ANESTESIA: DESDE TRABAJO DE ENFERMERIA HASTA ESPECIALIDAD MEDICA Traducido por Gloria Mayorga y Alberto Vasco 1. Reproducido por Germán Parra Corredor, residente I de Anestesiología en 1979. Tomado de Enfermedad y Sociedad, Hombre Nuevo, Medellín, Colombia. 1

Traducido de "Anesthesia: From Nurse Work to Specialty" por D.C. Lortie en E. Gartly Jaco (Ed.). Patients,

Physicians and Illness: Sourcebook in Behavioral Science and Medicine. Pp. viii, 600. Glencoe, Ill.: Free Press, 1958

No es sorprendente, que los observadores de la escena social moderna tomen como un hecho la prevalencia de la especialización en nuestra vida ocupaciones. Las ventajas económicas de la especialización fueron planteadas hace muchos años por Adam Smith y permanecen vigentes aún hoy en día. La gama de especializaciones está consignada en una lista de 29.000 títulos ocupacionales y se advierte que es incompleta. La especialización de cualquier manera no es nada distinto a una respuesta, a un conocimiento nuevo y a la técnica. Es un proceso social completo que involucra cambios importantes en un vasto rango de relaciones sociales y organizaciones institucionales. Nos podemos dar cuenta que opera selectivamente y que su desarrollo es difícil de explicar en términos de cualquier lógica interna. En la medicina, como en casi todas las profesiones, solamente algunas de las funciones se vuelven propiedad de un grupo formalmente designado de especialistas, mientras que otras funciones se dejan dentro de los campos convencionales. La creación de una especialidad nueva, significa el surgimiento de un nuevo grupo y esto involucra cambios difíciles y a veces dolorosos entre colegas, en los patrones de recompensa económica y en la distribución de poder y prestigio. Estos cambios no ocurren automáticamente. En nuestro caso la especialidad médica de la anestesiología, demuestra que, aunque puede haber fuerzas impersonales importantes detrás de la especialidad, estas fuerzas necesitan gran cantidad de seres humanos activos e interesados. Este trabajo, enfoca el lado humano de la especialización, o sea el proceso en el cual, un nuevo grupo de hombres se introducen en

el sistema social de una profesión como a una empresa activa. Comenzaremos por ver cómo ellos llegan a formar un grupo y se fijan unos objetivos y la parte que juega en este paso, el liderazgo carismático. Después los seguiremos a medida que ellos se introducen en la fase activa de la movilización colectiva del poder y tratan de encontrar nichos en la compleja estructura de la profesión médica. Serán examinadas las funciones que se desempeñan y la forma en la cual estas funciones se expandieron. También observaremos los usos que le dan a la tecnología en su lucha por un mundo que les agrade más. La especialidad médica de la anestesiología no se formó inmediatamente después de la introducción de la anestesia en la medicina y la odontología, transcurrió casi un siglo entre el uso del agente anestésico en 1846 por el Dr. Morton y la formación de la mayor organización de médicos anestesiólogos de hoy en día (ASA); Sociedad Americana de Anestesiólogos. Entre estas dos fechas se encuentra un largo período de indecisión acerca de la localización de la nueva función dentro del sistema médico. Son pocos los materiales históricos sobre las condiciones bajo los cuales se administraba la anestesia en la última mitad del siglo XIX y tan sólo podemos asumir que esos procedimientos eran realizados por cualquier mano disponible que hubiera en el momento, Al comienzo del siglo XX sin embargo, se produce una asignación dominante. Las enfermeras, bajo la supervisión de los cirujanos, comenzaron a especializarse en el trabajo y gradualmente llegaron a mirar a la anestesia como una especialidad dentro de su profesión. La mayoría de los médicos que daban anestesia, estaban sólo marginalmente comprometidos en el campo y generalmente como ayudantes del cirujano a quien habían referido el caso para cirugía. Estas condiciones eran menos que propicias para el surgimiento de una especialidad médica. Por un lado era trabajo de las enfermeras y por el otro, llevaba el estigma de ser una forma caballerosa de partición de honorarios. Sin embargo un pequeño grupo de médicos relacionados directamente entre sí, y quienes tenían por la anestesia un gran respeto, vieron en ella la

