan un descenso de sus reservas

funcionales y de su capacidad de adaptación

 Cambios psicológicos  El envejecimiento psicológico depende

más de los factores socioeconómicos y culturales que envuelven al individuo que de la edad cronológica

 Cambios sociales  La pobreza: la jubilación lleva una situación

de pobreza relativa por reducción de los ingresos y pérdida del estatus social.  Problemas con la vivienda: barreras

arquitectónicas y la reducción del espacio vital  Cambios en el estado marital: la viudez

empeora el estado financiero, de soledad y de cambios del lugar de residencia, es un factor de riesgo para la institucionalización.

 Cambios sociales  La soledad: sus consecuencias : la

malnutrición, la mayor incidencia de trastornos afectivos y una exacerbación del envejecimiento biológico  Consideraciones sociales negativas: el

deterioro de las relaciones entre generaciones que llevan a abuso personal de los viejos, la negación de recursos sociosanitarios por la elevada edad, y el desinterés de los profesionales sanitarios por los síntomas de los ancianos.

 El envejecimiento adecuado debe acontecer

en las tres áreas vitales: la física, la intelectual y la interpersonal.  Las actividades de promoción y prevención

de la salud consideradas en esas tres áreas pueden ayudar a mejorar el bienestar personal.

PROBLEMAS DE SALUD POR LOS QUE PUEDE CONSULTAR UN ANCIANO

PROBLEMAS DE SALUD POR LOS QUE PUEDE CONSULTAR UN ANCIANO

SOLO BIOLOGICOS SOLO INDIVIDUALES

Todos los problemas de salud son biopsicosociales (e individuales, familiares y comunitarios) a la vez

 PORQUE ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL  Herramientas  Método Clínico Centrado en la Persona  Entrevista Clínica

 PORQUE ABORDAJE FAMILIAR y

COMUNITARIO  Herramientas:  La HCFOP  El Familigrama  El Ecomapa

MODELO BIOPSICOSOCIAL EL METODO CLINICO CENTRADO EN EL PACIENTE

 La Medicina moderna está basada en 3 conceptos:  Reduccionismo  Positivismo  Causalidad Unidireccional

“METAFORA MECANICISTA DE LA BIOLOGÍA”  Este ha sido el paradigma dominante en la ciencia en

los dos siglos pasados  Ha influido en la forma en que diagnosticamos, tratamos y prevenimos enfermedades y aprendemos medicina

Modelo Biomédico  Es patologisista: la enfermedad y el diagnóstico están

en el centro de la escena  Es reduccionista  Es curativo: el éxito se define por curar ó salvar vidas  Es objetivo.

 Mantiene la división mente-cuerpo.  Los diagnósticos son eminentemente biológicos.  Los recursos terapéuticos se consideran externos al

paciente.  Se marcan territorios disciplinarios (especialidades)

 La Teoría General de los Sistemas (1968) es una

respuesta a las limitaciones del método reduccionista

 Un sistema no puede ser comprendido

estudiando cada parte individualmente

 Cualquier cambio en una parte produce cambios

en el todo La Teoría Sistémica, propone enfocar los problemas incluyendo todas las relaciones significativas

 La Teoría General de los Sistemas constituye para

Engel (1980) la base del

MODELO BIOPSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD

Modelo Biopsicosocial  Medicina Centrada en la Persona.  No es posible fragmentar un fenómeno para su

    

estudio, sino debe ser tomado siempre como una totalidad. No existe el observador objetivo y prescindente; el observador es siempre parcial y comprometido. La causalidad de todo fenómeno es múltiple. Las afirmaciones parciales no deben generalizarse Los diagnósticos son contextualizados. El médico participa junto con el paciente en la definición del problema y su manejo.

El Modelo BPS ha sido aplicado (operacionalizado) en el

METODO CLINICO CENTRADO EN EL PACIENTE (MacWhinney - Stewart )

POR QUE CAMBIAR?  La Medicina centrada en el Paciente aumenta la satisfacción tanto del médico como del paciente  Disminuye los juicios por malapraxis

 Reduce la utilización de exámenes complementarios e interconsultas  Mejora la recuperación de problemas crónicos y la

salud emocional de los pacientes.  Mejora la adherencia a los tratamientos

Explorar la dolencia y la enfermedad

Conocer integralmente a la persona

Ser realistas

Fortalecer la Relación Medico Paciente

EL METODO CLINICO CENTRADO EN EL PACIENTE

Prevenir la enfermedad y Promoción de la salud

Establecer un campo común

Exploración de la enfermedad y la dolencia  Enfermedad y dolencia  La exploración de la enfermedad  Anamnesis – examen físico – métodos complementarios –

diagnósticos diferenciales – pronostico - tratamiento

 La exploración de la dolencia  Las ideas del paciente acerca de lo que le sucede.  Los sentimientos del paciente  Las expectativas del paciente acerca del médico  El impacto que los síntomas ó sus vivencias tienen en su vida.  No te FIES

Conocer integralmente a la persona  Evaluar el contexto (La familia, el nivel socioeconómico, el trabajo, la educación, la religión y el sistema de salud)

 Conflictos interpersonales: ¿ Como estas las cosas en.... (la familia, el trabajo, escuela, iglesia, etc.)

