ORDER FOR RELEASE – ORDEN DE ENTREGA
COUNTY OF LOS ANGELES
DEPARTMENT OF MEDICAL EXAMINER-CORONER
Please read and answer all questions before signing Was the decedent legally married at the time of death? Does the decedent have any living adult children? Does the decedent have any living minor children? Does the decedent have any living parents?
5
Case No. Case Name
No No No No
Yes Yes Yes Yes
Favor de leer y contestar todas las preguntas antes de firmar El difunto ha sido casado legalmente? El difunto tiene hijos minores de 18 anos vivientes? El difunto tiene hijos menores de edad vivientes? El difunto tiene padres vivientes?
SI SI SI SI
NO NO NO NO
HEALTH AND SAFETY CODE § 7100 CUSTODY AND DUTY OF INTERMENT "WARNING: The person signing this Order for Release is liable for all damages caused by any untruthful statements contained in this document. (Health and Safety Code Section 7110). It is also a criminal offense to knowingly file a false statement with a government agency. (Penal Code Section 115 and 470)" The right to control the disposition of the remains of a deceased person unless other directions have been given by the decedent pursuant to Section 7100.1, vests in, and the duty of disposition and the liability for the reasonable cost of disposition of the remains devolves upon, the following in the order named: (1) An agent under a power of attorney for health care who has the right and duty of disposition under Division 4.7 (commencing with Section 4600) of the Probate Code; (2) The competent surviving spouse; (3) The sole surviving competent adult child of the decedent or, if there is more than one competent adult child of the decedent, the majority of the surviving competent adult children. (4) The surviving competent parent or parents of the decedent. If one of the surviving competent parents is absent, the remaining competent parent shall be vested with the rights and duties of this section after reasonable efforts have been unsuccessful in locating the absent surviving competent parent.(5) The sole surviving competent adult sibling of the decedent or, if there is more than one surviving competent adult sibling of the decedent, the majority of the surviving competent adult siblings. (6) The surviving competent adult person or persons respectively in the next degrees of kinship; (7) A conservator of the person or estate appointed under Part 3 (commencing with Section 1800) of Division 4 of the Probate Code when the decedent has sufficient assets. (8) The public administrator when the deceased has sufficient assets. Therefore, please release the body upon completion of your death investigation of said deceased to:
AN LAC FUNERAL SERVICES FD 2105
_________________________________________________________________________________________________ NAME OF MORTUARY
_____________________________________________________________ NAME OF NEXT-OF-KIN
(PLEASE PRINT LEGIBLY)
______________________________ RELATIONSHIP
_______________________________ NEXT-OF-KIN’S SIGNATURE
_____________________________________________________________
______________________________
______________________________
ADDRESS
TELEPHONE NUMBER
DATE SIGNED
CITY
STATE
ZIP CODE
IF THE LEGAL NEXT-OF-KIN HANDLING, PLEASE ENTER NEXT-OF-KIN INFORMATION BELOW AND EXPLAIN WHY THEY ARE HANDLING. ATTACH SUPPORTING AUTHORIZATION DOCUMENTS, E.G. WILLS, POWER OF ATTORNEY, FAXES, ETC.
