2016-2017 School Term SCHOOL BOARD OF ORANGE COUNTY, FLORIDA SPORTS ACCIDENT INSURANCE SUMMARY IMPORTANT NOTICE TO PARENTS OF STUDENT ATHLETES One of the Orange County Public School Board’s objectives is to provide a safe learning environment for all students. However, accidental injuries do occur during school activities and sports. Florida public schools are not required by law to purchase accident insurance protection for students. However, as a public service to the community, the Orange County School Board purchases a sports accident insurance policy to help and assist families with some of the medical expenses that may result from a school sports related injury. The school sports policy has limits and may not provide 100% coverage for all medical fees and charges. The following information summarizes the sports policy provisions. Visit www.schoolinsuranceofflorida.com for information regarding Where to Seek Treatment and How to File a Claim. The policy insures High School and Middle School student athletes, cheerleaders, band members and color guard while they are participating in school supervised interscholastic sports practice sessions and during FHSAA games during the regular school term, as sanctioned by the Florida High School Athletic Association (FHSAA). This plan terminates on the last day of school, June, 2017. Interscholastic sports team participants would be eligible for policy benefits for covered accidents while they are participating in off-season 'conditioning programs' at school beginning 21 calendar days prior to the first FHSAA sanctioned and scheduled permissible sports practice date for an FHSAA sport. The policy defines eligible 'conditioning' activities as: 1) the use of free weights, stationary exercise apparatus, plyometrics, stretching exercises; 2) cardiovascular distance and interval training. Injuries that may occur during open gyms or while a school coach is teaching sport specific skills and drills, pick-up games, or during the use of sport specific equipment such as starting blocks, blocking dummies, hurdles, rebounders, ball machines, bats, balls, rackets, etc., would not be covered by the school policy. Student athletes, cheerleaders, band members, club crew and color guard are also protected during group team travel in a school bus or van to and from the school and a covered FHSAA sanctioned interscholastic athletic event site. Injuries during individual travel or travel in vehicles not owned or operated by the school are not covered by the school policy. The School Sports policy is EXCESS INSURANCE. The policy will not allow anyone to profit by collecting duplicate benefits from several insurance sources. Any benefits that could be collected from any other insurance, PPO, HMO or other available source of coverage must pay first before parents are able to collect benefits from the school sports policy. If primary HMO or PPO coverage is available through your employer-sponsored plan, you should use the HMO or PPO approved doctors, hospitals and other providers for treatment of your child’s injuries. A parent must file a claim with any primary insurance coverage available. If you do not follow the guidelines of your HMO or PPO primary insurance networks, you will be solely responsible for paying any unpaid medical bills, or additional costs you may incur, that are not covered by the school sports policy.
INTERSCHOLASTIC SPORTS POLICY LIMITS The maximum medical benefits will not exceed $25,000.00 per covered injury. The sports policy may not pay for all sports accident related medical expenses. Some bills may exceed the limits of the policy. The maximum policy benefits are listed below. For a claim to be considered eligible for policy benefits, an injured student must receive medical treatment by a licensed physician within thirty(30) days after the date of the original covered accident. The policy will pay for necessary, eligible medical treatment expenses that are rendered and billed within 52 weeks after the date of a covered accident subject to the following policy limits: Inpatient Hospital Benefits: For daily Semi-Private Room & Board including all miscellaneous charges, supplies, services, operating room, implantable devices, etc., the policy pays up to $2,000.00 per day; While in Intensive Care, including all miscellaneous charges, supplies, services, operating room, implantable devices, etc., the policy pays up to $3,000.00 per day. Outpatient Hospital, Emergency Room or Same-Day Surgi-Center Benefits: If outpatient major surgery is performed requiring general anesthesia, the policy pays up to $6,500.00 for all hospital or Surgi-Center billed supplies, services and implantable devices; the policy will pay up to $500.00 for use of the hospital’s Emergency Room, (Emergency Room benefit applies to injuries requiring emergency treatment within 72 hours of an accident); Physician’s Non-Surgical Office or Hospital visits and Consultations: Initial non-surgical visit payable up to $68.00; up to $56.00 paid for necessary non-surgical follow-up visits; Physician Assistant Visits: $48.00; if a Consultation with a Specialist is required, the policy will pay up to $116.00 for one visit to a Specialist. Surgery Fees: Benefits for the primary surgeon are paid based upon the fee amounts stated in the 2008 Florida Work Comp Fee Schedule, Part A. Assistant Surgeon’s Benefit: (when medically necessary) is payable up to 25% of the primary surgeon’s allowable benefit. Anesthesiology Administration Benefit: is payable up to 20% of the primary surgeon’s allowable benefit. Policy limits for X-Rays, MRI, CAT, other Scans and Lab (including interpretation and reading fees): All X-Rays: $250.00; MRI, CAT and other SCANS: $500.00 in the aggregate; Laboratory Expense: Up to $150.00. Outpatient Physical Therapy Treatment Visits: Limited to 10 visits per covered injury not to exceed $40.00 per treatment visit. Orthopedic Appliances: (When used for rehabilitation purposes): up to $300.00. Drug Store Prescriptions (when prescribed by an M.D. for a covered accident): Up to $100.00. Emergency Ambulance Service: Up to $500.00 (Air or Ground) Dental Services: (Amount payable per injured tooth (includes x-rays): up to $500.00 for treatment of each injured tooth.
POLICY DEFINITIONS AND COVERED ACCIDENTS: The Sports policy provides benefits for covered claims due to sports accidents. A "Covered Accident" is defined as a sudden, unforeseen, unexpected identifiable single event which results in accidental bodily injury to a covered athlete or cheerleader, independent of all other causes, occurring while the school policy is in force. Prolonged overexertion or repeated injury due to non-accidental overuse is not considered a "Covered Accident". Policy benefits for heat exhaustion or fainting is provided if either occurs during or within one hour after participation in a school sports practice session or game. 'CONDITIONING' is defined as: 'Weight Training' meaning the use of free weights and stationary apparatus. 'Cardiovascular Conditioning' meaning distance and interval training. Plyometrics meaning the use of pre-set conditioning programs. 'Conditioning' IS NOT teaching sport specific skills and drills, and does not involve the use of sport specific equipment (i.e. starting blocks, hurdles, rebounders, ball machines, bats, footballs, rackets, etc.). SURGERY as defined in the policy means (a) the repair of a laceration that requires sutures (b) any cutting operation, or (c) the reduction of a fracture or dislocation; (treatment of a non-displaced fracture not requiring reduction is not considered a surgical procedure). PREFERRED PROVIDER NETWORK is a listing of medical service providers, doctors and out-patient facilities, who have agreed to accept the school sports policy benefits, in most cases, not all, as payment in full for services rendered. It is the parent’s responsibility to pay any charges that are not covered by the school insurance plan or any other insurance plan. Not all doctors and hospitals accept the school insurance policy benefits as payment in full for services rendered. Visit www.schoolinsuranceofflorida.com for listing of providers. NO PROFIT CLAUSE: The policy is EXCESS INSURANCE. This means that any benefit payments that could be collected from any other insurance or similar plan must pay first. (If a person fails to follow rules of a PPO or HMO type plan and loses benefits that could have been collected, these benefits will be classified as collectible and the school insurance policy benefits will be reduced by the amount that could have been collected from the HMO or PPO). Total payment by all collectible insurance or plans shall never exceed the total reasonable medical expense incurred.