 Pérdidas ó cambios (de familiares, amigos, trabajo, posesiones apreciadas, mudanzas, estatus social)

 Desadaptación: (en el hogar, en el trabajo)  Aislamiento: (personas que viven solas, sin amigos)

Establecer un campo común  La agenda del paciente y la agenda del

   

médico Definición del problema Establecer objetivos y metas del tratamiento Aclaración de las tareas que van a asumir el médico, el paciente y la familia Logro de objetivos comunes

Prevención y Promoción de la salud  Ver cada consulta como una oportunidad de

prevención  Conocer las prácticas preventivas validadas

para cada edad  Medidas anticipatorias para cada etapa del

ciclo vital individual y familiar

Fortalecer la Relación Medico Paciente  Poder en la relación médico - paciente

 El “fármaco Médico”  Los modelos de relación médico - paciente  La empatía

 Competencias comunicacionales  Autoconocimiento

Ser Realista

 La utopía

 Tiempo y oportunidad  Acceso a recursos  Trabajo interdisciplinario

 El Método Clínico Centrado en el

Paciente es el “instrumento”

 La entrevista médica es el

“procedimiento”.

LA ENTREVISTA CON EL ANCIANO

¿Qué importancia tiene la entrevista médica?  La comunicación con los pacientes es la

principal herramienta de trabajo de los médicos de Atención Primaria.  Gran parte de la efectividad diagnóstica, terapéutica y del cuidado depende de su manejo adecuado

Beneficios de una comunicación eficaz en la consulta  Genera confianza.  Facilita el diagnóstico.

 Afecta a las decisiones de tratamiento clínico.  Produce mejores resultados en la salud.

 Aumenta la adherencia a los planes terapéuticos.  Incrementa la satisfacción de la atención,

tanto en el paciente como en el profesional

 La entrevista clínica con el paciente mayor es,

en términos generales, similar a la que se produce con el resto de los pacientes.  Los estudios sobre la relación entre el médico

y el paciente centrados en los ancianos son relativamente escasos.  Las peculiaridades sociológicas y clínicas de la edad geriátrica dan lugar a algunos elementos propios

Barreras en la entrevista  Fallas de formación del médico  La complejidad y variedad de problemas de

salud del anciano  La hipoacusia-dificultades de audición  La presencia de una tercera persona

 Las diferencias culturales  El tiempo  Los problema cognitivos

Aspectos de la comunicación relacionados con la satisfacción • Experiencia de apoyo por parte del médico.

• Risa y humor compartidos. • Tener la oportunidad de exponer asuntos de su propia agenda. • Calidez y empatía en la interacción. • Que el médico plantee cuestiones sobre temas psicosociales. • Consejo médico sobre temas psicosociales. • Ausencia de dominación del médico. • Negociación de procedimientos. • Exploración de las expectativas de los pacientes. • Promover la participación.

Algunas claves  Explorar el contexto social y emocional del

anciano para entender el significado que la enfermedad tiene para él.  La «exploración en extensión», es una de las técnicas para el abordaje bio-psico-social en una entrevista clínica.  Consiste en la inclusión sistemática, en toda entrevista, de alguna pregunta, preferentemente abierta, que se refiera a las tres áreas de la salud-enfermedad.

Recomendaciones para la comunicación con las ancianos 1. Sea sensible a la autopercepción de la persona mayor.

2. Piense en cómo se está presentando. ¿Está atareado, enojado o tenso? Mantenga una actitud calmada, suave y práctica. 3. Mire a través del prisma del paciente, no sólo a través de su lente profesional. 4. Suspenda los estereotipos (ver a las personas como individuos, suspende nuestras expectativas y permite un mayor respeto y participación). 5. Desarrolle la empatía, que facilita ver las cosas desde la perspectiva de otra persona. Esto es especialmente evidente para la comprensión de los defectos físicos que impiden la comunicación.