posibilidad que muy pocos médicos se plantearon. Vieron más allá de las simples técnicas de la época (él goteo de éter o el uso de la almohadilla de cloroformo) hasta las técnicas más avanzadas que podrían prolongar el tiempo operatorio, expandir el rango de la intervención quirúrgica y disminuir la tasa de mortalidad por cirugía. Comenzaron como individuos a probar nuevos agentes anestésicos y a probar nuevos equipos. Sin embargo para convertirse en un grupo eficaz, necesitaban una organización que reemplazara su aislamiento uno del otro, y un liderazgo para dar forma a sus vagos objetivos. El Dr. Frank McMechan fue el líder carismático que surgió para aglutinar estos hombres hacia la acción. Antes de sufrir una enfermedad incapacitante que lo dejó permanentemente atado a una silla de ruedas, él había estado altamente interesado en la anestesia clínica y había llegado a creer que el campo requería más atención por parte de la profesión médica. Incapaz de ejercer, concretó sus grandes energías a la causa que él llamaba anestesia profesional. A pesar de su incapacidad, viajó ampliamente por los Estados Unidos y otros países, predicando el evangelio de la anestesia como especialidad médica y dirigiéndose a cualquier reunión de médicos que quisiera oírlo. En estas charlas movilizaba todo el comportamiento dramático que había adquirido como actor en su juventud. El salón de conferencias se oscurecía inmediatamente antes de su entrada y un reflector seguía la figura de McMechan en su silla de ruedas. A medida que era empujado hacia el centro del escenario, con una voz resonante de emoción comenzaba su charla. Denunciaba a todos aquellos que habían tratado la anestesia como un incidente casual en el procedimiento quirúrgico y declaraba que las vidas humanas no debían ser puestas en manos de aquellos que no habían sido entrenados como médicos. Las charlas sin embargo eran tan sólo un aspecto de una activa tarea de organización de grupos de anestesistas médicos, de exhortar a la nueva profesión, redactar o editar revistas y de alentar el intercambio de nuevas ideas y técnicas. McMechan comenzó esta carrera en 1915 y la continuó hasta su muerte en 1939. Durante este período, fue él quien dominó la organización médica de anestesia y su papel fue de agitador,

profeta y hombre de estado. Acorde con su clásico modo carismático dependía del apoyo económico de los amigos de la causa. Fue acusado por sus discípulos y duramente criticado por otros quienes lo llamaban un tirano en potencia. La muerte de McMechan ocurrió justo antes de la Segunda Guerra Mundial y en un punto clave de reorientación en la anestesiología americana. La Sociedad Americana de Anestesiología, según los patrones de las sociedades de especialidad ya establecidas, reemplazó los grupos que él había formado e introdujo elementos más conservadores. El celo inflexible de la época de McMechan fue reemplazado por métodos y políticas más cautelosas. Las políticas a largo plazo para el avance de la especialidad se unieron a la insistente demanda de acción inmediata; los procedimientos de elección democrática produjeron nuevos líderes para reemplazar al anterior y único, y se iniciaron calladas conferencias con otros grupos médicos para reemplazar las charlas dramáticas. Sin embargo el cambio, es más evidencia del éxito de McMechan que de su fracaso: el grupo fue capaz de constituir una organización estable que desarrollara los asuntos de la especialidad. El carisma había desaparecido pero el espíritu continuaba en las organizaciones nacionales y locales que presionaban vigorosamente para el avance de la especialidad. McMechan dejó detrás de sí, un grupo de hombres conscientes y dedicados, listos y dispuestos a colocar el nivel de la anestesia como especialidad médica en un nuevo terreno. Discutían en los métodos pero no sobre su meta que era la de alcanzar el estatus, de especialistas en igualdad de condiciones con las demás especialidades. El anestésico del Dr. Morton, no condujo por lo tanto al desarrollo fácil de un nuevo grupo de especialistas. Durante un siglo después de su significativa innovación, se discutió acaloradamente sobre quién debía manejar las nuevas funciones que él había introducido. La enfermería las tomó como propias, sin embargo después de unos 70 años, un grupo de médicos comenzó a cuestionarse esta apropiación y bajo el liderazgo inspirado de una figura dramática desarrolló una ideología para defender sus reclamos. Gradualmente el trabajo se redefinió y se vio que comprometía la vida y la muerte y que era por derecho