THE SPORTS ACCIDENT INSURANCE POLICY DOES NOT COVER: 1) Any expense not due solely to an accident during participation in a covered interscholastic sport that is scheduled and sponsored by an OCPS Middle or Senior High School while under the direct supervision of a qualified OCPS authority. 2) Injury caused by or while under the influence of alcohol or drugs unless prescribed by a licensed physician. 3) Treatment performed by anyone retained by the schools or by any member of a covered person's immediate family. 4) Injury caused by participation in any type of non-school sponsored or non-school organized league or sport. 5) The existence or aggravation of a physical or mental infirmity, condition or disease, whether infectious, congenital, secondary or acquired in origin. Conditions or the aggravation of conditions that originated prior to the school policy Effective Date are not covered. 6) Any form of illness, sickness or disease including but not limited to the following: Pathological stress fractures, Perthes' Disease, OsgoodSchlatter's Disease, Osteomyelitis, Osteochondritis, Osteogenesis Imperfecta, Slipped Capital Femoral Epiphysis, Thrombophlebitis, Hysterical Reactions, Boils, Athlete's foot, impetigo or similar skin infection, rashes, poisonous vegetation reactions, warts, blisters, calluses, cramps, muscle spasms, allergies or allergic reactions, ingrown nails, appendicitis, infections occurring other than as a result of such injury, detached retina, or treatment expense for similar conditions not due to accidental bodily injury. Hernia, in any form regardless of cause, Mental illness, Psychiatric evaluation or treatment expense. 7) Injury occurring during travel between the School and the home premises of a covered person. 8) Expense resulting from participating in activities for which benefits would be payable, in the absence of this insurance, under any high school or association-sponsored catastrophe sports accident policy or trust fund is expressly excluded from coverage. 9) Motor Vehicle Injury expense is payable up to $2,000.00 only after all other motor vehicle and other primary insurance sources have paid. 10) Injury as a result of non-traumatic, repetitive, overuse syndrome not to exceed $250.00. 11) Any Expense for which a benefit is not listed in the policy schedule of benefits. This description of insurance is not a contract and summarizes the Policy # 09-0135-2017 provisions, benefits and exclusions. Additional policy provisions and exclusions apply. Any difference between the policy and this description will be settled according to the provision of the Master Policy issued to the School Board.
HOW TO FILE A CLAIM 1) Obtain a claim form from the Coach or Athletic Director's Office. Instructions appear on the claim form. The Coach must completely fill in the school area, PART B, sign and date the form. It is the parent’s total responsibility to make sure that the completed claim form is submitted to School Insurance of Florida’s office within 90 days after the date of the accident. Claims will not be paid if received after 90 days from the accident date. It is the parent/guardian's responsibility to ask Doctors and Providers what remaining balances you may be required to pay regarding this claim, if any. Visit www.schoolinsuranceofflorida.com for listing of providers and more information. 2) The school policy will not pay for any expense that can be obtained from any other valid form of primary insurance or coverage. It is the parent’s total responsibility to file the claim with any other available insurance or valid source of coverage and then provide School Insurance of Florida with evidence of what primary insurance has paid. School sports policy benefits cannot be paid based upon ‘balance due’ statements. When your claim has been processed by your primary insurance, mail a copy of the explanation of benefits (EOB) received and all originals or copies of itemized bills and the claim form to School Insurance of Florida. Important Note: Please do not leave the claim form with the Hospital or Doctor’s Office. It is the parent’s responsibility to make certain that the student’s accident is reported to School Insurance of Florida no later than 90 days after the date of accident to be eligible for policy benefits. IF YOU HAVE CLAIM OR COVERAGE QUESTIONS CONTACT: SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA Do not call the schools. The schools do not keep claim records and will not be able to answer claim questions. CLAIMS MUST BE SUBMITTED WITHIN 90 DAYS FROM THE DATE OF ACCIDENT TO: SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA, P.O. BOX 784268, WINTER GARDEN, FL 34778, Local Phone: 407-798-0290 or 800-432-6915 FAX: 407-798-0296 www.schoolinsuranceofflorida.com OCPS 17 SPT
2016-2017 School Term SCHOOL BOARD OF ORANGE COUNTY, FLORIDA SPORTS ACCIDENT INSURANCE SUMMARY IMPORTANT NOTICE TO PARENTS OF STUDENT ATHLETES One of the Orange County Public School Board’s objectives is to provide a safe learning environment for all students. However, accidental injuries do occur during school activities and sports. Florida public schools are not required by law to purchase accident insurance protection for students. However, as a public service to the community, the Orange County School Board purchases a sports accident insurance policy to help and assist families with some of the medical expenses that may result from a school sports related injury. The school sports policy has limits and may not provide 100% coverage for all medical fees and charges. The following information summarizes the sports policy provisions. Visit www.schoolinsuranceofflorida.com for information regarding Where to Seek Treatment and How to File a Claim. The policy insures High School and Middle School student athletes, cheerleaders, band members and color guard while they are participating in school supervised interscholastic sports practice sessions and during FHSAA games during the regular school term, as sanctioned by the Florida High School Athletic Association (FHSAA). This plan terminates on the last day of school, June, 2017. Interscholastic sports team participants would be eligible for policy benefits for covered accidents while they are participating in off-season 'conditioning programs' at school beginning 21 calendar days prior to the first FHSAA sanctioned and scheduled permissible sports practice date for an FHSAA sport. The policy defines eligible 'conditioning' activities as: 1) the use of free weights, stationary exercise apparatus, plyometrics, stretching exercises; 2) cardiovascular distance and interval training. Injuries that may occur during open gyms or while a school coach is teaching sport specific skills and drills, pick-up games, or during the use of sport specific equipment such as starting blocks, blocking dummies, hurdles, rebounders, ball machines, bats, balls, rackets, etc., would not be covered by the school policy. Student athletes, cheerleaders, band members, club crew and color guard are also protected during group team travel in a school bus or van to and from the school and a covered FHSAA sanctioned interscholastic athletic event site. Injuries during individual travel or travel in vehicles not owned or operated by the school are not covered by the school policy. The School Sports policy is EXCESS INSURANCE. The policy will not allow anyone to profit by collecting duplicate benefits from several insurance sources. Any benefits that could be collected from any other insurance, PPO, HMO or other available source of coverage must pay first before parents are able to collect benefits from the school sports policy. If primary HMO or PPO coverage is available through your employer-sponsored plan, you should use the HMO or PPO approved doctors, hospitals and other providers for treatment of your child’s injuries. A parent must file a claim with any primary insurance coverage available. If you do not follow the guidelines of your HMO or PPO primary insurance networks, you will be solely responsible for paying any unpaid medical bills, or additional costs you may incur, that are not covered by the school sports policy.
INTERSCHOLASTIC SPORTS POLICY LIMITS The maximum medical benefits will not exceed $25,000.00 per covered injury. The sports policy may not pay for all sports accident related medical expenses. Some bills may exceed the limits of the policy. The maximum policy benefits are listed below. For a claim to be considered eligible for policy benefits, an injured student must receive medical treatment by a licensed physician within thirty(30) days after the date of the original covered accident. The policy will pay for necessary, eligible medical treatment expenses that are rendered and billed within 52 weeks after the date of a covered accident subject to the following policy limits: Inpatient Hospital Benefits: For daily Semi-Private Room & Board including all miscellaneous charges, supplies, services, operating room, implantable devices, etc., the policy pays up to $2,000.00 per day; While in Intensive Care, including all miscellaneous charges, supplies, services, operating room, implantable devices, etc., the policy pays up to $3,000.00 per day. Outpatient Hospital, Emergency Room or Same-Day Surgi-Center Benefits: If outpatient major surgery is performed requiring general anesthesia, the policy pays up to $6,500.00 for all hospital or Surgi-Center billed supplies, services and implantable devices; the policy will pay up to $500.00 for use of the hospital’s Emergency Room, (Emergency Room benefit applies to injuries requiring emergency treatment within 72 hours of an accident); Physician’s Non-Surgical Office or Hospital visits and Consultations: Initial non-surgical visit payable up to $68.00; up to $56.00 paid for necessary non-surgical follow-up visits; Physician Assistant Visits: $48.00; if a Consultation with a Specialist is required, the policy will pay up to $116.00 for one visit to a Specialist. Surgery Fees: Benefits for the primary surgeon are paid based upon the fee amounts stated in the 2008 Florida Work Comp Fee Schedule, Part A. Assistant Surgeon’s Benefit: (when medically necessary) is payable up to 25% of the primary surgeon’s allowable benefit. Anesthesiology Administration Benefit: is payable up to 20% of the primary surgeon’s allowable benefit. Policy limits for X-Rays, MRI, CAT, other Scans and Lab (including interpretation and reading fees): All X-Rays: $250.00; MRI, CAT and other SCANS: $500.00 in the aggregate; Laboratory Expense: Up to $150.00. Outpatient Physical Therapy Treatment Visits: Limited to 10 visits per covered injury not to exceed $40.00 per treatment visit. Orthopedic Appliances: (When used for rehabilitation purposes): up to $300.00. Drug Store Prescriptions (when prescribed by an M.D. for a covered accident): Up to $100.00. Emergency Ambulance Service: Up to $500.00 (Air or Ground) Dental Services: (Amount payable per injured tooth (includes x-rays): up to $500.00 for treatment of each injured tooth.