Recomendaciones para la comunicación con los ancianos 6. Desarrolle la flexibilidad. Es importante en relación con nuestras expectativas. Si éstas no son rígidas, nos dejan el paso libre a una base en común. 7. Sea cálido y sociable. Una manera de ser abierto, amigable y respetuoso contribuye mucho a engendrar altos niveles de bienestar. 8. Mire al paciente a los ojos al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder. 9. Aprenda acerca del lenguaje y las costumbres de la persona mayor. Cuanto más sabemos los unos de los otros, mejor oportunidades tenemos de encontrar una base en común. 10. Desglose los conceptos por partes. Dé tiempo para considerarlos o para cumplirlos en orden.

Personalizar el trato e individualizar la asistencia

DESCANSO

 PORQUE ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL  Herramientas  Método Clínico Centrado en la Persona  Entrevista Clínica

 PORQUE ABORDAJE FAMILIAR y

COMUNITARIO  Herramientas:

 La HCFOP  El Familigrama  El Ecomapa

ABORDAJE FAMILIAR Y COMUNITARIO

*

¿Para qué abordaje familiar?  Ofrece al equipo de salud una perspectiva práctica que le ayuda a dar respuesta a las necesidades de las personas desde una visión integral, integrada, longitudinal y continua  Ver al individuo enfermo (o sano) como

alguien que forma parte de una familia y de una comunidad.

Beneficios  Desarrollar un enfoque bio-psico-social en el

abordaje de los problemas de salud  Comprender la dolencia como la enfermedad, y su impacto en la dinámica familiar  Trabajar en la promoción de la salud y la prevención de enfermedad en forma continua y planificada  Fortalecer la alianza terapéutica con las familias (empatía y acuerdo en relación al manejo de problemas de salud)

Que debemos conocer para realizar un abordaje familiar?  Composición de la familia (estructura, 

  

relaciones, roles, límites) Etapas del desarrollo evolutivo (ciclo vital familiar). Adaptación a los cambios vitales (crisis familiares normativas) Acontecimientos estresantes: repercusión y mecanismos de adaptación de la familia Redes de Apoyo familiar

Instrumentos para el abordaje familiar  La Historia Clínica Familiar Orientada a Problemas  Familigrama  Ciclo Vital Familiar  Ecomapa

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A PROBLEMAS

Dr. Jesús María Bazán

Estructura de la HCOP Base de datos del paciente Familigrama Lista de problemas Notas de evolución Hojas de flujo

Introducción  Existen varios modelos de Historia Clínica

 Necesidad de

mejorar nuestras historias clínicas

•Constituye un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico •Contribuye de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes y a optimizar la gestión de los establecimientos.

• Protege los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento.

Aspectos diferenciales de la atención HOSPITAL

PRIMER NIVEL DE ATENCION

 El hospital implica un filtro:

 Simultanea ó

suele haber UN motivo de internación  La acción se basa en lograr diagnóstico de elevado nivel de certeza  Contexto de atención episódica.  El contexto del usuario suele restringirse a los órganos o sistemas afectados.

progresivamente múltiples necesidades de salud  Un escenario de certeza diagnóstica en construcción  Un contexto de continuidad prolongada.  El contexto del paciente suele incluir otros aspectos de la persona, de su familia y su ámbito social

Características de la Historia Clínica Tradicional  No se registran problemas, algunos se obvian.  Para encontrar la información que se necesite, es

necesario leer toda la HC.  Es complicado seguir la evolución de un problema.  Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual

como poblacional.  Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.  Es poco útil para la educación y la investigación.

 Lawrence Weed (1968) introduce un modelo de

HC con la intención de mejorar la estructura de los registros médicos.  En ese modelo de HC se consignaba aquellos

eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, no tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.  A dichos eventos los definió como “Problemas”

Definición de Problema  "Problema es todo aquello que requiera

diagnóstico, tratamiento, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed)  "Problema es cualquier queja, observación, necesidad de salud o condición individual-familiarsocial o hecho que el paciente o el médico perciben

como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente”

NO es problema:  Un término vago o no concreto: hemopatía,

proceso respiratorio  Algo a descartar: descartar hipotiroidismo

 Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis

Estructura de la HCOP Base de datos del paciente Familigrama Lista de problemas Notas de evolución Hojas de flujo

Base de datos Individual • • • • • • • • •

Sexo Edad Estudios Ocupación Estado Civil Residencia Procedencia Antecedentes patológicos Antecedentes familiares

Familiar • • • • • • •

Nivel de ingresos Etapa ciclo vital Tipo de vivienda Numero de habitaciones Numero de convivientes Eliminación de excretas Recolección de residuos

