ANEXO III. FORMULARIO DE ADHESIÓN CONVENIO ENTRE ENTIDADES ASEGURADORAS PARA EL RECOBRO DE DAÑOS DIVERSOS Y RECLAMACIÓN DE DAÑOS FORMULARIO DE ADHESIÓN Responsable de la entidad que formula la adhesión: ___________________________________________________________________________ Cargo: ___________________________________________________________________ Teléfono: _____________________ Correo electrónico: ______________________________ Señale el Código DGSFP y nombre de la Entidad por las que responde el siguiente formulario: Código: _______________ Entidad: ________________________________________________ La persona arriba indicada, con poder de representación de la entidad cuyo código DGSFP es recogido en este documento, manifiesta la adhesión al Convenio entre entidades aseguradoras para el recobro de daños diversos y reclamación de daños, en todas las líneas de actuación definidas en el art. 3, en las que opere la entidad. En caso de no querer adherirse a la totalidad de las líneas de actuación, márquense aquéllas que no desee incluir: Empresas e industria. Responsabilidad Civil. Transportes. Autos: Responsabilidad civil por daños materiales (según se establece en el art. 1). Se designa como interlocutor de la entidad a: Nombre: Cargo: Teléfono:





Fax:









Correo electrónico: ______________, a ___ de __________ del 201__ Firma y sello de la entidad

Remitir un boletín por entidad al correo electrónico [email protected] o al fax nº 91 745 15 35