_________________________________________
__________________
__________________________________________
NAME
RELATIONSHIP
ADDRESS / CITY /
STATE
/
ZIP CODE
___________________ TELEPHONE NUMBER
CÓDIGO SALUD Y SEGURIDAD • § 7100 • CUSTODIA Y OBLIGACIÓN DE ENTERRO "AVISO: La persona que firma esta documento será responsable de su contenido y responderá por cualquier daño(s) producto de cualquier información falsa contenida en el mismo. (Sección 7110 Del Código De Salud y Seguridad) Además, es una ofensa criminal proveer información falsa a propósito a una entidad del gobierno. Código Penal Sección 115 y 470" El derecho a controlar la disposición de los restos de una persona fallecida, el deber de la disposición y la responsabilidad por el costo razonable de la disposición corresponde a los siguientes en el orden indicado abajo, a menos que otras direcciones hayan sido dadas por el difunto de acuerdo con la Sección 7100. 1, y (1) Un agente con un poder notarial para decisiones de la salud, el cual tiene el derecho y el deber de la disposición conforme a la División 4.7 (comenzando con la Sección 4600) del Código de Sucesiones; (2) El cónyuge sobreviviente competente; (3) El único hijo sobreviviente adulto competente del difunto o, si hay más de un hijo adulto competente, el consenso de la mayoría de los hijos adultos sobrevivientes competentes. (4) El padre sobreviviente competente o a los padres del difunto. Si uno de los padres competentes supervivientes está ausente, el padre competente presente se le concederá a los derechos y deberes de esta sección siempre y cuando esfuerzos razonables para localizar al padre ausente no han tenido éxito. (5) El único hermano adulto sobreviviente competente del difunto o, si hay más de un hermano adulto sobreviviente competente del difunto, el consenso de la mayoría de los hermanos adultos sobrevivientes competentes. (6) El sobreviviente adulto competente o personas, en los grados de parentesco próximo. (7) Si el difunto tiene activos suficientes, un tutor del individuo o de la propiedad, designado de acuerdo a la parte 3(comenzando con la Sección 1800) del 4º Capítulo del Código de Sucesiones. (8) El administrador público cuando el fallecido tiene activos suficientes. Por lo tanto, tras la finalizar la investigación de la muerte del susodicho individuo, favor de entregar sus restos a:
_________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DE FUNERALIA
_____________________________________________________________ NOMBRE DE PARENTESCO
(ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE
____________________________ PARENTESCO
_____________________________________________________________
_____________________________
DIRRECION
NUMERO DE TELEFONO
CUIDAD
ESTADO
ZONA POSTAL
________________________________ FIRMA DE PARENTESCO
________________________________ FECHA DE FIRMA
SI USTED NO ES EL PARIENTE PRÓXIMO DE ACUERDO A LA LEY, FIRME Y EXPLIQUE PORQUE EL PARIENTE PRÓXIMO NO ESTÁ HACIENDO LOS TRÁMITES EN ESTE ASUNTO. SI ES EL ALBACEA DEL TESTAMENTO, FAVOR DE INCLUIR UNA COPIA DEL MISMO JUNTO A ESTE DOCUMENTO. _________________________________________
____________________
__________________________________________________
____________________
PARIENTE PRÓXIMO
PARENTESCO
DIRRECION / CUIDAD / ESTADO / ZONA POSTAL
NUMERO DE TELEFONO
760739 – (REV. 9/2013)
ADDITIONAL DECEDENT INFORMATION ON REVERSE
County of Los Angeles
INFORMATION OBTAINED BY MORTUARY FROM FAMILY
Department of Coroner
Attending Physician: ___________________________________________ Phone: _______________________________________ Address: ____________________________________________________ Date Last Attended: _____________________________ Diagnosis: __________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Surgery: ________________________________ Date: _____________ Hospital: _________________________________________ WITNESSED DEATH:
Yes
No
If no, LAST KNOWN ALIVE Date:____________________ Time: __________________
Date and Time Discovered: ______________________________________ Where: _______________________________________ By Whom: _____________________________________________________ Police Agency Investigated:
Yes
No
If Yes – Name and Division of Police Agency: ______________________________________________________________________ REST HOME OR CONVALESCENT HOSPITAL DEATH: Date Admitted: ___________________________________________________ Admitting Diagnosis: _________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ TERMINAL EVENT OR HOW DISCOVERED/ KNOWN MEDICAL HISTORY, RECENT COMPLAINTS OF ILLNESSES AND ANY PERTINENT INFORMATION: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ HISTORY OR EVIDENCE OF INJURY:
Yes
No
TYPE OF INJURY: ________________________________________________
Date and time of Injury: _________________________________ Address: ______________________________________________ City: __________________________________________________ State: ______________________________________________ At Work:
Yes
No
At Home:
Yes
No If Neither, where: ________________________________________________
How Did Injury occur: ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ALL MEDICAL EVIDENCE LIST BELOW
Date ℞ No ______________
Amount
Amount
Filled: _____________
Contents: ________________
Prescribed:________ Remaining:________
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THIS FORM COMPLETED BY: ___________________________________________________________________________________
DECEDENT PERSONALLY IDENTIFIED BY: / IDENTIFICATION HECHA POR: Signed / Firma: _____________________________
Witness / Testigo: ___________________________________
Name (Printed: _____________________________
Nombre:___________________________________________ (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDED)
Address / Domicilio: _________________________
Address / Domicilio: _________________________________
City / Ciudad: ______________________________
City / Cuidad: _______________________________________
Telephone No. / Telefono: ____________________
Date Signed / Fecha Fermada: _________________________