propio un deber de los médicos. El proceso de comportamiento colectivo manifiesto, el liderazgo involucrado, las, observaciones y reclamos, etc., revelan un desarrollo similar a lo que asociaremos con el fenómeno de los movimientos políticos y religiosos. Este sector de la división del trabajo fue un verdadero campo de batalla. Al final de la Segunda Guerra Mundial, los anestesiólogos se inclinaban a expresar una fuerte insatisfacción con su destino. Ellos veían en muchos aspectos de su estatus una marcada evidencia de que sus obligaciones y derechos cabían dentro de la definición de trabajo de enfermeras. Lo más frecuente era que fueran empleados asalariados de hospitales. La mayoría de los cirujanos los trataban como si no tuvieran más juicio crítico o estatus profesional que las enfermeras a quienes igualmente reemplazaban. Los cirujanos acostumbrados a asumir la responsabilidad médica y legal de sus pacientes no estaban dispuestos a revalorar los cambios del rol producidos por la introducción de otro especialista médico en el equipo. La administración de los hospitales parecía prestar oídos sordos a las peticiones de los departamentos de anestesia, y cuando se les presionaba pidiendo más equipo y personal, decían que estaban trabajando al máximo llenando los pedidos de los médicos, que sí traían pacientes. Otros médicos generalmente hablaban de los anestesiólogos diciendo que sólo trabajaban con pacientes de otras personas o que los anestesiólogos probablemente eran hombres que no podían manejar las exigencias de la práctica privada. El público en general ofrecía poca compensación: muy pocos miembros del público comprendían lo que hacían los anestesiólogos durante la cirugía. Más aún, la Segunda Guerra Mundial ayudó a dar nuevos ímpetus a su insatisfacción. Un nuevo grupo de jóvenes que habían manejado la anestesia en los servicios, mostraron un fuerte interés por convertirse en especialistas. El estatus de la anestesia había subido en alguna forma y en muchas instalaciones militares los anestesistas médicos tenían un alto rango. El grupo de colegas estaba en un máximo de actividad desarrollando nuevas técnicas, formas de organización, certificación y entrenamiento y editando nuevas revistas. Se respiraba un aire de cambio en la

atmósfera y en los años, que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, se vio a los anestesiólogos colaborando entre sí por alcanzar el reconocimiento profesional que buscaban tan fervientemente. La posición de los anestesiólogos inquietos se puede analizar en términos de los diversos subsistemas de los cuales participaban. Probablemente lo que los tenía más resentidos era su propio papel en la sala de operaciones, ese mundo aislado y algo especial en el cual se desarrollaban sus funciones básicas. Aquí se puede resumir el problema como un exceso de subordinación y una falta de autonomía funcional, de los cuales se culpaba amargamente a los dioses de barro de la cirugía. Su posición en el sistema de referencia de pacientes, los colocaba en la periferia: ellos no tenían ningún bien o servicio que ofrecer en este poderoso sistema de obligaciones recíprocas. Así mismo en la estructura de la acción hospitalaria se encontraron aislados de los centros claves del poder y se quejaban de estar siendo explotados económicamente. Su voz era pequeña dentro del sistema político de la profesión, debido a que eran débiles numéricamente en todas las partes del complejo de asociaciones profesionales que regulan los asuntos de la medicina. Fuera de la medicina, en la Comunidad, encontraban una indiferencia basada en una ignorancia total de su contribución. Esta se dramatizaba aún más en la incapacidad de la mayoría de los legos hasta para pronunciar su título profesional. Anulados, subordinados, impotentes políticamente, irreversibles y en tremenda desventaja numérica, los anestesiólogos se enfrentaban a obstáculos nada despreciables. El grupo sin embargo estaba listo y dispuesto a tratar de mejorar su estatus y comenzó a desarrollar estrategias de varios tipos para lograrlo. Podemos revisar estas estrategias en términos de los subsistemas que hemos aislado. Tal análisis revela el patrón de las estrategias y nos dice algo acerca de las moderaciones que ocurren cuando un grupo debe operar dentro de una profesión estable. Podemos comenzar con la posición del anestesiólogo en la comunidad. La relación entre el público y el sistema médico es compleja, pero podemos notar que por lo menos en dos aspectos la actitud pública es importante. En última instancia el público de

