19 ago. 2013 - Este formulario les permite revelar si su hijo (a) tiene alguna alergia alimenticia, o una alergia alimenticia severa que usted cree que se debe ...
La Joya Independent School District Health Services Dept. 200 W. Expressway 83 La Joya, Texas 78560 Tel (956) 323-2615 Fax (956) 323-2617
Alergia Alimenticia Este formulario les permite revelar si su hijo (a) tiene alguna alergia alimenticia, o una alergia alimenticia severa que usted cree que se debe revelar al distrito para permitir que el distrito tome las precauciones necesarias para la seguridad de su hijo (a). “Alergia alimenticia severa”significa una reacción peligrosa o mortal del cuerpo humano hacia un alérgeno alimenticio introducido por inhalación, ingestión, o contacto con la piel que require atención médica inmediata. Favor de indicar a que alimentos su hijo (a) es alérgico o severamente alérgico, como también la índole de la reacción de su hijo (a) hacia el alimento. Alimento:
Índole de reacción alérgica hacia el alimento:
El distrito mantendrá la confidencialidad de la información proveída en este formulario y puede revelar la información a maestros, consejeros escolares, enfermeras, u otro personal escolar apropiado sólo dentro de las limitaciones de la Ley de Derechos Educativos Familiares y Privacidad y la política del distrito escolar. [Véase norma FL]
Nombre del estudiante: ____________________________ Fecha de nacimiento: _________________________ Grado: _____________
Número de Identificación del Estudiante: _________________________
Nombre del padre / tutor: _____________________________________________ Teléfono de trabajo: ________________________________Teléfono de casa: ____________________________ Teléfono celular: ___________________________________ Firma del padre / tutor: _______________________________ Fecha: _______________________________ Fecha que el formulario se recibió en la escuela: ________________________________