POLICY DEFINITIONS AND COVERED ACCIDENTS: The Sports policy provides benefits for covered claims due to sports accidents. A "Covered Accident" is defined as a sudden, unforeseen, unexpected identifiable single event which results in accidental bodily injury to a covered athlete or cheerleader, independent of all other causes, occurring while the school policy is in force. Prolonged overexertion or repeated injury due to non-accidental overuse is not considered a "Covered Accident". Policy benefits for heat exhaustion or fainting is provided if either occurs during or within one hour after participation in a school sports practice session or game. 'CONDITIONING' is defined as: 'Weight Training' meaning the use of free weights and stationary apparatus. 'Cardiovascular Conditioning' meaning distance and interval training. Plyometrics meaning the use of pre-set conditioning programs. 'Conditioning' IS NOT teaching sport specific skills and drills, and does not involve the use of sport specific equipment (i.e. starting blocks, hurdles, rebounders, ball machines, bats, footballs, rackets, etc.). SURGERY as defined in the policy means (a) the repair of a laceration that requires sutures (b) any cutting operation, or (c) the reduction of a fracture or dislocation; (treatment of a non-displaced fracture not requiring reduction is not considered a surgical procedure). PREFERRED PROVIDER NETWORK is a listing of medical service providers, doctors and out-patient facilities, who have agreed to accept the school sports policy benefits, in most cases, not all, as payment in full for services rendered. It is the parent’s responsibility to pay any charges that are not covered by the school insurance plan or any other insurance plan. Not all doctors and hospitals accept the school insurance policy benefits as payment in full for services rendered. Visit www.schoolinsuranceofflorida.com for listing of providers. NO PROFIT CLAUSE: The policy is EXCESS INSURANCE. This means that any benefit payments that could be collected from any other insurance or similar plan must pay first. (If a person fails to follow rules of a PPO or HMO type plan and loses benefits that could have been collected, these benefits will be classified as collectible and the school insurance policy benefits will be reduced by the amount that could have been collected from the HMO or PPO). Total payment by all collectible insurance or plans shall never exceed the total reasonable medical expense incurred.
THE SPORTS ACCIDENT INSURANCE POLICY DOES NOT COVER: 1) Any expense not due solely to an accident during participation in a covered interscholastic sport that is scheduled and sponsored by an OCPS Middle or Senior High School while under the direct supervision of a qualified OCPS authority. 2) Injury caused by or while under the influence of alcohol or drugs unless prescribed by a licensed physician. 3) Treatment performed by anyone retained by the schools or by any member of a covered person's immediate family. 4) Injury caused by participation in any type of non-school sponsored or non-school organized league or sport. 5) The existence or aggravation of a physical or mental infirmity, condition or disease, whether infectious, congenital, secondary or acquired in origin. Conditions or the aggravation of conditions that originated prior to the school policy Effective Date are not covered. 6) Any form of illness, sickness or disease including but not limited to the following: Pathological stress fractures, Perthes' Disease, OsgoodSchlatter's Disease, Osteomyelitis, Osteochondritis, Osteogenesis Imperfecta, Slipped Capital Femoral Epiphysis, Thrombophlebitis, Hysterical Reactions, Boils, Athlete's foot, impetigo or similar skin infection, rashes, poisonous vegetation reactions, warts, blisters, calluses, cramps, muscle spasms, allergies or allergic reactions, ingrown nails, appendicitis, infections occurring other than as a result of such injury, detached retina, or treatment expense for similar conditions not due to accidental bodily injury. Hernia, in any form regardless of cause, Mental illness, Psychiatric evaluation or treatment expense. 7) Injury occurring during travel between the School and the home premises of a covered person. 8) Expense resulting from participating in activities for which benefits would be payable, in the absence of this insurance, under any high school or association-sponsored catastrophe sports accident policy or trust fund is expressly excluded from coverage. 9) Motor Vehicle Injury expense is payable up to $2,000.00 only after all other motor vehicle and other primary insurance sources have paid. 10) Injury as a result of non-traumatic, repetitive, overuse syndrome not to exceed $250.00. 11) Any Expense for which a benefit is not listed in the policy schedule of benefits. This description of insurance is not a contract and summarizes the Policy # 09-0135-2017 provisions, benefits and exclusions. Additional policy provisions and exclusions apply. Any difference between the policy and this description will be settled according to the provision of the Master Policy issued to the School Board.
HOW TO FILE A CLAIM 1) Obtain a claim form from the Coach or Athletic Director's Office. Instructions appear on the claim form. The Coach must completely fill in the school area, PART B, sign and date the form. It is the parent’s total responsibility to make sure that the completed claim form is submitted to School Insurance of Florida’s office within 90 days after the date of the accident. Claims will not be paid if received after 90 days from the accident date. It is the parent/guardian's responsibility to ask Doctors and Providers what remaining balances you may be required to pay regarding this claim, if any. Visit www.schoolinsuranceofflorida.com for listing of providers and more information. 2) The school policy will not pay for any expense that can be obtained from any other valid form of primary insurance or coverage. It is the parent’s total responsibility to file the claim with any other available insurance or valid source of coverage and then provide School Insurance of Florida with evidence of what primary insurance has paid. School sports policy benefits cannot be paid based upon ‘balance due’ statements. When your claim has been processed by your primary insurance, mail a copy of the explanation of benefits (EOB) received and all originals or copies of itemized bills and the claim form to School Insurance of Florida. Important Note: Please do not leave the claim form with the Hospital or Doctor’s Office. It is the parent’s responsibility to make certain that the student’s accident is reported to School Insurance of Florida no later than 90 days after the date of accident to be eligible for policy benefits. IF YOU HAVE CLAIM OR COVERAGE QUESTIONS CONTACT: SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA Do not call the schools. The schools do not keep claim records and will not be able to answer claim questions. CLAIMS MUST BE SUBMITTED WITHIN 90 DAYS FROM THE DATE OF ACCIDENT TO: SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA, P.O. BOX 784268, WINTER GARDEN, FL 34778, Local Phone: 407-798-0290 or 800-432-6915 FAX: 407-798-0296 www.schoolinsuranceofflorida.com OCPS 17 SPT
SCHOOL INSURANCE CLAIM FORM CLAIM FORM AND NOTICE OF INJURY TO BE MAILED TO: SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA, P.O. BOX 784268, WINTER GARDEN, FLA. 34778-4268 The underwriting insurance company is Reliance Standard Life Insurance Co. Philadelphia, PA. PARENTS: Policy limitations and exclusions are on the take home summary of insurance brochure. The Policy does not pay 100% of billed expense. It is the parent/guardian's responsibility to ask Doctors and Providers what remaining balances you may be required to pay regarding this claim, if any. This is 'Excess Insurance'. You MUST file a claim with your primary insurance first. A school Official is required to fill out PART B only if the injury is school related. This form cannot be processed unless all questions are answered below and all signatures are in place. It is the duty of the claimant,(Parent/Legal Guardian), to furnish the company with itemized bills, explanation of primary insurance benefits paid, and this form completed. Visit School Insurance of Florida . Com for information regarding where to seek treatment and claim filing instructions. THIS CLAIM FORM MUST BE FILED WITHIN 90 DAYS AFTER DATE OF ACCIDENT. The policy allows for bills to be sent in for up to one year from the date of accident. PLEASE DO NOT LEAVE THIS FORM WITH YOUR PHYSICIAN OR HOSPITAL. It is the parent/guardian's responsibility to ask Doctors/ Providers what remaining balances you may be required to pay regarding this claim, if any.
PART A: PARENT/GUARDIAN MUST COMPLETE AND SIGN PART A. Please print your answers. 1. Name of School:
County:
Grade:
2. Last Name of Student:
First Name:
Middle Initial:
3. Mailing Address of Parent:
City:
State:
4. Home Phone # (
)
-
Date of Birth
/
Zip:
/
5) WE CANNOT PROCESS THIS CLAIM UNLESS YOU GIVE US A DETAILED DESCRIPTION OF HOW, WHEN AND WHAT OCCURRED,
THAT CAUSED THE INJURY. (Use back of this form if more space is needed).