pacientes es el que demanda y paga los servicios anestésicos y representantes seleccionados del público son los que comparten el control de las instituciones médicas tales como los hospitales y los planes de seguros de salud. Algunos anestesiólogos decidieron seguir el camino de educar al público. Con ayuda de agentes de relaciones públicas, iniciaron una serie de artículos populares de tipo intimidante que demostraban los riesgos de cualquier anestésico administrado por un no médico. La campaña terminó rápidamente. El resto de la profesión médica casi de inmediato condenó estas actividades y las denunció como violación de los códigos que prohíben la publicidad. La respuesta fue tan fuerte que dos anestesiólogos se apresuraron a obedecer y subsecuentemente instituyeron controles sobre su grupo de colegas para evitar la reincidencia. Los anestesiólogos descubrieron un hecho clave: no se les permitiría sacar su caso a la luz pública y no deberían minar la confianza pública en la práctica actual. Ellos podrían, claro está, seguir tratando de lograr su meta a través de los contactos individuales con los pacientes y con otros miembros de la comunidad. Sin embargo la profesión médica no toleraría ninguna campaña que recayera sobre su “cabeza”. Tales asuntos se debieron resolver dentro de la cosa de la medicina. ¿En qué puntos del sistema podrían ellos esperar el avance de su causa? ¿Podrían ellos hacer algo acerca de su posición en el quirófano? En general el quirófano no era el lugar para un desafío directo. El anestesiólogo difícilmente podría desafiar al cirujano que trabajaba sobre el paciente enfermo, y aunque las normas médicas no permitían franca disputa en él transcurso de la cirugía, el anestesiólogo tenía poca probabilidad de ganar cualquier enfrentamiento con su poderoso colega. El anestesiólogo sin embargo tenía y todavía tiene un aliado muy poderoso: su técnica constantemente en vía de avance o de adelanto. El debe utilizar tacto y paciencia con el cirujano, pero sus esperanzas a largo plazo descansaban en el hecho de que su despliegue de técnicas, materiales y aparatos especiales estaban aumentando rápidamente. Los nuevos procedimientos operatorios requerían anestesia más prolongada y peligrosa, y algunos procedimientos tales como la

anestesia raquídea estaban prohibidos legalmente en varios estados para todo aquel que no fuera médico. Los jóvenes que estaban entrando a la cirugía no estaban ni siquiera tratando de aprender anestesia y se contentaban con dejársela al anestesiólogo. Los nuevos especialistas tomaron la posición de esperar, puesto que los cirujanos más viejos y rígidos no estarían siempre con ellos y el tiempo estaba de su parte. ¿Era posible entonces que el anestesiólogo esperara resultados más inmediatos en el sistema de referencia de pacientes? Difícilmente. El paso hacia la especialización con la limitación concomitante a la anestesiología, significaba que tendrían aún menos pacientes propios que antes para poderlos referir. Debían contentarse con estar en el extremo receptor con las limitaciones de poder y prestigio que esto les imponía. Los únicos dos campos de batalla factibles eran las dos áreas que quedaban: Las asociaciones profesionales y la estructura de acción hospitalaria. Los anestesiólogos desarrollaron estrategias en ambos campos e hicieron mucho por mejorar su posición. Los anestesiólogos, quienes diariamente trabajaban al lado de los cirujanos pagados por tarifa, comenzaron a discutir el pago por el método de salario fijo. Detestaban sus connotaciones de empleados y de anestesia de enfermería; se resistían ante el hecho de que el departamento de anestesia fuera uno de los departamentos hospitalarios donde los ingresos eran mayores que los gastos y de que este hecho fuera citado por los administradores hospitalarios que rechazaban sus solicitudes de arreglos diferentes. Es probable también que sospecharan que los ingresos que recibían no se equiparaban con los crecientes ingresos de los médicos pagados por tarifa en períodos inflacionarios. Los anestesiólogos convirtieron al salario en el tema de lucha y recurrieron a las organizaciones de autogobierno dentro de la profesión para apoyar su causa. Puesto que eran numéricamente débiles, buscaron a los patólogos y a los radiólogos y trataron de que se les unieran en una causa conjunta. Estas subespecializaciones lograron convencer al amplio grupo de la Asociación Médica Americana, AMA, de que los arreglos salariales eran verdaderamente un ejercicio de la medicina por un