FAMILIGRAMA

BASE DE DATOS

Familigrama

FAMILIGRAMA LISTA DE PROBLEMAS EVOLUCION HOJAS DE FLUJO

 Familigrama

Estructural  Familigrama Relacional

Familigrama “El Familigrama es una representación gráfica que por medio de símbolos permite recoger, registrar, relacionar, y exponer información del sistema familiar en un momento dado de su evolución y utilizarlas para la resolución de problemas clínicos” (L. De la Revilla)

Relaciones familiares

¿Qué nos permite conocer el familigrama?  Composición de la familia (estructura)

 Aspectos relacionales entre sus miembros  Datos socioeconómicos (educación, trabajo)  Problemas de salud crónicos  Acontecimientos vitales estresantes  Miembros de la familia vulnerables

¿Cuando debemos hacer el familigrama?  El familigrama estructural se debe hacer

siempre.  El familigrama relacional es importante en especial en:  Problemas de salud crónicos

 Problemas psicosociales (violencia, adicciones)  Problemas de adherencia a tratamientos  Pacientes policonsultadores

Lista de problemas

BASE DE DATOS FAMILIGRAMA

LISTA DE PROBLEMAS EVOLUCION HOJAS DE FLUJO

 La lista de problemas está ubicada al comienzo

de la historia luego de los datos personales.  Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución  Es el índice de los problemas del paciente, un resumen de la información contenida en la historia.  Los problemas se enumeran por orden de aparición, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolución

 Marta (una paciente de 74 años, vive sola, es hipertensa , tiene acúfenos y una severa artrosis de rodilla) consulta hoy porque desde ayer está con tos

seca y “agua por la nariz”. En el examen físico tiene la faringe eritematosa y la auscultación respiratoria normal. LISTA DE PROBLEMAS

FECHA DE INICIO

FECHA DE RESOLUCION

1

HTA

7/2/2005

2

Artrosis de rodilla

7/2/2005

3

Vive sola (falleció su esposo)

17/6/2006

4

Acúfenos

23/2/2010

5

Tos seca

24/6/2011

28/6/2011

6

Rinorrea acuosa

24/6/2011

28/6/2011

Lista de problemas  La suma de los problemas que tiene un paciente

es lo que lo hace único.  Los problemas son una guía para el manejo

integral y no fragmentado del paciente.  Nos recuerda del cuidado del paciente como un

TODO, y no solo del problema actual  Nos asegura considerar una visión más amplia del motivo de consulta y otros problemas

Evolución SOEP

BASE DE DATOS FAMILIGRAMA LISTA DE PROBLEMAS

EVOLUCION HOJAS DE FLUJO

 La estructura de las notas de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente

como S O A P ó S O E P

S - Subjetivo  Aquí se consignan los datos recogidos en el

interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas del médico y las expresadas por el paciente.  Por lo tanto son todas impresiones subjetivas,

tanto del médico como del enfermo.

S: “Vengo porque tengo miedo de

tener algo grave” “Me duele el pecho como una puñalada y la cabeza se me parte” – El dolor lo refiere retroesternal y que se alivia con eructos y lo relaciona con “estado de nervios” - Evita el contacto visual - Impresiona triste. – Se enteró la semana pasada de que su hija mayor se está separando de su esposo… Desde entonces no puede dormir de noche.

O – Objetivo  En este apartado se anotan los datos positivos

del examen físico y / o exámenes complementarios  También pueden consignarse también datos

negativos que se consideren importantes

O: TA: 140/90 – Auscultación

cardíaca: normal – Dolor a la compresión en articulaciones esterno – costales. Contractura muscular cervical - Examen neurológico: normal. Abdomen: normal

Assessment(Evaluación - Apreciación)  Los datos del interrogatorio, el examen físico y

los estudios complementarios, se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una "denominación" del problema).  Assessment implica además, darle un valor, un

peso o una medida, a los datos obtenidos sobre cuya base el médico tomará alguna acción para resolver o evaluar el problema que todos estos definen.