How? What? When? Be specific please.
____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 6. INJURY DATE: Month_______Day_____Year__________Time______ AM or PM - Where did the accident happen?____________________________ If this is sports related what is the name of the team or camp?______________________________________________ 7. Nature of Injury or sickness (indicate part of body injured-such as broken arm, sprained ankle etc…) __________________________________________ 8. NAME OF ANY OTHER INSURANCE that may provide benefits for this injury. (If none, say none. Do not leave this line blank)._________________________ Other insurance includes but is not limited to the following: HMO's, PPO's BC/BS, United, Employer Benefits, ERISA, Medicaid, Welfare or Government Trust accounts, or Tri-care. It is the parent/guardian's responsibility to ask Doctors and Providers what remaining balances you may be required to pay regarding this claim, if any. This policy will not pay for 100% of billed charges. What is deductible or co-pay (if any)? $________ If you have a Medicaid plan please send a copy of your insurance card with this form. 9. Address of claims office of insurance company on line 8.___________________________________________________________________________ 10. Mother’s Name and Employer:________________________________________________________Occupation:_______________________________ Mother’s Employer Address:__________________________________________________________________Telephone #_______________________ 11. Father’s Name and Employer:_________________________________________________________Occupation:________________________________ Father’s Employer Address:___________________________________________________________________Telephone #_______________________ ***The above answers are true and correct. I hereby authorize any person or institution to release any information requested by the insurance company or its agent to them, including history and physical, diagnosis or other medical or insurance information. A photo static copy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original. FLORIDA LAW: "Any person who knowingly and with intent to injure, defraud or deceive any insurance company, files a statement of claim containing any false, incomplete or misleading information is guilty of a felony of third degree." PARENT/ 12. GUARDIAN SIGN HERE:_______________________________________ Today's Date:____/_____/_____Print Name: _____________________________
PART B - Must be filled out and signed by a School Official for ALL school sports related injuries. Must be filled out for all other school related injuries unless the student purchased the 24 Hour Plan. 1. WE CANNOT PROCESS THIS CLAIM UNLESS YOU GIVE US A DETAILED DESCRIPTION OF HOW THE ACCIDENT OCURRED THAT CAUSED THE INJURY. Please be specific. (Use back of this form if more space is needed.) __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Injury Date: Month______Day_____Year_____Time_______AM or PM Part of body injured (include whether right or left)______________________ 3. At the time of the injury was the student involved in a school sponsored, funded, scheduled and supervised activity?
YES
NO
Please select or list the interscholastic sport or activity the student was participating in. Circle One. P.E. Class - Football Game - Football Practice - Soccer - Volleyball - Baseball - Softball - Track - Wrestling - Flag Football - Competitive Cheerleading - Rugby Lacrosse-- Side line Cheerleading - Basketball OTHER LIST _________________________________ .
4. Under whose supervision(witness)?____________________________________ What date has the Athlete returned to play if applicable? ____/____/_____ 5.Print Name of School Official ________________________________________________School phone Number:________-________-_______________ 6.Original Signature of School Official _________ __________________ CF-GEN 03/16
(Only if injury is School Related)
Today's Date:_____/_____/_____
Please DO NOT LEAVE THIS FORM with the Doctor or Hospital. Mail to School Insurance of Florida immediately upon completion.
PART C: ATTENDING PHYSICIAN OR DENTIST STATEMENT. Itemized bills are required to determine the eligibility of a claim.
If the
provider is going to bill us directly you do NOT need to have PART C completed. 1. Diagnosis and Concurrent conditions. Explain any complications.____________________________________________________________________ 2. Date you first treated the sickness or injury____/____/_______ Dates of subsequent treatment: ____________________________________________ 3. When did the symptoms first appear? Date: ___________________________ 4. Were your services necessary solely because of the incident described in part A(front)? YES 5. Did any previous injury, sickness or impairment contribute to this injury?
YES
NO
NO
Is treatment completed?
YES
NO
If yes, explain details._____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Did x-ray show fracture? YES
NO If fracture or dislocation, state whether reduced or immobilized and what the procedure was?
________________________________________________________________________________CPT/CRVS_________________________________ 7. Physician’s Degree (M.D.,etc.)_______________________________ Print name of physician or dentist: _____________________________________ 8. Federal tax ID# (or Soc. Sec. #) _____________ __________________ (Benefits cannot be paid to you without this). 9. Address of physician or dentist. STREET NUMBER_________________________________________________________________________________ CITY_____________________STATE________ZIP CODE____________________ Signature of physician or dentist: __________________________
10. FOR DENTAL CLAIMS ONLY: Indicate which teeth were involved in the accident? _______________________________________ 11. Describe condition of injured teeth prior to accident: Circle conditions: Filled--- Capped--- Artificial--- chipped--- broken--- crowned- damaged--- abscessed---Otherwise Fitted--- Whole, sound and natural--- Other______________
PLEASE FOLLOW THESE INSTRUCTIONS TO FILE A CLAIM 1) You must file your claim with your other (Primary) insurance company first. Other insurance include, but not limited to: HMO's, PPO's BC/BS, United, Employer Benefits, HSA's or Tri-care. This is secondary coverage and may not pay for 100% of medical expenses incurred. When your claim has been processed by your primary insurance; mail a copy of the explanation of benefits (EOB’s), the itemized bills to School Insurance of Florida. We cannot accept a balance due statement, itemized bills are required. Important note: Please do not leave the claim form with the Hospital or Doctor’s Office. Participants can seek treatment from any licensed provider of service. It is the participants responsibility to find out what out of pocket expenses they could incur. Please ask your provider of service if they are in your primary network. Visit School Insurance of Florida .Com for provider information. 2) A completed School Insurance of Florida Claim Form must be submitted within 90 days from the date of the incident. If the condition is school related or happened at school Part B must be completed. If the condition did not happen at school complete Part A and mail directly to School Insurance of Florida. For additional information please contact School Insurance of Florida 1-800-432-6915. 3) The plan administrator mailing address is: School Insurance of Florida P.O Box 784268 Winter Garden, FL. 34778-4268
Reasons claims are delayed for processing: 1. Claim Forms Not Completed In Full or Not Submitted. 2. Balance Due, Balance Forward, or Past Due Statements Submitted for Bills instead of the correct itemized bills (UB-04/92 or HCFA-1500) which are standard forms used by providers of service or Doctors. 3. Explanation of Benefits from Primary Insurance Carrier not provided with the correct bills. If we do not receive your reply within 45 days, we will close our file. However, upon receipt of the requested information, we will reopen the file and process your claim in accordance with the policy provisions. ADDITIONAL COMMENTS:_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ CF-GEN 03/16
2016-2017 RESUMEN DEL SEGURO DE DEPORTES ESCOLARES DEL DISTRITO ESCOLAR DE ORANGE, FLORIDA NOTA IMPORTANTE A PADRES DE ESTUDIANTES ATLETAS Su escuela está muy interesada en proporcionar un ambiente seguro para todos los estudiantes. Sin embargo, los accidentes si suceden cada día durante actividades de la escuela. Por lo tanto, el Distrito Escolar del Condado de Orange, Florida ha comprado una póliza de deportes interescolares para sus atletas. Instamos a todos padres que lean esta descripción de cobertura en caso de que un accidente ocurra durante una práctica de deporte o juego. Esta póliza puede que no pague el 100% de todos los gastos médicos debido a los límites de la póliza escritos abajo. La póliza asegura a los estudiantes atletas de las escuelas secundarias e intermedias, porristas, miembros de banda y portaestandartes, mientras ellos toman parte en ensayos, prácticas y juegos de deportes interescolares supervisados durante el término regular de la escuela. La actividad debe ser sancionada o reconocida por la Asociación Atlética de las Escuelas Secundarias de la Florida (FHSAA). Los participantes de los equipos interescolares podrán ser elegibles para los beneficios de la póliza por accidentes cubiertos mientras estén participando en “programas de condicionamiento” fuera de la temporada de deportes en la escuela empezando 21 días calendarios antes de la fecha de la primera práctica de deporte sancionada por el FHSAA. La póliza define actividades de “condicionamiento” como: 1) el uso de pesas libre, aparatos de ejercicio estacionario, pliométricos, ejercicios de estiramiento; 2) Distancia cardiovascular y entrenamiento de intervalos. Heridas que puedan ocurrir mientras un entrenador esta enseñando habilidades específicas y ejercicios, juegos o durante el uso de equipo específico para dicho deporte como bloques, maniquís de bloqueo, obstáculos, rebotadores, máquinas de pelotas, bates, raquetas, etc., no serán cubiertas por esta póliza. Estudiantes atletas, porristas, miembros de banda y portaestandartes también son protegidos durante viajes de grupo en un autobús escolar o en una camioneta al sitio del evento atlético interescolar cubierto de la escuela y de regreso a la escuela. Viajes en vehículos que no sean propiedad ni operados por la escuela, no están cubiertos. La póliza de Deportes Escolares es SEGURO de EXCESO. La póliza no permitirá a nadie obtener ganancia por beneficios duplicados de varias fuentes de seguro. Cualquier beneficio que podría ser reunido de cualquier otro seguro, PPO, el SEGURO MEDICO GLOBAL u otra fuente disponible de cobertura deben pagar primero antes que los padres puedan obtener beneficios de la póliza de deportes escolares. Si hay SEGURO MEDICO GLOBAL o cobertura primaria de PPO disponibles por un plan patrocinado por su empleador, usted debe utilizar los doctores, hospitales y otros proveedores de servicio aprobados para el tratamiento de las heridas de su niño. El padre necesita registrar el reclamo con la cobertura primaria disponible. Si usted no sigue las pautas de las redes primarias de su SEGURO MEDICO GLOBAL o PPO, usted será responsable por pagar cualquier cuenta médica no pagada, o costos adicionales que usted pueda contraer que no es cubierto por la póliza de deporte de escuela.