consorcio incorporado y como tal constituía lo angosto del embudo de la medicina socializada. Se emitieron resoluciones de apoyo de este principio general y los anestesiólogos se sintieron respaldados en su lucha contra la administración de los hospitales. Uno puede anotar aquí que el grupo mostró un discernimiento político poco común. La actitud de los médicos hacia las administraciones hospitalarias es, por decir lo menos, ambivalente, y los anestesiólogos lograron convertir este campo algo marginal en el blanco de su ataque. Era a los cirujanos a quienes atacaban en las entrevistas pero cuando se emprendía acción política eran las entidades hospitalarias las que recibían todo el ataque. Se iniciaron actividades para cambiar las relaciones con la administración hospitalaria principalmente en el nivel local y se variaron las tácticas según el terreno de la lucha. Donde la demanda efectiva excedía a la oferta como en el Canadá, se aplicó fuerza colectiva. Un director de anestesia insatisfecho con los ingresos que él y sus colegas recibían, retiró sus médicos cuando se pararon las negociaciones. Los anestesiólogos dejaron hombres disponibles únicamente para las urgencias y no se preocuparon de que otros fueran a quitarle sus puestos: por canales formales e informales, se avisó que sería poco prudente que cualquier otro anestesista trabajara en ese hospital hasta que no se hubiera solucionado la situación. La negociación funcionó y esta exitosa huelga de médicos produjo los resultados deseados. La huelga no apareció en la prensa local y no se produjo ninguna publicidad desfavorable. Sin embargo esta actividad seudosindicalizada difícilmente hubiera podido llevarse a cabo donde la competencia médica no estuviera regulada o si la lucha fuera contra los otros médicos. En otro caso se desarrolló por ejemplo una estrategia diplomática para denotar un hospital clave donde los cirujanos todavía miraban a los anestesistas médicos con disgusto. El grupo local logró colocar una anestesista femenina con mucho tacto para cerrar la brecha entre la anestesia por médicos y por enfermeros. La estratagema dio resultado y la diplomática mujer fue reemplazada posteriormente por un hombre más agresivo y exigente. Algunos anestesiólogos han seguido la vieja política de

unirse a la oposición sino se le puede derrotar y han asumido funciones administrativas mal pagadas para hacer progresar su papel de anestesiólogos. Sin embargo se pueden identificar dos patrones principales en la variedad de tácticas individuales desarrolladas por grupos locales. El primero es la reunión de anestesiólogos locales que negocian con los hospitales como una sola unidad. El segundo es la extensión de las funciones técnicas del anestesiólogo hacia nuevas áreas no asociadas anteriormente con la especialidad. Los grupos generalmente con acuerdos de sociedad entre anestesiólogos que colaboran entre sí, pueden a veces incluir a todos los anestesiólogos del área servida, donde la cirugía es suficientemente frecuente para requerir los servicios de los especialistas y donde se otorga reconocimiento por los cirujanos, éstos grupos son poderosos agentes para negociar caso a caso con la administración del hospital. El grupo ofrece servicio constante sin incomodar a los anestesiólogos individualmente puesto que los trabajos se llevan a cabo por un sistema de relación. La administración de hospitales en muchos centros ha tenido que aceptar forzosamente un arreglo económico en el cual el grupo cobra al paciente directamente el servicio prestado. En el Canadá donde según una decisión jurídica de 1939 la anestesia deberá ser administrada por médicos. Esta forma de organización está ampliamente difundida y se encuentra aún en pequeñas ciudades. El desarrollo en los Estados Unidos aunque no se ha generalizado está paulatinamente ganando terreno. La segunda estrategia principal (la de extender las funciones del anestesiólogo y su departamento) probablemente se encuentra en muchas nuevas ocupaciones. Las funciones se han elaborado hasta el punto de que sorprendieron a los primeros practicantes. Dentro del quirófano el anestesiólogo ha tomado el control de cualquier innovación que esté comprometida en mantener el estado general del paciente, y algunas veces sigue al paciente fuera del quirófano, y asume responsabilidades tales como la administración de bancos de sangre. Hoy en día muchos hospitales han creado salas de recuperación postoperatoria para el paciente quirúrgico y éstos son generalmente supervisados por el anestesiólogo. Aquí,