A: Condritis

– Contractura muscular cervical – Podría tener una dispepsia tipo dismotilidad leve – Trastorno de ansiedad ocasionada por la noticia de la separación de su hija ?… Insomnio de reciente inicio

P – Plan  Es la planificación de las conductas que se

tomarán.  Existen cuatro tipos de planes:  Plan diagnóstico: exámenes completarios solicitados ó a solicitar para aclarar un problema

 Plan terapéutico: medicamentos, dietas  Plan de seguimiento: control de la evolución  Plan de educación: descripción de la información que se da al paciente

 PT: paracetamol 500 mg cada 8 horas – domperidona (antes de las comidas) – calor – “Tes para dormir”  PS: control de la contractura en 7 días (si no hay mejoría considerar fisioterapia)

– re evaluar el insomnio (considerar ansiolíticos)  PE: Hablamos sobre: Consejos para dormir– manifestaciones somáticas de los “nervios” – charlamos sobre lo que le preocupa de la separación de su hija (quiere llevarle sus hijos para que los cuide)

Hojas de Flujo

BASE DE DATOS FAMILIGRAMA LISTA DE PROBLEMAS EVOLUCION

HOJAS DE FLUJO

 Las hojas de Flujo son apartados de la historia

clínica donde se registran los resultados de  exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), la medicación prescrita, etc.  Permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia.

Hoja de flujo- MEDICACION MEDICACION

FECHA DE INICIO

DOSIS

Glibenclamida 12/1/10

100 mg/dia

Diclofenac

150 mg/dia

7/2/2011

FECHA DE EFECTOS SUSPENSION REACCIONES ADVERSAS Hipoglucemia matutinas 14/2/2011

Epigastralgia

Hoja de flujo- CONTROLES 7/2/2011 Glucemia

98

Colesterol T

248

Colesterol LDL

160

PAP

Cambios inflamatorios

Mamografía N

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

Ventajas de la HCFOP  Facilita la atención longitudinal de los pacientes.  Evita la repetición de información.  Permite un mas fácil acceso al contenido.  Facilita un mejor manejo del tiempo de consulta  Es mas fácil de leer y entender por otros.

 Valoriza el concepto de problema y el abordaje

biopsicosocial de la persona.

LA HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ORIENTADA A PROBLEMAS FAMILIGRAMA CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA

CICLO VITAL FAMILIAR

Etapas y Crisis  La familia desde su inicio hasta su disolución pasa por diferentes etapas  Cada etapa presenta problemas comunes en determinado contexto sociocultural  El paso de una a otra etapa supone un cambio,

llamado crisis normativa.  Por otro lado, también existen “crisis no normativas”

¿Por qué conocer las etapas del CVF ?  Observar y seguir el paso de la familia longitudinalmente  Permite actuar anticipadamente sobre los

problemas propios de cada etapa  Estimular cambios conductuales para su

adaptación  Actuar una vez establecida la crisis.

FORMACIÓN

EXTENSIÓN

Matrimonio / el nacimiento del primer hijo … nacimiento del último hijo

EXTENSIÓN COMPLETA

… el primer hijo abandona el hogar

CONTRACCIÓN

… el último hijo abandona el hogar

CONTRACCIÓN

… muerte del 1er. cónyuge

COMPLETA

DISOLUCIÓN

… muerte del cónyuge sobreviviente

Adaptación del nuevo rol de pareja y establecimiento del lazo familiar (familia política) Adaptación a la paternidad y a nuevas personas en la familia. Escolaridad. Crecimiento y desarrollo. Hijos adolescentes. Sentimientos de vacío ó depresión. Problemas de salud crónicos. Ocupación del tiempo libre Adaptación y negociación de nueva relación de pareja. Nido vacio. Adaptación a la jubilación. Incertidumbre económica La muerte de amigos y familiares Problemas de salud numerosos. Adaptación y manejo de la soledad Discapacidad. Hacinamiento. Violencia familiar

 El concepto de ciclo vital familiar no debe

tomarse como un instrumento para medicalizar la vida.  La mayor parte de las crisis vitales pasan

inadvertidas y son bien superadas por las familias sin ayuda.  Los conceptos de dinámica y ciclo vital

familiar le sirven de mapa para orientarse en la relación médico, paciente, familia.

LA HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ORIENTADA A PROBLEMAS FAMILIGRAMA CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA

ECOMAPA

ECOMAPA  El ecomapa es un complemento del familigrama  Ayuda la comprensión del entorno en que se

desarrolla la vida de las familias.  Representa la familia y sus contactos con sus

suprasistemas

Para terminar…

 Hasta un 60 % de los pacientes ancianos

presenta problemas psicosociales que nunca expone a sus médicos, y entre un 50 y un 70 % tampoco expresa las repercusiones psicológicas y sociales de sus problemas biológicos.  La experiencia de sentirse ayudado lo relacionan

con dos aspectos de la comunicación médicopaciente: «el médico me ha dicho todo lo que quiero saber sobre mi enfermedad» y «el médico me da la oportunidad de decir lo que tengo en mi mente»

“Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no saben nada” Voltaire