LIMITES DE LA PÓLIZA DE DEPORTES Los beneficios médicos máximos no excederán $25,000.00 por herida cubierta. La póliza de deportes posiblemente no pagará por todos los gastos médicos relacionados con el accidente de deporte. Algunas cuentas pueden exceder los límites de la póliza. Los beneficios máximos de la póliza están enumerados abajo. Para que un reclamo sea considerado elegible para beneficios de la póliza, un estudiante herido debe recibir tratamiento médico por un médico licenciado dentro de 30 días después de la fecha del accidente original cubierto. La póliza pagará por los gastos de tratamiento médico, elegibles y necesarios que son rendidos dentro de 52 semanas después de la fecha de un accidente cubierto sujeto a los límites siguientes de la póliza: Beneficios de paciente interno: Alojamiento diario por un cuarto semi-privado, incluyendo todos los cargos variados, suministros, servicios, sala de operaciones, implantes, etc., la póliza paga hasta $2,000.00 por día; Mientras en terapia intensiva, incluyendo todos los cargos variados, suministros, servicios, la sala de operaciones, implantes, etc., la póliza paga hasta $3,000.00 por día. Beneficio de Hospital como paciente externo y el cuarto de emergencia o los cargos de localidad quirúrgica "Ambulatoria": Si cirugía mayor de paciente externo requiere anestesia general, la póliza paga hasta $6,500.00 para los suministros, servicios e implantes cobrados por un hospital o localidad quirúrgica “Ambulatoria”; La póliza pagará hasta $500.00 por uso del cuarto de emergencia del hospital. (El beneficio de cuarto de emergencia aplica a heridas que requieren tratamiento de emergencia dentro de 72 horas de un accidente); Visitas médicas no quirúrgicas o visitas al Hospital: Visita no quirúrgica inicial pagable hasta $68.00; hasta $56.00 por seguimientos no quirúrgicos necesarios; si una consulta con un especialista es requerida, la póliza pagará hasta $116.00 por una visita a un especialista; Visitas a cualquier Asistente Médico: $48.00 Honorarios de cirugía: Los beneficios para el cirujano primario son pagados basándose en el Manual de Compensación Obrera de la Florida del 2008, Parte A. Beneficio del cirujano Asistente: (Cuando médicamente necesario) se paga hasta 25% del beneficio admisible del cirujano primario. Beneficio de la administración de la anestesia: Se paga hasta 20% del beneficio admisible del cirujano primario. Límites de la póliza para radiografías, MRI, CAT, otros escáneres y laboratorio (incluye interpretación y lectura): Las radiografías: $250.00; MRI, CAT y otros ESCANERES: $500.00 en conjunto; el gasto de laboratorio: Hasta $150.00. Tratamiento de fisioterapia de paciente externo: Limitado a 10 visitas por herida cubierta, no exceder $40.00 por visita. Aparatos ortopédicos: (Cuando se usa para propósitos de rehabilitación): Hasta $300.00. Prescripciones de medicamento: (Cuando prescrito por un médico para un accidente cubierto): Hasta $100.00. Servicio de ambulancia de emergencia: Hasta $500.00 (Aire o tierra). Servicios dentales: (Cantidad pagadera por diente lesionado (incluye radiografías). Hasta $500.00 por el tratamiento de cada diente lesionado. La información contenida en este resumen o en el sitio web intenta proveer una explicación breve y general de la póliza del seguro de accidente escolar. Términos adicionales y exclusiones se aplican. Cualquiera sea la diferencia entre este resumen, sitio web y entre la Póliza Magistral será resuelto conforme las provisiones de la Póliza Magistral.
ACCIDENTES CUBIERTOS: La póliza de deporte provee beneficios para reclamos cubiertos debido a un accidente de deporte. Un "Accidente Cubierto" es definido como un solo acontecimiento identificable, inesperado, imprevisto y repentino que resulta en una herida personal a un atleta o a una porrista cubierta, independientemente de cualquier otra causa, ocurriendo mientras la póliza de la escuela está vigente. El esfuerzo excesivo prolongado o herida repetida debido a uso excesivo no-accidental, no son considerados un "Accidente Cubierto". Los beneficios de póliza para el agotamiento por calor o desmayo son proporcionados si ocurre durante o entre una hora después de participar en una práctica o juego de deporte de la escuela. CIRUGIA, como está definida en la póliza, significa (a) una reparación de un desgarro que requiere suturas (b) cualquier operación cortante, o (c) la reducción de una fractura o dislocación; (tratamiento de una fractura no-desplazada no requiriendo reducción no es considerada un procedimiento quirúrgico). RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS es una lista de proveedores de servicios médicos, médicos y los hospitales, que han concordado aceptar los beneficios de la póliza de deportes escolares como pago completo por servicios rendidos. Es la responsabilidad del padre pagar cualquier cargo que no esté cubierto por el plan de seguro de la escuela. No todos los médicos y hospitales aceptan los beneficios de la póliza de seguros de la escuela como pago en completo por servicios rendidos. www.schoolinsuranceofflorida.com CLAUSULA DE NINGUNA GANANCIA: La póliza es SEGURO de EXCESO. Esto significa que cualquier pago de beneficio que podría ser reunido de cualquier otro seguro o plan semejante debe pagar primero. (Si una persona falla en seguir las reglas de un PPO o plan de tipo SEGURO MEDICO GLOBAL y pierde beneficios que pudieran haber sido reunidos, estos beneficios serán clasificados como cobrables y los beneficios de la póliza de seguros de la escuela serán reducidos por la cantidad que podría haber sido reunida del SEGURO MEDICO GLOBAL o PPO). El pago total por todos los seguros o planes cobrables nunca excederá el gasto médico, razonable y total acumulado. EL SEGURO PARA ACCIDENTES DE DEPORTE NO CUBRE: 1) Cualquier gasto que no sea específico a un accidente durante la participación de un deporte interescolar cubierto, el cual debe ser programado y patrocinado por la escuela Intermedia o Secundaria de OCPS y bajo la supervisión de una autoridad calificada de OCPS. 2) Herida causada por o mientras bajo la influencia de alcohol o drogas al menos que sean prescritas por un médico licenciado. 3) El tratamiento realizado por cualquier empleado de la escuela o por cualquier miembro de la familia de la persona cubierta. 4) Una herida causada por participación en cualquier liga o deporte organizado no patrocinado por la escuela. 5) La existencia o la agravación de una enfermedad física o mental, condición o enfermedad, contagioso, congénito, secundario o adquirido en origen. Las condiciones o la agravación de condiciones que originaron antes de la fecha de vigencia de póliza de escuela no son cubiertas. 6) Heridas de condicionamiento físico durante la temporada que no hay deportes al menos que ocurra durante una actividad planificada y supervisada por el entrenador de la escuela. 