durante las 24 horas críticas que siguen a una operación, el paciente recibe atención y cuidados de enfermería especiales cerca a los materiales y equipos más necesarios, en caso de que se desarrolle una crisis. Los anestesiólogos han asumido esta considerable carga de riesgo y responsabilidad a cambio de la mayor aceptación que se les proporciona dentro del campo médico. Los anestesiólogos hacen transacciones similares al asumir el trabajo de resucitación en las salas y al intentar los bloqueos nerviosos terapéuticos utilizados algunas veces para aliviar el dolor crónico. Es digno de mención la dirección que se ha impuesto a estas adiciones hacia la función nuclear de la anestesia quirúrgica. Vemos que generalmente están dirigidas a una posición más médica y frecuentemente involucra los valores claves de responsabilidad por la vida y la muerte de los pacientes. De esta forma se dramatizan las diferencias entre el anestesista médico y la enfermera y se va ampliando profesionalmente la brecha entre los dos. ¿Qué introspecciones puede proporcionarnos este caso que pudiera ser útil en el estudio del proceso de especialización en otras situaciones? Se ha demostrado la aseveración inicial de que el proceso requiere mucha actividad humana concertada. Hemos anotado los años de esfuerzo que precedieron al establecimiento de la organización y el entrenamiento formal y el reconocimiento gradualmente creciente de que la anestesia sí es un trabajo adecuado para un especialista médico. Notamos también que en este caso el desarrollo tiene mucho en común con lo que hemos observado en movimientos políticos y religiosos. Tal vez han descuidado estos elementos un poco estáticos en la tendencia a observar el trabajo como la resultante de fuerzas económicas, y por lo tanto generalmente racionales. Si nuestro caso se tornara como muestra, los futuros análisis del proceso de especialización deberían ampliar sus perspectivas e incluir tales mecanismos de comportamiento colectivo. Parecería que se deben reconocer, promover y organizar las funciones del trabajo antes de que se conviertan en parte de la división del trabajo común. La anestesiología está profesionalmente avanzando en su batalla para ser aceptada al lado de las especialidades más antiguas dentro de la medicina, y las estrategias desarrolladas han sido las

que se asocian con algún grado de éxito. ¿Qué sugieren estas estrategias para nuestra comparación global de la especialización? Si nuestro caso es ilustrativo el grupo de especialidad debe llegar a un acuerdo con el campo institucional en el cual se encuentran. Debe movilizar las energías de sus miembros, pero también debe controlar las agresiones que se estimulan. Donde la aprobación de los colegas se debe obtener, las estrategias de elección son aquellas que no amenacen el sistema social y su integración. Los mejores ataques no se montan contra aquellos que están en el núcleo del sistema sino contra aquellos que son marginales a él y que son poco populares entre los líderes profesionales. El objetivo propuesto debe ser consistente con los intereses del grupo global y con su ideología; ya sea que involucre la confrontación de poder o la extensión de funciones, los valores claves de la profesión se deben observar y considerar en cada punto. Hay muchas preguntas complejas que nacen de la relación entre la tecnología y la organización social. Nuestro caso muestra que la tecnología no sólo guía al campo social sino que a su vez es modificada y utilizada por aquellos que buscan nuevas posiciones de poder y respeto. El grupo que quiera diferenciarse en forma aceptable puede hacerlo por la elaboración constante de su arsenal técnico. Con cada avance se hace más útil a los otros y por lo tanto acreedor a mayor reconocimiento. Para aquellos cuya principal preocupación es la calidad de la atención médica puede ser consolador el considerar que la especialización como proceso social se acompaña de imperativos institucionalizados que alientan el desarrollo y uso de técnicas nuevas y mejores. Aquellos que añoran los días del médico general y su enfoque integralista podrán preguntarse si los cambios que quisieron ver en la moderna medicina especializada traerían consigo alguna reducción en la cuota impuesta al desarrollo tecnológico. Cualesquiera que sean sus debilidades, en gran parte un sistema de especialidades depende de la habilidad de los especialistas para demostrar su valor especial en el diario ejercicio de la profesión.