7) Cualquier forma de enfermedad, o dolencia incluyendo aunque no limitada a las siguientes: enfermedad de Perthes, enfermedad de OsgoodSchlatter, Osteomielitis, Osteochondritis, Osteogenesis Imperfecta, fractura de epífisis femoral superior, Tromboflebitis, reacciones histéricas, o condiciones similares, furúnculos, pie de atleta, impétigo o infección cutánea similar, erupciones, reacciones ante plantas venenosas, verrugas, ampollas, callos, calambres, contracción muscular, alergias o reacciones alérgicas, uñas encarnadas, apendicitis, hernia de cualquier tipo, causadas de cualquier modo; otras infecciones que no sean el resultado de dicha lesión, desprendimiento de retina o gastos de tratamiento para condiciones semejantes no debido a una herida accidental. Una hernia en cualquier forma, a pesar de causa. Enfermedad mental o gasto psiquiátrico de evaluación o tratamiento. 8) Herida que ocurre durante viaje entre la escuela y la casa de una persona cubierta. 9) El gasto que resulta por la participación en actividades para las cuales los beneficios serían pagaderos, en ausencia de este seguro, bajo cualquier escuela secundaria o póliza de accidentes catástrofes de deportes o de asociaciones patrocinadas o fideicomiso, es excluido expresamente de la cubertura. 10) El gasto de herida de automóvil es pagadero hasta $2,000.00 sólo después de que todo otro seguro de automóvil y otras fuentes primarias de seguro han pagado. 11) Cualquier gasto por beneficio que no esté listado en la lista de beneficios de la póliza. COMO HACER UN RECLAMO 1) Obtenga un formulario de reclamo del entrenador u Oficina de Director Atlético. Las instrucciones aparecen en el formulario de reclamo. El entrenador debe llenar completamente el área de la escuela, firmar y poner la fecha en el formulario. Es la responsabilidad total del padre asegurarse que el formulario de reclamo este completo y emitido a School Insurance of Florida dentro de 90 días después de la fecha del accidente. Los reclamos no serán pagados si son recibidos después de 90 días de la fecha del accidente. 2) La póliza de la escuela no pagará por ningún gasto que puede ser obtenido de cualquier otra forma válida de seguro o de cobertura primaria. Es la responsabilidad total del padre de hacer el reclamo con cualquier otro seguro disponible o fuente válida de cobertura y entonces proporcionar a School Insurance of Florida con evidencia de qué el seguro primario ha pagado. Los beneficios de la póliza de deportes no pueden ser pagados basándose en declaraciones de "cuentas debidas". Cuando su reclamo ha sido procesado por su seguro primario, envíe una copia de la explicación de beneficios (EOB) recibidos y todos los originales o copias de cuentas detalladas y el formulario de reclamo a School Insurance of Florida. Nota Importante: Por favor no deje el formulario de reclamo en el hospital ni en la oficina del doctor. Es la responsabilidad del padre de asegurarse que el accidente del estudiante sea reportado a School Insurance of Florida no más tardar de 90 días después de la fecha del accidente para tener derecho a beneficios de la póliza. El certificado de seguro resume las provisiones y los beneficios de la póliza #09-0135-2017 (archivo de #LRS8985-0100-FL). Cualquier diferencia entre la póliza y el certificado se resolverá de acuerdo con las disposiciones de la póliza. SI USTED TIENE UN RECLAMO O PREGUNTAS CONTACTE A SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA No llame a la escuela. Las escuelas no mantienen registros de reclamos y no podrán contestar preguntas de reclamos. LOS RECLAMOS DEBEN SER ENVIADOS DENTRO DE 90 DÍAS DE LA FECHA DEL ACCIDENTE A: .
SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA P.O. BOX 784268 WINTER GARDEN, FL 34778 Teléfono local: 407-798-0290 o 800-432-6915 Fax: 407-798-0296 www.schoolinsuranceofflorida.com OCPS SPT SPAN 17
2016-2017 RESUMEN DEL SEGURO DE DEPORTES ESCOLARES DEL DISTRITO ESCOLAR DE ORANGE, FLORIDA NOTA IMPORTANTE A PADRES DE ESTUDIANTES ATLETAS Su escuela está muy interesada en proporcionar un ambiente seguro para todos los estudiantes. Sin embargo, los accidentes si suceden cada día durante actividades de la escuela. Por lo tanto, el Distrito Escolar del Condado de Orange, Florida ha comprado una póliza de deportes interescolares para sus atletas. Instamos a todos padres que lean esta descripción de cobertura en caso de que un accidente ocurra durante una práctica de deporte o juego. Esta póliza puede que no pague el 100% de todos los gastos médicos debido a los límites de la póliza escritos abajo. La póliza asegura a los estudiantes atletas de las escuelas secundarias e intermedias, porristas, miembros de banda y portaestandartes, mientras ellos toman parte en ensayos, prácticas y juegos de deportes interescolares supervisados durante el término regular de la escuela. La actividad debe ser sancionada o reconocida por la Asociación Atlética de las Escuelas Secundarias de la Florida (FHSAA). Los participantes de los equipos interescolares podrán ser elegibles para los beneficios de la póliza por accidentes cubiertos mientras estén participando en “programas de condicionamiento” fuera de la temporada de deportes en la escuela empezando 21 días calendarios antes de la fecha de la primera práctica de deporte sancionada por el FHSAA. La póliza define actividades de “condicionamiento” como: 1) el uso de pesas libre, aparatos de ejercicio estacionario, pliométricos, ejercicios de estiramiento; 2) Distancia cardiovascular y entrenamiento de intervalos. Heridas que puedan ocurrir mientras un entrenador esta enseñando habilidades específicas y ejercicios, juegos o durante el uso de equipo específico para dicho deporte como bloques, maniquís de bloqueo, obstáculos, rebotadores, máquinas de pelotas, bates, raquetas, etc., no serán cubiertas por esta póliza. Estudiantes atletas, porristas, miembros de banda y portaestandartes también son protegidos durante viajes de grupo en un autobús escolar o en una camioneta al sitio del evento atlético interescolar cubierto de la escuela y de regreso a la escuela. Viajes en vehículos que no sean propiedad ni operados por la escuela, no están cubiertos. La póliza de Deportes Escolares es SEGURO de EXCESO. La póliza no permitirá a nadie obtener ganancia por beneficios duplicados de varias fuentes de seguro. Cualquier beneficio que podría ser reunido de cualquier otro seguro, PPO, el SEGURO MEDICO GLOBAL u otra fuente disponible de cobertura deben pagar primero antes que los padres puedan obtener beneficios de la póliza de deportes escolares. Si hay SEGURO MEDICO GLOBAL o cobertura primaria de PPO disponibles por un plan patrocinado por su empleador, usted debe utilizar los doctores, hospitales y otros proveedores de servicio aprobados para el tratamiento de las heridas de su niño. El padre necesita registrar el reclamo con la cobertura primaria disponible. Si usted no sigue las pautas de las redes primarias de su SEGURO MEDICO GLOBAL o PPO, usted será responsable por pagar cualquier cuenta médica no pagada, o costos adicionales que usted pueda contraer que no es cubierto por la póliza de deporte de escuela.
LIMITES DE LA PÓLIZA DE DEPORTES Los beneficios médicos máximos no excederán $25,000.00 por herida cubierta. La póliza de deportes posiblemente no pagará por todos los gastos médicos relacionados con el accidente de deporte. Algunas cuentas pueden exceder los límites de la póliza. Los beneficios máximos de la póliza están enumerados abajo. Para que un reclamo sea considerado elegible para beneficios de la póliza, un estudiante herido debe recibir tratamiento médico por un médico licenciado dentro de 30 días después de la fecha del accidente original cubierto. La póliza pagará por los gastos de tratamiento médico, elegibles y necesarios que son rendidos dentro de 52 semanas después de la fecha de un accidente cubierto sujeto a los límites siguientes de la póliza: Beneficios de paciente interno: Alojamiento diario por un cuarto semi-privado, incluyendo todos los cargos variados, suministros, servicios, sala de operaciones, implantes, etc., la póliza paga hasta $2,000.00 por día; Mientras en terapia intensiva, incluyendo todos los cargos variados, suministros, servicios, la sala de operaciones, implantes, etc., la póliza paga hasta $3,000.00 por día. Beneficio de Hospital como paciente externo y el cuarto de emergencia o los cargos de localidad quirúrgica "Ambulatoria": Si cirugía mayor de paciente externo requiere anestesia general, la póliza paga hasta $6,500.00 para los suministros, servicios e implantes cobrados por un hospital o localidad quirúrgica “Ambulatoria”; La póliza pagará hasta $500.00 por uso del cuarto de emergencia del hospital. (El beneficio de cuarto de emergencia aplica a heridas que requieren tratamiento de emergencia dentro de 72 horas de un accidente); Visitas médicas no quirúrgicas o visitas al Hospital: Visita no quirúrgica inicial pagable hasta $68.00; hasta $56.00 por seguimientos no quirúrgicos necesarios; si una consulta con un especialista es requerida, la póliza pagará hasta $116.00 por una visita a un especialista; Visitas a cualquier Asistente Médico: $48.00 Honorarios de cirugía: Los beneficios para el cirujano primario son pagados basándose en el Manual de Compensación Obrera de la Florida del 2008, Parte A. Beneficio del cirujano Asistente: (Cuando médicamente necesario) se paga hasta 25% del beneficio admisible del cirujano primario. Beneficio de la administración de la anestesia: Se paga hasta 20% del beneficio admisible del cirujano primario. Límites de la póliza para radiografías, MRI, CAT, otros escáneres y laboratorio (incluye interpretación y lectura): Las radiografías: $250.00; MRI, CAT y otros ESCANERES: $500.00 en conjunto; el gasto de laboratorio: Hasta $150.00. Tratamiento de fisioterapia de paciente externo: Limitado a 10 visitas por herida cubierta, no exceder $40.00 por visita. Aparatos ortopédicos: (Cuando se usa para propósitos de rehabilitación): Hasta $300.00. Prescripciones de medicamento: (Cuando prescrito por un médico para un accidente cubierto): Hasta $100.00. Servicio de ambulancia de emergencia: Hasta $500.00 (Aire o tierra). Servicios dentales: (Cantidad pagadera por diente lesionado (incluye radiografías). Hasta $500.00 por el tratamiento de cada diente lesionado. La información contenida en este resumen o en el sitio web intenta proveer una explicación breve y general de la póliza del seguro de accidente escolar. Términos adicionales y exclusiones se aplican. Cualquiera sea la diferencia entre este resumen, sitio web y entre la Póliza Magistral será resuelto conforme las provisiones de la Póliza Magistral.
ACCIDENTES CUBIERTOS: La póliza de deporte provee beneficios para reclamos cubiertos debido a un accidente de deporte. Un "Accidente Cubierto" es definido como un solo acontecimiento identificable, inesperado, imprevisto y repentino que resulta en una herida personal a un atleta o a una porrista cubierta, independientemente de cualquier otra causa, ocurriendo mientras la póliza de la escuela está vigente. El esfuerzo excesivo prolongado o herida repetida debido a uso excesivo no-accidental, no son considerados un "Accidente Cubierto". Los beneficios de póliza para el agotamiento por calor o desmayo son proporcionados si ocurre durante o entre una hora después de participar en una práctica o juego de deporte de la escuela. CIRUGIA, como está definida en la póliza, significa (a) una reparación de un desgarro que requiere suturas (b) cualquier operación cortante, o (c) la reducción de una fractura o dislocación; (tratamiento de una fractura no-desplazada no requiriendo reducción no es considerada un procedimiento quirúrgico). RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS es una lista de proveedores de servicios médicos, médicos y los hospitales, que han concordado aceptar los beneficios de la póliza de deportes escolares como pago completo por servicios rendidos. Es la responsabilidad del padre pagar cualquier cargo que no esté cubierto por el plan de seguro de la escuela. No todos los médicos y hospitales aceptan los beneficios de la póliza de seguros de la escuela como pago en completo por servicios rendidos. www.schoolinsuranceofflorida.com CLAUSULA DE NINGUNA GANANCIA: La póliza es SEGURO de EXCESO. Esto significa que cualquier pago de beneficio que podría ser reunido de cualquier otro seguro o plan semejante debe pagar primero. (Si una persona falla en seguir las reglas de un PPO o plan de tipo SEGURO MEDICO GLOBAL y pierde beneficios que pudieran haber sido reunidos, estos beneficios serán clasificados como cobrables y los beneficios de la póliza de seguros de la escuela serán reducidos por la cantidad que podría haber sido reunida del SEGURO MEDICO GLOBAL o PPO). El pago total por todos los seguros o planes cobrables nunca excederá el gasto médico, razonable y total acumulado. EL SEGURO PARA ACCIDENTES DE DEPORTE NO CUBRE: 1) Cualquier gasto que no sea específico a un accidente durante la participación de un deporte interescolar cubierto, el cual debe ser programado y patrocinado por la escuela Intermedia o Secundaria de OCPS y bajo la supervisión de una autoridad calificada de OCPS. 2) Herida causada por o mientras bajo la influencia de alcohol o drogas al menos que sean prescritas por un médico licenciado. 3) El tratamiento realizado por cualquier empleado de la escuela o por cualquier miembro de la familia de la persona cubierta. 4) Una herida causada por participación en cualquier liga o deporte organizado no patrocinado por la escuela. 5) La existencia o la agravación de una enfermedad física o mental, condición o enfermedad, contagioso, congénito, secundario o adquirido en origen. Las condiciones o la agravación de condiciones que originaron antes de la fecha de vigencia de póliza de escuela no son cubiertas. 6) Heridas de condicionamiento físico durante la temporada que no hay deportes al menos que ocurra durante una actividad planificada y supervisada por el entrenador de la escuela. 7) Cualquier forma de enfermedad, o dolencia incluyendo aunque no limitada a las siguientes: enfermedad de Perthes, enfermedad de OsgoodSchlatter, Osteomielitis, Osteochondritis, Osteogenesis Imperfecta, fractura de epífisis femoral superior, Tromboflebitis, reacciones histéricas, o condiciones similares, furúnculos, pie de atleta, impétigo o infección cutánea similar, erupciones, reacciones ante plantas venenosas, verrugas, ampollas, callos, calambres, contracción muscular, alergias o reacciones alérgicas, uñas encarnadas, apendicitis, hernia de cualquier tipo, causadas de cualquier modo; otras infecciones que no sean el resultado de dicha lesión, desprendimiento de retina o gastos de tratamiento para condiciones semejantes no debido a una herida accidental. Una hernia en cualquier forma, a pesar de causa. Enfermedad mental o gasto psiquiátrico de evaluación o tratamiento. 8) Herida que ocurre durante viaje entre la escuela y la casa de una persona cubierta. 9) El gasto que resulta por la participación en actividades para las cuales los beneficios serían pagaderos, en ausencia de este seguro, bajo cualquier escuela secundaria o póliza de accidentes catástrofes de deportes o de asociaciones patrocinadas o fideicomiso, es excluido expresamente de la cubertura. 10) El gasto de herida de automóvil es pagadero hasta $2,000.00 sólo después de que todo otro seguro de automóvil y otras fuentes primarias de seguro han pagado. 11) Cualquier gasto por beneficio que no esté listado en la lista de beneficios de la póliza. COMO HACER UN RECLAMO 1) Obtenga un formulario de reclamo del entrenador u Oficina de Director Atlético. Las instrucciones aparecen en el formulario de reclamo. El entrenador debe llenar completamente el área de la escuela, firmar y poner la fecha en el formulario. Es la responsabilidad total del padre asegurarse que el formulario de reclamo este completo y emitido a School Insurance of Florida dentro de 90 días después de la fecha del accidente. Los reclamos no serán pagados si son recibidos después de 90 días de la fecha del accidente. 2) La póliza de la escuela no pagará por ningún gasto que puede ser obtenido de cualquier otra forma válida de seguro o de cobertura primaria. Es la responsabilidad total del padre de hacer el reclamo con cualquier otro seguro disponible o fuente válida de cobertura y entonces proporcionar a School Insurance of Florida con evidencia de qué el seguro primario ha pagado. Los beneficios de la póliza de deportes no pueden ser pagados basándose en declaraciones de "cuentas debidas". Cuando su reclamo ha sido procesado por su seguro primario, envíe una copia de la explicación de beneficios (EOB) recibidos y todos los originales o copias de cuentas detalladas y el formulario de reclamo a School Insurance of Florida. Nota Importante: Por favor no deje el formulario de reclamo en el hospital ni en la oficina del doctor. Es la responsabilidad del padre de asegurarse que el accidente del estudiante sea reportado a School Insurance of Florida no más tardar de 90 días después de la fecha del accidente para tener derecho a beneficios de la póliza. El certificado de seguro resume las provisiones y los beneficios de la póliza #09-0135-2017 (archivo de #LRS8985-0100-FL). Cualquier diferencia entre la póliza y el certificado se resolverá de acuerdo con las disposiciones de la póliza. SI USTED TIENE UN RECLAMO O PREGUNTAS CONTACTE A SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA No llame a la escuela. Las escuelas no mantienen registros de reclamos y no podrán contestar preguntas de reclamos. LOS RECLAMOS DEBEN SER ENVIADOS DENTRO DE 90 DÍAS DE LA FECHA DEL ACCIDENTE A: .
SCHOOL INSURANCE OF FLORIDA P.O. BOX 784268 WINTER GARDEN, FL 34778 Teléfono local: 407-798-0290 o 800-432-6915 Fax: 407-798-0296 www.schoolinsuranceofflorida.com OCPS SPT SPAN 17
FORMULARIO DE RECLAMO DEL SEGURO DE LA ESCUELA EL FORMULARIO DE RECLAMO Y AVISO DE HERIDAS TIENE QUE SER ENVIADO A:
School Insurance of Florida, P.O. Box 784268 Winter Garden, FL 34778-4268 PADRES: Las limitaciones y exclusiones de la póliza están al reverso del folleto que usted lleva a casa. La póliza no paga el 100% de los gastos. Es secundario/sobrante a cualquier seguro primario. Debe presentar el reclamo con su seguro primario primero. Se requiere que un oficial de la escuela llene la parte B, si la herida es relacionada con la escuela. Este formulario no será tramitado o procesado a menos que todas las preguntas sean contestadas y todas las firmas sean colocadas debidamente. Es el deber del reclamador (padre, guardián) de proporcionar a la compañía con todas las facturas, explicación de beneficios del seguro primario, este reclamo e información, dentro de 90 días de la fecha del accidente para establecer el reclamo. No deje este formulario con su médico u hospital para ser enviado. Lo tiene que hacer usted mismo. Envíe este formulario a School Insurance of Florida para hacer un reclamo. No deje este formulario con su médico ni en el hospital.
Parte A: El PADRE O GUARDIAN DEBE LLENAR Y FIRMAR ESTA PARTE. (Imprima su respuestas por favor) 1.Nombre de la Escuela:
Condado:
Grado:
2. Apellido del Estudiante:
Nombre:
Inicial:
3. Dirección del Padre:
Ciudad
Estado:
4. Teléfono del Hogar (
)
-
Fecha de Nacimiento
/
Código Postal:
/
5) NO PODEMOS PROCESAR SU RECLAMO A MENOS QUE NOS PROPORCIONE UNA DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE QUE CAUSO LA HERIDA. (Utilice el reverso de éste formulario si necesita más espacio.)___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Fecha de la herida: Mes_______ Día_____ Año _____Hora ______AM o PM Lugar de accidente:_________________________________________________ 7. Parte del cuerpo que fue herido/lesionado (incluya si es el lado derecho o izquierdo):____________________________________________________________ 8. El nombre de cualquier otro seguro que puede proporcionar los beneficios para esta herida. (Si ninguno, indique ninguno. (No deje esta línea en blanco). _______________. Por favor conteste las siguientes preguntas para acelerar nuestro proceso: ¿Cual es su deducible o su pago fijo (si cualquiera)?$______________¿Al momento del este accidente, fue el deducible alcanzado? SI NO. Qué porcentaje paga su otro seguro después de que el deducible haya sido satisfecho? $_______________ (ponga el porcentaje). ¿Comprende que debe proporcionar este reclamo y una declaración de su seguro primario indicando sus beneficios admisibles o su rechazo de pago? SI NO 9. Dirección de la oficina de las demandas de la compañía de seguros en la línea 8:_________________________________________________________________ 10. Nombre de la madre y empleador: ____________________________________________________________________Ocupación:______________________ Dirección del empleador de la madre: _______________________________________________________________ Número de teléfono_________________ 11. Nombre del padre y empleador: ______________________________________________________________________Ocupación:_______________________ Dirección del empleador del padre: _________________________________________________________________Número de teléfono_________________ Las respuestas antedichas son verdaderas y correctas. Autorizo por este medio a cualquier persona o institución enviar cualquier información pedida por la compañía de seguros o su agente, incluyendo la historia y examen físico, el diagnostico u otra información médica o del seguro. Una copia de esta autorización será considerada como eficaz y válida como la original. LEY DE LA FLORIDA: “Cualquier persona que con conocimiento y con el intento a dañar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros, hacer una declaración de reclamos que contiene información falsa, incompleta o engañosa será culpable de un crimen de tercer grado."
12. Firma del padre o guardián:____________________________________________Fecha:____/_____/_____Firma:__________________________ PARTE B: DEBE SER LLENADO POR UN OFICIAL DE LA ESCUELA POR TODAS LAS HERIDA RELACIONADAS CON LA ESCUELA PART B -FILLED OUT BY SCHOOL OFFICIAL FOR ALL SCHOOL RELATED INJURIES. 1. WE CANNOT PROCESS THIS CLAIM UNLESS YOU GIVE US A DETAILED DESCRIPTION OF HOW THE ACCIDENT OCURRED THAT CAUSED THE INJURY. (Use back of this form if more space is needed.)________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Injury Date: Month____Day____Year____Time_______AM or PM Part of body injured (include whether right or left)________________________________ 3. At the time of the accident was the student involved in a school sponsored and supervised activity? YES NO If Interscholastic sports what sport or what event? Circle one FOOTBALL GAME--FOOTBALL PRACTICE -- SOCCER-- VOLLEYBALL-- BASEBALL-SOFTBALL - TRACK—WRESTLING—BASKETBALL -- FLAG FOOTBALL-- PE CLASS—RUGBY—LACROSSE-OTHER LIST _________________________
4. What date has the Athlete returned to play? ______________________________________Under whose supervision (witness)?___________________________ 5. Print Name/Title of School Official__________________________________________________________________School phone Number____-_____-______ 6.**Signature of School Official: ___________________________________________(Only if injury is School Related)
Date of this report:____/_____/____
Instructions to file a claim: 1) You must file your claim with your other (Primary) insurance company first. Other insurance includes HMO's, PPO's BC/BS, United, Employer Benefits, HSA's or Tri-care. This is secondary, excess coverage. When your claim has been processed by your primary insurance; mail a copy of the explanation of benefits (EOB’s), the itemized bills to School Insurance of Florida. We cannot accept a balance due statement. 2) A completed School Insurance of Florida Claim Form must be submitted within 90 days from the date of the incident. If the condition is school related or happened at school Part B must be completed. If the condition did not happen at school complete Part A and mail directly to School Insurance of Florida. 3) The plan administrator mailing address is: School Insurance of Florida P.O Box 784268 Winter Garden, FL. 34778-4268 Telephone: 1-800-432-6915. Instrucciones: 1) Usted debe hacer su reclamo con su compañía de seguro primario antes que con nosotros. Otro seguro incluye HMO, PPO, BC/BS, United, Beneficios de Empleados, HSA o Tri-care. Este es un seguro secundario, cobertura de exceso. Cuando su reclamo haya sido procesado por su seguro primario, envíe por correo a School Insurance of Florida copia de la explicación de los beneficios y facturas detalladas. No podemos aceptar estados de cuenta por pagar. 2) El formulario de reclamo debe ser completado y enviado a School Insurance of Florida dentro de los 90 días después del accidente. Si la condición es relacionada a la escuela o sucedió en la escuela, la Parte B debe ser completada. Si la condición no sucedió en la escuela, complete la Parte A y envíe el formulario directamente a School Insurance of Florida. 3) La dirección del Administrador de este plan es: School Insurance of Florida P.O Box 784268 Winter Garden, FL 34778-4268 Teléfono: 1-800-432-6915.
